DES DÉLIRES P O S T - O P É R A T O I R E S

C’est surtout depuis quelques années que les délires consécutifs aux opérations ont attiré l’attention des chirurgiens. Le fait est que, par les conditions très diverses capables d’en déterminer l’apparition, ils méritent d’être l’objet d’une étude approfondie. L’obscurité et la complexité de la question rendent cette étude très délicate. Il n'en faut pas moins essayer de faire la différenciation clinique des types multiples que présentent ces délires.

Il n’y a pas très longtemps, on n’en admettait guère que deux espèces : le délire alcoolique et le délire nerveux. C’est à Dupuytren qu’on devait la connaissance du second. Les observations sur lesquelles s’appuie sa description ne sont pas toutes, il faut bien le reconnaître, absolument convaincantes : trois ont trait à des fractures (côtes, péroné et malléole interne, fracture comminutive de jambe) ; dans trois autres, c’est une opération de cataracte par abaissement, une castration pour cancer du testicule, une kélotomie sur un homme de soixante-douze ans, qui ont été l’occasion de celte complication. Dupuytren 1 a observée encore dans trois cas de plaies du cou ou des membres résultant de tentatives de suicide.

De 1 ensemble de ces faits, l’éminent chirurgien a déduit le tableau suivant qui lui semblait suffisamment caractéristique :

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« Le trouble mental commence par une agitation extrême survenant brusquement ou précédée de quelques symptômes prémonitoires et pouvant aller jusqu’à la folie furieuse. Les yeux sont brillants, la face injectée; il y a de l’insomnie, des hallucinations, une insensibilité complète, au point que l’un des malades, l’opéré de hernie, fut surpris à défaire son pansement et à dérouler ses intestins. Le pouls reste calme et il n’y a pas de fièvre. Le délire, dans ces cas, s’était produit le deuxième ou le troisième jour, sauf chez la femme opérée de la cataracte, où il survint le quinzième jour. »

Quoiqu’il ait noté un cas de mort, Dupuytren regarde le pronostic comme assez hénin. « Obscur dans ses causes, variable dans sa marche, effrayant dans ses symptômes, le délire nerveux est néanmoins rarement funeste, lorsqu'on lui oppose en temps opportun un remède efficace. » Ce remède, disons-le de suite, ce sont des lavements laudanisés. Cet optimisme thérapeutique prouve à lui seul que Dupuytren n’avait guère observé que des formes fugaces.

Sa conception, assise sur des bases insuffisantes, ne pouvait être acceptée sans conteste par tous les chirurgiens, quoiqu’elle fut devenue classique. Broca l'a vivement battue en brèche en soutenant, parla plume de son élève Festal, l’identité du délire nerveux et du délire alcoolique. Cette façon de penser, que d’autres chirurgiens ont adoptée momentanément ou définitivement, ne peut pas être la mienne. J’ai vu trop de cas de délires dans la détermination desquels l’alcoolisme ne pouvait avoir aucune part, pour ne pas être convaincu qu’à côté des formes alcooliques il y en a d’autres qu’il s’agit d’interpréter. Celles-ci sont multiples, encore plus au point de vue de leurs causes qu’à celui de leurs types. Ramenés à leurs caractères prédominants, on ne peut guère en distinguer que deux fondamentaux : les délires d’excitation et les délires dépressifs, les délires agités ou violents et les délires calmes.

Ces deux types se retrouvent, il est vrai, dans l'alcoolisme délirant, mais la forme dépressive, lypémaniaque de l'alcoolisme est très rare après les traumatismes. Je ne crois pas

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l’avoir jamais observé©. D autre part il y a des nuances qui différencient le délire alcoolique violent des formes agitées des délires non alcooliques. Si ce diagnostic est loin d’être toujours facile, il ne doit pas être déclaré tout à fait impossible; il peut être d’ailleurs rendu très aisé par l’enquête à laquelle il faut toujours se livrer en pareille circonstance, pour savoir d’une façon très exacte quelles étaient les habitudes du malade avant le traumatisme.

L’a°itation incessante du delirium tremens est ordinairement accompagnée d’un tremblement fibrillaire très accusé des muscles de la face, des lèvres, de la langue et aussi des membres. Le malade se livre à des propos incohérents qui se succèdent avec une volubilité extraordinaire; l’articulation des mots est souvent imparfaite; la langue est animée de mouvements désordonnés et la parole devient facilement inintelligible.

La loquacité du malade ne se relâche pas un instant. Il est en proie à des préoccupations professionnelles ou à des halluci nations terrifiantes. Privé de sommeil, il pousse par moments ou continuellement de grands cris et cherche à se soustraire à la poursuite d’un ennemi imaginaire, en essayant de sortir de son lit.

