DES PSEUDO-POLYPES DES FOSSES NASALES

caractères peuvent se modifier lorsque les polypes s’ulcèrent.

Quant aux polypes naso-pharyngiens, ils atteignent généralement les jeunes gens, leur consistance, à part certaines exceptions, est ferme et dure. Vous vous rappellerez donc d’une façon générale l’importance de l’âge du sujet, l’âge des tumeurs malignes étant surtout compris entre quarante et soixante ans.

Je rappellerai incidemment les productions qui, nées dans la cavité crânienne, envahissent secondairement les fosses nasales. Elles représentent une des variétés des pseudo-polypes.

Chez notre malade, je crois avoir affaire à un épithélioma, non seulement à cause de la plus grande fréquence de cette variété, mais surtout à cause de la marche lente de l’affection, qui a débuté il y a deux ans.

Je ne vois ici aucune contre-indication à l’intervention. Il n’y a pas de destruction trop étendue; les téguments sont intacts et la cavité crânienne n’est pas envahie.

Comme je ne suis pas certain de l’intégrité du sinus maxillaire, je ferai une incision transversale le long du rebord orbitaire. Elle suivra ensuite la crête du nez et divisera entièrement la lèvre supérieure en son milieu. Je préfère cette incision à celle qui suit le sillon naso-génien, parce que celle-ci détermine de l’œdème et de la paralysie de la lèvre. Le plan osseux mis à découvert, je sectionnerai l’os nasal, la branche montante, et j’ouvrirai le sinus. J’extirperai complètement le maxillaire supérieur si les lésions sont étendues; si je les trouve circonscrites, je me contenterai d’une ablation partielle.

DES DÉVIATIONS DU SEPTUM NASAL

Le sujet que j’aborde aujourd’hui est d’ordre très pratique, car les déviations de la cloison des fosses nasales sont loin d’être rares. Ayant eu l’occasion d’en observer un assez grand nombre et d’en opérer plusieurs, je suis en mesure de vous dire dans quelle mesure la chirurgie peut intervenir efficacement dans le traitement de cette malformation.

Dans l’étude des déviations du septum nasal, on doit se placer à deux points de vue : au point de vue plastique ou cosmétique pur, au point de vue des conséquences de la malformation. Les déviations du septum donnent lieu à des modifications de forme apparentes à l’extérieur, portant sur la cloison elle-même, sur le nez, sur la région sous-orbitaire. Quand elles siègent sur la partie antérieure de la cloison, elles se traduisent par un relief souvent très accusé, régulièrement convexe ou anguleux, parfois dissimulé en grande partie par le bord de la narine, parfois beaucoup plus rapproché de l’extérieur et visible immédiatement au-dessus de la sous-cloison qui semble alors déjetée du côté opposé.

La muqueuse qui recouvre ce relief est ordinairement blanchâtre au point culminant, parce qu’elle est amincie et tendue ; mais de cet amincissement et de cette tension résulte chez quelques sujets un travail ulcératif qui se révèle d’abord par la for-

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mation d’une petite croûte, puis par une solution de continuité permanente.

En général, le nez est dans sa totalité déjeté d’un côté ou de l’autre à des degrés divers, suivant certaines conditions qu’on a cherché à déterminer. On a signalé aussi un élargissement du rebord orbitaire et de la région sous-orbitaire du côté de la déviation nasale.

On comprend que des opérateurs aient pu songer à remédier aux déformations nasales, lorsqu’elles sont très accentuées, uniquement pour corriger une difformité désagréable; mais il y a une considération qui doit de beaucoup primer tout ce qui concerne la restauration de la forme normale du nez. Il importe bien plus encore de faire cesser le coryza chronique, conséquence fréquente, peut-être habituelle, des déviations très accusées. C’est à ce point de vue que je me suis toujours placé jusqu’ici ; c’est à ce point de vue que je veux aujourd’hui esquisser largement l’histoire de ces malformations et vous indiquer le traitement qui leur convient.

Le jeune homme que je compte opérer tout à l’heure offre un exemple de déviation développée aux dépens de l’angle antérieur du vomer et de la portion voisine du cartilage de la cloison. Le relief qui en résulte, de consistance très ferme, dû au développement anormal en ce point d’un tissu ostéo-cartilagineux, déforme notablement la narine correspondante et l’obstrue au point de gêner considérablement le passage de l’air. La conséquence inévitable de cette obstruction relative, c’est le coryza chronique, comme dans les autres cas ; c’est généralement cette complication désagréable qui amène les malades à se faire opérer.

