LES TUBERCULOSES EXTERNES ET LEUR TRAITEMENT

(Leçon rédigée par le Dr Pierre Sebieeau, prosecteur des hôpitaux.)

J’aborderai aujourd’hui l’histoire des tuberculoses locales; aussi bien la récente découverte de Koch, autour de laquelle il se fait beaucoup de bruit, dans le monde médical et ailleurs, donne-t-elle à cette question un regain d’actualité qui en augmente l’intérêt.

On a coutume d’appliquer le nom de tuberculose locale à toute manifestation tuberculeuse justiciable de l'intervention du chirurgien. Je n’aime point cette expression : les tuberculoses viscérales sont locales tant qu’elles sont uniques, et beaucoup d’entre elles restent inaccessibles à notre action.

Le terme « tuberculose externe » n’est, guère plus exact, puisque beaucoup de lésions bacillaires profondes sont entrées en partie dans le domaine de la chirurgie. Si je continue à m’en servir, ce sera par tradition ou par habitude, mais en disant « tuberculoses chirurgicales » on resterait bien davantage dans la réalité des «faits.

Cette question des tuberculoses externes est très vaste; n’attendez pas de moi que je la traite en entier; je laisserai de côté tout le chapitre de l’anatomie et de la physiologie pathologiques pour n envisager exclusivement que la partie clinique, et développer devant vous les considérations auxquelles prête la thé-

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rapeulique difficile de ces affections à manifestations si diverses. J’établirai, en quelque sorte, le bilan du présent, plantant ainsi un jalon qui nous permettra, dans quelque temps, en procédant par comparaison, de juger la valeur de la méthode de Koch. De cette méthode, je ne veux rien vous dire encore; vous m’avez vu hier pratiquer quatre inoculations : ce sont les premières que j’aie faites. Je n’ai pas encore par devers moi les éléments d’une appréciation sérieuse. Je tiens cependant a m’élever contre les accusations trop précipitées dont la découverte de Koch est l’objet : il me paraît difficile qu’un homme de cette valeur compromette, par une hâte injustifiable, un passé scientifique aussi brillant. Peut-être la méthode est-elle bien imparfaite encore et laisse-t-elle le champ libre à de nouvelles recherches, mais je suis très tenté de croire qu’au fond de tout cela, et quels que soient les résultats acquis, il y a un procédé sérieux, digne de toute notre attention et de tous nos efforts pour le perfectionner (1).

Les tuberculoses externes, à proprement parler, peuvent frapper la peau, le tissu cellulaire, l’appareil lymphatique, les bourses séreuses, les synoviales des tendons, les articulations et les os.

Vous connaissez sans doute très imparfaitement les manifestations cutanées de la tuberculose : elles sont relativement assez rares et, dans les services ordinaires de chirurgie, l’on voit peu de malades qui en soient porteurs. Il faut avoir passé à l’hôpital Saint-Louis pour les avoir bien observées, car on peut dire que tous les individus dont la peau présente des lésions, de quelque nature qu’elles soient, se donnent rendez-vous dans les salles de ce célèbre institut.

La tuberculose cutanée, en dehors du lupus que je laisse de côté à dessein, se présente sous deux formes assez différentes l’une de l’autre : dans la première, les altérations sont super- j ficielles, étendues, et ont une tendance manifeste à envahir les régions voisines; dans la seconde, elles sont profondes, loca-

(1) On verra plus loin, dans la partie de ce volume réservée aux observations, les résultats des essais auxquels il est fait allusion ici.

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Usées, et se cantonnent volontiers au point où elles ont pris naissance.

Je ne puis mieux faire, pour vous décrire les lésions do la tuberculose cutanée superficielle en plaques, que de vous esquisser le tableau d’un malade que j’ai observé il y a quelques mois dans mon service de 1 hôpital Saint-Louis. C était un jeune homme atteint de tuberculose ostéo-articulaire du gros orteil ; sur la jambe s’étalaient plusieurs grandes plaques saillantes, taillées en relief sur les téguments, presque circinées, à bords à peu près réguliers, à surface rugueuse, grenue, sèche. On aurait dit un psoriasis hypertrophique ou quelque eczéma chronique non suintant; le diagnostic eût même été difficile en l’absence d’une lésion articulaire primitive.

Les manifestations de la tuberculose cutanée profonde constituent ce qu’on appelle, d’habitude, les gommes de la peau. Il en existe deux variétés. Les unes forment de petites ulcérations superficielles, n’envoient point de racines dans les couches sous-cutanées, et sont échelonnées sur les membres, dans le sens de leur grand axe; elles sécrètent un liquide assez épais, qui contient des parcelles de tissus nécrobiosés et qui se concrète à la surface sous la forme d’un enduit pultacé; peu à peu, quand la gangrène moléculaire a détruit tout ce que la colonie bacillaire avait envahi, la sécrétion devient plus fluide, plus aqueuse, et prend les caractères du pus séreux. Ce n’est point là, à proprement parler, la vraie gomme de la peau : celle-ci forme une tumeur plus volumineuse, grosse comme un gros pois ou une noisette, qui s’enfonce, par sa base, d’une façon très irrégulière sur la face, le dos, le ventre, toutes les parties du corps indistinctement. C’est elle qui forme la seconde variété des tuberculoses cutanées profondes.

Comme là précédente, au reste, elle contient des bacilles, mais le milieu au sein duquel ils colonisent n’est pas le même dans 1 une et dans l’autre. La forme superficielle n’est qu’une lymphangite tuberculeuse consécutive à une lésion articulaire ou osseuse, et sur le trajet de laquelle se développent, comme dans une angioleucite ordinaire, de petits foyers secondaires, de

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vraies colonies en chapelet, étagées sur le vaisseau malade; dans la seconde forme, dont le siège est plus profond, le bacille se dépose franchement, à la faveur de je ne sais quel hasard, dans le tissu conjonctil du derme, et les gommes se disséminent a la surface du corps sans règle précise, sans raison anatomique.

Dans le tissu conjonctif sous-cutané la tuberculose forme des gommes et des abcès froids. Les premières ne tardent pas à se ramollir et se confondent alors avec les seconds; vous savez, en effet, que l’abcès froid tuberculeux ne devient un véritable abcès, c’est-à-dire ne se présente avec les caractères d’une tumeur molle, fluctuante, suppurée, qu’après une période pendant laquelle il forme une masse solide, indurée, sans aucun point de ramollissement. Dans ces abcès froids, l’examen ne décèle pas toujours la présence de microorganismes; quelques chirurgiens pensent, pour cette raison, qu’il faut n’accepter qu’avec prudence la théorie qui fait de ces abcès froids la conséquence exclusive de la tuberculose sous-cutanée. Toutes réserves faites pour quelques cas difficiles, je dois vous dire que, à mon sens, ces lésions sont presque toujours monnaie de tuberculose. Ce sont des périlymphangites bacillaires analogues, au point de vue pathogénique, à ces vastes phlegmons du tissu cellulaire qui se développent autour d’un vaisseau ou d’un ganglion lymphatique voisin, ce sont des inoculations locales, en quelque sorte, l’infection irradiant du tronc vasculaire malade vers la gangue conjonctive au sein de laquelle il chemine. Souvent on a pu trouver l’origine de ces lymphangites et découvrir, sur un point quelconque du membre, une petite ulcération, une écorchure sans importance apparente, qui avaient été la porte d’entrée du bacille.