Ce qui caractérise encore le délire alcoolique, c’est la fièvre qui l’accompagne, ce sont les transpirations profuses, c’est aussi une déperdition d’urée qui atteint, au déclin de la crise, des proportions extraordinaires. En même temps que l’intelligence s’obscurcit, que la conscience disparaît, il se produit du côté du système nerveux d’autres troubles, tels que la perte de la sensibilité qui est fréquente.

Sans doute beaucoup des traits principaux de ce tableau tracé très largement se retrouvent dans les] divers types de délires provoqués par les opérations et, d’une manière générale, par les traumatismes. Aucun d’eux n’est absolument caractéristique. Il y en a pourtant qu’on n’observe guère ou qu’on observe seulement sous une forme atténuée.

Par exemple si la loquacité, si les propos incohérents consiilucnt encore l’élément principal du délire, les hallucinations sont moins fréquentes, le tremblement fibrillaire des muscles, des

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lèvres, de la langue, de la face manque habituellement ou souvent. L’articulation des mots reste plus franche, plus nette; l’incohérence des propos est moins accusée et surtout, au lieu de rudiments d’idées, le malade émet des idées plus complètes, des réflexions mieux élaborées.

La fièvre fait ordinairement défaut, ou bien n’atteint qu’un degré médiocre. Les transpirations sont moins abondantes, moins continues. Certains de ces malades délirent pour ainsi dire à froid. Le trouble mental est simple et constitue à lui seul toute la symptomatologie de cet état anormal. Ordinairement la face est moins vultueuse, les yeux moins injectés que dans le délire alcoolique.

Quelques exemples mettront mieux en relief les nuances délicates que je cherche à définir.

• I. — Le premier fait de ma série remonte à une époque éloignée, à l’année 1865. J’étais interne de mon excellent maître, M. le professeur Richet. Un malade était entré à la Pitié pour une fracture de la clavicule. A peine lui avait-on appliqué un appareil qu’il fut pris d’un délire loquace et violent qui ne dura guère que jusqu’au lendemain, si mes souvenirs sont exacts. Il fut avéré que cet homme n’était pas un alcoolique. La courte durée du trouble mental, les circonstances dans lesquelles il s’était produit, rappellent fidèlement certains des cas rapportés par Dupuytren. C’est en faisant ce rapprochement que M. Richet avait diagnostiqué un délire traumatique simple.

II. — En 1889, je pratique à une jeune fille, admise dans mon service à l’hôpital Saint-Louis, la résection cunéiforme du fémur au-dessous du grand trochanter, pour une ankylosé vicieuse de la hanche consécutive à une coxalgie. Les suites immédiates de l’opération étaient excellentes, lorsque le quatrième jour il survient une agitation extraordinaire qui dégénère bientôt en un délire continu. La malade pousse sans cesse de grands cris et se plaint de douleurs atroces, en dépit de l'installation de son membre dans un appareil h suspension. Elle ne pouvait évidemment pas souffrir à ce point, car la plaie présentait un aspect très satisfaisant; il ne s’écoulait pas une goutte de pus

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par le drain que j’avais laissé en place par précaution, et que je retirai sans inconvénient après douze jours.

Le délire continua de plus belle et prit de telles proportions que je me vis dans la nécessité d’envoyer mon opérée à Sainte- Anne. Elle en revint guérie au bout d’un mois. Il n’y eut aucune autre circonstance à noter chez elle que le trouble mental se traduisant par un besoin incessant de crier. La température s était maintenue à 38 degrés pendant plus de quinze jours, bien que rien dans l’état de la plaie ne pût en déterminer l’élévation. Un délire alcoolique eût provoqué une fièvre beaucoup plus accentuée. Cette jeune femme n’était ni une alcoolique ni une hystérique avérée.

Voici maintenant trois faits qui constituent un groupe par la similitude des opérations pratiquées :

III. — En avril 1887, je reçois à l’hôpital Saint-Louis une femme hystérique, nymphomane, âgée de trente-neuf ans, qui portait une petite tumeur abdominale et à qui j’enlevai les an nexes de l’utérus, dans l’espoir que cette opération exercerait une heureuse influence sur son système nerveux quelque peu déséquilibré. L’ovaire gauche était atteint de dégénérescence scléro-kystique et la trompe du même côté, dilatée, formait une tumeur du volume d’une petite orange.

Quatre ou cinq jours après l’opération, la malade fut prise d’un délire maniaque très caractérisé qui durait depuis un mois et demi, lorsque j’eus la pensée de la changer de milieu en la faisant transporter à son domicile. Deux jours après, tout trouble intellectuel avait cessé.