Ne croyez pas qu’il s’agisse toujours d'un simple enchifrènement plus ou moins gênant. Les lésions de la muqueuse nasale, qui commencent par un peu de congestion, aboutissent fréquemment à une hypertrophie considérable qui gagne toute l’étendue de la fosse nasale correspondante et amène bientôt au contact certaines des surfaces opposées ; c’est ainsi que le plus ordinairement le cornet inférieur est en rapport permanent

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avec la cloison déviée, et cette circonstance ne peut qu’entretenir et aggraver le coryza.

Les symptômes de ce coryza sont quelquefois très gênants et même pénibles. Indépendamment de 1 écoulement muco-purulent susceptible d’acquérir une abondance insupportable, il se produit fréquemment des épistaxis à répétition, des éternuements incessants, se renouvelant chez quelques sujets jusqu’à plusieurs centaines de fois par jour, par accès qu’un rien provoque.

Heureusement le coryza reste souvent unilatéral, à moins qu’il ne soit très ancien et invétéré. Même s’il gagne le côté le plus large des fosses nasales, il est généralement plus marqué du côté de la déviation.

Il y a donc urgence à intervenir chez certains malades, et j’ajouterai de suite qu’il y a tout avantage, car on peut à peu de frais les soulager et même les guérir entièrement.

L’anatomie pathologique de cette question vaut bien que j’y insiste un peu. Un travail assez récent, paru dans un journal américain, nous offre un résumé intéressant de tout ce qui concerne les déviations du septum (1). D’après Gleitmann, l’auteur de ce travail, elles occuperaient exclusivement les deux tiers antérieurs de la cloison. Le tiers postérieur du vomer aurait toujours été trouvé droit, sauf dans un cas de Grubcr. Au point de vue de l’intervention, cette circonstance est bonne à connaître ; mais il ne faut pas perdre de vue que quelques déviations paraissent très postérieures et le sont réellement assez pour être inaccessibles à la vue. On en fait le diagnostic par les signes rationnels (obstruction de la fosse nasale correspondante, déviation complémentaire du nez dans sa partie supérieure) et par l’examen direct au moyen des instruments métalliques rigides.

Les statistiques suivantes vous donneront une idée de la fréquence relative des déviations du septum.

(I) J. W. Gleitmann. Déviation of the nasal septum (Amer. Journ. of the med. Sciences , july 1885, p. 152).

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Theile a constaté 88 asymétries sur 117 crânes secs, soit 73 p. 100. Ces 88 asymétries se partagent en 41 déviations de la cloison à droite, 45 à gauche, et 2 déviations sigmoïdes. Cette dernière épithète désigne les cas où il y a en même temps déviation en haut à droite, en bas à gauche, ou inversement. La fréquence de cette variété m’avait paru si grande sur le vivant que la faible proportion reconnue par Theile m’a causé une vraie surprise.

Je suppose qu’il y avait erreur de ma part, car dans les autres statistiques, sauf dans celle de Zuckerhandl, c’est à peine s’il est fait mention de la déviation à double courbure.

Semeleder l’a rencontrée 4 fois sur 49 crânes: les 45 autres cas se divisent en 15 déviations à droite, 20 à gauche. Allen n’en parle même pas, et pourtant ses observations ont porté sur 58 crânes présentant 21 déviations à droite et 19 à gauche, parmi lesquelles 6 avec contact des cornets supérieur et moyen avec la cloison.

Les chiffres de Zuckerhandl ont pour moi un intérêt particulier, pour la raison que j’ai dite plus haut. Cet auteur a noté 140 asymétries sur 370 crânes secs. 11 a vu 57 déviations droites, 51 gauches et 32 sigmoïdes, proportion qui s’éloigne singulièrement de celle des statistiques antérieures, puisqu’elle équivaut à un peu plus du quart du total.

Cette proportion retombe à 9.5 p. 100 dans la très importante statistique de Mackenzie, basée sur l’examen de 3,102 crânes, parmi lesquels 2,152 étaient en très bon état. Cet observateur a relevé 1,657 déviations (76.9 p. 100) comprises dans les limites de 1 à 9 millimètres par rapport au plan médian antéropostérieur de la face. Elles se répartissent de la manière suivante :

609 déviations à droite,

838 — à gauche,

5 en zigzag.

La prédominance des déviations à gauche ressort nettement de ce relevé. L’auteur a en plus remarqué une prédisposition

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très accentuée de la race blanche à la malformation du septum.

