DES SUPPURATIONS AIGUES DE LA MAIN ET DE L’AVANT-BRAS

(Leçon rédigée par M. le Dr Lyot, chef de clinique.)

Je ne veux pas laisser passer l’occasion de vous parler d’une question de pratique dont l’importance est extrême : vous m’avez vu hier faire une incision dans l’avant-bras d’une femme de quarante-deux ans, couchée à la salle Lenoir, et pénétrer méthodiquement jusqu’au-dessous de la couche musculaire profonde. C’est là que siégeait le foyer purulent.

L’histoire de cette malade est bien simple: elle s’est piquée au pouce le 19 mai, avec une baleine de corset; notez la date, c’est il y a huit jours, et elle s’est contentée, comme pansement, d’un chiffon imbibé d’arnica. Dès le lendemain, elle éprouva de vives douleurs dans le pouce, s’étendant bientôt au poignet et à l’avantbras jusqu'au coude. A son entrée à l’hôpital, quatre jours après la piqûre, on constatait, parlant de la blessure du pouce, une rougeur œdémateuse s’étendant Je long de l'éminence thénar et sur la partie dorsale de la main correspondante, jusqu'à l'avantbras. Le gonflement œdémateux était si considérable et la douleur si vive qu’on fit un débridement sur la face dorsale au niveau de la commissure du pouce et de l'index, sans rencontrer de pus collecté. Ni cette incision, ni les bains de bras, ni les pansements antiseptiques n’ont fait cesser les douleurs extrêmement vives qu’éprouvait la malade. La fièvre d'ailleurs a persisté, et hier, j’ai constaté les signes d’une inflammation pro-

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fonde de l’avant-bras. Il n’y avait qu’une rougeur légère, mais la partie inférieure de l’avant-bras avait pris une forme cylindrique; il était empâté, et sur la face antérieure, à environ deux doigts au-dessus du poignet, j’ai senti une. fluctuation profonde. L'incision que j’ai pratiquée a ouvert une collection purulente qui était située derrière toute la couche musculaire, au-devant du carré pronateur.

J’ai trouvé dans ce fait l’occasion de vous fournir quelques notions sur les inflammations suppuratives du poignet et de l’avant-bras, étude toujours intéressante quoique souvent abordée depuis quelques années. Dans les auteurs du commencement de ce siècle, dans l’ouvrage de Boyer par exemple, il n’y a pas de chapitre consacré aux suppurations de la main; Bérard a esquissé cette histoire dans le Dictionnaire en trente volumes, mais c’est Velpeau qui, le premier, en a fait une bonne étude.

Dans un mémoire de Bauchet, son élève, on trouve distinguées deux formes, l’une franchement phlegmoneuse, l’autre qui n’est que la synovite des gaines tendineuses. C’est peut-être la première fois que l’on voit formulée cette séparation entre l’inflammation ayant pour siège les gaines tendineuses et celle qui s’est développée en dehors d’elle.

Avant Dolbeau, Velpeau avait bien décrit les suppurations en foyer qui apparaissent sur le trajet des vaisseaux lymphatiques enflammés. Gosselin a tracé plus tard de l’adéno-phlegmon un excellent tableau clinique. Dolbeau soutint à plusieurs reprises que les abcès profonds des membres et que les suppurations de la main étaient d’origine lymphangitique. Ses idées furent développées par son élève Chevalet dans une thèse intéressante.

Suivant cette théorie, que je n’ai admise qu’avec quelques réserves, dans l’article Main et Poignet du Dictionnaire de Jaccoud, les abcès profonds de 1 avant-bras et les suppurations de la main seraient des collections périlymphangitiques.

Je ne suis peut-être pas tout à fait dans le vrai en parlant de lymphangite à 1 avant-bras. Sappey décrit sur le trajet des lymphatiques profonds de l’avant-bras de petits ganglions, quelquefois rudimentaires et réduits à l’apparence de confluents lym-

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pliatiques, et il sc peut que les suppurations profondes ne soient que des adéno-phlegmons de ces ganglions. Ce n’est là qu’une hypothèse; en tout cas, la théorie de Dolbeau, rattachant les abcès profonds à une lymphangite, me paraît être souvent l’expression de la vérité et je m’y rallie, en faisant toutefois certaines réserves relativement à sa généralisation.

