DE LA DILATATION DE L’UTÉRUS COMME MOYEN DE TRAITEMENT DES SALPINGITES

Ce n’est que depuis peu de temps que l’on a osé agir directement sur l'utérus, dans les cas d’inllammalion des trompes. Il suffit de parcourir les ouvrages de gynécologie publiés en France et à l’étranger dans ces dernières années pour se convaincre du changement qui s’est produit dans les idées et dans la pratique des chirurgiens sur ce point spécial. La salpingite était considérée comme une contre-indication absolue à toute intervention sur l’utérus. Aussi la surprise a-t-elle été grande quand ont paru les publications de Wallon (de Bruxelles) sur la cure des pelvi-péritonites par la dilatation et le drainage de la cavité utérine. On a coutume de rapporter à l’année 1887 le premier travail de M alton sur cette question. La vérité est que la première publication du gynécologue belge remonte à l’année 1884. Plus tard, Doléris en France, Gottschalk en Allemagne et d’autres auteurs qu’il est inutile de citer ont fait connaître des observations qui semblent confirmer les résultats annoncés par Wallon.

L’idée principale qui a présidé à l’invention de la méthode est la suivante: ne peut-on pas, en dilatant largement la cavité utérine, agrandir l’orifice tubaire, raccourcir le trajet utérin de la trompe, de façon à en obtenir la désobslruction? Les auteurs mentionnés plus haut ont cité des faits qui paraissent prouver que ce but peut être atteint, du moins dans un certain nombre de cas.

TRAITEMENT DES SALPINGITES PAR la DILATATION 19 9

Des objections théoriques furent élevées contre cette pratique. On nia même la possibilité de l’évacuation d’une collection tubaire par le canal utéro-vaginal. M. Terrillon pense que la dilatation de l’utérus aurait plutôt une tendance à aplatir les parois du canal utérin de la trompe et à en oblitérer la lumière. M. Pozzi ne croit guère à la guérison d’une salpingite par la

méthode que préconise Wallon.

Le chirurgien de Lourcine pense que les évacuations qui ont lieu à travers l’orifice externe du col proviennent, non pas de l’intérieur de la trompe, mais de la cavité utérine. De là a nier que les collections tubaires ne puissent s ouvrir spontanémen dans l’utérus, il n’y avait qu’un pas, et ce pas, on a essayé de le franchir.

L’évacuation du contenu des trompes dans la cavité utérine est une éventualité admise par les anciens observateurs. Scanzoni avance que l’hydropisie profluente des tiompes (Rokitansky) est un fait parfaitement démontré. R. Barnes professait la même opinion. Schrœder ne mettait pas en doute la : possibilité de l’évacuation des collections tubaires par les voies naturelles. Martin et d’autres auteurs non moins recommandables i sont du même avis. L 'hy drops tnbæ profluens est une variété de ■ salpingite que les auteurs admettent volontiers.

On s’est adressé à l’expérimentation sur le cadavre pour trancher le différend. M. Delbet a dilaté des utérus et a observé ce qui se passait du côté de Y ostium uterinum. Chez une femme atteinte de salpingite double, il put faire passer dans l’utérus le liquide d’une injection poussée dans la trompe. Dans un autre cas, M. Delbet put évacuer par l’utérus le pus contenu dans une trompe. La matrice avait été assez largement dilatée.

Il est certain que l’on ne peut pas comparer ce qui se passe chez une femme vivante avec ce que l’on réalise sur l’utérus d’une femme morte depuis plus ou moins longtemps. Mais le fait matériel est bon à retenir : une trompe obstruée peut, sous l'influence d’une pression dirigée dans un certain sens, s’ouvrir pour permettre l’évacuation d’une collection contenue dans sa cavité.

L’anatomie pathologique démontre, il est bon de le faire! remarquer, que 1 occlusion de la trompe n’est pas définitive, j Parfois il y a simplement obstruction, et celle-ci siège à Y ostium I uterinum.

Que faut-il obtenir pour voir se produire la désobstruction du canal? Une simple nécrose des tissus qui constituent 1 ostium uterinum , un excès de pression intra-tubaire occasionné soit par l’accumulation de plus en plus grande de liquide, soit par la contraction de la tunique musculaire, ne suffisent-ils || pas théoriquement pour expliquer l’évacuation d’une collection de la trompe? La dilatation utérine détruit les fongosités qui peuvent boucher l’orifice tubaire. De plus, la matrice en se dilatant diminue d’épaisseur. Le trajet intra-utérin de la trompe perd ainsi de sa longueur; les parois qui limitent l’ouverture s’étalent. A un moment donné, la partie la plus interne du trajet se confond avec la paroi utérine proprement dite.

Quoi qu'il en soit de ces explications théoriques, il n’en reste pas moins certain que des cliniciens ont observé l’évacuation spontanée du sang, du pus contenu dans la trompe par le canal tubo-utéro-vaginal. J’en ai observé moi-même des exemples.

Dans quelques cas, il n’est pas possible de mettre en doute la réalité du phénomène, malgré les affirmations de quelques chirurgiens. Quand une femme porte sur la partie latérale de l’utérus une tumeur liquide qui présente tous les signes d’une collection salpingienne, quand cette tumeur diminue ou disparaît entièrement en même temps qu’il s’écoule une quantité plus ou moins abondante de pus, de sang ou de sérosité par l’orifice externe du col, il y a lieu d’admettre qu'il s’agit bien d’une évacuation tubaire par les voies naturelles. Parfois même la pression sur le contenu de la trompe, à travers la paroi abdominale, détermine l’écoulement du liquide dans le vagin.

Faut-il admettre avec Pozzi que le liquide qui sort de l’orifice inférieur du col provient de la cavité utérine? Cet auteur déclare qu’il y a parfois contraction spasmodique du col, au niveau de l’orifice interne, d’où rétention du liquide contenu dans la matrice. Sous l’influence des contractions utérines, le liquide

provenant de l’utérus force la barrière de l’orifice interne et s’écoule au dehors.

