L*IMPÉTIGO GONTA6IEUX ET L^INSPECTION DES ÉCOLES

leur rupture, ces vésicules furent remplacées par des croûtes jaunâtres. Au moment où lenfant fut amenée à ma consultation, elle en avait sur le menton, sur les lèvres, le front, et jusque sur le cuir chevelu ; une plaque du diamètre d'une pièce de 2 francs se trouvait sur la main droite, il y en avait aussi quelques autres sur le bras droit ; les unes présentaient la couleur jaunâtre déjà indiquée, d'autres une teinte verdâtre ; toutes déterminaient un léger prurit. Les phénomènes généraux, presque insignifiants, consistaient en une réaction fébrile légère avec un peu d'inappétence. On eut facilement raison de cet impétigo à l'aide de cataplasmes d^amidon, pour faire tomber les croûtes, et de lotions ultérieures à la liqueur de Van Swieten.

Obs. IL -Le 13 novembre 1887, on amena àla consultation un petit garçon de trois ou quatre ans appartenant à une famille qui compte 5 enfants (2 garçons et 3 filles)^ qui furent successivement atteints d'impétigo.

Le premier pris fut le fils cadet, qui allait à l'école communale ; il eutune éruption pustuleuse, puis croûteuse, au niveau des commissures labiales, ensuite sur le visage et sur quelques points des membres supérieurs. Sa mère croyait qu'il avaitpris sa maladie en buvant dans un verre non rincé dans lequel avait bu, quelques instants auparavant, un charbonnier malpropre. Je ne sais d'où elle tenait ce renseignement, peut-être de l'enfant, peutêtre de ses camarades ; dans l'un comme dans l'autre cas son authenticité est trop discutable pour qu'il nous puisse fournir une bonne notion étiologique. Ce qu'il y a de certain, c'est que, dix jours environ après Tapparition des

premières pustules labiales, les autres enfants, qui embrassaient comme d'habitude leur frère, furent atteints à peu près simultanément d'impétigo ; quand je les ai vus à la polyclinique, ils avaient tous des croûtes disséminées sur la face, la nuque et môme les membres. Ici encore, la maladie venait de l'école et avait fait tache d'huile après sou entrée dans la famille.

Obs. III. — Le 29 novembre dernier, un petit garçon de cinq ans et demi, atteint de la même forme d'impétigo, est encore amené à la consultation. Il allait à Tasile et était placé à côté d'un autre enfant ayant des croûtes sur la face. L'hygiène domestique de la famille àlaquelle il appartenait laissait à désirer. Les enfants couchaient dans une chambre mal éclairée, peu aérée, d'une propreté douteuse ; ils étaient eux-mêmes mal tenus et mal nourris. Le petit malade, très affectueux envers sa mère, ses frères et sa sœur, les embrassait souvent. Un même peigne servait à tous ; tous eurent de l'impétigo, d'abord au cuir chevelu, puis à la face et même aux membres supérieurs.

Je l'ai dit dès le début, ces faits me paraissent autant d'arguments en faveur de la contagiosité; mais, avant de les commenter et d'en tirer des conclusions, j'ai l'intention de rappeler brièvement l'opinion de ceuxquisesont occupés de la question et les raisons sur lesquelles elle repose.

En 1857, Devergie (1) admet, le premier, la contagiosité

(1) Devbbgie. Traité pratique des maladies de la peau, 2* édit, 1857, p. 339.

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de l'impétigo, particulièrement chez les enfants : il peut être communiqué, disait-il, « par contact de bouche abouche d'enfant à enfant, ou d'enfant à adulte ». Sept ans plus tard, Tilbury Fox (1), essayant d'élucider définitivement la question, donna une description permettant de distinguer nettement l'impétigo contagieux de l'impétigo vulgaire d'origine lymphatique ou scrofuleuse ; il montra en outre, que la première variété était inoculable.

En 1871, Kaposi(2) reconnut également Texistence d'un impétigo de la face à la fois contagieux et parasitaire ; il le rattacha même à l'eczéma.