Je sais bien qu’on ne peut pas interpréter ainsi tous les cas et qu il est quelquefois impossible de trouver une lésion quelconque des téguments ayant favorisé l’inoculation. Je crois qu’il ne s’agit pas moins alors de lymphangites tuberculeuses transportant au milieu du tissu cellulaire sous-cutané des bacilles [iris dans nos humeurs, dans notre propre organisme et

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venus du dehors, à une époque plus ou moins éloignée, par une voie inconnue de nous (organes respiratoires, organes génitaux). Je n’ignore point que ce n est la qu une hypothèse, qu on pourrait admettre avec autant de raison la circulation des microorganismes dans les vaisseaux sanguins du tissu cellulaire , mais cette interprétation, beaucoup moins séduisante, est bien moins conforme aux lois de la pathologie qui nous enseignent le rôle immense que joue, dans le développement des abcès et des phlegmons, le système des conduits lymphatiques.

La tuberculose frappe quelquefois les bourses séreuses isolément, en dehors de toute lésion des tissus voisins : le mal apparaît quelquefois spontanément, il n’est pas rare de le voir succéder à un traumatisme quelconque. De toutes les bourses séreuses, celle qui est le plus fréquemment atteinte, est, sans contredit, la bourse séreuse trochanlérienne. J’en ai observé plusieurs exemples; souvent aussi j’ai constaté que la bourse prérotulienne était frappée, mais je n’ai jamais vu qu’elle le fût isolément, en dehors des lésions de la rotule ou du genou.

Il n’est pas rare que les tubercules se déposent dans les synoviales tendineuses. Ne pensez pas, comme vous l’entendez peutêtre dire quelquefois, que ces altérations des synoviales soient toujours secondaires; elles peuvent être, et sont, de fait, assez souvent primitives, comme le démontrent, à défaut d’autres preuves, les caractères qu’elles présentent dans certains cas. Si, en effet, la synoviale est quelquefois le siège de fongosités nombreuses, envahissantes, attaquant les tissus voisins, ne permettant pas d’établir au juste l’origine et les limites du mal, elle offre quelquefois des lésions parfaitement localisées, sans réaction sur les organes d alentour, sans rapport aucun avec les articulations, voisines : je veux parler des kystes synoviaux à contenu séreux.

Les kystes, qui siègent de préférence au poignet, qu’on tiou\e aussi quelquefois autour du genou, contiennent, comme vous le savez, un exsudât séro-muqueux, au milieu duquel nagent, chez certains malades, des corps étrangers en forme

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de pépins de courge appelés grains hordéiformes. Eh bien! dans ce liquide, dans la paroi de ces kystes, dans le parenchyme môme des grains riziformes, on a découvert des bacilles tuberculeux. Je sais du reste qu’il ne faut pas généraliser trop, et que tous les kystes synoviaux ne sont pas de nature tuberculeuse : en matière d’exsudation séro-muqueuse, il faut toujours faire une large part à l’arthritisme et j’ai vu bien souvent, chez des rhumatisants et des goutteux, des hygromas et des synovites qui n’avaient pas d’autre raison que la diathèse des malades qui les portaient. Mais il suffit que quelques-uns de ces kystes soient certainement bacillaires pour qu’on ne puisse émettre de doute sur la tuberculose primitive des gaines; au reste, je dois vous dire qu’il n’est pas rare de voir des bourgeons atones, envahissants, se développer sur la paroi de ces poches après l’intervention chirurgicale, et la synovite fongueuse succéder ainsi au kyste synovial, la maladie signant, pour ainsi dire, par cette transformation, sa véritable nature.

Les altérations des ganglions lymphatiques sont très fréquentes : c’est à ces organes que revient, à n’en pas douter, la plus grande part des lésions tuberculeuses prises en masse. Leur aspect et l’évolution qu’ils subissent ne sont pas toujours les mômes : ils affectent la forme dure, ou la forme molle. De la première, il existe encore plusieurs variétés; ici vous trouverez un ganglion, de consistance ferme, résistant au doigt, sans le plus petit point de ramollissement, isolé ou entouré seulement de deux ou trois ganglions beaucoup plus petits; là, au contraire, vous rencontrerez une véritable chaîne de ganglions juxtaposés, contigus et continus, étendue de la partie supérieure du cou à la région de l’aisselle. C’est dans ces cas que le diagnostic devient difficile entre la tuberculose, l’adénie et le lymphadénome ; à cet égard, je dois vous dire, quoiqu’il existe, à mon avis, un groupe d’hypertrophies ganglionnaires qui n'a rien à voir avec le bacille de Koch, qu’on tend à rendre tributaires de la tuberculose bien des cas qu'on rangeait autrefois dans la leucocythémie et le lymphadénome.

11 existe une variété particulière de ganglions tuberculeux

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durs sur laquelle je veux appeler votre attention, parce qu’elle est rare. J’en ai observé un exemple, il y a déjà longtemps, à l’hôpital Saint- Antoine.

Une femme vint me consulter pour une énorme masse ganglionnaire qu’elle portait dans l’aisselle et qui avait pris, en quelques jours, un développement considérable. Je pensais, en raison de l’évolution du mal, qu'il s’agissait là d’un lymphadénome à marche rapide et je portai un pronostic grave. Je jugeai opportun d’opérer la malade : de la profondeur du creux de l’aisselle, je pus extraire dix-huit ou vingt ganglions dont plusieurs étaient énormes; au centre de chacun d’eux existait un petit noyau caséeux, irrégulier, jaunâtre, sans tendance au ramollissement, sans une gouttelette de pus; tout le reste était, ou, tout au moins, paraissait sain. Les suites opératoires furent excellentes, et treize ans après cette heureuse intervention, je pratiquais une laparotomie sur mon ancienne malade atteinte d’un kyste de l’ovaire. Cette adénite tuberculeuse dure, à marche rapide et sans tendance à la suppuration, est donc justiciable de l'intervention chirurgicale et peut même ne pas récidiver; récemment j’ai opéré un malade de l’hôpital Saint-Louis dont les lésions ressemblaient beaucoup à celles de la femme dont je viens de vous dire l’histoire (1).

A côté de la forme dure se place la forme molle de la tuberculose ganglionnaire. La plupart du temps la seconde succède à la première, et il n’existe entre elles deux qu’une différence de période; mais on voit quelquefois se développer des ganglions tuberculeux primitivement mous et suppurants. Sur 1 organe malade, la peau mince et violacée s’ulcère vite; le ganglion s’ouvre à l’extérieur et se vide; par l’orifice quelques bourgeons charnus, venus de la profondeur, font saillie et foi ment bientôt un véritable longus végétant; les bords s’amin-

(1) Ce malade est rentré dans mon service vers le milieu de 1890. L’aisselle Q.iuc e, opérée deux ans auparavant, était restée parfaitement guérie ; mais une ^ .a.ne e ganglions s était développée à droite depuis la région occipito-masou îenuc jusquà 1 aisselle inclusivement. Je pus lui extirper soixante ganglions, reservant ceux de 1 aisselle pour une intervention ultérieirre. L’opération fut suivie d un plein succès.