Des anomalies de développement portant sur le squelette des fosses nasales accompagnent souvent les déviations du septum. Telles sont : des crêtes osseuses courant le long de la cloison et occupant ordinairement sa face convexe, l’hypertrophie du cornet moyen dans la fosse nasale du cote oppose à la déviation.

Les observations qui précèdent ne se rapportent qu'aux malformations de la cloison osseuse des fosses nasales ; elles n ont aucune signification relativement à celles de la portion cartilagineuse qui sont peut-être encore plus fréquentes que les précédentes. Une classification complète, englobant tous les cas de sièges divers, doit admettre trois catégories : les déviations cartilagineuses, les ostéo-cartilagineuses, et les osseuses. Celle de Welker est basée sur la direction de la déviation nasale qui accompagne la déviation de la cloison; dans un premier type, cette dernière est déviée en sens inverse de la direction du nez (nez scoliotique) ; dans un deuxième type, les axes du nez et de la cloison forment une ligne oblique continue. Il résulte de l’existence de ces deux types que la direction des os propres du nez n'est pas un critérium constant pour le diagnostic du sens de la déviation du septum. La situation du lobule nasal est ellemême sujette à variation, de sorte que le point de repère qu’il faut rechercher est la crête supérieure des maxillaires et l’épine nasale qui la termine en avant.

De l’étiologie, je dirai peu de chose. Attachant l’importance qu’elles méritent à certaines explications telles que l’introduction des doigts dans le nez, toujours du même côté, et l’usage répété du mouchoir dans un sens toujours le même, je passerai outre pour discuter un peu plus longuement l’influence de la congénitalité et de l’hérédité. Admise jadis sans conteste, elle serait nulle d’après Ziem et Bresgen. Ce qu’il y a de certain, c’est que la cloison nasale ne commence jamais à se dévier avant 1 âge de quatre ans, et c’est entre quatre et sept ans qu’on voit cette déviation apparaître ou s’accentuer. Le rôle de l’hérédité, qui parait d ailleurs prouvé par l’observation, est donc tar-

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dif. Rien n’empêche au surplus d’admettre que là, comme dans beaucoup d’autres points du squelette, la malformation ne puisse être causée par un simple trouble de l’ostéogenèse et de la chondrogenèse.

Les conséquences du coryza chronique occasionné par la déviation sont, en dehors de celles que j’ai déjà signalées, l’abolition de l’odorat, le timbre nasonné de la voix, le catarrhe de la trompe d’Eustache, la céphalalgie frontale, l’épiphora, l’hydropisie du sinus maxillaire; mais, ainsi que je l’ai déjà dit, il se peut qu’une déviation peu accentuée ne donne lieu à aucun symptôme, du moins pendant quelque temps.

Le diagnostic se fait soit par l’examen direct, soit au moyen de l’éclairage réfléchi et du spéculum nasal, soit par l’exploration profonde avec une sonde cannelée.

Je vous rappellerai seulement en quelques mots les procédés déjà nombreux préconisés pour le traitement des déviations cartilagineuses et osseuses. Michel recommande d’exercer de cinquante à cent fois par jour sur la saillie des pressions ayant pour but de l’effacer peu à peu. Cefte méthode de douceur ne me paraît mériter qu’une maigre confiance. Habituellement, une intervention opératoire est nécessaire. L’emploi de l’emportepièce ( exisinrj nasal forçeps) a l’inconvénient de donner lieu à une perforation. Demarquay recommandait d’inciser la crête du nez, de détacher la muqueuse du relief cartilagineux, d’exciser ce dernier et de finir en suturant la plaie. Heylen séparait la muqueuse du cartilage par la narine. Linhart voulait qu'on détachât la muqueuse sur les deux faces du septum pour que l’ablation de la partie saillante fût plus méthodique et plus complète.

En réalité, ces règles opératoires sont rendues souvent difficiles à suivre par la minceur et l’adhérence de la muqueuse. Aussi faut-il attribuer plus de valeur aux procédés beaucoup plus simples de DiefTenbach, qui enlevait une portion ovalaire ou cunéiforme de la saillie cartilagineuse, muqueuse comprise, et de Chassaignac, qui excisait le cartilage par tranches jusqu à ce que le redressement fût possible.

DES DÉVIATIONS DU SEPTUM NASAL

La manière dont j’ai opéré jusqu a ce jour se rapproche beaucoup de celle de ces deux chirurgiens. Avant de vous 1 exposeï, je vous ferai remarquer qu’un même et unique procédé ne saurait convenir à toutes les déviations, attendu que les unes sont constituées par du cartilage pur, les autres, par de l’os et du cartilage, d’autres enfin, plus profondes et plus difficiles à atteindre, par de la substance osseuse exclusivement.

