DES SITUATIONS

HABITUELLES ET EXCEPTIONNELLES DU TESTICULE DANS LE CAS DE TUMEURS DES BOURSES

Etant donnée une tumeur quelconque des bourses, le testicule occupe dans cette tumeur ou à côté d’elle une situation ordinairement la même, ou peu s’en faut, pour tous les cas. C’est du moins ce que disent les auteurs classiques. D’une manière générale, ils ont raison, mais de temps à autre vous observerez une exception bien capable de vous dérouter, si vous ne saviez pas que les règles dûment établies par les chirurgiens, sont quelquefois en défaut. C’est pour vous mettre en garde contre une erreur facile que je désire aujourd’hui vous faire profiter de mon expérience personnelle relativement à ce point spécial.

Je commencerai par vous rappeler ce qui se trouve partout, en ce qui concerne la situation du testicule dans le cas de tumeurs des bourses.

On peut diviser les tumeurs des bourses en deux groupes : celles qui se développent dans le testicule lui-même, celle qui se développent dans ses annexes ou dans leur voisinage proche. Des premières, je n’ai rien ou presque rien à dire, eu égard au point spécial que j’aborde. La seule question à résoudre est de savoir autant que possible si primitivement elles ont débuté dans le testicule lui-même ou dans l’épididyme, et une fois fait le diagnostic du siège primitif, de reconnaître la situation respec-

tivc des deux parties constituantes de 1 organe. Or ceci n a vraiment qu’un intérêt médiocre au point de vue pathologique, l’inversion testiculaire ne pouvant guère, dans ces cas simples, donner lieu à une erreur.

Bien autrement importante est la détermination de la situation du testicule dans les cas suivants :

Voyons d’abord ce qui concerne les hernies. Celles-ci sont, ainsi que vous le savez, acquises ou congénitales. Seules les hernies inguinales descendues jusqu’à la partie inférieure des bourses, sont à considérer.

La hernie est- elle acquise, la partie déclive du sac vient se mettre en contact avec l’extrémité supérieure du testicule. Celuici, ainsi refoulé, peut perdre sa position normale et basculer ; mais quel que soit le volume de la tumeur, on le retrouve toujours indépendant à la partie inférieure de la tumeur, et son indépendance se manifeste de la façon la plus nette si on refoule en haut l’intestin et l’épiploon.

Il en est tout autrement dans le cas de hernie congénitale, et spécialement de hernie franchement vaginale, car les hernies congénitales funiculaires ne se distinguent guère des hernies acquises dans leurs rapports avec le testicule. Si la hernie est vaginale, le testicule est plongé au milieu des anses intestinales et de l'épiploon; il a perdu son indépendance et si, après la réduction, on parvient à le sentir nettement dans un point quelconque du sac, on constate que sa situation est sujette à de très grandes variations. Il peut être fixé tout à fait à la partie supérieur du sac, dans le cas d’ectopie, ou occuper un des points intermédiaires à l'anneau inguinal superficiel et au fond du scrotum. L essentiel est de constater qu’il est dans le sac ; c’est la condition fondamentale du diagnostic de la hernie congénitale.

La reconnaissance du testicule est rendue difficile par la présense,dans le sac, de nodosités épiploïques, reliquat de poussées inflammatoires répétées ; elle l’est d’autant plus que la glande est souvent atrophiée et qu’elle peut manquer entièrement. La douleur spéciale provoquée par la pression entre les doigts du

corps qu’on suppose être le testicule reprend ici toute sa valeur diagnostique si le testicule est normal, mais elle n'en a plus guère si le testicule est atrophié.

Les kystes du cordon ne prêtent guère à l’erreur. Ils sont généralement séparés du testicule et de la tête de l’épididyme par un espace assez grand pour qu’on puisse sans peine s’assurer qu’ils en sont tout à fait indépendants, ceci sans préjudice de leurs autres caractères.

Par contre, les kystes de /’ épididyme , qu’ils soient petits ou grands, ont des connexions si étroites avec la glande testiculaire qu'on peut, à un examen superficiel, se demander si le liquide n’occupe pas la cavité de la tunique vaginale. Cette remarque s’applique spécialement aux plus volumineuses de ces tumeurs, à celles dont les dimensions atteignent ou dépassent celles des plus grosses hydrocèles. Beaucoup d’auteurs en ont signalé qui contenaient plusieurs centaines de grammes de liquide. J’en ai ponctionné une, en 1866, alors que j’étais interne à l’hôpital Saint-Antoine, qui laissa échapper par la canule du trocart 1,100 grammes d’un liquide riche en spermatozoaires. Le malade étant rentré à l’hôpital quelque temps après, à cause d’une affection à laquelle il succomba, je m’assurai à l’autopsie que le testicule était entouré d’une petite tunique vaginale absolument indépendante de la grande poche qui la surmontait.