Cette explication est peut-être exacte dans quelques cas, mais elle ne saurait s’appliquer à tous les faits observés. D’abord, la quantité de liquide qui s’échappe est parfois si considérable qu’on ne peut raisonnablement pas lui assigner une provenance utérine. En second lieu, l’évacuation d’une collection utérine ne donnerait pas lieu à la diminution ni surtout à la disparition d’une salpingite kystique.

Enfin, l’écoulement du pus, du sang ou de la sérosité se produit parfois quand l’utérus est largement dilaté, soit par une laminaire, soit par une éponge, soit par de la gaze. Nous avons net tement constaté ce fait dans un cas. L’évacuation d’un liquide couleur chocolat eut lieu le dixième jour de la dilatation. La palpation et le toucher vaginal combinés démontrèrent que la collection salpingienne n’existait plus. Cette malade a été complètement guérie. Dans d'autres cas, quoique la collection salpingienne fût plus difficile à reconnaître, la cessation d’une douleur latérale fixe, à paroxysmes violents, nous permit d’affirmer qu’il y a eu évacuation d’un tronçon de trompe sous l’influence de la dilatation.

Nous pensons donc que, dans certains cas, la dilatation utérine, surtout combinée avec le curage, peut amener la guérison momentanée ou définitive de salpingites kystiques.

Mais ce serait méconnaître les avantages de la dilatation utérine appliquée à la cure des inflammations de la trompe, que de 1 appliquer seulement dans le cas de salpingite en apparence enkystée. Il est d’observation journalière que certaines salpingites légères guérissent par la dilatation suivie du curage. Les salpingites catarrhales, les périsalpingites sont très heureusement influencées par cette méthode mixte.

Ce résultat sera d autant mieux obtenu qu’on maintiendra plus longtemps 1 utérus dilaté au moyen du tamponnement avec la gaze iodoformée ou avec la gaze simple antiseptique, imbibée de glycérine aseptique. On peut supposer que 1 afflux de liquide provoqué dans les parois utérines par la présence d’un corps

étranger exerce une action révulsive sur les annexes, ou que simplement l’abrasion de la muqueuse des angles facilite mécaniquement le passage du liquide contenu dans les trompes.

Ceci nous amène à dire quelques mots de la technique qu’il faut suivre pour obtenir, dans quelques cas, l’évacuation des collections tubaires.

Walton, le protagoniste de cette méthode de traitement, agit d’une façon un peu spéciale. 11 fait la dilatation immédiate progressive à l’aide de différents instruments métalliques. Dans la môme séance, le gynécologue belge introduit dans la matrice les dilatateurs de Priestley, de Pajot, d’Ellinger, de Sims, et termine avec celui de Schultze, le plus puissant de tous. Quand l’utérus est largement béant, Walton pratique le curetage et fait une large irrigation de la cavité de la matrice sous une pression assez forte. Il la bourre ensuite avec de la gaze iodoformée.

Nous employons une méthode un peu différente. La dilatation est commencée avec des laminaires et continuée avec des éponges pendant une semaine environ. Lorsque nous l’avons poussée aussi loin possible, lorsque deux doigts juxtaposés peuvent pénétrer jusque dans le fond de la cavité utérine, nous faisons le curage, s’il nous semble nécessaire, et nous remplissons la matrice avec de la gaze aseptique imbibée de glycérine aseptique. Ce tamponnement est maintenu pendant une semaine, deux semaines et môme davantage. En somme, le procédé dont nous nous servons est celui qui a été préconisé par M. Doléris.

Cette thérapeutique intra-utérine réussit-elle toujours? Non, certes. Beaucoup de salpingites lui résistent. Il faut reconnaître que les salpingites parenchymateuses et qu un grand nombre de collections de la trompe ne subissent qu’une amélioration passagère. Certaines conditions, qu’il laut s’attacher à reconnaître à l’avance, rendent l’échec certain.

On ne peut espérer l’évacuation de collections situées loin de l’orifice utérin, ni des pyosalpinx très volumineux et très adhérents. Il existe parfois des oblitérations totales et multiples le long de la trompe, Les lésions parenchymateuses sont si

accentuées chez quelques malades qu’elles constituent la lésion principale. Enfin les masses dures formées par la trompe et par l’ovaire ne sont naturellement pas susceptibles de rétrocéder sous l’influence de la dilatation utérine. Dans certains cas, nous avons assisté à l'évacuation progressive des trompes, mais les lésions parenchymateuses ont persisté, et malgré la diminution du volume des masses salpingo-ovariennes , nous avons été obligé de pratiquer la laparotomie.

Il serait donc absurde d’affirmer la possibilité de la guérison de toutes les salpingites par la dilatation utérine; mais nous ne croyons pas qu’on puisse en nier l’efficacité d’une manière absolue et nous sommes convaincu que bon nombre d’échecs sont imputables à une mauvaise technique.

Certains opérateurs se contentent de l’emploi des laminaires. Ils n’obtiennent qu’une dilatation insuffisante. M. Terrillon est très explicite à cet égard, dans le réquisitoire bref mais très sévère qu’il a prononcé contre la dilatation utérine appliquée à la cure des salpingites. « Ce qui rend encore cette théorie moins admissible, c’est ce fait d’observation journalière que la dilatation de la cavité utérine pratiquée avec une laminaire, quel qu’en soit le volume, ne porte nullement sur le fond de l’organe. Jamais la dilatation ne porte sur le fond de l'utérus. L’exploration digitale permet de constater la réalité de ce phénomène. »

En réalité la dilatation que pratique M. Terrillon ne ressemble aucunement à celle que nous obtenons avec des éponges ayant, au moment de leur introduction, le volume de l’index et môme du pouce. Lorsque l’on retire une grosse éponge qui a pénétré jusqu’au fond de l’utérus, la cavité du corps est largement béante.

