Accidents d’occlusion intestinale déterminés par une

TYPUL1TE ULCÉREUSE COMPLIQUÉE DE CELLULITE SOUS-PÉRITONÉALE.

Eugénie D..., âgée de 44 ans, entrée le 9 janvier 1891, salle Lenoir, n° 1. Constipation habituelle depuis quatre mois; elle reste souvent plusieurs jours sans aller à la selle. Depuis dix jours, plus de gaz, ni de selles, vomissements fréquents non fécaloïdes. Ventre douloureux à la pression, surtout dans la fosse iliaque droite. Faciès grippé, abattement.

Le 10, incision dans la fosse iliaque droite. Le tissu cellulaire souspéritonéal est infiltré d’une sérosité verdâtre. Il existe dans le péritoine une certaine quantité d’ascite de même apparence. Alasurfacc antérieure du cæcum, on trouve une plaque surélevée, de couleur jaune d’or, souple. L’appendice est intact. En incisant cette plaque, on reconnaît qu’il s’agit d’une gangrène de la paroi intestinale. L intestin est fixé à la peau. Écoulement abondant de matières les jours

TUBE DIGESTIF

suivants. Cependant, la malade s’affaiblit, la température s’élève un peu et la mort survient seize jours après l’opération.

Autopsie. — 11 existe une cellulite suppurée sous-péritonéale de toute la paroi abdominale postérieure, remontant jusqu aux régions rénales et au diaphragme et descendant dans le petit bassin. Le cæcum présente des ulcérations multiples et il est probable qu il a été le point de départ des accidents. — L'appendice, le reste du tube digestif, les organes génitaux sont sains.

42. — Entérectomie et entérorraphie pour tumeur du côlon ascendant, SUIVIES DANS LA MÊME SÉANCE DE L’EXTIRPATION DES ANNEXES

de l’utérus (Obs. publ. clans les Bull, de l' Acad. de méd ., 28 juillet 1891).

L’observation qui suit est l’histoire d’une malade atteinte d’une tumeur du gros intestin et en même temps de lésions des annexes de l’utérus nécessitant la laparotomie, mais absolument indépendantes à tous les points de vue de la tumeur de l’intestin. Elle a subi dans une seule et même séance l’entérectomie suivie d’entérorraphie et de l’extirpation des annexes des deux côtés. Un succès rapide a été le résultat de cette intervention complexe.

Cette malade, Mélanie G..., âgée de 32 ans, est entrée dans mon service à l’hôpital Necker pour des accidents douloureux qu’elle éprouvait dans le bas-ventre, depuis six mois. Mon examen se trouvait ainsi attiré du côté de l’appareil génital, et c’est en complétant mes recherches que je découvris une tumeur dans la partie latérale droite de l’abdomen, indépendante de l’utérus et de ses annexes. Cette tumeur, dont la malade ne s’était pas aperçue, était située à deux travers de doigt au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure; son volume était un peu inférieur à celui d’un rein, mais ses contours beaucoup moins nets. Bien limitée par en bas, elle était mal circonscrite en haut, et s’engageait sous le bord externe du muscle grand droit. Sa surface paraissait légèrement bosselée, sa consistance ferme. Aucune sensibilité à la pression. On pouvait mobiliser cette masse en tous sens et la déplacer de 3 à4 centimètres, mais elle reprenait aussitôt sa place, sans se réduire franchement en haut comme un rein mobile. Par le toucher vaginal, on trouvait l’utérus en latéro-flexion gauche; les annexes des deux côtés malades et augmentées de volume, mais sans connexion aucune avec la tumeur précédemment décrite.

Les antécédents génitaux de la malade se réduisent à un accouchement à l’âge de 19 ans, sans complications immédiates. Depuis

RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

celle époque, elle a eu des pertes blanches peu abondantes, des règles difficiles, et, il y a quatre ans, une crise douloureuse dans la fosse iliaque droite ayant duré huit jours. Rien à noter dans ses autres antécédents; elle ne se rappelle au sujet de ses parents que leur mort à un âge avancé. Elle-même n’a jamais éprouvé aucune affection de l’enfance ni de l’adolescence. On ne relève dans son passé ni fièvre typhoïde, ni diarrhée, ni accidents pulmonaires, ni syphilis. Elle dit avoir été soignée, il y a six ans, pour une petite fistule à l’anus. Actuellement, les viscères paraissent sains, les urines sont normales. Depuis quinze jours seulement elle était moins bien portante, avait perdu l’appétit et souffrait de vives douleurs dans le côté droit.

Dans un dernier examen pratiqué le 16 juillet, je fis les constatations suivantes :

Les annexes du côté droit de la malade formaient une tumeur des dimensions d’une grosse mandarine, dont une partie était nettement fluctuante. Les annexes du côté gauche, adhérentes au côté gauche de l’utérus, offraient un volume beaucoup moindre ; on pouvait, en tous cas, être certain qu’elles n’étaient pas saines. L’indication était formelle; la laparotomie seule pouvait débarrasser la malade de ses souffrances. Comme je suis encore bien loin d’être convaincu de la nécessité d’enlever l’utérus avec les trompes et les ovaires dans la généralité des cas, je pris le parti de m’en tenir à l'intervention abdominale.