Avant de décider à quel mode opératoire j’aurai recours, je me rends compte de la résistance de la petite tumeur au moyen d’une aiguille à acupuncture. Suivant que je me trouve en présence de l'un des cas mentionnés plus haut, je me sers d’un simple bistouri pour abraser la partie saillante, ou du ciseau et du maillet. J’ai fait fabriquer pour les formes uniquement cartilagineuses un petit bistouri en forme de serpette, dont la lame, d’une largeur égale dans toute sa longueur, se termine par une extrémité mousse. Introduisant cet instrument entre le plancher de la fosse nasale et la face inférieure de la saillie, j’excise cette dernière de bas en haut à sa base, en suivant d’aussi près que possible le plan de la cloison. La seule précaution à prendre consiste à éviter la blessure de la muqueuse nasale du côté opposé, là où elle s’enfonce vers la base de la saillie. Ordinairement, ce petit accident n’est guère à craindre, parce que cet enfoncement ne se fait pas dans une mesure proportionnelle au relief de la déviation.

La petite plaie plate résultant de cette abrasion se cicatrise en général très vite, et la rétraction cicatricielle qui se produit à son niveau tend à effacer définitivement ce qui reste de la saillie anormale. Quelques précautions antiseptiques sont indispensables pour assurer la guérison sans accident. Tels sont des lavages fréquents avec une solution boriquée tiède et l’introduction dans la narine d’un tampon de gaze à l’iodoforiue ou au salol. La guérison est complète en quelques jours. L’anesthésie à la cocaïne est suffisante.

Lorsque la saillie est ostéo-cartilagineusc, l’emploi du ciseau et du maillet est indispensable. L’adhérence de la muqueuse étant moins intime dans ces cas, on pourra essayer de la déta-

LE Dëntu. — Leçons. n

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cher d’abord en un lambeau supérieur en demi-lune. Alors seulement on sectionnera la petite tumeur à sa base par un ou plusieurs coups de ciseau. Le lambeau rabattu sur la plaie ostéocartilagincuse n’a même pas besoin d’ôlrc suturé. Il va de soi que, si un ou deux points de suture peuvent être placés, il y a tout avantage à assurer la réunion immédiate; mais il ne faut pas se faire d’illusion relativement à la facilité de ces petites manœuvres, au milieu de la quantité toujours assez considérable de sang qui s’écoule.

La même remarque s’applique à la dissection du lambeau. C’est pourquoi je suis arrivé à n’attribuer qu'une médiocre importance à la constitution de ce lambeau et j’y renonce très vite, dès que je vois que la muqueuse est trop adhérente pour que sa séparation soit effectuée facilement. La plaie ostéo-cartilagineuse plate se cicatrise un peu plus lentement, mais la cicatrisation se fait quand même dans de bonnes conditions.

Si la déviation est constituée par du tissu osseux en saillie arrondie ou en crête, elle est beaucoup plus profonde et par conséquent plus difficilement abordable. Ici, en dépit du conseil donné par Post d’inciser le sillon naso-génien (conseil d’ailleurs bon à suivre chez les sujets qui ont une saillie, même cartilagineuse, très accentuée), la dissection méthodique d’un lambeau devient impraticable, et le seul procédé recommandable consiste à détacher la tumeur osseuse ou la crête à sa base avec le ciseau ou même avec un petit ostéotome, lorsque la tumeur est volumineuse.

J’ai été obligé de procéder de cette façon sur un jeune étranger portant une déviation gauche du vomer si accentuée que la fosse nasale correspondante était presque entièrement obstruée. Il résulta de mon intervention, qui dut être large, une perforation de la partie la plus reculée de la cloisou, de sa partie franchement osseuse. Les conséquences que je redoutais (voix nasonnée ou sifflante) ne se produisirent pas, et le malade, revu plusieurs fois pendant les semaines qui suivirent l’intervention, se déclara toujours très satisfait du résultat obtenu.

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Pour toutes les opérations nécessitant l’emploi du ciseau, j’ai anesthésié les malades par le chloroforme.

En résumé, si l’on doit chercher à faire des opérations aussi méthodiques, aussi complètes que possible, en disséquant d’abord un lambeau muqueux, dans beaucoup de cas on en est réduit à faire seulement ce qu’on peut. L’intervention consiste alors uniquement dans l’abrasion ou dans l’incision de la partie déviée et saillante.

