DES INDICATIONS GÉNÉRALES ET DES RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

(Leçon rédigée par M. Piclievin, chef des travaux gynécologiques).

L’abrasion de la muqueuse utérine que Récamier avait préconniséedès 1846, s'est relevée du discrédit dans lequel elle était tombée pendant plus de quarante ans. Le curetage de la matrice a étéaccueilli favorablement et pratiquée par la très grande majorité des chirurgiens. Cette opération qui avait tout d’abord suscité des craintes légitimes à l’époque où on ne la faisait pas antiseptiquement, a été reconnue simple, facile, bénigne et efficace. Depuis trois ou quatre ans on abuse môme de la curette. Certains praticiens sont disposés à croire que cet instrument accomplit des miracles, arrête à coup sûr les hémorragies, tarit les écoulementsleucorrhéiques,guérittoutes les salpingites, redresse l’utérus, etc. Le curetage est devenu à la mode et, à voir la pratique de quelques-uns, on serait tenté de penser que l’arsenal gynécologique pourrait se réduire à l’instrument inventé par Récamier.

(1) C’est à dessein que j’écris curetage avec un seul t. Cette façon d’orthographier est conforme à celle que l'on retrouve dans certains mots, tels que épousseter, qui signifie, se servir d'époussettes. De même cureter, c’est employer la curette. Le subtanliT curetage, dérivé de cureter, doit, lui aussi, s’écrire avec un seul t.

RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

Il faut se garder de tout enthousiasme irréfléchi. Après avoir traversé une période d engouement, le curetage est entré dans la catégorie des bonnes opérations de la gynécologie moderne. Comme toutes les opérations, il a ses indications. Une expérience déjà assez longue a permis de préciser les cas où labrasion de la muqueuse utérine donne d’excellents résultats. On connait mieux maintenant la cause des insuccès.

L'indication la plus nette, la plus indiscutable du curetage utérin est l’endométrite du corps. L’hémorragie, qui est l’expression symptomatique de l’inflammation de la muqueuse du corps révèle la nécessité d’abraser la tunique interne de l’utérus. La présence de fongosités, de productions polypoïdes, quelquefois décelée par l’hystéromètre, complète et renforce l’indication. On peut dire, d’une façon générale, que l’hémorragie utérine dépendante d’une endométrite, doit être traitée et est merveilleusement guérie par l’emploi de la curette.

Toutes les fois qu’il existe une rétention placentaire, toutes les fois qu'on est en présence d’une septicémie puerpérale même avancée, il faut recourir à cet instrument sans perdre une minute. C’est parfois la seule chance de salut pour les malades.

L’indication du curetage est admise dans ces cas par la presque unanimité des chirurgiens et des accoucheurs. Dès qu’il y a des accidents, on intervient. Mais après une fausse couche, doiton toujours introduire une curette dans la matrice, même quand il n y a aucun phénomène inquiétant? Le curetage est certainement une opération bénigne, mais est-ce une raison suffisante pour le pratiquer dans tous les cas? Quand la fausse couche se passe sans incident, quand l’hémorragie est modérée, quand on a eu lieu de croire qu’il ne reste pas de grands débris dans la matrice, on ne peut admettre la nécessité de racler quand même la muqueuse utérine. L’absence de fièvre et de complications septicémiques contre-indique l’opération. Il y a lieu d attendre ou mieux de taire simplement une antisepsie soignée du canal vaginal.

Que s il se produit une élévation thermique ou une hémor-

RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

ragic inquiétante, l'expectation doit faire place à une intervention armée immédiate.

L'endométrite du corps utérin, avons-nous dit, est l'atfection qui réclame le plus l’abrasion de la muqueuse. On sait maintenant que les femmes qui ont des hémorragies imputables à l'inllammation de la muqueuse du corps, guérissent très bien, dès qu’on a gratté la face interne de la matrice. Les pertes de sang disparaissent et le plus souvent la menstruation se rétablit normalement.