M. Terrillon a donc raison de dire que la dilatation avec la laminaire ne remplit pas le but que l’on se propose. Il s’agit précisément de dilater le fond de l’organe, autant sinon plus que le col. Pour y parvenir, il est indispensable de se servir de 1 éponge et de maintenir très longtemps la dilatation par le tamponnement.

DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

(Leçon rédigée par M. le Dr Sebileau, agrégé de la Faculté.)

Voici l’histoire d’une malade à qui j’ai pratiqué récemment, devant vous, une laparotomie, et qui est, aujourd’hui, complètement guérie. Cette femme, qui a eu trois enfants après des grossesses et des accouchements normaux, a joui, jusqu’au mois d’août dernier, d’une excellente santé : sa menstruation était régulière; il n’existait chez elle aucun trouble génital. Pour la première fois, au mois d’août, les règles subirent un léger retard de quatre jours, qui se produisit dans le courant de septembre. En octobre, neuf semaines avant l’entrée de la malade dans mon service, des symptômes plus graves éclatèrent subitement; elle fut prise de douleurs vives dans le liane droit, et perdit connaissance. Mais ces accidents furent de courte durée : sortie rapidement de son état lipotbymique, la malade ne souffrit violemment que pendant quelques heures. Et l'on peut dire que la même soudaineté qui avait marqué le début des douleurs, marqua aussi leur disparition. Cependant, le lendemain, une assez grande quantité de sang noir s’écoula par la vulve : celte métrorragie dura huit jours, puis cessa; mais elle ne tarda pas à se manifester de nouveau, pour disparaître encore, de telle sorte que, sept semaines durant, notre malade perdit par intermittences du sang en quantité variable, l’hémor-

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rauic subissant, au moment de la période menstruelle, une notable recrudescence.

C’est le 24 novembre que je pratiquai pour la première fois l’examen. L’utérus était dévié à droite et, en avant, au-dessus de son bord droit, je sentais l’ovaire droit; la trompe du même côté, fuyant sous le doigt explorateur, échappait à l’examen. A gauche, il était facile de percevoir, par le toucher vaginal, une tumeur ovoïde, du volume d’un gros œuf, jouissant d’une certaine mobilité, et refoulant la matrice qu’elle avait déplacée en se développant derrière elle.

• Je diagnostiquai une dilatation de la trompe gauche, mais je ne voulus point me prononcer sur sa nature et son origine. J’éliminai cependant l’hydrosalpinx et le pyosalpinx, car il manquait à cette affection la métrite antérieure qui marque l’origine et le début de la salpingite inflammatoire. Je pensai que la trompe transformée en kyste contenait du sang, mais je ne préjugeai en rien la cause de cette lésion, et je conclus que l’extirpation de la tumeur par la laparotomie s’imposait. Je dois dire que la possibilité d’une grossesse extra-utérine me vint à l’esprit. J'interrogeai la malade : ses seins n’avaient pas grossi, ses règles, quelques modifications quelles eussent subies, ne s’étaient pas taries; il n’existait ni nausées, ni vomissements. Je rejetai mon hypothèse. Et pourtant, comme il me restait quelque doute, le matin même de l’opération, je priai M. Pichevin, chef des travaux de gynécologie dans mon service, d’interroger à nouveau notre patiente. Elle lui confessa que son veuvage ne l’avait point empêchée de s’exposer cà la grossesse, que ses seins avaient augmenté de volume, qu’elle avait vomi, qu’elle se croyait enceinte, mais qu’elle n’avait pas osé en faire l’aveu. M. Piehevin se prononça très fermement, sur ces symptômes, pour l’existence d’une grossesse extra-utérine, et 1 événement est venu lui donner raison. Le même jour, en effet, je fis la laparotomie, et je rencontrai dans le petit bassin un kyste qui, libre de toutes connexions avec les organes voisins, adhérait pourtant au cul-de-sac de Douglas; dans la partie inféiieure de ce cul-de-sac étaient logés plusieurs caillots

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fibrineux piquetés de rouge, qui n’avaient pas la couleur noire uniforme des caillots nouveaux ni la teinte blanc rosé des caillots déjà vieux; ils étaient, sans doute, le produit d’une hémorragie relativement récente.

A mon avis, cette hémorragie remontait à l’époque où la malade a présenté sa crise de douleurs aiguës. A ce moment, le kyste tubaire, rempli de sang, s’est rompu dans le péritoine. Je sais bien que les douleurs ont été surtout vives du côté droit; mais cette transposition de la douleur est un fait qui n’est pas très rare en chirurgie abdominale. Ce kyste était un kyste fœtal, et la déchirure des parois, qui a permis l’irruption du sang dans la cavité péritonéale, a aussi permis la chute de l’embryon dans le cul-de-sac de Douglas où il est mort et s’est atrophié. Dès ce moment le cours régulier de la grossesse a été interrompu, et les symptômes qui avaient signalé son début ont disparu; elle était alors à la sixième semaine de son évolution.

Une laparotomie assez facile, contrariée seulement par les quelques adhérences que je vous signalais tout à l’heure, nous a permis d’extraire de la cavité abdominale cette tumeur fœtale, dont nous avons fait un examen scrupuleux. La paroi externe du kyste était formée par la trompe dilatée en deçà du pavillon ; la paroi interne par une membrane dans laquelle on a reconnu tous les caractères de l’amnios ; entre les deux se trouvaient quelques caillots lamelleux; enfin, sur un point de la paroi interne, quelques villosités faisaient saillie, présentant tous les caractères de villosités choriales encore jeunes, parce que l'interruption du cours de la grossesse les avait arrêtées dans leur développement.

Ces cas de grossesse extra-utérine ne sont pas très rares; mais ils soulèvent touchant leur diagnostic, leur anatomie pathologique, leur évolution, leur traitement surtout, une série de questions très intéressantes, que je tiens à débattre devant vous.