Plus tard (1877), M. E. Vidal (3), généralisant l'idée de contagion, pratiqua dans les différentes formes des autoinoculations qui réussirent dans plus de la moitié des cas. D'après lui, l'inoculabilité est le véritable critérium qui permet de distinguer l'impétigo de l'eczéma qui lui ressemble.

Aujourd'hui, ces idées sont admises à peu près par tout le monde (4). On reconnaît qu'il existe une forme d'impétigo contagieux, mais on ne va pas plus loin ; on n'a rien fait de précis pour déterminer cette forme au point de vue morphologique et connaître les conditions dans lesquelles elle se transmet.

(1) T. Fox. JBritisli med. Jvum., 1864 ; et SUn diseuses, 2r édit., London, 1873, p. 223.

(2) Kaposi. Leçoiis sur les maladies de la peau, traduites et annotées par E. Besnier et A. Doyen, 1881, 1. 1, p. 560 et 561.

(3) Vidal (E.). Inoevlabilitè de quelques affections cutanées (Congrès international de Genève, 1877, et tirage à part, p. 11 et 13).

(4) HiLLAiBET et Gaucheb. Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 1885, t. I, p. 521 et 529. — Le professeur Hardy {Traité pratique et descriptif des maladies de la peau, p. 775) conteste l'existence de rimpétigo contagieux.

En citant encore deux noms, ceux de M. Zit(l), de Prague, et Comby (2), j'en aurai fini avec cet historique, que je ne puis donner au complet dans ce rapport où j'étudie l'impétigo, surtout au point de vue de l'hygiène. M. Comby a eu le mérite de montrer Timportance que peuvent présenter les localisations de Timpétigo sur les régions délicates et vulnérables, particulièrement les muqueuses oculaire, nasale et buccale. J'insisterai un peu plus sur le travail du médecin de Prague, parce que les faits qu'il renferme présentent une précision dans les détails qui lui donne une importance particulière dans la question.

M. Zit (qui, en cinq ans, a relevé 40 cas d'impétigo contagieux) a observé cette maladie dans il familles. Dans la première, pauvre, mal nourrie, mal logée, l'impétigo, pris à l'extérieur par un des enfants, est communiqué aux quatre autres et même au grand-père et à la grand'mère.

Une seconde famille, également mal logée, se compose, outre le père et la mère, de trois enfants ; ils sont pris les uns après les autres.

Dans une maison ressemblant aux précédentes par la pénurie, la mauvaise disposition, la faible aération des pièces habitées, l'impétigo se développe successivement chez sept enfants d'une même famille et aussi chez la mère et la domestique.

(1) ZiT. Impétigo coïitagiosa hei Kindern {Arch. fur Kinderheilkunde, 1887, T. VII, 3« cahier, p. 361 ; et analyse dans la Revue de médecine de V enfance, 1887, p. 275).

(2) Comby. Note sur quelques formes et localisations de Vimpétigo chez les enfatUs^ 1SS7 , France médicale, 1887, p. 1831,

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Dans les antres familles^ les choses se passent sensiblement de la même manière ; ce sont presque toujours de pauvres gens, dont Thygiène est défectueuse, dont les enfants sont peu surveillés, mal tenus ; il n'y a guère de diflférence qu'à propos du nombre des cas et des renseignements sur l'origine même de la maladie. Une petite fille d'un faubourg de Prague la rapporte, comme les enfants dont nous avons parlé, de l'école où elle va ; il paraît que l'éruption était chose si commune dans ce milieu, que la maîtresse avait elle-même des pustules sur les doigts (6'' famille). Dans un autre cas, c'est encore de l'école qu'est venue la contamination (8« famille). A la polyclinique du docteur Zit, un étudiant prend une éruption des doigts après avoir touché les croûtes ou les pustules d'une des malades dont l'observation est rapportée (11® famille).

L'impétigo, dira-t-on, n'est pas une maladie grave; on peut la mépriser et lui laisser la libre pratique dans tous les milieux, même dans les écoles populaires ; il est peu probable que, si jamais Ton soumet une pareille proposition au suffrage des mères de famille d'une circonscription scolaire, elle réunisse la majorité, tant la perspective de voir leurs enfants défigurés par un exanthème disgracieux leur sourira peu. Une maladie même superficielle, même bénigne, est toujours un accident que l'on doit éviter par tous les moyens, surtout par les moyens rationnels et peu dispendieux.