Cette théorie a été surtout combattue par Gosselin et ses élèves qui ont cherché à démontrer l’existence primitive de la synovite suppurée des gaines de la main, alors que Dolbeau la considérait comme secondaire. Voici sur quels arguments s’appuyait Gosselin. Le principal est tiré de la description de la main d’un malade mort à la suite d’un phlegmon causé par une piqûre du petit doigt. On trouva à l’autopsie une inflammation suppurative bien limitée aux gaines. A cet argument, Gosselin ajoute que la théorie de Dolbeau ne peut pas être démontrée anatomiquement. C’est vrai, mais c’est précisément un des caractères de la lymphangite de donner lieu à des foyers siégeant loin de la blessure primitive, et personne -n’hésite à rattacher à la lymphangite l’abcès de l’aisselle qui survient quelques jours après une écorchure de la main.

La deuxième objection de Gosselin, c’est que ces abcès devraient être sur le trajet des artères radiale et cubitale, parce que c’est là que passent les principaux lymphatiques profonds. Or, non seulement on peut voir des abcès suivre cette voie, mais il ne faut pas oublier que des lymphatiques accompagnent les vaisseaux interosseux, et ce sont précisément ceux-là qui se trouvent ordinairement atteints.

Gosselin fait remarquer enfin que ces phlegmons s’observent toujours à la suite de blessures du pouce ou du petit doigt. Cette affirmation est trop absolue, et, si chez notre malade, la blessure siégeait au pouce, remarquez qu’elle occupait la face dorsale de la première phalange. Quant aux raideurs tendineuses et aux adhérences consécutives, elles tiennent vraisemblablement à une synovite plastique, mais secondaire, comme celle qui porte sur les articulations du carpe et des doigts.

Nous admettrons donc deux formes de suppurations de la

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main : la synovite suppurée primitive et la lymphangite avec abcès à distance. Je vais essayer de vous montrer comment on peut cliniquement, au moins dans un certain nombre de cas, faire le diagnostic entre ces synovites et ces lymphangites primitives.

Une considération de premier ordre, c’est le siégé et la nature de la blessure qui a été le point de départ des accidents. Je vous rappelle que la gaine synoviale carpo-phalangienne externe envoie un prolongement le long du fléchisseur du pouce jusqu a la deuxième phalange, et que la gaine carpo-phalangienne interne en envoie un jusqu’à la tête de la dernière phalange du petit doigt. Ainsi les blessures profondes portant sur la face palmaire de ces deux doigts doivent faire penser à une lésion directe de la synoviale.

Un second signe de valeur, c’est X attitude des doigts , qui a quelque chose de caractéristique. Toujours, en cas de synovite, ils se fléchissent d’emblée vers la paume de la main, et cette flexion s’accentue de plus en plus. Si on cherche à les étendre de force, on provoque une douleur extrêmement vive, et, quel-, quefois, dans les premières phases de l’affection, on peut percevoir une sorte de crépitation amidonnée. Ce phénomène est de durée courte et inconstant dans les synovites suppurées; il indique une phase d’exsudation plastique qui est rapidement suivie de suppuration. On l'observe beaucoup plus souvent dans les synovites primitives sans plaie, particulièrement dans les synovites rhumatismales et blennorrhagiques.

Yous devrez rechercher aussi la douleur à la pression, qui est limitée au trajet anatomique des gaines, du moins dans la période qui précède la suppuration. Lorsque survient l’exsudation liquide, on constate une fluctuation qui reste encore, d’une manière générale, limitée à la région des gaines; je vous dirai tout a 1 heure comment il faut s’y prendre pour la rechercher.

Voyons, d’autre part, les signes du phlegmon lymphangitique . Je vous ai dit quel était le siège de la blessure dans la synovite. Si, au lieu dune plaie profonde palmaire, vous constatez une simple excoriation, placée sur la face dorsale ou sur les parties

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latérales d'un doigt quelconque, vous serez en droit de penser au phlegmon lymphangitique. La déformation des doigts en griffe apparaît moins vite; il est possible de les étendre à la phase initiale de l’affection, mais, plus tard, l’attitude devient la même, car il se développe fatalement un certain degré de synovite de voisinage.