Les résultats du curetage sont moins bons dans les cas de métrite parenchymateuse. Le muscle utérin peut être favorablement influencé, dans ces cas, par l’abrasion de sa muqueuse qui participe à l’inflammation. De l’action mécanique du curetage, il résulte pour lui une stimulation qui réveille sa contractilité; mais il faut reconnaître que la métrite parenchymateuse invétérée résiste davantage à l'action bienfaisante de la curette.

L’opération de Récamier n'est pas applicable à la métrite du col. C’est pour avoir transgressé ce précepte que certains chirurgiens ont couru au-devant d'un certain nombre d’échecs, qui, à un moment donné, risquaient de jeter le discrédit sur le curetage.

L’abrasion de la muqueuse cervicale, môme avec une curette tranchante, ne réussit pas à tarir l’écoulement leucorrhéique dont la source se trouve dans les glandes si nombreuses et si profondément situées au milieu du parenchyme du col.

Si la malade est atteinte d’endométrite totale, une amélioration se produit. La curette a enlevé la muqueuse du corps. Les hémorragies cessent. Peu de temps après l'intervention, on voit apparaître, avec une opiniâtre ténacité, les flueurs blanches. C’est que le col n’a subi qu’un raclage insuffisant.

Pour traiter convenablement l’inflammation de la muqueuse cervicale, pour dilacérer les glandes kystiques qui se dérobent à l’action des curettes ordinaires, il est utile de se servir d'instruments un peu spéciaux. Déjà Emmet, dans son ouvrage, avait nettement posé l’indication d’une intervention plus complète. 11 donnait le conseil de rompre les kystes de la muqueuse cervicale

RÉSULTATS du curetage utérin

au moyen de la curette à dents d acier de Gaillard lhomas. L’instrument dont il s’agit se trouve figuré dans l’ouvrage du célèbre gynécologue de New-York. Les dents de cette curette sont bien capables de déchirer les poches kystiques du col.

Doléris, obéissant aux mêmes indications opératoires, traite, dans certains cas, la muqueuse du col à l’aide d’un instrument à dents qu’il appelle herse. Le résultat est le même. Nous avons eu l’occasion de nous en servir et nous nous en sommes bien trouvé.

Mais il faut être bien convaincu que le curetage de la matrice, même combiné avec le hersage, échouera fatalement chez certaines femmes qui ont le col profondément altéré dans sa structure et dans sa forme. La cervicite chronique, la dégénérescence fibro-kystique du col, l’éversion et l’ectropion invétérés réclament une opération spéciale, nous voulons parler de l'opération de Schrœder. L’amputation à deux lambeaux des deux lèvres du col permet d’enlever toute la muqueuse malade.

Il y a donc lieu de le répéter, le curetage s’adresse à la muqueuse du corps utérin. Si l’abrasion de cette muqueuse n’est pas complétée par un traitement approprié à l’état du col, 1 opération échoue. La faute en est non pas à l’opération, mais au chirurgien, qui n’a pas saisi les véritables indications surgissant de l’étude d’un cas donné.

Il n’y a pas longtemps encore les complications péri-utérines étaient regardées par la presque unanimité des gynécologues comme des contre-indications formelles du curetage. Demarquay et Saint-Vel, Schrœder, Schultze, Emmet, Hart et Barbour , Hegar et Kaltenbach insistent sur la nécessité de constater 1 intégrité des annexes, avant de pratiquer L’abrasion de la muqueuse utérine. Melek, élève de M. Pozzi, écrivait que les inflammations péri-utérines faisaient de l’utérus un véritable noli me tangere au point de vue du raclage.

Nonat est peut être le premier qui ait eu l intuition de l’innocuité du curetage, même quand il existe des complications autour de l’utérus.

RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

En 1883, Mundé déclarait que le curetage n’aggravait pas les inflammations péri-utérines.

Quelques accoucheurs pensaient que l’existence des complications autour de 1 utérus n’était pas une contre-indication à l’abrasion de la muqueuse utérine, quand on était en présence d’endométrite septique, suite de couches ou d’avortement. Mais cette opinion n était pas généralement admise, même par des chirurgiens hardis et amis du progrès.