Pour l'impétigo, c'est chose facile, car ce n'est point une affection insidieuse et hypocrite qui se dissimule sous le masque d'une autre, ou se propage pendant les incertitudes d'une période d'invasion longue et mal caractérisée ; c'est, au contraire, pour tous les praticiens, une

vieille connaissance dont un seul coup d'œil donné même en passant permet de constater Tidentité. En quelque point du corps qu'il se développe, il y débute par des pustules disséminées ou discrètes qui se dessèchent, se rompent et sont suivies de croûtes dont la coloration varie du jaune miel au vert épinard ou au brun. L'éruption se fait lentement; on a tout le temps nécessaire pour Tobserver. Si on l'examine dès le début, on s'aperçoit qu'elle s'élève à la surface d'une macule primitive rougeâtre ; elle n'est pas douloureuse par elle-même ; c'est à peine si elle produit un peu de prurit ; mais, si on la gratte, si on l'irrite, à une sensation simplement désagréable se substitue une sensation pénible. Les croûtes sont rondes ou ovales, paraissent collées sur la peau; elles se confondent en certains points par leurs limbes et se résolvent, pour ainsi dire, en plaques unies et larges d'autant plus épaisses que l'épiderme est lui-même plus épais dans la région où elles siègent. Chose curieuse, ces croûtes s'observent seulement sur les parties où l'enfant peut porter sa main, spécialement les parties découvertes ; il n'y a presque jamais d'impétigo sur l'abdomen, il n'y en a jamais sur le dos. Cette particularité de distribution semble bien indiquer qu'on n'est point en présence d'une éruption consécutive à une affection générale des humeurs organiques, mais bien d'une affection toute locale, transportée mécaniquement d'une région à une autre. Cette hypothèse est vraisemblable, car habituellement il n'y a pas, ou presque pas de fièvre.

L'impétigo, abandonné à lui-même, n'étant pas entretenu par des applications irritantes ou des grattages inopportuns, suit une marche bénigne. Les croûtes se dé-

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tachent facilement, ne laissant après elles que des taches pigmentées ; jamais elles ne produisent de froncements cicatriciels.

La durée est relativement longue, surtout lorsque les parents sont négligents et ne nettoient les petits malades qu'à de rares intervalles.

Cette forme d'impétigo est contagieuse. Cela ressort nettement des faits rapportés dans ce travail.

A Técole, un enfant en est atteint ; après, le voisin est pris. Dans la famille de celui-ci, la maladie s'étend aux enfants d'abord, aux parents parfois, après une période d'incubation assez longue pour qu'il ne soit pas possible d'admettre l'explosion simultanée d'une même affection dyscrasique ou constitutionnelle. Les choses se sont ainsi passées à Tasile et à l'école de la rue Lacordaire. Dans trois cas typiques qui se présentent à la consultation de Thô pital des Enfants-Malades, je fais une enquête soigneuse et je me trouve en présence de circonstances identiques. A Prague, Zit note la même chose dans les familles qu'il observe: l'impétigo vient plusieurs fois de l'école, passe d'un enfant aux autres, et même aux personnes qui en prennent soin ou sont le plus souvent avec eux.

On inocule l'impétigo et on obtient des éruptions correspondant aux points d'inoculation. L'observation montre qu'il passe d'un individu à un autre ; l'expérimentation prouve que chez le même individu, il peut être transporté artificiellement d'une région à une autre. Il me paraît difficile, en présence de pareils faits, de discuter ou même de mettre en doute la contagiosité.

On n'a pas trouvé Pagent pathogène ; cela ne prouvQ qu'une chose, que nos connaissances sont encore imparfaites.

