DE SES DIVERS ÉTATS PATHOLOGIQUES

DES OPÉRATIONS QUE l'on PEUT PRATIQUER SUR CET ORGANE.

« Tout est dans tout , disait M. Jacotot aux beaux temps de sa doctrine , lorsqu'il s'occupait à révolutionner l'enseignement ; sachez une chose , ajoutait-il , et rapportez-y tous le reste. » Sans être aussi absolu que l'ancien professeur de l'École Polytechnique , nous croyons que l'on peut apprendre beaucoup de choses en étudiant quelques faits ; c'est pourquoi , laissant de côté l'ordre systématique , nous commençons cette étude sur l'iris , étude qui s'adresse spécialement aux médecins , par l'examen de six cas pathologiques , que nous avons fait copier et colorier avec tout le soin possible.

La première de nos figures représente l'iris d'une femme des environs de Vannes , dans le Morbihan : elle habite à Plescop et se nomme Mathurine Corignet ; son œil a été dessiné après deux ans de maladie , il y a une année entière qu'elle est aveugle et qu'elle n'apperçoit plus qu'une lumière passe devant ses yeux. Cette femme était chlorotique et lympathique quand elle est tombée malade; j'ignore le traitement qu'on lui a fait subir, mais je crois qu'il a été antiphlogistique. La pupille est obscurcie dans son entier , et complètement obstruée par une sécrétion blanche. D'après ce qui m'a été raconté , l'iris n'offrirait ces colorations jaunes brillantes et la couleur fauve qu'on y remarque , que depuis une année. Ce fait et les autres détails qui nous ont été communiqués , nous font croire que le mal a commencé par l'uvée. Quoiqu'il en soit , il y a aujourd'hui iritis et amaurose complète. Cette

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amaurose est due sans doute aune choroïdite chronique, à un glacuome particulier. Aussi ai-je considéré l'état actuel comme incurable.

L'autre œil est dans le même état : tous les deux offrent des variétés de couleurs assez rares et bien extraordinaires . La malade n'a que peu souffert et ne souffre pas. Je ne l'ai vue que deux fois à quelques heures de distance , elle était conduite par son mari , simple laboureur , mais très-remarquable par ses manières , sa figure et son caractère ; je regrette de ne pouvoir redire ici ma conversation avec Corignet , et l'immense chagrin de sa femme quand elle s'est doutée que je la regardais comme incurable. Les médecins assistent souvent à des scènes dramatiques devant lesquelles celles de nos théâtres sont bien peu de chose. — Mathurine Corignet était médiocrement réglée quand elle a été prise d'iritis, depuis un an elle ne fait plus de remèdes.

Notre figure 2 représente un iritis syphilitique survenu chez un homme de 45 ans. Cette maladie datait d'une année quand elle a été dessinée , et je la soignais depuis peu.

L'on remarque dans notre figure un changement de couleur de l'iris tout autour de la pupille , sur une largeur de trois millimètres environ. Il est probable que ce changement de coloration représente assez exactement l'étendue de l'iritis dans sa période aiguë.

L'œil dont il s'agit est le gauche , et les trois quarts externes de la pupille sont bordés par une sécrétion brune. De cette sécrétion partent des prolongements ou condylomes qui vont à la capsule du cristallin.

Après avoir employé en vain pendant un mois , le proto iodure de mercure uni à l'extrait de belladonne , quelques autres mercuriaux , le calomel à l'intérieur , quelques vésications ammoniacales sur le front , j'ai pratiqué la pupille artificielle.

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L'opération a très-bien réussi comme opération , médiocrement pour rétablir la vision. — Dans cette opération, j'ai cru reconnaître que la portion de l'iris qui borde la pupille était seule atteinte d'iritis chronique. — Avant l'opération, je croyais que les conclylomes n'allaient pas jusqu'à la capsule ; après l'opération, j'ai \u qu'il n'y avait aucune membrane blanche devant la capsule , et que les prolongements bruns s'y inséraient directement. Je crois que si l'opération avait été faite six mois plus tôt le malade eût très-bien vu , peut-être à pouvoir lire et écrire.

La figure 3 représente encore un iritis syphilitique , mais après l'opération de la pupille artificielle.

L'iris entier a changé de couleur.

La portion qui entoure la pupille est bien plus dénaturée que le reste.

La pupille est obstruée par une fausse membrane étoilée , d'un blanc verdâtre , placée devant la capsule.

On remarque des prolongements bruns ou condylomes , près du ligament ciliaire , dans l'ancienne pupille et sur un bord de la nouvelle.

Les condylomes ont été produits bien évidemment par le bord libre de l'iris ; mais comment s'est produite la fausse membrane étoilée ? a-t-elle été sécrétée par la capsule ou par l'iris , ou par les deux à la fois ?