Il est bon que vous sachiez que les résultats de ces sortes d’interventions sont excellents. Dès que le passage de l’air est rétabli, on voit très rapidement disparaître les signes habituels du coryza chronique, et un traitement complémentaire de quelques semaines assure une guérison complète, si celle-ci ne se produit pas d’elle-même en peu de jours.

Ces résultats sont tout à fait comparables à ceux que donne l’excision du cornet inférieur hypertrophié. C’est pour les avoir constatés un certain nombre de fois, dans l’une ou l’autre circonstance, que je suis autorisé à être très affirmatif relativement aux bienfaits de l’intervention chez les sujets atteints de déviations du septum nasal.

AIGUILLE ET RUGINES NOUVELLES POUR L’URANOPLASTIE ET LA STAPHYLORRAPHIE

J’ai eu à traiter, jusqu’à ce jour, vingt-deux divisions congénitales ou acquises du palais ou du voile du palais. Pour les dixhuit premiers cas, j’ai eu recours à l’outillage de M. Trélat; mais, quelque bon qu’il soit, cet outillage présente des lacunes.

Par exemple, il est très difficile, avec les rugines coudées sous un angle légèrement obtus du côté du manche, de décoller les lambeaux immédiatement en arrière des dents incisives, lorsque la division du palais atteint l’arcade alvéolaire.

J’ai fait faire dans ce but deux rugines, conformes dans leur forme générale, aux rugines de M. Trélat, mais coudées à angle aigu du côté du manche. J'ai pu constater à plusieurs reprises que cette modification facilite singulièrement la manœuvre et la rend aussi simple que le décollement de la partie moyenne des lambeaux.

M. Trélat se servait, pour détacher le voile du palais du bord postérieur des os palatins, d’une rugine droite destinée à être introduite par la plaie de libération des lambeaux, parrallèle de chaque côté à l’arcade alvéolaire. Or, la tige de cette rugine droite froisse inévitablement le bord externe des lambeaux. Pour éviter cet inconvénient, je me sers de rugines coudées sous un angle très obtus. Pendant la manœuvre, le bord du lambeau se place naturellement dans l’angle de la rugine.

aiguille a uranoplastie ET A STAPHYLORRAPHIE 133

Pour le passage des fils, l’emploi de l’aiguille courbe de Reverdin avait réalisé un grand progrès; mais, dans deux circonstances, cet instrument se montre insuffisant.

Ainsi, lorsque le voile du palais ou les lambeaux palatins sont très épais, lorsque la voûte palatine a la forme d’une ogive très aiguë, et surtout lorsque la division atteint 1 arcade alvéolaire, il est très difficile, parfois même impossible de relever la pointe de l’instrument, et l’aide chargé d’engager le fil dans l’encoche n’y parvient qu’à grand’peine ou ne peut absolument pas y réussir.

M’étant heurté à cet écueil, j’ai imaginé une aiguille construite de telle sorte, qu’après avoir traversé le lambeau, elle revient franchement vers l’opérateur et se place parallèlement au manche, la pointe tournée vers l’extérieur. Une encoche ménagée près de la pointe, du côté de la convexité, reçoit sans peine le fil qu’y engage l’aide.

Yoicila description de cet instrument. Il se compose de deux parties : 1° d’une gaine portant sur ses côtés, au voisinage de son extrémité postérieure, deux anneaux destinés à recevoir l’index et le médius. L’extrémité antérieure se termine par un petit plateau à surface oblique, surmonté d’une petite pointe semblable à celle de la pique de Pamard, grâce à laquelle l’instrument se fixe sur Je lambeau à perforer (fig. 3).

2° D’une aiguille à courbure parabolique, articulée à l’extrémité d'une tige que termine en arrière un anneau où doit s’engager le pouce. Cette tige et l’aiguille glissent dans la cannelure de la gaine, en avant ou en arrière, suivant que le pouce se rapproche ou s’écarte des doigts engagés dans les anneaux latéraux (fig. 4).

Si l’on pousse l’aiguille dans sa gaine, on la fait sortir par un orifice situé à l’extrémité antérieure de cette gaine, sur la face opposée à la cannelure. En même temps, la convexité de l’aiguille butte en glissant sur un petit plan incliné qui l’oblige à se recourber vers l’opérateur (fig. 6 et 7).

A ce moment, 1 aide engage le fil dans l’encoche oblique ménagée près de la pointe du côté de la convexité , ce qui suffit