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cissent et se de'collent au loin. Parfois, l’évolution de cette forme est franchement aiguë.

Je ne m’arrêterai pas sur la description des tuberculoses osseuses et articulaires. Elles donnent naissance à des abcès qui tendent à s’éloigner du lieu où ils se sont développes : quand ils viennent faire saillie sous les téguments cà une petite distance de leur point d’origine, on les appelle abcès ossiflaents ; quand ils émigrent au loin, traversant plusieurs régions, on les nomme abcès par congestion.

Maintenant que vous connaissez les manifestations les plus communes de la tuberculose chirurgicale, vous devez apprendre le traitement qu’il convient de leur appliquer.

Il m’est impossible, en ce qui concerne la tuberculose cutanée, de vous formuler des lois thérapeutiques générales; il n’y a pas, à cet égard, de règles précises à donner. Certaines formes sont justiciables de la destruction par la cautérisation actuelle eu potentielle; certaines autres, de l’extirpation.

Les tuberculoses cutanées molles, suppurantes, qui possèdent des racines profondes, les gommes par conséquent sont avantageusement traitées par le fer rouge. Je réserve l’extirpation pour les tuberculoses bien limitées, qu’on peut facilement circonscrire par le couteau, et qui ne s’enfoncent pas trop profondément dans les tissus. Ne pensez pas que la multiplicité des lésions soit une contre-indication à cette thérapeutique : ici encore vous pouvez employer le bistouri; mais au lieu de trancher trop largement dans les téguments et d’opérer sur un trop vaste champ, faites une série d’extirpations partielles, et pour chacune d’elles, rappelez-vous qu’il ne faut pas être trop ménager de la peau.

Il va sans dire qu’en tout cas vous devrez, avant et par-dessus tout, détruire le foyer originel, la colonie osseuse ou articulaire . d’où est partie la lymphangite spécifique que nous avons incriminée dans la pathogénie des tuberculoses cutanées.

J’aime assez, dans les formes superficielles, plates, étendues, j faire suivre l’ablation ou l’abrasion de la cautérisation au fer rouge : c’est le traitement auquel j’ai soumis le malade de

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l’hôpital Saint-Louis, dont je vous rappelais l’histoire il y a quelques instants. Ainsi, lorsque le bistouri n’a pas assez largement déraciné le mal, le thermocautère vient heureusement en compléter l’action.

La tuberculose ganglionnaire est justiciable de l’emploi des agents modificateurs, lorsqu’elle est arrivée à la période de ramollissement et de suppuration ; sa thérapeutique chirurgicale se confond alors avec celle des abcès froids dont je vous parlerai dans le cours de cette leçon. Mais quelle doit être votre conduite en présence de ce que j’ai appelé « les formes dures » de cette tuberculose? Toute la question se résume en ceci : Faut-il ou non pratiquer l’extirpation? D’une manière générale, quand les ganglions atteints sont peu nombreux, qu’ils déterminent une gêne considérable, et qu’ils déforment d’une façon notable une importante région, celle du cou, par exemple, le chirurgien a le droit de pratiquer l’ablation. Encore y a-t-il des limites à cette intervention chirurgicale. Essayez d’abord le traitement général, l’arsenic, les iodures, l’iodoforme, avant de vous décider à l’opération, et ne tentez celle-ci qu’à la condition que les organes malades n'aient pas contracté des adhérences profondes susceptibles de devenir un obstacle absolu ou un danger au cours de l’intervention.

Pour que le droit vous soit acquis d’extirper les ganglions tuberculeux, il faut que ceux-ci jouissent, sur les tissus sousjacents, d’une mobilité relative, et que sous eux ne soient pas cachés d’autres ganglions aussi malades contre lesquels vous seriez impuissants. Cette mobilité relative ne suffit même pas à mon avis, pour autoriser l’ablation dans tous les cas; vous’la rencontrerez dans certaines régions où la prudence vous commande l’abstention, la région carotidienne, par exemple, dans laquelle il vous sera quelquefois difficile, sinon impossible,

Tt™ 65 hmiteS d’un mal tou.iours ^en plus étendu que ne semble 1 indiquer l’examen clinique du patient.

Cependant, il est des cas dans lesquels vous aurez le droit de proposer et d’entreprendre une opération incomplète, insuffisante, purement palliative. Il se peut, en effet, que les ganglions

Le Dkntu. — Leçons. °

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deviennent tellement gros, se multiplient à un tel point, montrent une telle tendance à s’accroître, qu’il y ait avantage à en débarrasser le malade. Yous pouvez tenter alors une ablation partielle. Soyez sobres de cette chirurgie dont les résultats ne sont souvent pas brillants : les ganglions profonds, mis pour ainsi dire à l'aise par la disparition des superficiels, prennent un développement rapide, envahissent la place qu'occupaient les premiers, puis se ramollissent et suppurent. La plus grande réserve vous est donc imposée par la présence d’une chaîne ganglionnaire, parce que vous ne tenez jamais pour certain d’en atteindre les limites et que souvent les opérations partielles sont désastreuses. Je fais cependant une réserve pour la tuberculose axillaire, si étendue qu’elle paraisse. Ici, en effet, l'expiration totale est presque toujours possible, de quelques difficultés qu’elle semble entourée.

Lorsque les ganglions ont suppuré et qu’ils sont devenus fongueux, l’ablation n’est indiquée que s’il s’agit d’une petite masse, bien limitée, peu profonde, et malheureusement, c’est là l’exception. A cette période de leur évolution, les glandes ramollies et enflammées ont déjà contracté des adhérences profondes intimes avec les vaisseaux de la région, et leur extirpation est entourée des plus grands dangers. Yous devez alors les traiter comme des abcès tuberculeux ordinaires. La teinture d’iode, l’éther iodoformé et le naphtol camphré en injections interstitielles, dans les cas ordinaires, le curettage quand les masses sont fongueuses, la cautérisation elle-même vous donneront de bons résultats. Je vous recommande la pâte de Canquoin ; introduite dans les fungus sous forme de flèches que vous taillez comme bon vous semble, elle constitue un moyen de traitement vraiment très bon; mais vous devez en réserver l’usage aux régions dont l’abord est facile et à rapports peu dangereux; ne l’employez pas dans les départements très vasculaires, au cou, dans le creux sus-claviculaire, dans 1 aine où les ganglions contractent facilement des adhérences avec les artères et surtout avec les grosses veines.

Le même traitement ne me semble pas applicable à toutes les

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tuberculoses des synoviales. Il est certain que les procédés radicaux, l’extirpation franche et large, sont ceux qui donnent la plus grande réussite et qui constituent les méthodes de choix, mais ils ne sont malheureusement pas applicables a tous les cas. Aussi convient-il de diviser les synoviales, au point de vue du traitement de leurs lésions tuberculeuses, en synoviales simples et accessibles comme celles des péroniers, et synoviales compliquées ou chirurgicalement peu abordables comme celles de la

main.