Il me semble inutile d'insister longuement sur les conditions qui favorisent la transmission de la maladie. Les enfants chétifs, mal nourris, dont la peau est imparfaitement nettoyée, présentent un degré de réceptivité plus élevé que les autres ; les particules minérales ou organiques, les débris d'épiderme sont autant de causes de prurit et d'exulcérations mécaniques. Ces exulcérations facilitent l'inoculation comme la finesse même de la peau dans le jeune âge. Puis les occasions de contagion dans les salles d'asile et les écoles sont extrêmement fréquentes ; les taquineries, les caresses suflBsent pour qu'elle ait lieu. Si la maladie siège sur le cuir chevelu, la mère la répandra infailliblement en se servant du môme peigne pour tous ses enfants.

Est-il bien difficile d'éviter qu'elle se propage dans les asiles et les écoles? Je ne le crois pas. Tous les médecins-inspecteurs connaissent le tableau clinique dont j'ai essayé de reproduire les principaux traits, tous savent par quels caractères frappants on distingue l'impétigo des affections non contagieuses qui présentent avec lui une ressemblance superficielle. Au cuir chevelu, parexemple, on peut voir une séborrhée qui le rappelle, mais, en y regardant de près, on s'aperçoit vite que les croûtes qu'elle produit sont de véritables concrétions formées par des amas solidifiés de sécrétion huileuse qui coule d'une manière irrégulière et diffuse et lisse les cheveux comme une pommade.

Distinguer l'impétigo delà teigne tondante vésiculeuse ou compliquée d'autres érup tiens, du pemphigus aigu, etc., c'est affaire du thérapeute et non de l'hygiéniste, car, comme ces maladies se communiquent de sujet à sujet, la

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prophylaxie est la même. Je ne parle pas de l'eczéma impétigineux dont la contagiosité n*est pas prouvée ; c'est une affection si parfaitement repoussante, que les directeurs d'écoles et les chefs d'institutions prescrivent, sans même prendre l'avis du médecin, un congé obligatoire aux enfants qui en sont atteints.

S'il est prouvé, comme je le crois, que l'impétigo dont j'ai parlé est contagieux, la conduite à tenir est indiquée. La création des salles d'asiles ou écoles maternelles, à côté des écoles primaires, a rendu d'incontestables services à la population ouvrière des grandes villes. Il serait fâcheux que ces établissements jouissent d'une mauvaise renommée au point de vue sanitaire, qu'outre les éléments de rinstruction correspondant à leur âge, les enfants en rapportassent des dermatoses, non pas mortelles, mais répugnantes et susceptibles d'être gagnées parleurs frères ou sœurs. Les autorités scolaires sont armées de règlements bien conçus, permettant de combattre et surtout de prévenir les propagations morbides par l'école.

« Les enfants chez lesquels le médecin-inspecteur, pendant sa visite, aura reconnu les symptômes d'une affection contagieuse, dit l'article 14 du règlement du 15 décembre 1883(1), seront immédiatement renvoyés chez leurs parents avec une lettre d'avis indiquant le motif de ce renvoi.

a Cette lettre fera connaître aux parents que l'enfant

(1) Inspection médicale des écoles primaires et des écoles maternelles publiques de la ville de Paris.

ne pourra être admis de nouveau dans l'établissement qu'après s'être présenté à la consultation du médecininspecteur et en avoir obtenu un certificat constatant que sa rentrée peut avoir lieu sans inconvénients. » Mais il est impossible d'exiger du médecin-inspecteur une étude de pathologie à propos de chaque maladie, de chaque école, de chaque enfant ; il est impossible d'exiger qu'avant de prendre une mesure, de délivrer un certificat, il ait fait un travail préparatoire d'observations, de recherches et de critiques pour se former une opinion personnelle sur les points au sujet desquels la science n'est pas encore tout à fait fixée. C'était le cas pour la contagiosité de l'impétigo.

On a suivi, pour l'inspection médicale des écoles une procédure irréprochable. Une instruction, rédigée par notre regretté collègue Delpech (1) et adoptée par le Conseil d'hygiène dans la séance du 22 août 1879, sert de guide aux médecins.

Depuis lors, une série d'instructions analogues ont été publiées par la Société de médecine publique et d'hygiène professionnelle : je n'en mentionnerai que deux : celle de M. Lailler (2) et celle de M. Thorens (3). Orl'empétigo n'est mentionné dans aucun de ces documents.

