Phlegmon infectieux du plancuer de la boucue

Julie Du..., 33 ans. D’apparence robuste, sans autre antécédent qu’un certain degré d’alcoolisme a commencé à éprouver de la gêne dans les mouvements de la langue et dans la déglutition il y a douze jours. Depuis 5 jours, elle a remarqué la présence d’une tuméfaction, elle a des douleurs vives, de l’insomnie, de l’anorexie.

Actuellement la déglutition et la parole sont des plus difficiles, l’haleine est fétide, il s’écoule de la bouche une salivation abondante. La région sus-hyoïdienne est tuméfiée, sans rougeur; elle est le siège d’un œdème douloureux à la pression, dur comme du bois, s’étendant depuis la peau jusqu’au plancher de la bouche dont la muqueuse ne présente aucune altération. La température est à 39°, 5. Ni sucre ni albumine dans l’urine. Malgré l’absence de fluctuation, une longue incision est faite dans la région sus-hyoïdienne: il n’y a que de l’infiltration des couches sous-cutanées; c’est seulement après avoir séparé à la sonde cannelée le plan musculaire formé par les deux digastriques qu’il s’écoule à peine une cuillerée à café de liquide sanieux, très fétide, à odeur de sphacèle. La cavité est lavée, drainée et tamponnée à la gaze iodoformée.

Cette intervention n’eût aucune influence ni sur le gonflement qui ne diminua que très peu, ni sur l’état général. La température resta élevée, le délire permanent avec une agitation considérable et la malade mourait quatre jours plus tard.

33. — Perforation de l’cesophage par une épingle. Septicémie. (Obs. publ. in extenso dans les Bull, de la Soc. anal ., 1891, p. 11.)

W..., 42 ans, journalier, entré le 28 décembre 1890, salle Malgaigne,n°42, avait d’abord été reçu deux jours auparavant dans le service du professeur Dieulafoy. Il présentait un état ataxo-adynamique qui avait fait penser à une fièvre typhoïde ou à une angine infectieuse, car pour tout antécédent le malade se plaignait d’une douleur vive dans la déglutition ayant débuté six semaines aupa-

TUBE DIGESTIF

ravant. On constata l’existence d’un phlegmon profond susclaviculaire à gauche et on le fit passer en chirurgie.

Le phlegmon ouvert ne donna écoulement qu’à quelques gouttes de pus très fétide. Il n’y eut aucune amélioration ni dans l’état local ni dans l’état général, malgré 1 gramme 50 de sulfate de quinine tous les jours et le malade mourut 6 jours après son entrée en pleine septicémie.

A l’autopsie, on trouva dans la partie latérale gauche de l’oesophage, au-dessus de la crosse aortique un ganglion du volume d’une noix, entouré d’un clapier fétide. Il était embroché par une épingle d’acier dont la tête, habituellement en verre, n’existait plus. Cette extrémité se trouvait en rapport avec l’œsophage sans qu’il y eut de lésions apparentes de ce conduit. Une traînée purulente réunissait ,ce foyer périœsophagien au foyer susclaviculaire. Le sang du malade examiné pendant la vie ne contenait pas de microbes apparents.

Dans le pus, il existait outre des micrococci, un bacille mince, tantôt isolé, tantôt en filaments courts de deux ou trois éléments.

Fig. 21. — Perforation de l’œsophage par une épingle.

Invagination iléo-côlioue déterminée par un adénome du côlon ascendant (Obs. publ. in extenso dans les Bull, de la Soc. anatom., 1891, p. 401).

Il s agit d un enfant de 5 mois apporté à l’hôpital soixante-douze heures après le début des accidents. Ceux-ci, au dire de la mère, avaient été assez brusques et marqués par des coliques douloureuses

RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

avec efforts de défécation et évacuation de sang. On sentait une tumeur dans la fosse iliaque gauche dont le doigt atteignait l’extrémité rectale par le toucher.

Après des tentatives infructueuses de réduction sous le chloroforme, on fit dans la fosse iliaque droite un anus artificiel sur l’intestin grêle, car on ne trouva pas le cæcum qui était entraîné dans l'invagination.

L’enfant mourut trois heures après l’intervention et on constata à l’autopsie qu’il existait un boudin d’invagination long de 20 centimètres, dont l’enveloppe externe était formée par le côlon descendant. 11 était recouvert par les anses de l’intestin grêle distendues, et remontait, sinueux comme l’S iliaque, jusqu’à la hauteur de la deuxième vertèbre lombaire.

L’anus artificiel, bien coapté d’ailleurs, siégeait à 55 centimètres de l’estomac, de sorte qu’il y avait plus d’un mètre d’intestin grêle en aval de lui. Nous en donnerons plus loin la raison.

Au niveau du collier de l’invagination qui est profondément situé au-devant de la deuxième vertèbre lombaire, on trouve invaginés : 1° un repli péritonial (D) partant de la fosse iliaque, très tendu, et que je considère comme le ligament inférieur du cæcum et la terminaison du mésentère; 2° l’iléon (C) constituant le cylindre interne du boudin ; 3° une portion du grand épiploon (B) ; 4° l’épiploon gastrocôlique dans sa partie droite, qui s’est trouvé entraîné dans le collier en même temps que le côlon transverse; or, cet épiploon gastro-côlique en s’invaginant, a entraîné avec lui son attache droite, c’est-à-dire la première portion du duodénum (A) qui, pliée en forme de Y, pénètre bien que peu profondément, dans le collier de l’invagination. Une fente pratiquée sur le cylindre externe montre l’extrémité du boudin invaginé, très congestionné, recouverte de quelques plaques pseudomembraneuses (F), mais sans sphacèle à proprement parler. Elle porte à son extrémité une petite tumeur sessile du volume d’une coquille de noix que l’examen histologique a montré être un de ces adénomes à épithélium cylindrique si fréquents dans le gros intestin (E).

Il n’y a ni péritonite ni adhérences, cependant on n’arrive pas à désinvaginer complètement l’intestin, ce qui eût été encore plus difficile sur le vivant.

Cette observation représente le type de l’invagination intestinale chez l’enfant. Un point intéressant que l’autopsie a permis de constater est le suivant : l’invagination des mésos dans le cylindre externe en même temps que l’intestin qu’ils supportent, raccourcit ceux-ci de telle sorte que le boudin d’invagination se trouve par sa partie supérieure attiré contre le point d’attache des mésos, c'est-à-dire contre la paroi abdominale postérieure; les anses d’intestin voisines du

TUBE DIGESTIF