I. — Opérations diverses

Cataractes, dont une par abaissement .... 3

Enucléation de l’œil 1

Rhinoplastics 2

Kyste hydatique du rein 1

Cancers du sein 4

Kélotomies . 2

Cure radicale de hernie (personnelle) .... 1

Extirpations du rectum 2

Opération d’hémorroïdes 1

Varicocèle . . 4

Vaginalite plastique double (personnelle) . . 1

Abcès par congestion 3

Amputation de cuisse 1

Opération sur la vessie 4

Néphrolithotomie (personnelle) 4

Résection du maxillaire inférieur (personnelle) 1

Résection cunéiforme du fémur (personnelle). 1

Résection du sternum (personnelle) 1

Redressement de coxalgie (personnelle) ... 4

Trépanation du crâne (personnelle)

Total des cas

délires post-opératoires

]I Opérations sur l’appareil génital de la femme.

Ovariotomies ^

Hystérectomies 6

Extirpations d’annexes (une personnelle). . . 4

Opérations sur le col 3

Opérations indéterminées sur les ovaires. . . 3

Opérations indéterminées sur l’appareil génital ^

Opération mixte 1

Périnéorraphies 3

Myomectomies combinées avec la castration (personnelles) 2

Total des cas. .... 38

Ainsi, sur un ensemble de soixante-huit cas, il y en a trentehuit qui se rapportent à des opérations sur l’appareil génital de la femme.

La prédisposition inhérente à cette catégorie d’interventions, me semble donc péremptoirement démontrée.

Après l’exposé analytique qui précède, il me sera facile de faire un résumé synthétique de la question. Les traits caractéristiques des délires traumatiques que j’ai essayé de mettre en relief tout d’abord, se retrouvent presque tous dans les travaux des auteurs auxquels j’ai emprunté des documents. L est une preuve que ces auteurs et moi-même nous nous entendons sur la délimitation du sujet et sur la détermination des principaux types cliniques. Je m’appuierai cependant de préférence sur les faits qui m’appartiennent, pour compléter cette étude.

On a vu que j’admettais deux formes bien différentes l’une de l’autre : la forme agitée, le délire d’excitation, et la forme calme, dépressive, lypémaniaque.

Dans l’un et l’autre cas, on peut constater des particularités sur lesquelles on n’a guère insisté jusqu’ici : l’aphasie, l’amnésie verbale, les évacuations involontaires, les escarres au

Le I)entu. — Leçons. 4

DO

DÉLIRES POST-OPÉRATOIRES

sacrum ou aux fesses, indices certains de l’ébranlement du système nerveux et du trouble profond de la nutrition.

.1 ai dit que la fièvre doit être mentionnée comme exceptionnelle ; j’ajoute qu elle doit être attribuée ordinairement à quelque circonstance concomitante et que, d’après ce que j’ai observé, elle doit être considérée comme étrangère au délire lui-même.

Le moment où débute le trouble mental varie beaucoup. C'est quelquefois tout de suite après le traumatisme ou l’opération; c’est plus souvent encore du deuxième au cinquième jour, mais il y a des formes tardives où il éclaLe au quinzième on au vingtième jour, parfois même plus tard encore, alors que la plaie est depuis longtemps cicatrisée. Je tirerai plus loin de cette particularité une objection contre l'hypothèse d’après laquelle la plupart des délires opératoires seraient dus à une intoxication par les matériaux de pansement et spécialement par l’iodoforme.

Le début s’annonce souvent par un changement d’humeur que rien ne justifie. Au bout de quelques heures, ou de deux ou trois jours, suivant les cas, le dérangement intellectuel a atteint son apogée. Sa durée est extraordinairement variable. Dupuytren ne connaissait guère et n'a décrit que les formes à courte durée ne se prolongeant pas au delà de quelques heures, de trois ou quatre jours au maximum. Dans presque tous mes cas, le retour à la raison n’a eu lieu qu’après dix à douze jours au minimum, et j’ai vu les accidents se prolonger plusieurs semaines. Certains observateurs ont vu le délire dégénérer en une manie persistante qui se terminait par la mort.