Quoiqu'il en soit , cette fausse membrane a été précédée

par un trouble derrière la pupille ; évidemment il y avait des

globules d'albumine malades. Sont-ce ces globules , qui

après s'être réunis auraient formé la fausse membrane qui nous

occupe ? Nous le croyons sans en avoir de preuve absolue.

L'opération de la pupille artificielle a été pratiquée dans ce cas , six mois après l'infecion. Cette pupille a été faite en passant par la sclérotique. (Voir les Annales d'Oculistique.)

C'est depuis l'opération, et malgré tous nos efforts, que se

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sont produites trois des sécrétions brunes présentées par notre dessin , la quatrième existait auparavant.

M. N. , actuellement à Saumur , rue de la Visitation , est le malade chez lequel nous avons pratiqué cette pupille : il voit fort bien à se conduire , mais pas assez pour lire ou pour écrire ; il y a plus d'une année que l'opération a été pratiquée et la vision n'a point diminué. — 11 peut signer son nom et faire en grande partie ses affaires; il était complètement aveugle quand nous avons entrepris sa guérison.

L'autre œil présente le même aspect : une pupille que nous y avons faite a enlevé une notable portion de l'iris , mais il s'est produit près du cercle çiliaire une pseudo-membrane d'un blanc verdâtre, qui a bien diminué le succès de l'opération.

Notre dessin n° 4 représente l'une de ces membranes blanches transparentes , qui se produisent si souvent en face de la pupille. — Au premier abord rien ne fait deviner l'iritis chronique et la pseudo-membrane ; mais si l'on examine l'œil avec soin, l'on reconnaît que sur ses bords, dans quelques parties , la pupille est plus noire , plus claire , plus limpide qu'ailleurs. L'on aide son examen du secours d'une loupe , et l'état du malade est jugé. On introduit dans l'œil une pommade contenant :

Extrait de belladone une partie , Axonge deux parties ,

et une heure après la pupille est difforme , faute de pouvoir se dilater régulièrement ; c'est là l'état que représente notre figure. Quelquefois ces pseudo-membranes sont sur le même plan que l'iris, quelquefois elles sont plus profondes. A l'enlour des premières, au bout de neuf à douze mois de maladie, on trouve souvent des sécrétions brunes , surtout dans l'iritis syphilitique. Les secondes sont très-souvent parsemées <1<; points bruns orillants.

IRITIS. 85

Après la résorption des premières, il reste souvent une inflammation chronique de quelques points du bord libre de l'iris, souvent encore des filaments bruns ; après la résorption des secondes , il reste presque toujours un anneau ou une portion d'anneau de couleur brune par fois , et plus souvent blanchâtre. Ces membranes sont assez difficiles à faire disparaître , quelle que soit l'influence qui ait produit l'iritis.

Notre figure 3me représente un iris malade depuis deux ans. La vue est abolie. Autour de la pupille , l'iris a changé de couleur , le cercle pupillaire est garni par un anneau blanchâtre ; au centre de cet anneau l'on voit une toile semi-transparente parsemée de points bruns. La malade , dont nous donnons ici l'œil gauche , est depuis peu très-malade du droit. Son iritis est survenu à la suite d'excès vénériens ; elle est maintenant bien réglée et d'une bonne constitution.

L'extrait de belladone sur l'œil et dans l'œil ne change en rien l'état des choses.

Les frictions mercurielles belladonées, aidées des fondants à l'intérieur , restent sans résultats. D'autres moyens thérapeutiques , l'iodure de potassium, les préparations d'or, etc. , ne donnent aucune amélioration, et je me décide à pratiquer la pupille artificielle.

J'entre dans la chambre antérieure , en passant par la sclérotique et devant le ligament ciliaire , afin de ne pas faire de cicatrice à la cornée ; je saisis l'iris près de la pupille avec des pinces ; je déchire iris , anneau blanchâtre et fausse membrane ; j'attire au-dehors tout ce que j'ai saisi et je l'excise. — Hémorragie , ventouse sur le cou , astringents sur l'œil , frictions mercurielles belladonnées , voilà les suites de l'opération et de mon traitement.

Au bout de huit jours la malade voit à se conduire avec cet œil , à distinguer de petits objets , mais sans pouvoir lire les journaux.