Restait à établir le diagnostic de la tumeur située à la limite de la fosse iliaque droite et du flanc, à une certaine distance au-dessus des annexes. De ce côté, la difficulté était grande. L’examen extérieur de la région lombaire, dans la position génu- cubitale, m’avait permis de constater que, du côté droit, la masse sacro-lombaire était moins large que du côté gauche ; or, on sait que j’attribue à ce signe une valeur réelle pour le diagnostic de l’ectopie rénale. Si mon opinion est fondée, je devais conclure de la constatation de ce signe que la tumeur était le rein déplacé; mais plusieurs raisons plaidaient contre cette conclusion. C’étaient d’abord les dimensions de cette tumeur, inférieures à celles d’un rein normal, ensuite et surtout, l’impossibilité de la ramener par refoulement de bas en haut jusque dans la fosse lombaire. Dans l'hypothèse de l’ectopie rénale, il aurait fallu admettre que cet organe avait subi une atrophie notable et contracté des adhérences avec les anses intestinales voisines. Aussi, malgré la diminution de largeur de la masse sacro-lombaire, je rejetai cette hypothèse et j’émis l’avis que la tumeur siégeait peut-être dans le mésentère, au voisinage de l’intestin; mais rien ne pouvait me faire

TUBE DIGESTIF

penser sérieusement à une lésion organique exclusivement localisée dans le côlon. La malade n’avait que trente-deux ans; elle n’avait offert aucun des signes habituels des néoplasmes intestinaux (dyspepsie, vomissements, melœna, hémorragies intestinales, constipation suivie de débâcles, tympanile). Depuis quelques jours seulement, elle souffrait beaucoup et commençait à maigrir. Son teint était devenu plombé. L’heure de l’intervention avait sonné. Attendre plus longtemps, c’eût été sans doute laisser échapper le moment favorable.

Le plan de l’opération s’imposait : il fallait d’abord s’assurer de la véritable nature de la tumeur au diagnostic difficile, faire immédiatement le nécessaire de ce côté, et s’occuper ensuite des annexes de l’utérus.

L’opération eut lieu le jeudi 16 juillet : par une incision médiane d’une dizaine de centimètres, commençant immédiatement au-dessous de l’ombilic, j’amenai à l’extérieur la tumeur du flanc droit; tout d’abord, je ne pus pas me rendre compte très facilement des éléments qui la constituaient. Je distinguai vaguement deux anses intestinales accolées l’une à l’autre et surmontant une masse solide extra-intestinale.

Après avoir rompu avec beaucoup de précaution les adhérences qui unissaient celle-ci à la première, je m’aperçus que la tumeur proprement dite était le gros intestin lui-même transformé en une masse dure; l’autre, le mésocôlon notablement épaissi. Des recherches attentives furent nécessaires pour me faire reconnaître que la portion du gros intestin envahie par la production morbide appartenait à la partie moyenne du côlon ascendant qui semblait abaissé vers la fosse iliaque. Telle était sans doute la raison pour laquelle la région lombaire droite était en réalité déprimée et avait perdu de sa largeur. C’était aussi pour moi la preuve que ce signe peut se rapporter au déplacement par en bas du coude du côlon comme au déplacement du rein. Il n’a donc pas, en ce qui concerne l’ectopie du rein, la valeur absolue que j’avais cru devoir lui attribuer. Cet organe occupait chez ma malade sa place normale et n’avait pas suivi le côlon dans son glissement vers la fosse iliaque.

Au bout de quelques minutes, j’entrevis la possibilité de faire la résection du côlon et la suture des deux bouts, la colectomie suivie immédiatement de colorraphie.

Je détachai d’abord le feuillet antérieur du mésocôlon dans l’étendue correspondant au néoplasme intestinal et même notablement au delà. Entre les deux feuillets, je trouvai plusieurs ganglions que j extirpai immédiatement. Des ligatures au catgut furent jetées sur

RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

de grosses artères coupées successivement. Alors seulement je détachai le feuillet postérieur du mésocôlon : l’intestin se trouva libéré sur plus de 20 centimètres de longueur.

Après avoir placé sur les deux bouts des pinces droites à longs mors garnis de caoutchouc, je retranchai la tumeur avec deux portions assez longues d’intestin normal. Restait à faire la suture des deux bouts du côlon. J’établis deux étages de suture, à points séparés, avec la soie 00, le premier, d’un bord muqueux à l'autre, le second, de la séreuse d’un des bouts à celle de l’autre, suivant le procédé de Lembert. Le premier étage fut composé de dix-neuf points, le second de vingt-six. Je me suis servi tout le temps du fin modèle d’aiguille de Reverdin, qu’on doit au talent de M. Collin.