Dans ce cas, comme dans tous les cas analogues, le testicule occupait la partie inférieure de la tumeur; il y était étalé, par suite de la compression subie depuis plusieurs mois, et quoique sa mobilité fût bornée, on avait, en le palpant, la sensation nette d’un glissement facile sur une surface très lisse. Il avait donc en réalité gardé son indépendance.

En pareille circonstance, reconnaître le testicule est chose assez simple, mais les dimensions exceptionnelles de la tumeur liquide pourraient vous faire croire qu’il s’agit d’une collection renfermée dans la tunique vaginale, si vous négligiez la recherche de l’organe au voisinage duquel cette tumeur s’est développée et si vous ignoriez les connexions habituelles du testicule avec les hydrocèles et les hémalocèles.

Avant de vous prouver par des exemples que la situation du testicule, dans ces deux derniers cas, est quelquefois identique à celle qu’il occupe dans le cas de kyste volumineux de l'épididyme, laissez-moi vous rappeler ce qui se lit à cet égard dans les ouvrages classiques.

Supposez une hydrocèle type. On sent habituellement dans un point de la partie postérieure de la tumeur une plaque résistante ne faisant point de relief à sa surface au niveau de laquelle la pression du doigt réveille la douleur caractéristique. Il se peut que cette plaque occupe la partie inférieure de la tumeur ou un point de la partie antérieure, mais en général le niveau de cette plaque résistante se confond avec celui des points voisins et vous n’avez pour vous guider que la sensibilité réveillée par le doigt explorateur. Le siège anormal de cette sensibilité indique une inversion du testicule et par suite un changement plus ou moins profond des rapports de la glande et de sa séreuse.

La môme loi est applicable à la vaginalite plastique séreuse ou hémorragique, à cela près que l’induration se constate sur toute la surface de la tumeur et que la reconnaissance du testicule est entourée de plus de difficultés. La détermination de son siège précis aide peu au diagnostic justement parce qu’elle est très peu réalisable. Il n’en est pas moins vrai qu'en général cet organe ne fait aucun relief sur la convexité des bourses. Aplati et souvent atrophié, il se dissimule au milieu des tissus durs qui l’enserrent et le refoulent vers la cavité séreuse.

Sachez maintenant que la règle que je viens de vous rappeler et qui est exacte dans la grande majorité des cas, se trouve de temps à autre en défaut. Le malade que j’ai opéré sous vos yeux il y a peu de jours, vous a fourni par anticipation la preuve de ce que j’avance. 11 présentait les signes d’une hydrocèle vulgaire, sauf une particularité qui a fait commettre une erreur de diagnostic à la plupart de ceux qui l’ont examiné, et parmi eux se trouvaient plusieurs candidats au Bureau central. Le testicule, nullement confondu avec la tumeur, faisait à sa surface une saillie notable et semblait en être indépendant. On le recon-

naissait à sa mollesse, à la sensation de pseudo-fluctuation perçue à son niveau, à son relief régulier et hémisphérique. Il était un peu aplati, mais non étalé et ses contours pouvaient être suivis avec le doigt.

Malgré l’indépendance du testicule par rapport à la tumeur, je diagnostiquai sans hésiter une hydrocèle ordinaire avec position anormale du testicule, tandis que les autres personnes qui avaient examiné ce malade, tombèrent dans l’erreur où elles devaient fatalement tomber, en diagnostiquant un kyste de l’épididyme superposé à un testicule atrophié. L’événement m’a donné raison; après l’incision de la poche, je vous ai montré la glande encore plus saillante du côté de la cavité qu'à l’extérieur, et je vous ai fait remarquer que c’était l’épididyme qui était resté dans cette cavité, tandis que le testicule proprement dit s’en était isolé au point de constituer extérieurement line saillie très notable.

Cet exemple n’est pas le seul que je puisse vous citer. Il y a environ trois ans, j’ai observé coup sur coup à l’hôpital Saint- Louis deux cas du môme genre. Les deux malades auxquels je fais allusion étaient atteints de vaginalite plastique. La tunique vaginale était extrêmement épaissie, de sorte que le diagnostic d'hématocèle semblait s’imposer; cependant il n’y avait de sang que dans l'une des tumeurs, l’autre ne contenait que de la sérosité.

Ce détail n’a d’ailleurs pas grande importance, au point de vue de la question qui m’occupe. Ce qu’il faut retenir, c'est que dans les deux cas la tunique vaginale offrait une épaisseur de plusieurs millimètres et que dans l’un d’eux cet épaississement atteignait un centimètre. Si la situation du testicule avait été celle qu’on indique généralement comme normale, s’il avait été englobé dans la tumeur au point de ne faire aucun relief à l’extérieur, ces faits n’offriraient rien d’exceptionnel; mais, si je vous en parle, c’est que justement j’avais été frappé du relief formé par le testicule à la partie inférieure de la tumeur. Ce relief était tel que, dans le premier de ces faits, j’avais été très disposé à diagnostiquer un kyste de l’épididyme, et je n’avais été arrêté

sur cette pente que par la constatation d une fixité relative de l’organe saillant.