Il existe, comme vous le savez, plusieurs variétés de grossesse extra-utérine; si l’embryon se développe dans la trompe, la

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grossesse est appelée tubaire , et, suivant le segment où il s’implante, celle-ci est dite tubo-utérine , tubo-abdominale , tafoovarique; si l’embryon se développe à la surface de l’ovaire, la grossesse ovarique est constituée ; s il croît dans le péritoine, c’est la grossesse abdominale , et enlin la grossesse est sous-péritonéo-pelvienne ou intraligamenteu.se , si le kyste fœtal siège entre les deux feuillets du ligament large. '

A propos de ces deux dernières variétés, je dois vous dire que les anatomo-pathologistes ne sont pas d’accord; les uns pensent que l’œuf fécondé peut, dévié de sa voie normale, tomber dans le péritoine ou s’infiltrer, en quelque sorte, dans le tissu cellulaire des ligaments larges et y subir les lois normales de son développement; il existerait à ce compte des grossesses péritonéales et sous-péritonéales primitives ; d’autres pensent, au contraire, qu’elles ne sont autre chose que le résultat de la chute dans un endroit différent, d'un embryon déjà développé dans la trompe; elles seraient, à leur avis, secondaires.

Voyons comment réagit chacun de ces organes sous l’influence de l’œuf qui se développe, comment le placenta se met en rapport avec eux pour le nourrir, et enfin ce que devient cet œuf ainsi ectopié plus ou moins loin de l’utérus, son domicile habituel.

Dès que l’ovule s’est greffé sur la muqueuse tubaire, les parois de la trompe s’hypertrophient pendant deux mois, puis subissent, par disparition de leurs fibres musculaires, une atrophie graduelle et se transforment en une simple lame de tissu cellulaire qui forme la couche la plus externe du sac fœtal ; la muqueuse se développe, devient tomcnteuse, et forme une véritable caduque. Sur elle, au niveau de ce qu’on pourrait appeler la sérine tubaire , l’œuf se fixe, grandit, et s’entoure de deux couches nouvelles qui lui sont propres, le cbonon et l’amnios. Grâce à la gaine périphérique que lui forme la mus-

Sculature de la trompe, il conserve d’habitude, sur les tissus voisins, une mobilité complète.

Lorsque l’ovule tombe dans la cavité péritonéale, il se forme bientôt autour de lui des exsudais plastiques, fibrineux, qui se

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transforment en tissu con jonctif adulte et sont l’origine d’adhérences multiples entre le kyste fœtal et les organes abdominopelviens, les ligaments larges, la vessie, l’ovaire, l'utérus, le foie et la rate. Ces adhérences sont ordinairement très vasculaires. J’en dirai autant de la grossesse tubo-ovarique et de la grossesse ovarique.

Ce qu’il y a de curieux dans la grossesse extra-utérine, ce sont les modifications que subit l’utérus : il devrait, semble-t-il, rester indifférent à la vie et au développement d’un embryon à la nutrition duquel il ne pourvoit point. Il n'en est rien. La matrice subit ordinairement dans sa structure et son volume des changements considérables, et ces changements sont d’autant plus accentués que le kyste fœtal se développe plus près de lui. Il s’hypertrophie en tous sens, en longueur surtout; le col lui-même devient plus gros, mais ne subit pas ce ramollissement si caractéristique, qui est un des meilleurs signes de la grossesse normale; la muqueuse se tuméfie, bourgeonne et se plisse; elle va même, quelquefois, jusqu’à se détacher, et forme ainsi une véritable membrane caduque, qui s’élimine bientôt, puisque aussi bien elle n’a aucune raison de demeurer dans la matrice; entre le corps et le col on voit souvent un bouchon muqueux qui ferme l’orifice cervical.

Les rapports du kyste fœtal et de l’utérus ne sont pas toujours les mêmes : dans la grossesse tubaire, celui-ci est refoulé du côté opposé; dans la grossesse abdominale, qu'elle soit primitive ou qu elle résulte de la rupture d’un kyste tubaire, la matrice est repoussée en avant; mais, dans ce dernier cas, elle conserve une inclinaison latérale, la poche gardant toujours quelques-unes de ses attaches primitives.

Le placenta, qui ne présente rien de bien particulier dans 1a grossesse tubaire, est ordinairement volumineux et de forme irrégulière dans la grossesse abdominale ; il se fixe en un point quelconque de la cavité péritonéale, mais plus spécialement dans le petit bassin; on l’a vu adhérer à la face postérieure de l'utérus, au mésentère, aux circonvolutions de l’intestin grêle, à la paroi abdominale.

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!Rien de plus incertain que l’avenir de l’embryon ecfopié : il peut vivre jusqu’au terme de la grossesse, ce qui est relativement | rare et ce qu’on ne constate guère que dans les cas de gestation I sous-péritonéo-pelvienne. Alors, au moment où finit pour lui la i vie placentaire les phénomènes prémonitoires de l’accouchement jj se manifestent chez la mère ; mais le travail n’aboutit pas. L’enjj fant meurt, joue tôt ou tard le rôle d'un agent infectieux et f bientôt la femme est emportée par la septicémie ou une péritonite suraiguë; dans des cas plus heureux, celle-ci survit et évacue spontanément son fœtus, après suppuration du sac, à la faveur d’une perforation des parois abdominales, du rectum, du s vagin ou de la vessie, mais elle doit faire les frais d’une interminable sécrétion purulente, qu’il est assez rare de voir se tarir en dehors de l’intervention chirurgicale.

Cette vie prolongée du fœtus ectopié, est, il faut le dire, l’exception; sa mort et la rupture du kyste pendant le cours de la gestation, sont les phénomènes ordinaires de la grossesse extra-utérine.