Le pronostic ne peut donc pas être considéré comme aussi bénin que l’avait avancé Dupuytren. Sur mes douze malades, trois sont morts, et si dans un cas la terminaison fatale peut être imputée à l'albuminurie et à l’insuffisance rénale, dans les deux autres je n’ai trouvé d’autre explication à invoquer que le délire lypémaniaque lui-même et le trouble profond du système nerveux dont il émanait.

Quiconque aura lu les pages précédentes aura été frappé de deux particularités : en premier lieu, du peu de variété des types de délires, quelles que soient les circonstances qui ont

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paru en déterminer l’explosion; en deuxième lieu, de la difficulté qu’il y a à dégager de tous ces faits révélés par une observation attentive un type bien défini auquel s’appliquerait tout naturellement la dénomination de délire post-opératoire, de délire traumatique pur.

C’est qu’en effet, il n’y a pas un délire, post-opératoire, il y a des délires post-opératoires. Il y a un délire hystérique, un délire analogue à la démence sénile, un délire maniaque, un délire brightique probable, sans compter les délires d’intoxication auxquels l’expérience de ces dernières années oblige à faire une part dans les troubles intellectuels post-opératoires.

Le délire hystérique est la forme qu’il faut admettre chez deux de mes malades (obs. III et IV). Le délire assimilable à la démence sénile, se rattachant à 1 insuffisance de la circulation

cérébrale, est facilement reconnaissable chez le sujet de l’observation XI.

J en ai constaté plus d’un autre exemple, mais sous une forme fugace moins topique, qui n’a pas attiré mon attention au point de m’amener à prendre une note sur ces cas.

Les sujets des observations VII et VIII ont présenté, à n’en pas douter, un rappel de délire maniaque ; mais le cas de la malade opérée en province pour une anurie calculeuse est d’une interprétation bien difficile. Sans doute elle avait été atteinte de manie puerpérale vingt-cinq ans auparavant; mais au moment où je l’ai soignée, elle avait les deux reins profondément altérés, même le droit, qui continuait seul à sécréter, et pendant le cours de son traitement son urine contenait un peu d’albumine. r

J’incline à penser qu’en réalité, elle a été atteinte d’une de ces ormes de délire brightique, indépendant de tout autre manifes- ^.on uretoxique, sur lesquelles les médecins, et spécialement

depuis euTe î P,'0fe!SeUI' Dieulaf°y> °“‘ attiré l’attention depuis quelque temps. Peut-être même peut-on aller plus loin

et dire que les accidents d’il y a vingt-cinq ans étaient de même

nurinue T <!J“ “ CeUe ép0,IUe Ü S’agissait d’un «lire albuminque, mais ce serait m’avancer beaucoup et trancher sans

DÉLIRES POST-OPÉRATOIRES

preuves suffisantes la question très controversée de l’essence véritable de la manie puerpérale.

Le délire hystérique lui-même n'est qu’une des formes de l’hystéro-traumatisme que M. le professeur Charcot a cherché à bien analyser. Vous connaissez ces troubles nerveux qu’on a observés à la suite d’un traumatisme quelconque, souvent après une simple commotion, un accident de chemin de fer ou un tremblement de terre. Dans ces derniers cas, il est vrai, c’est encore plus l’ébranlement nerveux que le traumatisme qui doit être incriminé.

L’hystéro-traumatisme se manifeste, d’une part, par des troubles périphériques, tels que les contractures et l’anesthésie; d’autre part, par des troubles centraux rappelant les symptômes de l'alcoolisme chronique, mais que M. Charcot en a bien différenciés; ce sont des cauchemars, des hallucinations, d’autres fois une véritable lypémanie qu’on a observés souvent chez des hystériques hommes.

