DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE

Nous reprenons aujourd'hui la question de la pupille artilici6lle au point où nous l'avions laissée en 1842 , dans le 2nie volume supplémentaire des Annales d'Oculistique. Les expéri-

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orientations que nous avons faites sur des animaux et plus de 90 opérations pratiquées sur l'homme , depuis la publication de ce travail, nous ont amené à modifier nos opinions de cette époque sur quelques points , et conduit à des tentatives nouvelles, importantes pour la guérison de deux séries assez nombreuses de borgnes et d'aveugles.

Dans un ouvrage consacré à l'enseignement l'on doit rapporter les divers procédés aux méthodes générales , qui sont au nombre de quatre : l'incision, l'excision , le décollement et l'enclavement. Dans un travail adressé aux hommes de pratique, nous croyons devoir examiner de préférence la marche à suivre dans les diverses circonstances qui nécessitent l'opération de la pupille artificielle : que faut-il faire si l'on rencontre des cataractes d'un petit diamètre? Comment guérir les cécités produites par des iritis, comment celles qui succèdent à l'opération de la cataracte , comment celles qui succèdent aux autres accidents traumatiques , comment celles qui tiennent à des leucùmes indélébiles , comment celles qui sont dues à des staphilômes? Voilà les questions dont nous allons nous occuper. Notre but n'est pas d'examiner ce qui se fait sous ces divers rapports , dans les principales cliniques de l'Europe; mais seulement de signaler à nos confrères comment nous obvions personnellement en pareil cas aux accidents auxquels nous sommes appelé à remédier.

CATARACTES CONGENITALES CENTRALES.

En 1841 nous fûmes demandé par un jeune homme cataracte de naissance , mais dont les cataractes étaient centrales et très-étroites. Au grand jour il était borgne de l'œil droit, le soir il en voyait assez bien. Après avoir dilaté la pupille avec del'extrait debelladone, nousincisames la cornée del'œil droit, à la partie interne et inférieure. C'était une faute; il eut

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fallu opérer plutôt àla partie externe etsupérieure. La paupière supérieure pouvant se relever tandis que l'inférieure ne s'abaisse pas. L'incision fut faite à la cornée, presque dans la jonction avec le sclérotique; il eut mieux été d'opérer dans la jonction même, mais l'indocilité du malade nous en empêcha. Le lambeau soulevé, l'iris se trouva atteint de spasme et ne fit pas hernie. — Le saisir avec des pinces eût été dangereux à cause de la capsule et de la résistance opposée par le spasme, nous primes notre emporte-pièce et nous enlevâmes au bord du lambeau de la cornée un lambeau semi-lunaire de deux à trois millimètres de large sur un millimètre 1/2 environ de profondeur. La cornée s'est cicatrisée dans les vingt-quatre heures , et la force des choses a produit dans la perte de substance de la cornée une hernie nécessaire que nous avons rendue adhérente par trois ou quatre cautérisations. Aujourd'hui nous n'aurions pas recours à cette méthode, nous n'employons notre procédé d'enclavement que lorsqu'il s'agit d'opérer du côté du nez, ou dans quelques autres cas spéciaux.

Voici quelle est notre manière d'agir : prenant un couteau de Wenzel , à lame convexe sur le tranchant, nous piquons la sclérotique à deux millimètres ou un millimètre de la cornée , plutôt au-dessus qu'au-dessous de l'axce transverse des yeux, nous passons devant le ligament ciliaire et nous entrons dans la chambre antérieure sans toucher à l'iris. Cette méthode a tous les avantages de la sclérotomie sans avoir aucun de ses inconvénients, avec un peu d'adresse on ne blesse aucun organe et la cornée reste intacte. L'incision pratiquée de la largeur du couteau , ou bien l'iris fait hernie , et alors on saisit cette hernie et on l'excise ; ou bien il ne fait pas hernie et alors on introduit des pinces dans l'œil, on saisit l'iris près du ligament ciliaire et on lentraîne au dehors puis on l'excise; dans ce cas le décollement de l'iris précède souvent son excision.