Quand l’embryon meurt de bonne heure, avant le troisième mois, il disparaît, se résorbe, et du sac tubaire, qui dès lors n’augmente plus de volume, il ne reste qu’une poche, dans laquelle le sang, produit par la rupture, s’accumule pour former un hémosalpynx ; c’est le cas de la malade que j’ai opérée et dont je vous ai rapporté l’histoire.

Il devient alors très difficile, quand on est en présence de ces ! lésions, d’établir leur pathogénie : il faut en pratiquer l’examen i attentif, reconnaître la structure de l’amnios et du chorion,

I trouver les villosités choriales, et plus cette recherche est tar- I dive, plus elle risque de ne pas aboutir, car, avec le temps, il : peut se faire une véritable résorption de la poche. Ce sont ces laits qui ont permis à des chirurgiens de prétendre qu’il ne i fallait jamais reconnaître aux dilatations tubaires hématiques i une autre origine qu’une grossesse extra-utérine antérieure.

A une période plus avancée de la gestation, le fœtus subit la dégénération graisseuse, s’atrophie, et on en trouve les débris i dans le contenu du sac; plus tard, enfin, quand il approche

Le Dentu. — Leçons. , ,

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du terme de son développement, il s’enkyste, subit la dégénération calcaire, et, sous le nom de lithopédion, se transforme en un véritable corps étranger, qui, suivant les cas, pourra rester absolument inoffensif pendant dix, quinze, vingt, quarante ans, ou bien, au contraire, déterminer autour de lui des phénomènes d’inflammation et de suppuration, grâce auxquels il pourra être éliminé, si la femme ne succombe pas à la péritonite et à la septicémie.

La mort du fœtus est, on peut le dire, presque toujours précédée, accompagnée ou suivie de la rupture de la poche; dans les premiers mois, comme je vous Fai déjà dit, la membrane externe de celle-ci, formée par la trompe hypertrophiée, peut résister, et le kyste se transforme purement et simplement en un hémosalpynx; mais ce n’est pas l’habitude, et d’ordinaire c’est dans le péritoine que s’épanche son contenu. Dans les deux cas, dans le second surtout, des phénomènes graves accompagnent la rupture. Il se produit des douleurs violentes, des lipothymies, des syncopes; la mort survient parfois en quelques minutes, produite alors par ce qu’on appelle l’hématocèle foudroyante ou cataclysmique?

C’est pour parer à l’extrême gravité de ces accidents que quelques chirurgiens conseillent d’ouvrir sans retard le ventre et de nettoyer la cavité péritonéale à toute femme qui présente les symptômes que je viens de vous signaler. Je trouve ce précepte entaché d’erreur, et je vais vous en dire immédiatement les raisons.

Pour légitimer, en pareil cas, une laparotomie obligafoire, il faudrait : 1° que l’hématocèle provînt à coup sûr de la rupture d’un kyste fœtal; 2° que la mort fût la suite inévitable et constante de ces hémorragies, dont les allures sont, au début, si terrifiantes. Or, il n’en est rien. Je veux bien que l’hématocèle abondante et à début brusque soit souvent la conséquence de la déchirure d’un sac tubaire; je sais qu’à cet égard il ne faut pas tenir un grand compte des faits anciens qui se sont produits à une époque où la pathologie de la trompe était ignorée, et qui n’ont pas été l’objet d’un examen suffisant; mais je tiens pour

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certain que toutes les hématocèles pelviennes, je ne dis pas seulement les petites hématocèles à marche progressive (cela va de soi) , mais les volumineux épanchements à apparition subite, ne sauraient être attribuées à la grossesse extra-utérine. Comment admettriez-vous cette pathogénie, par exemple, quand l’hémorragie se produit, comme cela arrive quelquefois, huit ou dix jours après la parturition?

Quant à la mort, je prétends qu’elle n’est point fatale à la suite des accidents, en apparence si formidables, qui marquent le début de l’hématocèle. J’ai enlevé récemment les annexes de l'utérus à une dame qui, dix ans auparavant, avait eu une hémorragie pelvienne considérable, accompagnée d’accidents généraux tels que j’ai failli, à une époque où cependant l’ouverture du péritoine était encore bien redoutée, pratiquer l’opération. Elle aurait probablement succombé alors à la laparotomie, et il ne me parait pas certain que de nos jours, malgré tous les progrès accomplis depuis lors, une malade se trouvant dans les mêmes conditions résisterait sûrement à une aussi grave intervention. Rappelez-vous qu'il ne s’agit pas ici d’une laparotomie vulgaire; vous opérez une femme anémiée, sans forces, en pleine période de choc péritonéal : les conditions sont détestables.

Il m’est difficile de vous dicter, à l’égard de l’opportunité de l’intervention en pareil cas, des lois absolues, mais je vous dirai volontiers : toute hématocèle à début rapide s'annonce par des symptômes très bruyants, une douleur poignante, des lipothymies, des syncopes; ne vous en effrayez pas outre mesure et attendez; si, trois ou quatre heures après le début, les accidents s’aggravent, opérez hardiment; sinon, différez toute intervention et attendez pour intervenir que la lenteur de résorption de l’épanchement ou sa transformation vous forcent la main. Vous serez alors dans de bien meilleures conditions opératoires, et vous sauverez bien des malades que vous auriez perdues par une intervention trop hâtive.

Le diagnostic de la grossesse extra-utérine est toujours difficile, souvent impossible. Aucun ne peut nous guider à coup sûr, des symptômes rationnels ou physiques qui lui appartiennent.

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Les troubles digestifs, que vous constaterez quelquefois et qui sont même dans certain cas très prononcés, font souvent défaut; l’augmentation de volume des seins, l’élargissement de l’aréole brunâtre, l’hypertrophie des tubercules de Montgomery sont fréquemment observés, mais ne sont pas constants. Rien de plus vai iable encoi e que les modifications apportées à la menstruation par la grossesse extra-utérine, et rien, par conséquent, de plus infidèle que les indications quelles fournissent.