J ai appris tout récemment que sa santé était restée excellente depuis cette époque et qu’elle ne gardait du côté de son système nerveux d autre trace de ses anciens accidents qu’un besoin de déplacement se traduisant par de fréquents déménagements. Elle éprouve encore de temps à autre quelques douleurs abdominales sans gravité.

Une lemme de quarante-six ans entre à l'hôpital Beaujon en avril 1890. Elle était atteinte de fibro-myomes volumineux causant des douleurs vives et des hémorragies. J’enlève les

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annexes de l’utérus qui étaient malades et en môme temps j’énuclée deux myomes saillants sur la masse et déjà très superficiels. Des sutures faites avec soin rapprochent les bords des solutions de continuité.

Le lendemain de l’opération, cette femme défaisait son pansement et se levait. A partir de ce jour, il se déclara un délire continu, violent, accompagné de plaintes et de cris. La température s’éleva à plusieurs reprises jusqu’à 39 degrés. Un amaigrissement rapide se produisit. Cette femme eut, à la suite d’évacuations involontaires de matières fécales et d’urines, des escarres profondes au sacrum et tomba finalement dans un demi-coma. Après cinq semaines de durée, tous ces symptômes inquiétants s’amendèrent et disparurent.

Complètement guérie, cette femme retourna dans son pays. Je l’ai revue pendant l’été de 1890. Jamais, depuis l’opération, elle n’a éprouvé le moindre trouble mental; mais avant d’être soignée par moi, elle avait eu des troubles nerveux hystéri formes, et lu jour où je l’avais examinée dans mon cabinet, elle avait eu une lipothymie due à une extrême impressionnabilité.

Y. — Au même moment j’ai opéré dans mon service, à l’hôpital Beaujon, une femme de trente-cinq ans que j’avais déjà soignée peu de temps auparavant à Saint-Louis. Atteinte d’une névrite du plexus sacré gauche consécutive à une salpingite suppurée, elle avait éprouvé des douleurs épouvantables que rien n’avait pu calmer. Son système nerveux avait été profondément ébranlé par une longue série de souffrances. L’ouverture du ventre me permit de constater chez cette femme l’existence d’un fibrome des dimensions d’une orange. La trompe gauche, coudée à angle droit vers l’excavation pelvienne, adhérait par son extrémité externe au voisinage du plexus sacré. L’extirpation de cette trompe et de l’ovaire correspondant fit immédiatement cesser les douleurs dans le membre inférieur, ce qui n’empêcha pas un délire intense, de même allure que le précédent, mais en réalité moins grave, de se déclarer trois à quatre jours après l’opération. Après quinze jours la malade était revenue à son état normal. Je noterai, sans en tirer de

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déduction, qu’une mèche de gaze iodoformée avait été placée pendant deux jours dans la cavité abdominale.

YI. — Tout récemment nous avons eu en observation dans le service un homme atteint d’un délire traumatique dont l’interprétation était particulièrement délicate. C’était un chevrier, âgé de vingt-cinq ans, qui s’était fracturé le crâne contre la voûte d’un tunnel, tandis que le train sur lequel il se trouvait était en marche. Le lendemain de l’accident, il avait commencé à présenter un peu d’agitation. Le surlendemain, quarante-huit heures après, je le trépanai et je trouvai son cerveau refoulé par un énorme foyer sanguin plein de caillots, que je vidai, nettoyai et drainai soigneusement avec une mèche de gaze iodoformée.

L’agitation, un instant suspendue par l’opération, réapparut le lendemain et dégénéra en un délire loquace, violent par moments, accompagné de cris et d’hallucinalio as, qui dura trente-quatre jours et guérit presque brusquement. Il esta noter que chez ce malade l’apyrexie était restée absolue dès le début, que le pouls était calme et régulier, que la parole n’était nullement entravée, que les idées prenaient toujours une forme précise, qu’en un mot le trouble intellectuel s’était montré sous sa forme la plus simple : inconscience, incohérence des propos, loquacité, impulsions violentes par moments.

Ces phénomènes ne présentaient aucun rapport avec l’agitation de la contusion cérébrale qui survient d’emblée et alterne souvent avec du coma, avec celle de la méningo-encéphalite qui est accompagnée de fièvre et de troubles de la motilité ou de la sensibilité, avec celle du delirium tremens qui coïncide aussi avec une élévation de température et qui est plus complexe dans scs manifestations. D’ailleurs des renseignements très rigoureux, pris à bonne source, nous permettent d’affirmer que ce garçon était la sobriété môme. On ne pouvait relever dans son passé ni dans celui de ses parents aucun antécédent morbide d’ordre névropathique.