Relativement au gonflement œdémateux, je vous ferai remarquer que, dans le cas de lymphangite, il est plus diffus, et tend à gagner promptement la face dorsale de la main.

Son siège de prédilection, c’est l’espace interdigital, et particulièrement, si la porte d’entrée est sur l’index, le premier espace interdigital. En ce point, l’infiltration peut être abondante et même donner la sensation d’une fluctuation très trompeuse, si bien que l’on est tenté d’y pratiquer une incision. L’œdème est donc plus précoce et plus diffus.

En ce qui concerne la suppuration , elle se montre d’une manière plus irrégulière dans le phlegmon lymphangitique et dans des régions moins fixes. Souvent elle apparaît d’abord à la face dorsale. A la région antérieure de la main, elle se développe dans l’intervalle des deux gaines, au niveau de ce tissu conjonctif qui entoure le nerf médian, mais elle ne reste pas cantonnée en ce point, et rapidement elle se diffuse jusqu’au niveau de l’origine des quatre derniers doigts. Alors, le diagnostic différentiel devient très difficile; car, de môme que l’inflammation du tissu conjonctif ne tarde pas à retentir sur les gaines, de même aussi l’abcès synovial fuse rapidement dans le tissu conjonctif, et, à une période un peu avancée des deux variétés d'inflammation, le foyer s’étend dans les mêmes limites. Cependant, dans la synovite, le passage de la suppuration au-dessus du poignet est à peu près inévitable, et se montre dès le début.

Je tiens ici à insister quelque peu sur la recherche de la fluctuation. Sachez d’abord qu’il ne faut pas s’en rapporter uniquement aux signes physiques pour affirmer la suppuration ; vous vous exposeriez ainsi à ne la reconnaître que trop tardivement. Vous devez tenir compte d’abord de la durée de la maladie ; d’une manière générale, il est rare que le pus existe à l’état de

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foyer circonscrit avant le sixième ou le huitième jour; toutefois, dans la synovite, comme la cavité est toute préparée, 1 abcès peut être constitué au bout de trois ou quatre jours. Rappelez-vous qu’il n'y a pas de région où l’œdème ressemble autant à la fluctuation qu’à la main , particulièrement dans l’intervalle qui sépare l index du pouce, où la peau est lâche et se laisse facilement soulever par l’infiltration.

Lorsqu’il s’agit de rechercher l’existence d’un prolongement au-dessus du poignet, l’exploration doit être faite par un procédé spécial où le pouce joue un rôle considérable. Vous placez l’un de vos pouces en travers, au-dessus du poignet, l’autre en long dans la paume de la main. Je vous rappelle que la pression doit se transmettre de telle façon que le doigt qui la perçoit ressente une poussée, de la profondeur à la surface, équivalente à celle du doigt qui appuie. Mais, dans le cas actuel, cette transmission est lente à se produire , parce que le pus ne passe que difficilement à travers l’étroit canal qui fait communiquer les deux foyers.

Chez notre malade de la salle Lenoir, cette recherche ne nous a permis de constater aucun foyer dans la paume de la main, mais nous a révélé une collection unique dans l’avantbras.

En appuyant mes deux pouces au-dessus du poignet à trois travers de doigt l’un de l’autre, j’ai senti une fluctuation profonde. J’ajoute qu’à ce niveau il existait une rougeur superficielle et un œdème dans lequel le doigt laissait son empreinte; de plus la malade se plaignait de vives douleurs et avait de la fièvre (39° le soir).

Quelquefois, au moment où la suppuration est complètement collectée, il se produit une détente assez marquée dans la douleur et dans les phénomènes généraux. Il ne faudrait pas considérer ce phénomène comme indiquant la résolution du phlegmon; il ne s observe guère d’ailleurs à la main, car l’aponéviose palmaire maintient par sa résistance la tension du foyer et entretient ainsi la douleur à un haut degré.

J ariive au traitement des différentes variétés de phlegmons

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<le la main; j’envisagerai les indications de l’intervention à trois périodes.

A la période du début, vers le deuxième ou le troisième jour, si par bonheur vous êtes appelé immédiatement, commencez par débrider et désinfecter la plaie qui a été le point de départ de l’infection. Les bains antiseptiques dans lesquels vous plongez la main et tout 1 avant-bras ont un effet des plus heureux. Je me sers habituellement d’une solution pbéniquée ne dépassant pas le litre de 1/400% car j’ai remarqué qu’une solution plus concentrée provoque de l'érythème et quelquefois une éruption vésiculeuse.