Après m’être assuré que l’abouchement était parfait, que l’hémostase ne laissait rien à désirer, je réduisis le côlon suturé et le rnésocôlon, sans jeter une suture en surjet sur les bords détachés de ce dernier ; la toilette du péritoine à l’éponge compléta ce premier temps de l’opération.

Le second consista dans l'extirpation rapide des annexes de l’utérus. A droite, je trouvai la trompe distendue, comme je l’avais reconnu avant l’opération, accompagnée de plusieurs kystes séreux, dont l’un se rompit pendant le détachement des adhérences; à gauche, la trompe, beaucoup plus petite, était adhérente, ainsi que l’ovaire. Elle fut amenée au dehors sans grandes difficultés. Ce second temps ne dura guère plus de dix minutes. Avec les sutures de la paroi abdominale, la durée totale de l’opération fut de près de deux heures.

Les suites opératoires ont été des plus simples : aucune réaction au réveil, aucun vomissement. La malade fut d’ailleurs soumise à une diète absolue pendant quarante-huit heures. La température ne s’est élevée qu’au second jour au-dessus de 38 degrés. Les autres jours, elle a oscillé entre 37°, 2 et 37°, 4. Il n’y a eu à signaler que quelques douleurs dans le côté le septième jour, qui ont cédé sous 1 influence d’un peu de laudanum administré par la bouche. La malade a eu sa première garde-robe après le sixième jour révolu, et peut être considérée, actuellement, comme guérie, douze jours pleins après 1 opération.

La portion réséquée du côlon ascendant mesure 22 centimètres de longueur et pèse 200 grammes. Elle esta demi repliée sur elle-même dans sa partie supérieure.

La zone malade a une longueur de 9 centimètres. Elle est constituée par un épaississement des tuniques sur toute la circonférence de l’intestin, déterminant l’augmentation de volume du côlon, en même

TUBE DIGESTIF

temps qu’un rétrécissement de son calibre, de telle sorte que, sur une coupe longitudinale, la lumière de l’intestin offre l'apparence de deux cônes réunis parleur sommet (fi g. 27). Le point le plus étroit n’a quun demi-centimètre de diamètre. En amont du rétrécissement, la muqueuse semble avoir conservé ses caractères; en aval , il existe une ulcération circonférentielle sans profondeur, dans une étendue de 2 centimètres, autour de laquelle se voient de petites végétations polypeuses du volume d’un grain de chènevis. Le siège de cette ulcération en aval d’un rétrécissement, contrairement à ce qu’on observe d'ordinaire, me parait devoir s’expliquer par la disposition anatomique du côlon ascendant, favorisant la stagnation des matières dans le sens de la pesanteur.

Tout le tissu néoplasique est dur à la coupe, et on voit à l’œil nu un épaississement marqué {de la couche musculaire et du tissu adipeux sousséreux.

Quant aux annexes , elles sont représentées par des trompes du volume du doigt, contournées sur elles-mêmes et renfermant du pus dans leur cavité. Le pavillon est complètement confondu avec l’ovaire. Enfin, du côté droit, il existe un petit kyste séreux inclus dans l’aileron de la trompe.

L’examen histologique de l’intestin a été fait à mon laboratoire. Des coupes pratiquées en divers points n’ont révélé aucune trace de

Fig. 27.— Rétrécissement du côlon ascendant (l’intestin est fendu dans sa longueur).

RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

dégénérescence épithéliale. Il n’existe que des lésions d’inflammation au niveau de 1 ulcération et une hypertrophie des tuniques intestinales. La muqueuse est conservée dans toute l’étendue, mais au niveau de l’ulcération et du point rétréci, la lame épithéliale a disparu, et on ne trouve que les culs-de-sac glandulaires perdus dans une couche d éléments embryonnaires. Partout la muqueuse est d ailleurs infiltrée dans ses couches profondes d’éléments embryonnaires que 1 on retrouve, soit sous forme de traînées irrégulières, soit sous forme de petits nodules dans toute la couche sous-muqueuse et jusque dans la tunique musculaire et le tissu sous-séreux. L apparence de ces nodules embryonnaires ne permet pas d’affirmer que 1 on se trouve là en présence de follicules tuberculeux ; on n’y remarque ni dégénérescence centrale ni cellules géantes; il n’y existe pas non plus de bacilles. La couche des fibres musculaires circulaires est plus que doublée d’épaisseur. La couche sous-séreuse est infiltrée de tissu adipeux. Les ganglions lymphatiques, qui sont du volume d’un gros pois, ne présentent que les lésions de l’hypertrophie simple. En somme, cette néoplasie intestinale paraît n’être constituée que par des altérations de nature inflammatoire, dont il n’est pas possible de déterminer l’origine.

43. — Épithélioma cylindrique du rectum et de l’anus. Résection