Pour les premières, vous pouvez mettre en œuvre tous les procédés : l’incision, le drainage, le curettage, l’ignipuncture, l’extirpation. Mais celle-ci est, sans contredit, la meilleure méthode, puisque c’est elle qui guérit le plus sûrement et le plus vite, en supprimant de l’organisme le foyer où se développent et se cultivent spontanément les bacilles.

Pour les secondes, l’ablation est, la plupart du temps, impossible en raison de l’étendue des lésions qui ont envahi les tissus voisins. Ainsi, à la main, le carpe, le métacarpe, les articulations métacarpo-phalangiennes sont souvent atteints, la tuberculose rayonnant de la séreuse vers les os et les jointures. Dans ces cas, l’ignipuncture m’a donné de bons résultats : je me rappelle l’avoir mise en pratique sur un malade de l’hôpital Saint- Louis, chez lequel j’obtins, malgré l’importance des lésions métacarpiennes, une guérison absolue. Pendant quelque temps, le doigt resta plus petit, comme fibreux, sclérosé; puis il reprit sa forme et sa vitalité première, au point qu’aujourd’hui il est presque impossible de le distinguer des autres, sauf qu’il est resté plus court. Si compliquée qu« soit la région des gaines malades, ne désespérez donc pas de la guérison quand la synovite fongueuse n’est pas étendue ; sachez même que les altérations des os ne s’opposent pas au succès de votre thérapeutique, à la condition seulement que l’aiguille pénètre dans leur épaisseur, et que vous ne limitiez pas à la seule synoviale l’action de l’ignipuncture. La réparation osseuse se fera simplement, sans élimination de fragments nécrosés, ou bien après issue de quelques petits séquestres.

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De toutes les synovites tuberculeuses, celles que vous aurez le plus souvent à traiter sont certainement celles du poignet. Si vous avez affaire à un kyste simple, qu’il contienne ou non des grains hordéiformes, l’incision simple, l’incision avec drainage, un léger curettage, l’action d’un caustique faible sur la paroi, peuvent vous donner d’heureux résultats et assurer quelquefois aux malades une guérison délinitive. Mais rappelez- vous que la cure n’est souvent que passagère, et que, quelque temps après votre opération, la récidive peut survenir. J’en ai observé de nombreux exemples, et l’histoire du malade que vous avez vu il y a quelques instants à la salle Malgaigne doit être pour vous un précieux enseignement. Je l’ai traité pour un kyste synovial du poignet ; les suites opératoires ont été heureuses ; la guérison a été obtenue rapidement, mais elle n’a été que temporaire. La récidive s’est montrée sous forme d’une synovite fongueuse diffuse, qui n’a pas tardé à envahir les os du carpe et leurs articulations, et il ne me reste plus à appliquer à ce malade, encore jeune, que le seul traitement qui convienne aux infiltrations tuberculeuses mal limitées du poignet, l'amputation de l'avantbras. Ici, en effet, la résection ne réussit pas ; il faut être radical et supprimer le membre. Quelle différence de pronostic suivant les cas! Il s’agirait des synoviales péronières, que l’extirpation pure et simple serait peut-être suffisante, et sans nul doute, l’ablation faite, nous obtiendrions une réunion par première intention.

La formule delà thérapeutique initiale des abcès froids, qu’ils soient primitifs (abcès froids proprement dits), ou qu'ils soient la conséquence d’une lésion osseuse plus ou moins éloignée (abcès ossifluents, abcès par congestion), est aujourd’hui bien simplifiée et se réduit à ceci : employer les injections d’éther iodol'ormé. Ne vous étonnez pas de me voir faire ce groupement et de me voir placer sur la même ligne des collections ayant pris naissance dans le tissu cellulaire et des collections d’origine ostéo-arti cul aire : les unes et les autres, les plus simples et. les plus compliqués, sont justiciables de ce môme traitement par l’iodoforme. Voici comment il convient de l’employer : après

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avoir pratiqué sur la peau un lavage antiseptique, plongez dans l’intérieur de la cavité purulente un trocart de l’aspirateur, et débarrassez-la ainsi de son contenu; puis remplacez le pus que vous avez extrait par une quantité d éthei iodoforme (à b ou 10 p. 100) qui variera de quelques grammes à 60 ou 100 grammes.

Très rapidement, il se produit une distension de la poche due à ce qu’une partie de 1 éther, sous 1 influence de la chaleui , se vaporise. La pression intérieure qui s’exerce alors sur les parois de l’abcès peut être assez intense pour altérer la vitalité des tissus, qui se mortifient, frappés dans leur nutrition. Cet accident n'est heureusement pas fréquent; en tout cas il existe un moyen facile de le prévenir. Avant de retirer le trocart vous devrez laisser, à la faveur de sa lumière, quelques vapeurs se dégager et faire irruption hors de la cavité purulente. Mais, comme il importe d'évacuer seulement la partie devenue gazeuse de la substance injectée, il faut ponctionner l’abcès à sa partie supérieure, ce qui est, comme vous le savez, sans aucun inconvénient sur l’issue du pus, puisque l’aspiration vous permet de ne tenir aucun compte de la déclivité des points sur lesquels vous opérez.

Je vous disais tout à l’heure que les injections d’éther iodoformé convenaient aux grands abcès ossitluents ; je vous dois, à cet égard, une explication. 11 ne faut pas penser que par ce moyen, vous les guérirez tous ; je crois même que ce traitement n’a pas d’énormes chances de succès, mais c’est là un reproche que vous pourriez justement adresser à tous les autres procédés. Et du reste, ce n’est pas toujours un leurre d’espérer la disparition de ces abcès sous la seule influence de l'iodoforme, et quelquefois même, leur disparition rapide. Un de mes malades de l’hôpital Saint-Louis portait une énorme collection de la fosse iliaque droite, se prolongeant en bas jusque dans la partie supérieure de la cuisse et aboutissant en haut à la région lombaire, d où il était venu à la suite d’une lésion tuberculeuse de la colonne vertébrale. Une seule injection d’éther iodoformé, faite dans cette poche qui contenait 2 litres de pus, a suffi pour en amener la guérison radicale et définitive. Je dis défini-

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tive, car mon opération ne date pas d’hier, et depuis que mon malade a quitté l’hôpital, j’ai souvent eu de ses nouvelles.

Il n’est donc pas possible de douter de l’efficacité des injections d’éther iodoformé; elle est surtout évidente quand on les répète, ce qui est, d’habitude, nécessaire, car peu de malades ont la chance de guérir aussi rapidement que celui dont je viens de vous rapporter l’observation.

Quand deux ou trois tentatives seront restées sans résultat et que ce traitement, qui est à la portée de tout le monde, aura échoué, vous pourrez essayer des méthodes plus compliquées, l’incision simple, l’incision avec drainage, le curettage des parois, l’extirpation de la paroi, -l’extirpation de fragments osseux, le grattage des surfaces osseuses.