Depuis lors , ma pupille artificielle a diminué ; mais la vision a gagné. Voici ce qui s'est passé : les bords de l'iris , dont une partie formait une languette , ont sécrété une matière blanchâtre. Cette matière s'est touchée un jour près de la pupille naturelle , il y a eu accolement et cicatrice ou jonction, de manière à former deux pupilles, l'une grande , l'autre très-petite , qui a toujours été en diminuant. A la loupe, la nouvelle portion de l'iris est semblable à l'ancienne, ce qui prouve qu'elle contient des vaisseaux. — Je m'attendais bien à ce fait ; mais je ne supposais pas que la séreuse antérieure pût se reproduire ou s'étendre sur une fausse membrane. Voilà un an bientôt que l'opération a été pratiquée , et la vision s'améliore toujours.

Quand on est appelé à temps , l'on peut quelquefois améliorer l'état du malade de la manière suivante : Ton produit , au moyen de la belladone , une dilatation forcée de la pupille. L'anneau blanchâtre se décolle dans tout son pourtour et se sépare de l'iris ; il suffit alors d'une petite incision à la cornée , et de l'introduction de pinces pour enlever la fausse membrane et obtenir une guérison presque complète , sans opération de pupille artificielle. -

Notre figure 6 est un iritis syphilitique , qui s'est présenté à mon observation chez Mme F. Cette dame , atteinte de la vérole un mois après son mariage , fut soignée par l'un de mes confrères. L'œil se prit , et elle mit de la négligence dans son traitement. Lorsqu'elle me vint, j'employai la belladone , et je fis dessiner immédiatement son œil. Comme on le voit , toute la zone interne de l'iris est très-malade, et des prolongements bruns se dirigent vers la capsule du cristallin ; de plus , la difformité de la pupille est très-notable. — Des ulcères dans la bouche , une exostose , des papules syphilitiques compliquaient cette affection , qui était accompagnée de douleurs sur-orbitraire et sus-auriculaire atroces , au dire de la

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malade. — Au bout de quinze jours , douleurs papules , exostose , ulcères de la bouche , tout a\ait disparu ; mais l'état pathologique de l'œil n'avait pas changé : la capsule paraissait s'altérer , la pupille se rétrécissait, et la vision diminuait. — Je pratiquai alors une pupille artificielle , en passant par la sclérotique. La malade ne voyait plus à cette époque à compter mes doigts , et six mois après l'opération elle a pu lire les titres de journaux , les titres des annonces et des ventes , et même une ligne de cicero ; mais celle-ci avec beaucoup de peine.

Les condylomes respectés par l'opération existent encore , la capsule n'a pas changé ; mais des deux côtés de la pupille artificielle il s'est produit deux longues sécrétions brunes qui la bordent entièrement en haut et en bas.

Cette opération a été suivie d'une inflammation très-violente , dont j'ai dû , pour cause de maladie , confier le traitement à mon aide , M. Walezynski , en lui prescrivant la marche la plus abortive ; il a suivi ma prescription , et l'inflammation a été vaincue au bout de quelques jours.

Qu'arrivera-t-il ultérieurement ? Je ne le sais; mais la vision ne diminue pas ; je n'ai pu , du reste , m'assurer jusqu'à ce jour , à cause des sécrétions brunes , de la mobilité ou de l'immobilité de l'iris.

Si je n'avais pas opéré cette malade, la cécité la plus complète eût été son lot au bout de deux à trois mois.

DESCRIPTION DE L'iRIS.

Les descriptions de l'iris sont aujourd'hui bien communes et bien répandues. Nous n'avons] pas la prétention de rien dire de neuf sur ce sujet : notre but est simplement d'appeler l'attention des praticiens sur les faits qui se rattachent le plus aux besoins journaliers de leur profession.

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L'iris est-il une membrane propre ou une dépendance de la choroïde. La seconde opinion est celle des anatomistes français ; la première est soutenue par d' Ammon et les Allemands; d'abord elles paraissent tout-à-fait contradictoires, cependant on peut les concilier. D'une part l'on ne saurait nier que l'iris ne soit contigu et continu avec la choroïde, de l'autre cet organe à une vie propre , ses artères et ses nerfs une fonction spéciale. Ainsi donc, tout en accordant à Dugès et à Giraldès la continuité de l'iris et de la choroïde, nous reconnaissons la nécessité de l'étudier d'une manière spéciale, mais en tenant compte de ses relations.

L'iris est un rideau circulaire et membraneux éminemment contractile , destiné à régler par la plus ou moins grande ouverture de la pupille la quantité de lumière qui doit entrer dans l'œil.