C’est Walton qui le premier, en 1884, recommande, dans les cas de pelvi-péritonite, de paramétrite, etc., de dilater l’utérus et de pratiquer l'abrasion de la muqueuse malade. Son but est d’attaquer directement le microbe, cause des accidents septiques.

Poulet (de Lyon), le professeur Trélat et Doléris préconisent cette méthode de traitement. Pour ces auteurs, les salpingites, paramétrites, etc., même aiguës, ne sont pas des contre-indications du curetage. Bien au contraire, ces inflammations périutérines sont heureusement -modifiées par l’opération de Récamier, combinée ou non à la dilatation forcée et prolongée.

A l’heure actuelle, on commence avoir un peu plus clair dans cette question de curetage appliqué au traitement des salpingites. Il est un fait certain, c’est qucl’intervention qui porte sur la muqueuse utérine est bénigne, à condition que toutes les règles de l’antisepsie et de l’asepsie soient rigoureusement observées.

Nous avons dilaté largement l’utérus de beaucoup de nos malades. Nous avons introduit successivement dans la matrice des laminaires et des éponges cylindriques du volume de l'index et même du pouce. Nous avons abrasé la muqueuse utérine, même quand il y avait des collections salpingiennes. Toutes ces manœuvres ont été très bien tolérées. L’examen des feuilles de température démontre qu’il n’y a pas de réaction fébrile après ces interventions.

Il est bien entendu que toutes les manœuvres doivent être exécutées dans ces cas avec une grande légèreté de main et une prudence particulière. Il serait certainement dangereux de tirer avec force sur le col pour abaisser l'utérus, alors qu'il existe des

RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

poches salpingiennes suppurées. La traction laite sur la matrice doit être modérée. Il ne s’agit pas d abaisser 1 utérus, mais de le redresser légèrement, de le maintenir à sa place, pendant qu on est obligé de le repousser de bas en haut par lé tait de 1 introduction des bougies, laminaires ou éponges. La force de la traction doit être en rapport absolu avec la pression que l’on exerce en enfonçant les instruments ou les corps dilatateurs dans la cavité utérine.

Il nous semble démontré maintenant que le curetage de la cavité utérine reste possible, même lorsqu il existe des salpingites catarrhales, simples, de petits hydrosalpinx ou hématosalpinx. La péri-salpingite peut être heureusement influencée par l’abrasion de la muqueuse du corps. Les malades qui ont des inflammations légères des trompes la supportent très bien. Cette opération combinée à la dilatation guérit même un certain nombre de ces salpingites; mais il faut bien remarquer que nous avons envisagé les cas qui ne se manifestent pas par des élévations de température, par des phénomènes réactionnels très marqués. La guérison survient dans un certain nombre de cas. D’autres malades ne sont pas modifiées. Les trompes restent ce qu’elles étaient auparavant; mais jamais nous n’avons constaté de poussées inflammatoires qui soient imputables à l'opération de Récamier.

S’il existe de la fièvre, des phénomènes septicémiques et péritonéaux, si l’on sent les annexes empâtées et très douloureuses, peut-on encore faire le curage de l’utérus? L’hésitation n’est pas permise dans les cas de septicémie puerpérale. Il faut agir énergiquement, alin de tarir la source de l’infection. Les phénomènes fébriles ne sont alors qu’une indication de plus pour opérer.

La même conduite doit être suivie toutes les fois qu’il existe dans la matrice un foyer microbien (débris de placenta utérin, polype sphacélé, etc.). On réussit à sauver un certain nombre de malades de cette catégorie. Nous avons eu cette année un succès qui nous démontre l’utilité de l’intervention active dans les cas de septicémie puerpérale. Un premier curetage avait

Le Dentu. — Leçons. 13

RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

amené une amélioration dans l’état très grave de notre malade. La fièvre persistait. Un deuxième curetage, fait avec plus de soin par M. Pichevin, permit de ramener quelques débris de placenta putréfié. La guérison survint par la suite, grâce à des irrigations intra-utérines quotidiennes.