(1) Indication sommaire des premiers symptômes des maladies contagieuses qui peuvent atteindra les enfants de 2 à 14 ans admis dans les salles d'asile et les écoles primaires, 1879.

(2) Lailleb. Instructions concernant les maladies contagieuses du cuir cJievelu chez les enfants, à Vusage des ^farents, des instituteurs^ institutrices et directrices d'écoles, (Revue dliygiène et de police sanitaire, 1886, p. 576.)

(3) Thobeks. Instructions sur les maladies contagieuses qui peuvent atteindre les enfants dans Vâge scolaire, etc. (Ibid., 1886, p. 835.)

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 161

Parmi les auteurs qui se sont occupés de l'hygiène scolaire et ont parlé de l'impétigo, je n'ai trouvé que M. Layet (1) et MM. Dubrisay et Yvon (2). Le premier recommande d'éloigner de l'école les enfants atteints d'impétigo. Les seconds sont également affirmatifs sur ce point : « L'affection, disent-ils, n'offre par elle-même aucun danger, mais elle est contagieuse et il est prudent d^éloigner de l'école les enfants qui en sont atteints. »

C'est depuis longtemps mon opinion. On m'objectera peut-être que toutes les formes ne sont pas contagieuses ; qu'à côté de la variété, signalée par Devergie et classée par Tilbury Fox, il y en a d'autres qui ne se donnent jamais ; qu'on n'a pas jusqu'ici trouvé un moyen satisfaisant de diagnostic différentiel ; qu'enQn en excluant toutes les formes on s'expose à porter préjudice aux progrès d'enfants atteints d'une dermatose légère et sans danger pour leurs voisins. C'est ce que je disais à l'Académie de médecine lorsque j'ai proposé (3) de rayer la pelade du cadre des maladies contagieuses et de considérer les enfants qui en sont atteints comme sujets seulement à caution et non comme dangereux. Il y a pourtant une différence, c'est que pour distinguer les maladies du cuir chevelu qui ressemblent à la pelade et se transmettent de celles qui ne se transmettent pas, on a des procédés presque infaillibles de recherche ; puis, j'ai défendu seulement les enfants et les jeunes gens arrivés à

(1) Layet (Alix). Article École du Dict. encycl, des sciences méd, V* série, t. 32, p. 501.

(2) Dubrisay et Yvon. Manuel d'hygiène scolaire^ 1887, p. 176.

(3) A. Olliviee. Bull, de VAcad. de inéd,, 27 déc. 1887.

BTGliNB PDBLIQUK. II — Il

Tâge où une absence prolongée de l'école est pour euxune calamité ; je n'ai jamais songé à étendre aux élèves des écoles enfantines le bénéfice des adoucissements que je proposais. Il y a d'ailleurs une différence sensible entre la durée de la pelade et celle de Timpétigo contagieux. Celui-ci est en général guéri après deux mois, tandis que la première maladie peut persister après un ou deux ans. Cette différence a son importance quand il s'agit d'appliquer une mesure quarantenaire.

Il me parait donc indispensable :

1° De considérer comme contagieuses toutes les formes d'impétigo ;

2® De les placer sous le coup de l'article 14 de l'instruction préfectorale du 15 décembre 1883.

Si Ton veut aller plus loin et pousser la sollicitude jusqu'au sein même de la famille, on est à peu près désarmé ou du moins on ne possède guère qu'une arme, l'instruction. Recommander la propreté aux mères, les engager à ne point employer pour tous leurs enfants le peigne qui a servi à l'un d'eux ayant des croûtes dans les cheveux, etc., ce serait rationnel; je crains bien que ce soit lettre morte.

Je me borne donc à signaler une lacune et à exprimer le vœu qu'elle soit comblée.

J'ai montré qu'une affection manifestement contagieuse ne figure point dans l'instruction qui sert de guide aux maîtres, aux fonctionnaires chargés de veiller à la salur brité des écoles. Ce n'est malheureusement pas la seule ; à l'impétigo on pourrait ajouter le pemphigus et l'ecthyma dont certaines formes sont transmis sibles.

J'ai donc l'honneur de proposer au Conseil que désor-