La surface antérieure, plus foncée près du cercle ciliaire, est formée dans cette partie de plis qui n'ont pas la direction de ceux qui se voient sur la partie moyenne. Ici les plis sont rayonnes, quelquefois l'iris semble composé dans cette portion de fibres tressés ; de là des élévations et des enfoncements bien visibles à la loupe. A peu près au centre , mais cependant un peu sur le côté interne se trouve l'ouverture pupillaire; la portion de l'iris qui la borde est souvent comme filamenteuse ou soyeuse. L'ouverture pupillaire varie d'ampleur selon que l'on regarde des objets éloignés ou rapprochés , que l'on est dans l'obscurité ou exposé à la lumière. Cette variation at-elle lieu sous l'influence de muscles, c'est une question encore douteuse et que nous examinerons en son lieu. Les variétés de couleurs de la face antérieure de l'iris ne sont pas indifférentes: elles correspondent en général à la coloration de la peau et se modifient sous l'influence de l'inflammation. La grandeur habituelle de la pupille a aussi une grande valeur dans le diagnostic des maladies iridiennes et des maladies de

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l'œil ; il faut tenir compte encore de la transparence des humeurs devant et derrière la prunelle. Toute la partie antérieure de l'iris dont nous venons de nous occuper est recouverte par une membrane dite de Descemets , qui l'a découverte et que Demourrs a fort bien décrite. Cette membrane séreuse, après avoir tapissé la partie postérieure de la cornée, se replie sur l'iris et s'arrête à la pupille. Les plus habiles observateurs n'ont pu jusqu'à ce jour constater sa continuation dans la chambre postérieure. Sa structure n'est pas entièrement la même sur l'iris et derrière la cornée : sur l'iris elle est plus villeuse et moins transparente ; mais le fait de son unité n'en est pas moins démontré, ce qui explique l'extension facile de l'inflammation de la partie qui tapisse la cornée à celle qui recouvre l'iris. Nous comprenons par suite comment dans l'iritis scrofuleux la maladie peut commercer par la face postérieure de la cornée , et se réfléchir plus tard sur la face antérieure de l'iris; c'est là une des formes de cette affection que nous étudierons.

De la pupille. — Nous avons dit la forme et la place de la pupille , mais nous n'avons pas suffisamment indiqué ou décrit ce qui concerne cette importante ouverture : remarquons d'abord qu'elle se déplace très-souvent dans l'iritis, quelle que soit sa nature, et qu'alors elle se déjette un peu rétrécie, mais sans changer sensiblement de forme , soit en bas , soit en haut et toujours en dedans (ce toujours est peut-être trop absolu , il équivaut probablement à quarante-neuf fois sur cinquante) ; à quoi attribuer cette tendance, je ne sais, et les auteurs qui ont écrit sur cette matière n'en ont pas donné la raison. Ce fait ne dépend pas de la portion de l'iris qui est la première enflammée , puisque nous l'avons remarqué et fait remarquer à nos aides , dans les iritis qui avaient commencé par la partie externe. — Le trouble et la difformité de la pupille sont des états qui signalent souvent l'iritis dans son incu-

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bation et dans sa première période de développement; ils persistent dans bien des circonstances pendant les autres périodes de cette phlegmasie. — L'élargissement de la pupille ou mydriase peut tenir à une amaurose , à une sclérotite et même à l'iritis. — Le rétrécissement a lieu dans des circonstances encore plus nombreuses. Chaque fois que la chambre antérieure est remplie de pus jusqu'au niveau de la pupille, cette ouverture se resserre même lorsque l'iris n'est pas encore malade. — Elle diminue d'étendue dans la seconde et la troisième période de l'iritis, et fréquemment aussi sous l'influence d'adhérences avec la capsule du cristallin. Ces adhérences sont parfois circulaires, la capsule déchirée, la pupille que la belladone ne dilatait pas s'ouvre largement aux rayons lumineux sous l'influence du même agent thérapeutique. Dans la rétinite la pupille se resserre encore ; elle est vivement contractée dans la kératite , surtout si l'ulcération est perforante. On la voit se contracter rapidement dans les mydriases peu anciennes , lorsque l'on touche la cornée avec le nitrate d'argent, d'après la méthode indiquée par Serre d'Uzès, poulies amauroses.

L'on admet généralement , et nous avons admis que la pupille se dilatait en regardant des objets éloignés. Cette proposition est contestée ; Duges , dans un travail fort remarquable publié en 4834 , fait à ce sujet les deux objections suivantes : si l'un des yeux couvert l'on regarde un objet fixé avec l'autre, la pupille se dilate et se contracte par sympathie , sans que la vision cesse d'être nette lorsque l'on découvre et que l'on recouvre alternativement le premier œil. Dans un lieu obscur les pupilles s'élargissent; cependant alors on 'ne peut plus voir que de près, il devient impossible de distinguer les objets éloignés. A ces deux objections voici notre réponse : nous avons répété la première expérience, et notre vision a été sensiblement troublée chaque fois que la pupille du premier