Il y a des femmes chez lesquelles les règles continuent avec leurs caractères habituels; chez d’autres elles offrent du retard, sont moins abondantes, durent moins longtemps et apparaissent irrégulièrement; ailleurs les pertes sont considérablement augmentées et se transforment même, pour quelques malades, en véritables hémorragies qu’aucune accalmie ne vient interrompre. Cette perte continue est certainement un des meilleurs signes de la grossesse extra-utérine; elle existait, comme je vous l’ai dit, chez mon opérée, et c’est certainement elle qui nous a le plus sûrement guidés vers le diagnostic; mais sa valeur n’est que relative. Certains myomes, certaines variétés de salpingites produisent desménorragies qui no présentent aucun caractère différentiel particulier.

Au résumé, vous voyez que la grossesse ectopique peut rester, au point de vue clinique, absolument latente, et que dans les cas où elle engendre, soit dans l’appareil génital, soit dans des systèmes éloignés, des modifications apparentes, ces modifications ressemblent la plupart du temps à celles que la gestation régulière ou une affection utéro-tubaire peuvent produire; l’expulsion d’une fausse caduque elle-même, qui est, à n’en pas douter, un des meilleurs symptômes différentiels, ne doit pas suffire à entraîner votre conviction, puisqu’elle se manifeste dans certaines altérations de la muqueuse utérine capables de produire ce qu’on a nommé la dysménorrhée membraneuse.

Je dois vous dire cependant que, si la grossesse extra-utérine atteint une période avancée de son évolution, vous serez aidés dans votre diagnostic par quelques signes qui, dans la grossesse normale, acquièrent rarement un égal degré d'intensité : je veux

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parler des douleurs qui sont vives et constantes, des coliques intestinales qui s’accompagnent souvent de diarrhée, des phénomènes de compression prononcée sur la vessie et le rectum, enfin et surtout des épreintes utérines qui deviennent plus vives à mesure qu’approche davantage le terme de la gestation, et qui, peu à peu, conduisent la malade au faux travail. Inutile de vous dire que ce faux travail, qui se manifeste d habitude du septième au neuvième mois, rarement après le terme normal d’une grossesse ordinaire, n’aboutit pas, et qu’après une période plus ou moins longue de douleurs expulsives, la malade est vouée à tous les accidents immédiats et consécutifs de la rupture, à moins que, par bonheur pour elle, elle n’entre dans une phase de tranquillité apparente dont la durée dépendra de la tolérance de l’organisme vis-à-vis du corps étranger quelle n’aura pas expulsé; ainsi, vous ai-je dit, on a vu des lithopédions demeurer plus de quarante ans dans la cavité abdominale. Quelquefois le faux travail est suivi d’un accouchement véritable : on n’observe ce fait, du reste très rare, que dans les cas où le kyste fœtal occupe le segment interne de la trompe ; les accidents ressemblent alors, à la durée près, à ceux d’un avortement spontané.

Dans les quatre ou cinq premiers mois de la grossesse extrautérine, l’examen physique de la malade ne nous donne généralement aucun renseignement d’une valeur absolue; le col, ordinairement dur et volumineux, est, dans d’autres cas, mais rarement, ramolli comme s’il s’agissait d’une grossesse normale. A droite ou à gauche de la ligne médiane, vous sentez une tumeur qui augmente assez rapidement de volume; cette tumeur est indépendante de l’utérus que vous pouvez quelquefois délimiter par une palpation attentive, et que, dans la majorité des cas, vous trouverez élargi, agrandi, déplacé latéralement, et séparé de la masse nouvelle par un sillon plus ou moins bien marqué.

Dans la dernière période de la grossesse, le diagnostic est plus facile : à ce moment, en effet, se manifestent des symptômes nouveaux qui dépendent, les uns du placenta, les autres du fœtus, les derniers enfin de la nature du kyste fœtal. Inutile d’ajouter, d’ailleurs, que plus la gestation est ancienne, mieux

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il vous est facile de constater l’indépendance de l’utérus, l’irrégularité et la situation latérale de la tumeur, l’indifférence du col devant les progrès de la grossesse. Le placenta donne le frémissement et le souffle; le fœtus laisse percevoir les bruits de son cœur et donne la sensation du ballottement que vous reconnaîtrez d’ailleurs d’autant plus tôt que le kyste sera plus profondément logé dans le cul-de-sac utéro-rectal. Tous ces signes vous permettent de diagnostiquer une grossesse, mais ne suffisent point à vous entraîner vers l’hypothèse de son siège extra-utérin ; il n’en est pas de même des renseignements que vous fournit l’examen de la poche fœtale elle-même.

Lorsque vous exercez le palper sur un utérus gravide ordinaire, vous avez la sensation qu’entre le fœtus et la paroi abdominale est interposée une couche qui gêne votre exploration et rend vos sensations moins nettes; votre palpation est en quelque sorte médiate, éloignée. Il n’en est pas de même pour le kyste fœtal ; ses parois sont, comme vous le savez, très minces, aussi les parties fœtales se présentent-elles facilement à votre exploration; vous les sentez de près, sous la doublure musculaire de l’abdomen, et vous les délimitez facilement; vos sensations sont précises ; votre palpation est pour ainsi dire immédiate et rapprochée. Je fais exception, cependant, pour les cas où le kyste est logé profondément dans le petit bassin, alors que vous ne pouvez l’explorer qu’à travers la masse intestinale, et pour ceux où, développé entre les deux feuillets du ligament large, il est protégé par une épaisse enveloppe.