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C'est par cette méthode que nous avons obtenu Tannée dernière deux beaux succès , l'un chez François Raboisson , de Bonboudif (Cantal), venu exprès de Bordeaux à Nantes; l'autre chez Nicolas Mounier, d'Allaire, près de Redon (Morbihan). Le second aveugle et cataracte de naissance , le premier simplement cataracte de naissance. Tous les deux voient aujourd'hui les plus petits objets et jouissent même d'une bonne vue. Rigler nous ayant donné, pour l'opération des cataractes congéniales centrales, quelques conseils qui ne nous paraissaient pas rationels, nous avons publié les observations de ces deux cas dans les Annales d'Oculistique , tome X, page 291 , en réponse à ses assertions. Chez Nicolas Mounier, fan des yeux fut opéré par notre procédé d'enclavement qui est exempt de tout danger et l'autre par excision. L'enclavement tel que nous le pratiquons est certes la méthode la plus sûre mais ses résultats sont moins satisfaisants.

Les faits qui précèdent sont d'une assez grande importance et nous n'hésitons pas à émettre les deux propositions suivantes :

1° Dans les cataractes centrales congénitales ou non congénitales , avec iris libre, il faut pratiquer la pupille artificielle. 2° En pareil cas , il faut recourir à l'excision , en passant par une ouverture faite à la sclérotique que l'on incise en commençant à 3 millimètres au-dessus de l'axe horizontal des yeux.

Que faire , en effet , si l'on n'accepte pas ces propositions ? Extraire les cataractes ; mais l'extraction pratiquée en général chez des logeurs , dans des galetas et chez des gens indociles, n'a-t-elle pas au moins une chance d'insuccès sur cinq. — Les broyer; mais en général , elles ne sont pas molles. — Les abaisser ; mais combien sont plus légères que le liquide de la chambre postérieure ? Combien présentent de ces altérations partielles de la capsule, qui forment de véritable» bri-

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des et font échapper la cataracte à la pointe de l'aiguille ? Mais l'abaissement a aussi lui une chance d'insuccès sur cinq. — Pénétrer par la cornée avec un couteau ou une aiguille ne conduit à rien qui vaille : il est donc sage de pratiquer la pupille artificielle. Or , de toutes les méthodes , celle qui a pour avantage de donner facilement une grande pupille , placée aussi près que possible du bord de la cornée , doit être préférée , et si plusieurs méthodes conduisent à ce résultat , il faut choisir celle qui , n'altérant pas la cornée , ne laisse aucune chance de cicatrice , même linéaire , pouvant amoindrir le succès de l'opération.

Cécités produites par des iritis.

1° Si un œil devenu borgne , par suite d'iritis , n'a plus d'inflammation et distingue le jour de la nuit , on peut l'opérer.

2° Si l'autre œil est sain , la vision de l'œil opéré ne déplace pas l'axe visuel et le malade s'en trouve mieux que de n'avoir qu'un seul œil.

3° L'opération doit être pratiquée comme nous l'avons dit plus haut, c'est-à-dire-par excision , et en pénétrant par la sclérotique dans la chambre antérieure.

L'on a trop souvent considéré comme incurables les cécités produites par des iritis , et surtout par l'iritis syphilitique. Il semblerait qu'on doit abandonner à son malheur tout borgne ou aveugle atteint d'iritis avec condylômes et sécrétions étoilées devant la capsule , ou d'iritis avec capsulite centrale , ou d'iritis avec condylômes et synéchie. L'expérience nous a prouvé qu'il fallait en appeler à une plus grande hardiesse des opérateurs , des préceptes que les maîtres de l'art nous ont donnés sur cette matière , les faits que nous avons déjà cités viennent à l'appui de nos propositions.

Gudvé , le plus malade de nos opérés, Gudvé qui était aveu-