Dans le deuxième cas, je ne passai pas par les mêmes hésitations, parce que j’avais tiré profit, pour mon expérience personnelle, de celui qui l’avait précédé de quelques jours.

L’incision de la tunique vaginale me permit, chez l’un et l'autre malade, de vérifier l’exactitude de mon diagnostic. J’ai trouvé, plongean t dans le liquide l’épididyme et la plus grande partie du testicule. Le relief extérieur n’était guère constitué que par le tiers ou le quart de cet organe.

Dans le courant de 1890, à l’hôpital Beaujon, j’ai eu à soigner un jeune homme atteint de tuberculose grave de l’épididyme. Or, chez lui, la tunique vaginale développée en forme de boudin remontait à une assez grande hauteur le long du cordon, et l’épididyme, situé à la partie la plus basse de cette tumeur, ayant acquis le volume d’une grosse noix, n’avait absolument aucun rapport avec la tunique vaginale.

Cela ne m’empêcha pas de diagnostiquer sans hésiter une hydrocèle symptomatique avec position anormale du testicule. Il y avait cependant à élucider un point important; on pouvait en effet se demander si des adhérences réunissant les deux parois de la tunique vaginale ne l’avaient pas totalement supprimée et si la tumeur liquide, de forme cylindrique, surmontant le testicule, n’était pas réellement un kyste du cordon ou même de l’épididyme. L’opération leva tous les doutes. L’incision de la tunique vaginale fit constater que le corps du testicule intact baignait dans le liquide à la partie la plus déclive de la poche ; la partie saillante était constituée exclusivement par 1 épididyme dégénéré très régulièrement en son entier et ayant acquis les dimensions d’une grosse noix.

\oilà donc quatre faits qui prouvent d’une manière péremptoire que le testicule n’occupe pas toujours la situation qu on lui assigne dans l’hydrocèle simple, l’hydrocèle symptomatique, la vagin ali te plastique simple ou hémorragique. Ce n est pas tout de constater ces changements de situation ; il

faudrait pouvoir les expliquer. Or la chose n’est pas tout à fait aisée dans tous les cas.

Vous avez pu remarquer que parfois le relief extérieur est formé par l’épididyme et parfois par le testicule lui-même. Dans le premier cas, on comprend qu’une inversion préalable suffise pour expliquer la bascule du testicule et la déclivité de l’épididyme par rapport à la glande elle-même; mais cette explication ne saurait s’appliquer aux cas où c’est le corps du testicule lui-même qui fait relief à la surface de la tumeur et où l’on constate la présence de l’épididyme du côté de la cavité. Ici il faut peut-être admettre un véritable décollement du feuillet viscéral de la vaginale sur la portion de l’albuginée la plus voisine du bile testiculaire, décollement difficile à comprendre, je dois le reconnaître, étant donné que l’adhérence des deux tuniques est très intime.

J'admettrais peut-être plus volontiers que, chez certains sujets, les rapports de la vaginale et de l’albuginée offrent une anomalie consistant en ce que ces rapports ne commencent pas aussi près du hile que dans les conditions normales et à ce qu’une portion de l’albuginée, non recouverte par la vaginale, se trouve en contact direct avec la tunique celluleuse du scrotum. Ce point d’anatomie normale mérite d’être élucidé ; je puis vous annoncer sans commettre d’indiscrétion, qu’un de mes élèves, M. Sebileau, fait depuis quelque temps des recherches dans cette voie.

Il ne suffit pas de vous avoir signalé ces anomalies de position du testicule ; il serait bon d’ajouter à cette notion d’anatomie pathologique l’indication d’un moyen propre à vous empêcher de prendre ces hydrocèles ou ces vaginalites pour des kystes de l’épididyme. Eh bien, ce moyen existe et je terminerai en vous l’indiquant.

Jamais le testicule ou l’épididyme saillant peu ou beaucoup à la surface de la vaginale distendue ne jouit de la mobilité qu’il possède dans les cas où il est surmonté par un kyste de l’épididyme et où par conséquent la tunique vaginale a gardé son intégrité. Dans ces circonstances, on doit toujours rechercher et on retrouve toujours le glissement normal du feuillet pariétal de

la séreuse sur la tunique albuginée recouverte du feuillet viscéral. Au contraire s’il s’agit d’un simple relief anormal du testicule ou de l’épididyme, ce glissement ne peut pas être perçu. On ne peut le provoquer par aucune manœuvre; toute impulsion imprimée au corps saillant se transmet à la tumeur entière et la déplace dans le sens de cette impulsion, si les bourses ne sont pas trop volumineuses.

Donc glissement évident dans un cas, fixité absolue dans l’autre, voilà les signes qui vous permettront d’affirmer que le testicule est ou n'est pas enveloppé par la tunique vaginale, que la tumeur est indépendante de la séreuse testiculaire ou que c’est réellement cette dernière qui est le siège de la collection liquide.