Mais doit-on toujours cureter l’utérus, quand il y a des accidents péritonéaux sous la dépendance d’une salpingite aiguë? Evidemment non; la conduite à tenir dépend des circonstances.

11 faut abraser la muqueuse et débarrasser la cavité utérine des produits septiques qui l’encombrent, toutes les fois que le foyer principal de l’infection se trouve dans la matrice ellemême. C’est ce que l’on fait dans la septicémie puerpérale. Si l’on ne réussit pas toujours, c’est que le mal a beaucoup dépassé ses premières limites, c’est qu’il y a des colonies microbiennes hors de l’utérus et en train d’évoluer pour leur propre compte.

Si la salpingite semble être l’origine unique des accidents fébriles, septiques que l’on constate, si l’utérus ne contient pas de produits infectieux, il faut attendre l'apaisement des phénomènes réactionnels, avant d’intervenir du côté de la matrice. Le curetage peut être et doit être différé. Lorsque les accidents dus à la salpingite menacent la vie, ce n’est plus le curetage qui est en cause, mais bien la laparotomie. S’il est vrai que dans la majorité des cas la temporisation doit avoir la préférence, ce n’est pas une raison pour rejeter systématiquement l’incision abdominale.

La dilatation suppurative des trompes doit nous inviter à dilater largement l’utérus et à faire le curage. Ce point spécial sera ultérieurement l’objet d’une clinique. Qu’il nous suffise de dire aujourd’hui que nous ne craignons pas la dilatation même quand nous savons qu’il existe un pyosalpinx, mais il faut que ce pyosalpinx soit peu considérable, peu adhérent et qu il n’ait pas donné lieu à un très grand changement de direction de la trompe. C’est dans ces conditions seulement qu’on a le droit d’espérer que la dilatation gagnera l’orifice de la trompe et que l’évacuation de son contenu pourra s’effectuer.

RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

Il faut que je vous entretienne maintenant d’une application encore récente du curetage. Vous avez probablement entendu parler de l’influence de cette opération sur les hémorragies qui accompagnent les fibromes de 1 utérus. Quelques mots sur la pathogénie de ces pertes sanguines ne seront peut-être pas inutiles.

En France, Demarquay et Courty attirèrent l’attention sur les lésions de la muqueuse utérine dans les cas de fibro-myome de la matrice. On trouve dans le livre de Gaillard-Thomas, dans le traité de Hart et Barbour, quelques lignes sur les altérations de la muqueuse utérine chez les malades atteintes de fibrome.

Wyder, von Campe et Heitzmann ont insisté sur ces lésions et ont montré les rapports qui existent entre l’hémorragie des fibromes et les altérations de l’endomètre. Ces auteurs ont montré que l’endométrite accompagnait liabiluellement les tumeurs fibreuses de l’utérus. On a pu avancer, non sans quelque raison, que les hémorragies symptomatiques des fibromes utérins étaient sous la dépendance de l’endométrite concomitante. La conclusion thérapeutique qui devait découler de cette notion pathogénique, c’est qu’il fallait agir sur l’endomètre pour arrêter les pertes sanguines. C’est ainsi que le curetage a reçu une application nouvelle dans ces cas spéciaux.

Nous avons eu recours à ce moyen pour la première fois au mois de février 1887, sur une dame qui nous paraissait atteinte de fibromes utérins et que des hémorragies graves avaient mise en grand danger. Celles-ci ayant recommencé après une courte période d’amélioration, un deuxième curetage fut pratiqué, mais sans succès. Peut-être notre technique laissait-elle à désirer à cette époque déjà éloignée. Nous avons mieux réussi dans un cas encore récent observé ici même

Quelques observations, assez rares, il faut l’avouer, démontrent que le curetage a amené parfois l’arrêt prolongé des hémorragies dans le cas de fibromes. La cessation des pertes peut persister pendant plusieurs années ; mais elle peut aussi n être qu éphémère; force est alors de recourir à une intervention plus active.

RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

Il n’en reste pas moins établi que le curetage peut arrêter et arrête souvent sur-le-champ des hémorragies graves symptomatiques d’un fibro-myomc utérin, qui mettaient la vie des malades en danger.

L avenir nous apprendra jusqu’à quel point on peut placer sa confiance dans ce moyen thérapeutique souvent héroïque.

J'insisterai également sur les services que peut rendre le curetage explorateur. Sous ce nom, on a décrit une petite opération qui consiste à cueillir dans la cavité utérine, avec une curette assez fine, un ou plusieurs fragments spécimens de la muqueuse. Celte intervention bénigne permet de porter des diagnostics précis, dans des cas où il était impossible de se prononcer nettement d’après les signes cliniques habituels.

C’est en nous servant de la curette exploratrice que nous avons pu affirmer cette année l’existence d’un cancer du corps de l’utérus et faire l’hystérectomic vaginale à bon escient. Dans plusieurs autres circonstances, nous avons par ce moyen été fixé sur la véritable nature de l’affection que nous avions à combattre.

L’examen microscopique des lambeaux de la muqueuse ou des fragments enlevés à la surface de la cavité utérine nous a permis de porter des diagnostics précis; mais il ne faut pas croire que ce mode d’exploration soit infaillible. Certaines causes d’erreur l’empêchent d’avoir une valeur absolue. Par exemple : la curette peut ne pas atteindre le point malade, s’il est peu étendu • et dissimulé dans une des cornes utérines; il se peut qu’elle ne ramène pas à l’extérieur des fragments suffisamment volumineux ou que les manœuvres de raclage aient assez défiguré les éléments morbides pour les rendre méconnaissables. Quoi qu’il en soit, il est bien démontré que le curetage explorateur est susceptible de fournir des résultats positifs auxquels on pourra se fier. On restera dans la note juste en ne tirant pas une conclusion absolue du résultat négatif de l’examen des fragments enlevés.

Deux mots, pour terminer, du curage appliqué au cancer inopérable du col.

RÉSULTATS DU CURETAGE UTÉRIN

Appliqué à l'épithélioma végétant, il donne des résultats assez bons. 11 est bien entendu que c’est une opération purement palliative; mais, sauf dans certains cas à développement rapide où l’abstention est préférable, il a l’avantage d’arrêter les hémorragies et de modérer la marche envahissante du mal.

Mais, dans ces circonstances, les manœuvres sont beaucoup plus aléatoires. Les risques de perforation de l’utérus sont plus grands et exigent beaucoup de prudence.

Comme conclusion, je dirai :

1° Que le curetage est un excellent moyen thérapeutique contre l’endométrite du corps, très supérieur aux caustiques qui exposent beaucoup à l’atrésie du canal cervico-utérin et à la sclérose du tissu de la matrice.

2° Qu’il donne de bons résultats danslesrétentionsplacentaires et les septicémies puerpérales, lésions encore localisées.

3° Qu’il est insuffisant dans la métrite du col et qu’il faut lui associer soit le hersage soit l’amputation du col.

4° Queloin d'être toujours contre-indiqué dans le cas de lésions péri-utérines et des annexes, il peut trouver dans ces circonstances une application utile, sous les réserves formulées plus haut.

5° Que son efficacité n'est plus à démontrer contre les métrorrlnigies des fibro-myomes utérins.

6° Qu’à titre de moyen explorateur il a fait ses preuves d’une façon indéniable, mais que cependant on ne peut lui accorder dans l’espèce qu’une valeur relative.

7° Qu’il a quelques avantages dans le traitement du cancer utérin, comme procédé palliatif.

8° Qu’en fin il y a lieu de se féliciter de la vogue rendue à l’opération de Récamier, avec cette restriction qu’il faut bien se garder d en faire une application abusive.