Dans un travail intéressant sur cette question très vaste, Lœwenfeld partage ces diverses manifestations en trois groupes :

Dans le premier, il place tout ce qui se rattache à la neurasthénie.

Le second comprend les accidents d’hystérie pure ou les formes complexes d’hystéro-neurasthénie.

Dans le troisième, figurent divers accidents spéciaux, tels que l’atrophie du nerf optique, l’immobilité pupillaire, ainsi que divers troubles de l’intelligence reproduisant les différents types du délire commun.

Mais il est rare que ces formes délirantes, se rattachant nettement à l’hy s téro-traumatisme, restent isolées et indépendantes de toute autre manifestation. On les voit ordinairement coïncider avec de l’anesthésie, avec des contractures. De plus, les types dépressifs sont plus fréquents dans 1 hystéro-traumatisme que les formes agitées, que le délire d’excitation.

Or, chez plusieurs de mes malades, le délire était le seul symptôme anormal (obs. I, II, \, VI, IX, X, XII). Quatre de

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ceux-là étaient des hommes, trois des femmes. Sur les quatre hommes, il y a eu deux cas de délire agite, deux cas de délire calme', sur les trois femmes, trois formes agitées, une dépressive.

Les renseignements, pris à des sources sûres, ne m’ont révélé, dans les antécédents d’aucun de ces sept malades, des accidents nerveux bien caractérisés. Si l’on peut les soupçonner d’avoir été insuffisants pour certains, cette objection ne peut s’appliquer à tous. Je suis donc autorisé à dire que, pour cette catégorie de délirants, ni l’hérédité, ni la prédisposition individuelle n'ont pu être établies d’une façon indubitable.

Il me reste à écarter certaines interprétations qu’on pourrait être tenté de faire intervenir. Les délires que j’ai observés ne seraient-ils que des délires alcooliques, chloroformiques, iodoformiques, septicémiques, albuminuriques, morphiniques?

Je me suis déjà expliqué relativement à l’alcoolisme. Pour ce qui est de l’action toxique des anesthésiques, en dépit de l’opinion de Savage qui a voulu appliquer cette interprétation à tous les cas, j’estime qu’un délire de courte durée, prolongeant le trouble cérébral de l’anesthésie, n’a aucun rapport avec les faits que j’étudie. D’ailleurs n’y a-t-il pas des délires consécutifs aux traumatismes non opératoires?

La morphine ne saurait intervenir comme cause de délire que dans des cas très restreints; c’est la suppression des injections qui fait éclater le trouble mental.

Le délire urotoxémique existe, à n’en pas douter, mais encore faut-il pour 1 admettre autre chose qu’une idée a priori. Or, sauf chez une de mes opérées, l’urine a toujours été reconnue normale.

erth a fait la même constatation en Allemagne. Cette forme est donc une exception bonne à connaître et qu’il faut songer à rechercher, mais elle n’est qu’une exception.

Le délire septicémique peut être écarté pour tous les cas où il ny a pas d élévation de température, et même dans ceux où cette élévation existe, il ne peut être admis qu’à la condition que 1 ensemble des symptômes justifie ou impose le diagnostic

délires post-opératoires

de septicémie. L’erreur, je ne crains pas de l’affirmer, est généralement très facile à éviter.

Reste une question très délicate à trancher, celle de l’intoxication par l’iodoforme. En dépit des efforts de plusieurs chirurgiens qui ont essayé de bien définir les accidents de celte intoxication, ces derniers sont loin d’être aisés à reconnaître. Après avoir étudié cette question dès 1882, à l’époque où le pansement par Tiodoforme était expérimenté en Allemagne sur une grande échelle, après avoir employé ce pansement depuis cette époque dans un nombre de cas qui se chiffre actuellement par plusieurs milliers, je déclare qu’à mes yeux il n’y a rien d’aussi difficile que d’être fixé sur son influence nuisible dans telle ou telle circonstance.