Le diagnostic de la grossesse extra-utérine se présente quelquefois avec des difficultés plus grandes encore : je veux parler des cas où le fœtus est mort. Si cet accident survient dans les quatre ou cinq premiers mois de la gestation, vous n’en serez avertis que par la diminution de volume du kyste, conséquence de la résorption fœtale, et par sa transformation graduelle en une masse indurée, plus ou moins enclavée dans le petit bassin, et souvent analogue à une tumeur solide de l’ovaire ou de l'utérus. Quand le fœtus meurt après le cinquième mois, il se produit très rapidement une augmentation de volume et un ramol-

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lissement notable du kyste. La première est due à la stase sanguine qui se manifeste dans le placenta dès que la circulation fœtale est supprimée et à l’exhalation de sérum sanguin qui en est la conséquence; le second aux modifications que subit le fœtus dans sa consistance dès qu’il a cessé de vivre, mais surtout à la plus grande quantité de liquide qui le sépare de la main exploratrice. Du même coup, vous observez chez la mère l’hypertrophie des seins avec expulsion de colostrum, et chez le fœtus la cessation des bruits du cœur.

Pendant longtemps, les chirurgiens sont restés désarmés devant la grossesse extra-utérine; toute intervention leur était défendue. Leur rôle se bornait à suivre et à étudier les efforts que faisait la nature pour débarrasser l’organisme du kyste et de son contenu; l’action n’était permise que lorsque la suppuration se faisait jour à travers la paroi abdominale ou le rectum. On se comportait alors vis-à-vis de la poche comme à l’égard de toute cavité phlegmoneuse et purulente; on tentait d’extraire les corps étrangers et de lutter par des lavages profonds contre la septicité du liquide. C’est encore ainsi qu’il faut agir, en présence d’un kyste fœtal suppuré; il importe de faciliter et d’activer le processus naturel d’élimination par l’incision des abcès qui se développent, par l’élargissement el la section large des trajets fistuleux, par l’extraction des ossements du fœtus, par la désinfection rigoureuse du sac.

Mais cette conduite, vous ne devrez la tenir que quand elle vous sera imposée par les circonstances ; les chirurgiens de nos jours, enhardis pas les merveilleux résultats de la pratique de l’antisepsie, ne doivent plus, comme les anciens, laisser la grossesse extra-utérine évoluer; il ne convient plus seulement de traiter le kyste suppuré : il faut prévenir sa suppuration. C est dire, en somme, que l’on doit considérer la grossesse extrautérine comme une simple tumeur abdominale justiciable de l intervention radicale, et commandant, par conséquent, l’extirpation par la laparotomie.

Mais ceci mérite quelques explications. Au point de vue thérapeutique, il convient de diviser les grossesses extra-utérines

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en deux groupes : dans le premier doivent être rangés tous les cas où le fœtus n’a pas encore atteint l’àge de cinq mois; dans le second tous ceux où il l’a dépassé.

Vous savez qu’il existe de nombreux exemples de kystes fœtaux dont le contenu s’est peu à peu résorbé ou s’est transformé en une masse calcaire parfaitement tolérée par l’organisme, à la façon d’un corps étranger inoffensif. Cette évolution particulièrement heureuse de la grossesse extra-utérine a suggéré à quelques praticiens l’idée de tuer le fœtus dans son sac, pendant les premiers mois de la gestation, et de le livrer ainsi, mort, aux efforts de la nature. On a voulu d’abord le prendre par la faim; à cet effet Ritgen privait la mère d’aliments, et Relier lui faisait des saignées répétées. Elle seule souffrait et s’affaiblissait. Puis on a tenté l’empoisonnement, et c’est encore à la circulation maternelle qu’on s’est adressé : l’ingestion de la strychnine, les injections sous-cutanées d’ergotine, les onctions mercurielles ont tour à tour été employées et toujours se sont montrées plus nuisibles pour la mère que pour le fœtus. Tous ces procédés dangereux et inutiles sont à juste titre aujourd’hui tombés dans l’oubli. Deux seulement jouissent encore de quelque faveur : l’électricité et l’instillation, dans l’intérieur du sac, de chlorhydrate de morphine.

La méthode électrique (électro-puncture, faradisation, galvanisation) n’a point la bénignité qu’on serait tenté de lui accorder. Elle expose à la rupture du kyste et n’agit, du reste, que lentement, à la suite de séances répétées, nécessitant ainsi une temporisation préjudiciable à la malade, puisque les chances de mort par évolution spontanée du kyste augmentent à mesure que celui-ci avance en âge. Sur quarante-quatre cas où l'électricité a été employée il y eut deux morts, deux fois apparition de symptômes très graves et deux échecs absolus.

Les injections intra-kystiques de chlorhydrate de morphine me paraissent peu recommandables; d'abord il faut employer une dose assez importante, trois centigrammes environ, qui peut déterminer chez la mère quelques accidents, puis, en pénétrant dans le kyste, on peut provoquer une hémorragie,

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infecter la poche, perforer une anse intestinale. C’est là un procédé aveugle, qui n’a rien de chirurgical, et qui doit laisser le pas à la laparotomie.

Cette question de l'intervention radicale avant le cinquième mois se pose dans deux ordres de conditions différentes. Dans certains cas, le chirurgien a la main forcée par l’apparition soudaine d’accidents graves, mortels à brève échéance, provoqués par la rupture du kyste. Je vous ai déjà donné mon avis à ce sujet et je vous ai dit que, si porté que je sois vers l’intervention, j’estime qu’il n’y a pas toujours lieu d’opérer immédiatement les malades présentant des signes non douteux d’hématocèle intrapéritonéale, pour la double raison que ces épanchements de sang ne sont sans doute pas toujours d’origine kysto-fœtale et que souvent, après un début si effrayant, les symptômes s’amendent très rapidement; sachez donc attendre un peu, et n’intervenez que si réellement le danger se montre immédiat.