Tout cela est très rationnel et chacune de ces méthodes compte à son actif des guérisons certaines. Malheureusement, il est souvent bien difficile, quelquefois impossible d'atteindre le point malade. Peut-être, à l’aide de longues cuillères tranchantes, y arriverez-vous pour la région lombaire, en suivant le trajet du pus; peut-être même pourrez-vous mettre au jour le foyer tuberculeux par une incision postérieure ou une incision antéro-latérale. Je reconnais que tout cela est raisonnable et praticable. Mais gardez-vous de croire que le succès viendra couronner bien souvent ces interventions compliquées. Et du reste, si la région lombaire est encore accessible, à quelles difficultés, ou pour mieux dire à quelle impossibilité n’allez-vous pas vous heurter quand la région dorsale sera en cause! J’ose dire que rien n’est plus aléatoire que la cure de ces énormes abcès froids d’origine osseuse; j’ai vu la simple incision suivie de drainage, surtout quand la poche a été modifiée déjà par les injections, déterminer une guérison définitive; il s’établit alors une petite fistule qui laisse suinter pendant quelque temps un liquide séro-purulent, puis tout rentre dans l’ordre. Irez-vous donc tenter d’emblée ces périlleux curettages des abcès profonds, quand un traitement si simple vous assure, et à bien moins de frais, autant de chances de guérison?

Réservez-les pour les cas où vous aurez échoué dans vos ten-

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tatives d’intervention moins radicale, et alors il vous sera permis d’y ajouter le grattage des vertèbres et même ces résections partielles portant sur les lames ou les apophyses vertébrales qui ont donné quelques succès.

Tout ce que je viens de vous dire, Messieurs, s applique exclusivement aux abcès qui sont, au sens clinique du mot, des abcès froids; mais quelquefois l’inflammation survient, et sous son influence la peau se tend et rougit; en même temps que ces collections deviennent douloureuses et se transforment en abcès chauds. Ici l’indication est précise : l’abcès chaud est, quelles que soient son origine et sa nature, un abcès chaud, c’est-à-dire un abcès justiciable d’une large incision antiseptique suivie de drainage.

Je ne m’occuperai pas aujourd’hui du traitement des tuberculoses osseuses et articulaires. C’est là une grosse question qui mérite de longs développements, et que j’aborderai un jour devant vous avec tous les détails qu'elle mérite. Pour le moment, laissez-moi vous dire seulement que le décapage, le grattage, l’évidement, les résections trouvent ici leurs indications, mais que souvent les lésions sont si étendues, si complexes, si profondes, que le chirurgien est obligé de recourir à Yultima ratio , à l’amputation du membre au-dessus du segment lésé.

Je laisserai également dans l’ombre le traitement chirurgical des tuberculoses viscérales.

Ai-je besoin d’ajouter que, dans beaucoup de cas, le traitement hygiénique et médical doit avoir le pas sur le traitement chirurgical et que toujours il doit venir en aide à ce dernier? Ce précepte est tellement banal aujourd’hui que je puis me contenter de vous le rappeler, sans insister sur les indications et les contre-indications de l’action chirurgicale, qui en découlent (1).'

(1) Au moment où cette leçou a été publiée, mon collègue le professeur Launelongue n avait pas encore fait connaître les résultats de sa méthode sclérogène.

SUR L’ORIGINE PARASITAIRE SUPPOSÉE

DU CANCER

Mon chef de laboratoire, M. Fabre-Domergue, poursuit depuis longtemps déjà des recherches sur l’origine parasitaire du cancer. Je ne saurais mieux faire, pour vous mettre au courant de cette question intéressante, que de vous présenter un résumé de ses travaux, d’autant mieux qu’il a trouvé dans plusieurs des tumeurs malignes enlevées par moi sous vos yeux, des matériaux utiles dont il a su tirer un excellent parti.

S’il est permis de supposer que la prolifération exagérée de certains tissus au sein de l’organisme est due à la présence d’êtres vivants et parasites, la recherche de ces derniers offre, tant au point de vue biologique qu’au point de vue des résultats pratiques, un intérêt considérable. La faveur avec laquelle ont été accueillies les récentes communications de MM. Malassez, Darier, Albarran, l’empressement qu ont mis les chercheurs à entrer dans la voie nouvelle qui leur était ouverte, en sont la meilleure preuve.

Les nombreux matériaux provenant de la clinique chirurgicale de l’hôpital Necker ont offert à M. Fabre-Domergue un large champ pour l’étude des corps problématiques signalés et décrits comme les parasites du cancer; il s’est efforcé de les rattacher à un groupe connu d’organismes, ou tout au moins d’en déterminer rigoureusement les caractères morphologiques.

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Mais s’il lui a été facile de retrouver les corps décrits par les auteurs, il lui a été par contre absolument impossible d’y reconnaître le moindre caractère permettant de les rapporter à un groupe quelconque de protozoaires, et, en les étudiant suides matériaux convenablement traités, il s’est constamment trouvé en présence soit de différenciations anormales de la cellule épithéliale, soit de produits de dégénérescence cellulaire.

C'est ainsi qu'en essayant de retrouver le parasite dans les globes épidermiques, M. Fabre-Domergue a été amené à en étudier le développement et à en reconnaître l’origine purement épithéliale, qu’en étudiant certaines cellules de l’épithélioma cylindrique, il a observé des phénomènes plus ou moins anormaux de karyokinèse, qu’en cherchant enfin les corps fuchsinés de Russell, il n’a trouvé que des cellules en voie d’altération.

Par conséquent, ses travaux commencés dans le but et dans l'espoir de retrouver les parasites du cancer et d’en continuer l’étude, doivent être considérés comme une contribution à l’étude de la pathologie cellulaire. Les résultats qui y sont exposés tirent un intérêt spécial de fait qu’il a pu fixer ses matériaux d’étude au moment même de leur extraction et encore chauds , condition rarement réalisable et pourtant nécessaire à l’étude des détails intra-cellulaires.

Avant d’aborder l’exposé des recherches de M. Fabre- Domergue, je rappellerai brièvement l’histoire de la découverte des parasites du cancer.

La première idée de l’origne coccidienne des tumeurs épithéliales appartient à Malassez(i) qui en fit successivement part à Darier, puis à Albarran. Darier d’une part, Malassez et Albarran d autre part publient, dans les comptes rendus de la Société de biologie (séance du 13 avril 1889), des observations sur la

maladie de Paget et sur deux épithéliomas du maxillaire supé-

(I) Dans une note publiée dans les Archives de médecine expérimentale , t. Il, p. 302, M. Malassez a exposé l’histoire de sa collaboration avec MM. Darier et Albarran.

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rieur dans lesquels on constate l’existence de corps ronds entourés d’une membrane réfringente à double contour au milieu de cellules épithéliales ou dans leur intérieur. Dans le n° 7 des Annales de dermatologie (juillet 1889), Darier décrit de nouveau une « psorospermose folliculaire végétante » présentant de nombreuses coccidies.

S'inspirant des idées de Darier, Wickham reprend l’étude histologique de la maladie de Paget ( Archives de médecine expérimentale, 1890, p. 46). Il découvre également et figure de nombreuses coccidies enkystées dans le tissu épithélial. Nous reviendrons plus longuement sur cet intéressant travail dont les observations sont accompagnées de figures très claires et qui facilitent beaucoup la discussion que nous devons faire de leur interprétation.