A la rigueur 1 iodoforme aurait pu être incriminé chez ce malade, puisqu’une mèche de gaze iodoformée était restée pendant quatre jours engagée dans sa boîte crânienne. On verra

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plus loin ce que je pense, d'une façon générale, de cette interprétation.

VII. — Le fait suivant est encore plus difficile à analyser. Le 9 octobre dernier (1890), je suis allé opérer en province une dame atteinte depuis cinq jours d’anurie calculeuse absolue. Le rein droit ayant été mis à nu, je sentis dans l’uretère, à 5 centimètres au-dessous du bassinet, un petit calcul qui l’obstruait. Je le fis remonter vers le rein dont j'avais incisé le bord convexe, et je l’amenai au dehors. A partir de l’opération, l’urine s’écoula par la plaie en assez grande abondance, et, bien que j’eusse diagnostiqué la destruction complète ou l’absence du rein gauche, j'espérais que la sécrétion du rein droit serait suffisante pour assurer l’existence. Mais à partir du quatrième jour a commencé un délire d’abord assez calme, bientôt continu et violent, dont le caractère dominant était une loquacité extraordinaire et des hallucinations terrifiantes.

En dépit des soins les plus dévoués de la part de son médecin et des personnes de son entourage, en dépit d’une antisepsie très rigoureuse, la situation de cette malade s'aggrava peu à peu et elle succomba au bout de trente-neuf jours. Par moments, la quantité d’urine émise avait diminué sensiblement; parfois, la température s’était élevée jusqu’à 38°, 5 et 39 degrés. De sorte qu’il y avait lieu de soupçonner, comme cause de la mort, quelque infection d’origine rénale compliquée d'insuffisance de la sécrétion urinaire. Cette hypothèse était d'autant plus plausible que l’urine avait contenu un peu d’albumine de temps à autre, de 20 à 60 centigrammes par litre.

Il y avait dans les antécédents de la malade une circonstance très importante à ne pas perdre de vue : vingt-cinq ans auparavant, cette dame avait été atteinte de manie puerpérale prolongée, et elle avait été internée pour cette raison dans une maison de santé. L'alcoolisme devait être absolument exclu.

L’autopsie permit de constater que le rein gauche, entièrement atrophié, réduit à une coque fibreuse, contenait un volumineux calcul. Dans le rein droit altéré, atteint de néphrite interstitielle, existaient plusieurs petits foyers purulents résul-

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tant sans doute d’une infection pré-opératoire. De là la fièvre constatée à plusieurs reprises.

Ce fait est-il un exemple de délire brightique? Est-il la conséquence d'une prédisposition à la manie? Ces deux hypothèses seront discutées plus loin.

Outre ces sept observations de la forme agitée du délire, qui me sont personnelles, je puis en citer cinq de la forme dépressive.

yill. Je fis, il y a cinq ans, l’opération de la cure radicale d’une hernie à un homme âgé de soixante et un ans, qui avait été interné deux fois pour cause de manie. Tout allait bien, lorsque les premiers signes d’un délire lypémaniaque se montrèrent. Peu à peu cet homme en arriva à refuser les aliments : il s’amaigrit rapidement et succomba deux mois environ après l’opération, il présenta finalement certains symptômes rappelant ceux de la paralysie générale. Cependant, sauf un peu d’exagération de la quantité du liquide céphalo-rachidien, l’encéphale était intact. Il n’y avait pas d’adhérences des méninges. Pas d’alcoolisme.

IX. — En mai 1886, je iis à un homme de quarante-cinq ans une large résection du sternum suivie du curage d’un abcès du médiaslin. Il tomba bientôt dans un état dépressif accompagné d’aphasie, qui se dissipa au bout de seize jours. Depuis cette époque son état mental a été excellent. Pas d’alcoolisme.

X. — En 1889, à la suite d’un simple redressement de la hanche (coxalgie peu accusée), un homme de quarante-cinq ans, soigné à l’hôpital Saint-Louis, fut atteint de lypémanie. Cet état, bien caractérisé au bout de cinq ou six jours après le début, prit fin après un mois. Ce malade, seulement un peu impressionnable, au dire de sa femme, n’avait jamais eu rien de semblable. Jamais il ne faisait le moindre excès ; il était même remarquablement sohre.

XI. — J’opérai, à l’hôpital Saint-Louis, un homme de soixante-cinq ans atteint de vaginalite chronique exsudative. Les suites furent simples, la réunion immédiate fut obtenue sans difficulté, et cependant cet homme tomba, au cours de sa