En vain avancera-t-on comme preuve qu’on trouve de l’iode dans l’urine de tous les malades qu’on suppose intoxiqués. On en trouve aussi dans l’urine des sujets qui n’ont présenté aucun accident. Je conclurai donc en disant que, si l’empoisonnement par l’iodoforme est incontestable, s’il existe à cet égard des idiosyncrasies malheureuses, on est trop porté à mettre sur le compte de cette substance beaucoup d’accidents qui ne lui sont en rien imputables. L’opinion de Kœnig me paraît donc, à cet égard, beaucoup trop exclusive.

D’ailleurs, parmi mes malades, plusieurs n’avaient été pansés à l’iodoforme que superficiellement. S’il est vrai que cinq d’entre eux avaient eu des mèches de gaze iodoformée en contact avec une partie étendue de leur plaie ou plongées dans la cavité péritonéale, sur les autres Tiodoforme en poudre et la gaze n’avaient touché que des plaies réunies avec le plus grand soin, n’offrant même pas à l’absorption une ligne de tissus avivés. Il faudrait donc admettre que quelques grains d’iodoforme, représentant à peine en poids quelques milligrammes, sont suffisants pour faire éclater des accidents formidables se prolongeant parfois au delà d’un mois ou persistant indéfiniment et se terminant môme par la mort !

D'autre part, comment interpréter les cas où il n’y a pas de plaie du tout, où le délire éclate à la suite d’une fracture, après

DÉLIRES POST-OPÉRATOIRES

un redressement de coxalgie? Il y a donc autre chose que l’action nuisible de l’iodoforme dans ces accidents survenant dans des conditions si diverses.

Après l'étude aussi minutieuse que possible de ces conditions, il m’est permis de conclure ainsi :

Tout en taisant la part des intoxications d’origine extérieure et des auto-intoxications dans la pathogénie des délires postopératoires ou traumatiques, j e puis ranger ceux que les circonstances m’ont permis d’observer, sous plusieurs chefs.

Je connais des délires hystériques, indépendants et distincts des accidents habituels de l’hystéro-traumatisme, pouvant se développer aussi bien chez des hommes que chez des femmes, affectant la forme agitée et la forme dépressive.

Je connais des délires assimilables à la démence sénile, à forme ordinairement dépressive, se rattachant aux lésions des artères cérébrales chez les vieillards et à la difficulté de la circulation encéphalique.

Je connais des délires maniaques proprement dits, à type agité ou lypémaniaque, dont le véritable caractère est établi par des antécédents personnels ou par une prédisposition héréditaire certaine.

A côté de ces formes nettement définies, j’en vois d’autres qui le sont beaucoup moins bien ou qui ne le sont pas du tout, formes agitées et formes calmes, absolument identiques aux précédentes au point de vue symptomatique, mais auxquelles il manque, pour être confondues avec elles, l’estampille d’antécédents personnels incontestables ou d’une tare héréditaire démontrée avec rigueur.

Les médecins aliénistes et les neurologistes diront peut-être que les sujets de celte catégorie sont tous des dégénérés ou des prédisposés. Je le veux bien, mais encore faut-il que cette affirmation n ait pas comme base unique la généralisation systématique dune déduction tirée de faits parfaitement exacts d ailleuis. Je reconnaîtrai sans peine que sur ce terrain la compétence des neurologistes peut et doit faire loi; mais il m est impossible, étant donné ce que j’ai vu, de ne pas formuler

DÉLIRES POST-OPÉRATOIRES

une réserve relativement à la question de savoir s’il n'existe pas, en dehors des conditions admises plus haut comme démontrées, des délires post-opératoires ou traumatiques chez des individus qui ne sont ni des dégénérés ni des prédisposés.

Il se peut que la question ainsi posée ne soit pas encore tranchée d’une façon irrévocable. Je me féliciterais grandement de l’avoir abordée à mon tour si cette étude devenait le point de départ de recherches nouvelles sur le terrain commun de la chirurgie et de la médecine.

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