Les observations de Vincent (Soc. de biologie , 1er mars 1890), portant sur un grand nombre d’épithéliomes, viennent confirmer les découvertes des auteurs précédents. Le même auteur, dans un travail paru en décembre 1890 (Annales de micrographie, p. 105, pl. V), reprend l’étude des coccidies de l’épithélioma et les figure sous différents états.

Tous les observateurs que nous venons de citer donnent à peu près les mômes descriptions des corps problématiques qu’ils considèrent comme des coccidies. Ce sont des corps arrondis, se colorant plus ou moins fortement par les couleurs d’aniline, pourvus d’une membrane d’enveloppe plus ou moins épaisse formée parfois de stries concentriques. Ces corps se trouvent tantôt au milieu du stroma de la tumeur, tantôt au centre des globes épidermiques. Ils peuvent être soit isolés soit groupés par deux ou par trois. Jamais l'on n'a signalé dans ces éléments de corps falci formes . Un seul observateur, Hache (Soc. de biologie, 18 nov. 1890), dit y avoir constaté des phases de division.

Les corps à fuchsine, découverts par Russell (Path. Soc. of London, 2 déc. 1890) dans les affections les plus variées, sont d’une autre nature et nous n’aurions point à nous en occuper ici si, d’une part, l’auteur ne les avait rencontrés dans des tumeurs épithéliales et si, d’autre part, nous ne les avions

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nous-mêmes observés dans le tissu conjonctif inter-lobulaire d’un épithélioma du sinus maxillaire.

Les interprétations données par tous les auteurs que nous venons de citer ont été déjà très savamment combattues par Borrel (Arch. de méd. exp., t. II, p. 786), qui s’est attaché à démontrer que les formes considérées jusqu’ici comme des coccidies n’étaient que des altérations cellulaires ou des formations endogènes de cellules. Il distingue nettement deux sortes de formes intra-épithéliales : la première formée par une prolifération anormale de la cellule épithéliale, la seconde par une dégénérescence particulière de cette cellule.

La technique employée dans les recherches histologiques ayant une très grande importance au point de vue des résultats à obtenir, nous devons nous appesantir sur les procédés dont M. Fabre-Domergue s’est servi dans ces recherches. Tous ses matériaux de provenance chirurgicale ont été fixés encore chauds, partie dans le liquide de Flemming, partie dans le liquide de Perenyi, partie enfin dans l’alcool à 90 degrés. Les fragments fixés par le liquide de Flemming ne présentaient pas plus d'un demi-centimètre dans leur plus grand diamètre; M* Fabre- Domergue s’est toujours assuré que la fixation avait été parfaite jusqu’au centre même de la pièce.

Pour les fragments fixés par les liquides de Flemming et de Perenyi, il a eu recours à l’inclusion dans la paraffine et aux coupes en séries au moyen du microtome à bascule. Les fragments fixés par l’alcool et présentant la plus grande surface possible ont été inclus dans le collodion et coupés au moyen du microtome à glissière.

Comme procédés de coloration, il a eu recours au picrocarmin et au carmin boraté, mais les coupes fixées par le liquide de Flemming ont été en majeure partie colorées par la méthode combinée de la safranine et du permanganate de potasse, sommairement indiquée par Henneguy. Cette méthode joint aux avantages des procédés de surcoloration si précieux pour l’étude cytologique 1 avantage non moins grand de différencier admirablement le protoplasma cellulaire.

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Bien qu’il ait été donné à M. Fabre-Domergue de fixer et d’observer un assez grand nombre de cas d’épithéliomes appartenant aux diverses variétés connues, il ne considère pas ses recherches comme suffisamment étendues et suffisamment complètes pour tenter un groupement systématique de ces tumeurs; aussi me contenterai-je de vous présenter isolément les cas les plus typiques, ceux qui lui ont offert les particularités les plus nettes et les plus probantes.

E pitJiéliome pavimenteiix de la lèvre inférieure. — Tumeur large, peu saillante, ulcérée. A la coupe, sur un point voisin du bord et non encore débarrassé de sa couche cornée d’épithélium, on trouve, premièrement, une assise de cellules pavimenteuses aplaties à noyaux en voie d’atrophie; deuxièmement, une couche de cellules polygonales beaucoup plus épaisse, irrégulière, envoyant dans le derme sous-jacent de nombreux bourgeons épithéliaux, mais dont l’épaisseur moyenne n’excède pas deux millimètres. Toutes les cellules de cette couche, qui constitue la majeure partie de la tumeur, présentent les dentelures caractéristiques du corps muqueux de Malpighi. Bordant les bourgeons et les séparant du derme sous-jacent, on trouve enfin une assise de petites cellules, plus hautes que larges, qui représentent la couche génératrice de l’épiderme.

Dans l’épaisseur de la couche muqueuse de Malpighi, on voit, disséminés, çà et là, des globes épidermiques complètement développés, formés d’une enveloppe concentrique de cellules cornées atrophiées; mais, au voisinage de ces globes à l’état parlait, on remarque d’autres cellules beaucoup plus petites, arrondies, à contour très accentué et fortement épaissi. Dans cet état, les cellules épidermiques en voie de différenciation présentent absolument l’aspect figuré par Wickham dans plusieurs dessins de coccidies et notamment fig. 5, 7, 8; on peut encore cependant y distinguer un noyau assez semblable à celui des cellules épithéliales voisines, mais beaucoup plus gros et d’un volume presque double. Le corps de la cellule garde encore l’aspect strié des cellules de la couche de Malpighi; il s’est seulement légèrement rétracté, comme si, après avoir sécrété une membrane d’enve-

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loppe, il avait un peu diminué de volume. Cet aspect est peutêtre dû à l’action des réactifs. Dans cet état, la cellule épithéliale envoie de différenciation ne se distingue de ses voisines que par un noyau plus volumineux, une membrane d enveloppe beaucoup plus épaisse; elle correspond à la coccidie disséminée dans le tissu épithélial.

A une phase un peu plus avancée de son développement, nous voyons la cellule épithéliale à parois épaisses prendre un volume de plus en plus grand ; son protoplasma tend à fixer plus fortement les matières colorantes et son noyau devient moins visible, caché par la coloration générale du corps cellulaire, mais on distingue encore la striation caractéristique de celui-ci. L’accroissement de la cellule que nous appellerons cellule initiale du globe épidermique, a pour conséquence une modification profonde des autres cellules qui l’entourent. Les voisines les plus immédiates sont touchées les premières; elles’tendent à s’aplatir et à s’atrophier, celles qui les entourent subissant une compression dans le même sens, quoique moindre, s’aplatissent également; il en résulte finalement une orientation générale autour de la cellule initiale de toutes les autres cellules ses voisines. Le processus continuant à s’effectuer dans le même sens, il finit par se former autour de la cellule initiale hypertrophiée une couche de cellules cornées dont la réunion constitue le globe épithélial type, le globe épithélial parfait. L’orientation concentrique des cellules de la couche muqueuse s’étend d’autant plus loin autour du globe épidermique que celui-ci est plus gros. Pour donner une autre forme à sa pensée, M. Fabre-Domergue considère que la couche cornée du globe épidermique est cons tituée par toutes les cellules atrophiées et déplacées par l’hypertrophie de la cellule initiale.

