DE LA CO N STRICTION CICATRICIELLE DES MACHOIRES

recherche ne donne pas un résultat bien net, lorsque 1 on tente d’écarter les mâchoires, on sent se durcir et se tendre la région massétérine. Quant au muscle crotaphyte, il ne saurait être mis en cause ici, mais dans certains cas, à la suite d ostéites de 1 os temporal, on l’a vu atteint par la rétraction.

Les muscles ne sont pas les seuls agents de la constriction, et souvent il faut faire intervenir en même temps qu eux, ou indépendamment, deux autres causes : les cicatrices de la muqueuse buccale et l’ankylose de l’articulation temporo-maxillaire. M. Verneuil a beaucoup insisté sur la rétraction produite par les cicatrices de la muqueuse buccale. Lorsqu’elles siègent en arrière surtout, au voisinage de l’angle de la mâchoire, elles représentent un obstacle facile à vaincre par une section, mais qui se reproduit avec la cicatrisation de celle-ci. Les difficultés deviennent extrêmes lorsqu’on se trouve en présence de vastes pertes de substances de la muqueuse, produites par le noma ou des brûlures étendues, par exemple. Chez notre malade, nous n’avons rien constaté de semblable, et la muqueuse buccale, autant qu’on peut l’entrevoir, paraît saine.

Quant à l’articulation temporo-maxillaire, on s’explique facilement que l’inflammation du périoste puisse se propager jusqu’à elle par continuité directe de tissu, d’autant plus que le cartilage de ses surfaces, comme l’a bien étudié Gosselin, offre certaines analogies de structure avec le périoste. Cette cause de constriction n’est pas la plus habituelle, et à moins que l’on n’ait eu affaire à une véritable arthrite supputée, l’ankylose peut être vaincue par la mobilisation forcée sous le chloroforme.

Je conclurai donc que nous nous trouvons, dans le cas actuel, en présence d’une constriction des mâchoires due à une myosite scléreuse du masséter, et probablement aussi du ptérygoïdien interne qui, je vous le rappelle, affecte à peu près la même disposition sur la face interne du maxillaire que le masséter sur la face externe.

Quels moyens chirurgicaux avons-nous à notre disposition pour rétablir les mouvements d’abaissement de la mâchoire? Je ne parle pas des auloplasties faites sur la muqueuse, puisqu'elle

DU TRAITEMENT

n'cst pas en cause ici. C’est en intervenant sur le squelette qu’on a imaginé (le rendre à la mâchoire sa mobilité, par la création d'une pseudarthrose. Bérard a préconisé le premier une section portant sur le col du condyle; on a tente depuis la résection du col et du condyle. On comprend que ces procédés destinés à créer une pseudarthrose juxta-articulaire ne peuvent être efficaces que si la résistance a uniquement pour siège l'articulation; or comme la résistance, qu’elle soit due au masséter ou à la muqueuse, siège habituellement au voisinage de l’angle de la mâchoire, c’est là, en avant du masséter, qu’il y a lieu d’établir la pseudarthrose. Ces raisons ont suggéré deux procédés opératoires, celui de Rizzoli et celui d’Esmarch.

Rizzoli opérait par la bouche, détachait la joue du maxillaire inférieur et coupait l’os à l’aide d’une cisaille. Le foyer de la pseudarthrose était ainsi en large communication avec la cavité buccale. Aussi ne faut-il pas s’étonner que quelques opérés soient morts d’infection purulente.

Esmarch, afin d’établir à coup sûr la fausse articulation, découvre le maxillaire par l’extérieur et résèque une portion de l’os à l’aide de deux traits parallèles ou bien dessinant un coin à base inférieure.

Les opérations d’Esmarch et de Rizzoli ont donné des résultats satisfaisants. Toutefois, c’est le côté sain seul qui bénéficie de l’intervention au point de vue de la mastication, et la partie antérieure de l’arcade dentaire, qui n’est plus soutenue que d un seul côté, perd une grande partie de sa force et souvent se dévie du côté sain.

Aussi me suis-je demandé si, dans le cas actuel, je ne pourrais pas à l'aide d’un autre moyen, obtenir une meilleure restauration fonctionnelle. On a déjà recommandé la myotomie transversale du masséter au voisinage de son insertion supérieure, mais on ne peut agir ainsi ni sur le ptérygoïdien interne, ni sur la muqueuse buccale. C’est pourquoi j ai pensé à pratiquer la désinsertion du muscle de la manière suivante : je ferai sur le bord inférieur de la mâchoire une incision allant jusqu à 1 os, dans les limites de l’insertion du muscle, en avant soin de res-