Dans d’autres cas, au contraire, la grossesse extra-utérine évolue sans accidents, vous avez le loisir de vous décider en faveur de l’intervention ou de l’expectation; quelle doit être votre conduite? Les avis sont partagés, mais je dois dire que la tendance actuelle est d’opérer toujours et quand même. Pour ma part, je n’hésiterais pas à pratiquer la laparotomie. Je sais bien qu’on peut m’objecter la vie du fœtus qui peut, en somme, venir à terme: mais c’est là un calcul dangereux. Dans la balance mettez d’un côté les chances d’existence de l’enfant et de l’autre les chances de mort de la mère, et vous verrez combien celles-ci l’emportent sur les précédentes. Si donc il

I existe un moyen certain, peu grave, de sauver la mère en prévenant les accidents ultérieurs, il faut l’employer, sans souci du lœtus; or, ce moyen, c’est le traitement par la laparotomie qui, dans 1 espèce, ne présente guère plus de danger qu’une salpingectomie ordinaire.

Supposez maintenant le cas d’une grossesse ectopique ayant atteint son sixième mois. Si l’enfant est mort depuis quelques jours seulement, il convient que vous n’opériez pas. La circu-

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lation placentaire se fait encore; les vaisseaux ne sont pas oblitérés, il y a de grandes chances pour qu’une hémorragie grave se produise au cours des manœuvres d’extraction. Vers le deuxième mois qui suit la mort du fœtus, le danger a beaucoup diminué, le placenta n’étant plus qu’un corps étranger sans grande vitalité. C’est donc cette période d’oblitération vasculaire que vous devrez, en règle générale, attendre, à moins cependant que des accidents généraux graves, provenant de la résorption et de l’infection qui en est la conséquence, ne vous obligent à intervenir plus tôt, éventualité avec laquelle il faut, du reste, assez souvent compter.

Le problème chirurgical devient plus difficile à résoudre, quand l’enfant est encore vivant. Il n’y a pas longtemps encore la laparotomie, pratiquée dans ces cas, donnait de si mauvais résultats que la majorité des chirurgiens et des accoucheurs conseillait l’abstention. Certes le danger de l’expectation était grand aussi, mais on courait au moins les chances d’une transformation du fœtus en lithopédion. Les progrès réalisés, pendant ces dernières années, dans la technique des opérations abdominales, ont changé l’aspect de la question, et il est bien démontré aujourd’hui que la grossesse extra-utérine, livrée à son évolution naturelle, constitue pour une femme un péril bien autrement grand qu’une laparotomie bien conduite. Il faut donc opérer, mais une difficulté surgit ici : quel moment faut-il choisir? Certains chirurgiens, pénétrés de la gravité de l’extraction tant que la circulation placentaire fonctionne encore, et forts des malformations du fœtus qui s’opposent souvent à sa viabilité, conseillent d’attendre sa mort et d’intervenir ensuite; d’autres, plus hardis, convaincus qu’une heureuse technique permet de lutter avec succès contre les pertes de sang et considérant que la vie du fœtus ne doit point être négligée, sont partisans de l’opération primitive.

Cette opinion est celle que je veux défendre aujourd’hui devant vous. Tout fœtus ectopique n’est pas, croyez-le bien, voué à la mort : nous avons aujourd’hui entre les mains de bons moyens pour conserver les enfants faibles, chétifs, et nous

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n avons pas le droit, en ce qui concerne le tiaitement de la grossesse ectopique, de ne pas tenir compte de la vie de ces petits êtres, puisque, d’autre part, la laparotomie bien faite ne nous paraît pas entraîner pour celle de la mère un danger sensiblement plus grand qu’une opération pratiquée quelques mois plus tard, à un moment où, après la mort du fœtus, des accidents septicémiques ont déjà pu se produire.

C’est donc l’intervention hâtive, vers le septième mois, que je préconise, dans les cas de gestation extra- utérine ayant dépassé le cinquième mois. Cette intervention, quelle doit-elle être? pour atteindre le sac, quelle voie convient-il de choisir ?

Faut-il ouvrir la paroi abdominale ou le vagin? D une façon générale j’estime que l’élytrotomie ne saurait rendre, à beaucoup près, les mêmes services que la laparotomie. On opère toujours un peu en aveugle et trop à l’étroit dans le fond du cul-de-sac vaginal ; il est difficile de se rendre maître des hémorragies; enfin la présence de l’uretère et de l’artère utérine rendent dangereux des débridements étendus. Aussi mon avis est-il qu’on doit aborder le sac fœtal par la voie vaginale dans le cas seulement où le fœtus est déjà mort depuis un certain temps et où le kyste, plongeant dans l’excavation, est, pour ainsi dire, enclavé dans le petit bassin.

En toute autre circonstance, c’est à la laparotomie qu’il faut donner la préférence. Le ventre ouvert, on peut débarrasser la malade de son kyste fœtal par deux procédés différents : l’un, plus rapide, consiste à pratiquer l’extraction du sac en le décortiquant, comme on le fait pour les tumeurs incluses dans le ligament large; l’autre, plus lent, consiste à ouvrir la poche, à suturer chacune de ses lèvres à la plaie abdominale, à extraire le fœtus, à laisser le placenta se détacher peu à peu, et la surface interne bourgeonner lentement, à la faveur de lavages antiseptiques répétés : ainsi se traitent les kystes de l’ovaire, dont les adhérences trop étendues et trop fermes rendent l’extraction impossible; il est bon d’assurer la dessiccation du sac et du placenta, en tapissant les parois d’une couche épaisse de tannin ou de benzoate de soude aseptique.

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Il faut pratiquer l’extraction d’emblée toutes les fois que cela est possible ; mais il est des cas où des adhérences trop larges et trop résistantes s’y opposent ; du reste, môme dans les opérations les plus heureuses, il y a toujours à lutter contre l’hémorragie qui provient de la rupture des tissus nécessitée par l’énucléation de la poche ; aussi peut-on dire qu’au total l’incision du sac et le nettoyage de sa cavité, après fixation au péritoine pariétal, constitue un procédé plus facile, moins aléatoire, compensant largement, par l’absence de tout danger sérieux, la lenteur de la guérison qu’il assure.