Arrivé à cet état de maturité, le globe épidermique présente encore à son centre la cellule initiale parfaitement reconnaissable. Bien mieux, on peut encore distinguer dans le protoplasma de celle-ci la striation caractéristique et le noyau en voie d'atrophie. On distingue souvent contre les parois de la cellule initiale un noyau en forme de croissant, noyau que les auteurs ont

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considéré comme celui de la cellule aux dépens de laquelle se serait développée la coccidie, noyau qui n’est autre que celui d’une des cellules voisines de la cellule initiale et ayant subi une dégénérescence moins complète que celui de ses voisins. La plupart des figures données par Vincent paraissent se rapporter à ce genre d’altération.

Très souvent deux ou trois cellules de la couche muqueuse se différencient en même temps et passent à l’état de cellules initiales; elles donnent alors naissance à un globe épidermique dans l’intérieur duquel se trouvent deux ou trois corps, deux ou trois coccidies.

L’altération du contenu du globe épidermique peut aller encore plus loin; la cellule initiale se contracte de plus en plus, en même temps que ses parois subissent une sorte de desquamation. On trouve alors dans la cavité laissée par la rétraction de l’élément central des lamelles cornées fortement colorées et un résidu qui représente la cellule initiale atrophiée. Très souvent aussi, probablement par l’action mécanique du rasoir, tout le contenu disparaît et le globe épidermique apparaît dépourvu de son contenu.

Il a semblé à M. Fabre-Domergue qu’en présence de ces faits il devait renoncer à l’idée de voir un parasite dans l’intérieur des productions de cette nature. Il y aurait bien évidemment à expliquer pourquoi telle cellule, en apparence identique à sa voisine, subit une hypertrophie et un enkystement qui aboutissent finalement à une atrophie ; mais comme on n a trouvé, dans les cellules en train de s’entourer d’une membrane d’enveloppe consistante, aucun élément figuré susceptible d’en produire l’hypertrophie, on doit se borner à constater le fait, sans remplacer l’idée du parasitisme par une hypothèse beaucoup plus hasardée.

Les cellules de la couche muqueuse peuvent encore subir une autre sorte d’altération; mais comme celle-là ne peut donner lieu à aucune fausse interprétation, je me contenterai de la mentionner brièvement. A un point quelconque de la tumeur toutes les cellules d'un même groupe subissent la

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kératinisation, en même temps que leur noyau s’atrophie; il en résulte une sorte de squelette réticulé constitué par les parois de ces cellules.

Pour terminer enfin ce qui a trait à cette forme d’épithéliome, j’ajouterai que l’on trouve au sein même de la couche muqueuse des figures karyokinétiques assez nombreuses, indice certain d’une prolifération rapide de cette zone de la tumeur.

Épithé/iome du sinus maxillaire . — Cet épithéliome, développé aux dépens de la muqueuse de revêtement du sinus maxillaire, présente une forme particulièrement intéressante due à la nature même du tissu qui lui a donné naissance. A l’œil nu, il semble constitué par un amas de petites sphères étroitement unies les unes aux autres, d’un diamètre uniforme, ne dépassant pas 2 ou 3 millimètres. A la coupe, il apparaît comme formé de travées contournées et anastomosées, de largeur à peu près égale, constituées par des cellules épithéliales cylindriques, étroitement accolées. Les travées sont séparées les unes des autres par des îlots de tissu conjonctif lâche, au milieu duquel se trouvent quelques foyers hémorragiques assez étendus, irréguliers, remplis de globules rouges. Pas trace de globes épidermiques ni d’orientation de cellules en forme de zones concentriques autour d’une coccidie. Ici les éléments que 1 on pourrait considérer comme tels sont uniformément répandus dans le tissu.

Sur les coupes fixées à l’alcool et colorées par le picrocarmin, on trouve de distance en distance des corps arrondis retenant fortement l’acide picrique, d’un diamètre double de celui des cellules voisines. Çà et là, d’autres corps, que l’on pourrait considérer comme les phases coccidiennes moins âgées, retiennent fortement le carmin et tranchent sur les cellules voisines grâce à leur couleur rouge.

En étudiant les préparations fixées par le liquide de Flemming et colorées par la méthode d’Henneguy, on distingue les mêmes corps, mais avec des caractères beaucoup plus nets, et, ce qui frappe tout d’abord, c’est la diversité d’aspect que présentent les noyaux épithéliaux. Les uns sont constitués par une

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zone corticale de granulations chromatiques, avec un ou deux nucléoles; ce sont les plus nombreux. D’autres sont fortement hypertrophiés, fortement chargés de granulations chromatiques; un certain nombre au contraire en semblent complètement dépourvus.

Fig. 1. — ÉPITHÉLIOMA DU SINUS MAXILLAIRE

1. Coupe d’une partie de la tumeur montrant les rapports du tissu épithélial

et du stroma. Gross. : 60 diamètres.

2. Cellule isolée contenant un noyau et une sphérule colloïde avec grains colorés.

3. Noyau cellulaire dout la moitié gauche a subi la dégénérescence mucoïde ou

colloïde.

4. Cellule isolée présentant une altération nucléaire et une accumulation de sphé-

rules colloïdes.

S et 6. Altérations nucléaires.

Au milieu de ces cellules épithéliales à l’état quiescent l’on trouve de nombreuses cellules plus grandes à contenu plus clair, et qui présentent toutes les phases de la division karyokinétique normale. Enfin, d’autres cellules d’aspect, déformé et de volume absolument identiques à celles qui sont en voie de division, semblent au contraire subir une atrophie analogue à celle que nous avons vue se produire dans la cellule initiale du globe épidermique ; elles s’enkystent, leur noyau se fragmente

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en une infinité de granulations irrégulières qui diminuent rapidement, et finalement, on en trouve qui, parvenues au terme ultime de la dégénérescence, n’offrent plus qu’une membrane épaisse, un contenu granuleux et un petit amas chromatique. L’aspect identique des cellules en voie de karyokinèse et des cellules tout à fait au début de la régression permet de supposer qu’il y a un rapport entre ces deux sortes d’éléments.

Indépendamment de ces cellules claires à membrane d’enveloppe épaisse, à granules chromatiques segmentés et raréfiés, on en trouve d’autres dont le noyau paraît s’être segmenté sans entraîner la division du corps cellulaire.