11 est un autre traitement, bien délaissé à l’heure actuelle, qui, cependant, ne devrait pas être complètement abandonné; je veux parler des émissions sanguines locales. Dans certains cas, ce moyen peut amener la résolution de l’inflammation, et lorsque vous vous trouverez en présence d’un phlegmon ne s’accompagnant pas des symptômes d’une infection grave, ne réclamant pas une intervention immédiate, le deuxième ou le troisième jour, vous pourrez être utile en prescrivant de bonnes émissions sanguines, à l’aide de sangsues appliquées audessus du poignet. Comme pansement, les cataplasmes doivent être proscrits, car il existe une plaie, et ce serait créer à côté d’elle un milieu de culture. Vous vous servirez d’une grande quantité de compresses de mousseline, imbibées d’une solution de sublimé à 1 /2000e ou d’acide borique à 4 0/0, additionnée de laudanum. Vous aurez soin que le pansement s’étende largement au delà des limites de l’inflammation, et vous le recouvrirez de taffetas gommé ou de gutta-percha laminée, afin de lui conserver son humidité jusqu’au soir ou au lendemain, lorsque vous le renouvellerez.

A la deuxième période ou période de suppuration, vous abandonnerez les émissions sanguines. Les bains antiseptiques sont encore excellents, mais le bistouri doit agir. Où et comment faut-il conduire l’instrument? Avant tout il y a là une question d’anatomie topographique pour laquelle je vous renvoie aux traités spéciaux.

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Le principal écueil est constitué par 1 arcade palmaire supcificielle qui, je vous le rappelle, est située en général un peu audessus du pli moyen de la main. Quelquefois, elle peut avoii anormalement un volume considérable. Ne faites donc pas d’incision au niveau de ce pli; incisez, soit au-dessous dans la partie inférieure de la main, soit au-dessus dune ligne qui prolongerait le bord interne du pouce fortement écailé de la main. Incisez toujours verticalement, car dans la partie inférieure de la main il faut rester dans une direction parallèle aux artères et nerfs collatéraux des doigts et vous les éviterez en suivant Taxe des métacarpiens. Dans la partie supérieure de la main, il faut songer au nerf médian.

Pour toutes ces raisons, une fois l’aponévrose palmaire incisée, remplacez le bistouri par la sonde cannelée. Sur la face dorsale de la main, je vous signale particulièrement au niveau du premier espace interosseux le tronc commun des artères collatérales de l’index et du pouce, qui, né au niveau du point où la radiale perfore cet espace, est quelquefois très long et très gros, et court le risque d’être blessé. Si pareil accident vous arrivait, il ne faudrait pas craindre d’étendre davantage votre incision pour saisir les deux bouts du vaisseau.

Lorsque vous êtes appelé à intervenir à la troisième période, vous trouvez malheureusement trop souvent la main transformée en une véritable éponge imprégnée de pus; les gaines sont ouvertes, les articulations carpiennes sont envahies par la suppuration et sont le siège de craquements lorsqu'on les mobilise. Dans ce cas, il faut en venir à l’amputation. Mais sachez que c’est là une nécessité à laquelle il ne faut pas se résoudre hâtivement.

Lorsqu’on n’y est pas forcé par les complications septiques, alors même que la désorganisation de la main paraît très étendue, il faut attendre ce que vous donnera, après l’élimination des parties mortifiées, la réparation cicatricielle.

Dans tous les cas, alors même qu’une intervention hâtive aura limité l’inflammation, il est un traitement ultérieur indispensable pour lutter contre les raideurs articulaires et teendinessu

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qui, si on les abandonnait à elles -mômes, pourraient ôlre cause d’une infirmité définitive. Prescrivez donc les bains aromatiques, le massage; imprimez des mouvements forcés à toutes les articulations des doigts; souvent vous aurez à lutter contre ces raideurs pendant une période qui peut durer de deux à six mois, mais si vous les combattez avec une opiniâtreté sans relâche, vous serez souvent surpris des excellents résultats que vous obtiendrez.