Dans la même tumeur, M. Fabre-Domergue a rencontré, non au milieu des cellules épithéliales , mais dans le tissu conjonctif voisin des travées épithéliales, toutes les phases de passage entre la cellule conjonctive normale et les corps à fuchsine de Russell. Ces corps apparaissent comme de petites sphères de dimensions très variables (1 à 20 h) colorées en jaune brun par le picrocarmin, en rouge vif par la fuchsine; ils naissent aux dépens du protoplasma de la cellule conjonctive sous forme de granules amorphes qui grossissent peu à peu, distendent la cellule et Unissent par se substituer à elle, sous la forme d’un amas de petites sphères au milieu desquelles on distingue les restes du noyau de la cellule. Elles semblent se rapporter à la forme de dégénérescence parfaitement étudiée par Cazin (, Jour nai de l’anatomie , t. XXYI, 1890, p. 393). En tout cas leur ubiquité constatée par Russell, qui les a observées dans les affections les plus diverses, la nature de leur accroissement, l'absence complète de toute trace d’organisation, permettent d’affirmer

qu on a affaire à une dégénérescence banale et non à un être vivant parasite.

dpi thé home de la joue. — Dans cette tumeur, M. Fabre- Domergue a pu obseiver un troisième type de dégénérescence ce lulaire tout à fait analogue à celle qu’a décrite et figurée onel (fig. 1, n05 1 à 4). C’est celle qui peut le moins prêter a une interprétation favorable à la théorie du parasitisme.

les coupes colorées au picrocarmin, on aperçoit presque

Le Dentu. — Leçons.

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toutes les cellules du tissu épithélial infiltrées de granules jaunâtres, réfringents, amorphes, de consistance homogène. Ces granules présentent les formes les plus diverses. Tantôt ce sont des sphères régulières et isolées, tantôt on les voit sous forme d’amas irréguliers, d’autres fois enfin ils offrent la forme de bâtonnets.

Sur les coupes colorées par le carmin boraté ou la safranine et montées dans le baume, leur visibilité disparaît presque totalement, de telle sorte que la coupe prend un aspect squelettique et comme criblé. Les cellules ont l’air d’avoir subi une dessiccation ou une forte rétraction. Il est difficile de savoir à quelle sorte de composé on peut rapporter ceLte substance, mais elle peut être considérée comme un produit de dégénérescence de la cellule épithéliale, et il est peu probable, d’ailleurs, que des auteurs comme Malassez, Darier et Albarran, l’aient considérée comme une production parasitaire.

Les diverses formes de dégénérescence cellulaire que nous venons d’énumérer ne sont certainement pas les seules que l’on puisse rencontrer dans les tumeurs d’origine épithéliale; elles peuvent encore, soit se trouver isolément, soit coïncider dans une même tumeur.

En résumé, sans vouloir multiplier les descriptions des tumeurs qu’il a observées, M. Fabre-Domergue a eu pour but de montrer que, par l’emploi de méthodes cytologiques plus précises, on pouvait compléter utilement l’étude intime des éléments qui concourent à former les tumeurs d’origine épithéliale. Il lui a paru également, en s’efforçant d’éclairer certains points de détail, qu’aucune preuve ne venait étayer la théorie, si séduisante pourtant, de l’origine parasitaire du cancer. Ce n’est pas à dire pour cela que cette origine doive être systématiquement écartée; l’on peut, du moins, penser que, jusqu a nouvel ordre, elle doit être reléguée parmi les conceptions qui attendent de l’avenir leur confirmation ou leur ruine définitive.

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Je crois bon d’annexer à cette leçon un travail tout récent de M. Fabre-Domergue, communiqué à la Société de Biologie, dans sa séance du 26 février 1892, et qui complète l’exposé précédent :

Sur la désorientation de la cytodiérèse dans les cancers épithéliaux. — L’intérêt qui s’attache à l’étude cytologique des tumeurs et à la connaissance de leurs éléments constitutifs s’accroît d’autant plus que, malgré les efforts d’un grand nombre de chercheurs, l’origine parasitaire du cancer, un instant entrevue, paraît de plus en plus problématique. Nous avons l’un des premiers (Congrès de chirurgie 1891) essayé de démontrer e peu de fondement de la théorie coccidienne et rattaché tous les faits sur lesquels elle se basait à des altérations purement cellulaires. Mais si la cause première de la prolifération cellulaire dans les tumeurs nous échappe encore totalement aujourd’hui, si, malgré l’application des méthodes les plus variées de la technique bactériologique, l’on n’a pu découvrir le microbe du cancer , il ne s’ensuit pas pour cela que l’on doive renoncer à l’étude de son étiologie, et la voie expérimentale dans laquelle sont entrés quelques observateurs contribuera peut-être à éclairer la question d’un jour nouveau.

En examinant les diverses altérations cellulaires dont le tissu cancéreux est le siège, j’ai été amené à en étudier la prolifération par division directe et indirecte des cellules, et c’est le résultat de cette étude que je vais résumer brièvement ici.

La division cellulaire s’effectue-t-elle dans les tumeurs autrement que dans les tissus sains? Plusieurs auteurs (Arnold, M. le professeur Cornil) ont, en effet, signalé dans les tumeurs épithéliales de. nombreuses karyokinèses anormales dont la présence semblerait plaider en faveur d’une autonomie caractérisée de la cellule cancéreuse, laquelle ne serait alors qu’une forme tératologique de la cellule épithéliale normale. D’après nos propres observations cependant, la cytodiérèse ne présente dans ces tumeurs aucune modification particulière.

DÉSORIENTATION DE LA CYTODIÉRÈSE

Dans certains épilhéliomes, la division direcle semble prédominer sur la division karyokinétique; dans d’autres, au contraire, cette dernière avec ses phases les plus typiques se retrouve partout. Non seulement, sur les pièces convenablement lixées, j ai pu discerner les filaments chromatiques isolés, les fuseaux, etc., mais très souvent aussi, j’ai retrouvé les sphères attractives signalées d’abord par Yan Beneden dans les œufs de 1 Ascaris megalocephala et reconnues depuis comme un élément constitutif de toute cellule en voie de division indirecte. J ai pu aussi constater au centre de ces figures le corpuscule coloré décrit sous le nom de centrosome et dont la présence 11’a jamais été signalée dans la cytodiérèse des tumeurs.

Dans la plupart des tumeurs que j'ai eu l’occasion d’étudier, les karyokinèses anormales à trois ou quatre fuseaux m’ont paru manquer complètement, et si l'on rapproche ce fait de ce que, d’une part, M. le professeur Cornil a observé, à côté de ces formes anormales, de nombreuses formes typiques et que, d’autre part, il s’en trouve d’identiques dans un grand nombre de tissus normaux (Henneguy, Arnold, Denys), l’on est amené à conclure qu’en admettant l’origine tératologique de la cellule cancéreuse, cette origine n’influe en rien sur sa division.

• Un second point digne d’intérêt est le siège et l’orientation des cellules en division dans les tumeurs épithéliales. Dans tout épithélium normal en effet, qu’il soit pavimenteux ou cylindrique, l’on observe à sa partie superficielle une modification graduelle de ses éléments. La prolifération cellulaire s’effectuant à la partie la plus inférieure (couche génératrice), d’après une orientation déterminée, chasse constamment les éléments vers la partie extérieure, de sorte que ceux-ci sont agencés dans un ordre parfaitement chronologique et que les plus âgés finissent par subir une dégénérescence bientôt suivie d’élimination. Dans ce cas, toutes les cellules de la couche génératrice se divisent suivant une même orientation générale, et leur plan de division est parallèle à la couche génératrice.

Si, à côté de cet épithélium normal, nous observons une prolifération épithéliale pathologique, mais bénigne, un papillome