DU COCCYX ET DU SACRUM. ANUS SACRÉ
Charles L..., âgé de 46 ans, entre à l'hôpital se plaignant de douleurs abdominales accompagnées de diarrhée et de selles sanglantes et purulentes. Il a commencé à maigrir et à constater la présence de sang dans ses selles il y a 18 mois.
On constate par le toucher rectal une tumeur végétante développée sur toute la circonférence du conduit et déterminant un rétrécissement qui admet le doigt. En bas et en avant, elle s’arrête à 3 centimètres de l’anus; en arrière, elle descend jusqu’à cet orifice. Le doigt n’atteint pas’sa limite supérieure, cependant on peut estimer qu’elle ne remonte pas très haut, car elle garde une certaine mobilité.
L’état général est bon et le malade urine 14 gr. 60 d'urée en vingtquatre heures.
L’opération fut entreprise avec l’intention d’extirper le rectum aussi haut qu’il serait nécessaire : longue incision dans le pli interfessier, résection du coccyx, résection oblique au ciseau portant sur les deux dernières pièces du sacrum. Peu de sang. Section du rectum au-dessus du sphincter. La tumeur est isolée, en remontant jusqu'à ce que la portion saine du rectum puisse être attirée suffisamment
TUBE DIGESTIF
en bas. On coupe alors l’intestin au-dessus de la tumeur, après avoir érigné le bout supérieur avec deux gros fils. L’opération lut terminée en suturant circulairement l’intestin à bipartie supérieure delà plaie sacrée. L’anus qui était envahi par le néoplasme fut extirpé, et la grande plaie sacro-périnéale suturée dans toute sa longueur en y maintenant deux drains. Il n’a pas été nécessaire d’ouvrir le péritoine, qui put être décollé du rectum.
Réunion primitive, le malade sortait au bout d’un mois, entièrement guéri avec une légère incontinence des matières.
Quatre mois plus lard, il donnait d’excellentes nouvelles de sa santé.
44. — Hernie inguinale congénitale de l’appendice vermiculaire
AVEC ÉTRANGLEMENT DU TESTICULE ET UÉMATOCÈLE TESTICULAIRE CHEZ UN ENFANT DE QUATRE MOIS.
La mère s’est aperçue il y a troisjours de la présence d’une tumeur au pli de l’aine droite de son enfant. Depuis, il n’est plus allé à la selle et vomit immédiatement ses tétées. Il n’y a pas eu de taxis.
L’enfant est bien constitué, il n’y a que le testicule gauche dans les bourses. Le ventre est modérément ballonné. Dans la région inguinale droite, il existe une petite tumeur dure comme une bille , adhérente profondément.
Elle est douloureuse, la peau est rouge à son niveau. A l’incision, on découvre le testicule et l’épididyme absolument noirs. Ils sont surmontés d’une petite tumeur également noire qui paraît être un hématome du cordon. En outre, un méso très court, que l’on voit partir du péritoine pariétal au niveau de l’anneau, les réunit à un petit prolongement mousse qui est vraisemblablement l’extrémité de 1 appendice vermiculaire. Les deux tumeurs formées par le testicule et l’hématome sont enlevées après ligature de leur pédicule et 1 appendice auquel ils étaient rattachés réduit dans la cavité abdominale.
*. 28. — Hernie inguinale de l’appendice vermiculaire.
RECUEIL DE FAITS CLINIQUE
Suites régulières; l’enfant, immédiatement après l’opération, a tété et est allé abondamment dans ses langes.
A la coupe, le testicule et l’épididyme sont infdtrés de sang, il y a une véritable injection interstitielle.
45 - 46. — Deux faits de hernie enkystée de la tunique vaginale.
La hernie enkystée de la tunique vaginale a été décrite pour la première fois par A. Gooper, qui en rapporte trois observations. Malgaigne la signale dans ses Leçons sur les hernies.
Bourguet d’Aix, dans un long mémoire de la Gazette hebdomadaire, 1865, étudie avec soin le mécanisme suivant lequel se produit cette hernie, analyse les sept observations connues et en fournit une personnelle.
Duret, dans sa thèse d’agrégation de 1883 sur les Variétés rares de la hernie inguinale, ajoute trois observations nouvelles de M. Berger et établit les divers types que peut revêtir la hernie enkystée de la tunique vaginale.
D’après ces travaux, il semble démontré que la hernie enkystée se produirait de la manière suivante :
1° Le conduit vagino-péritonéal ne s’est oblitéré que dans sa partie supérieure ;
2° Il s’est développé une hydrocèle qui remonte anormalement jusque dans le canal inguinal, sans être l’hydrocèle communiquante vulgaire ;
3° La hernie, qui n’est pas congénitale comme le voulait A. Cooper, fait saillie à une époque ultérieure, munie d’un sac péritonéal comme toute hernie et d’un collet inguinal, agent ordinaire de l’étranglement. Elle rencontre aussitôt cette hydrocèle et en refoule la paroi supérieure qui lui forme ainsi une nouvelle enveloppe, ou, si l’on veut, un second sac, d’où le nom donné par Bourguet de hernie à double sac. Toutefois, dans la majorité des cas, il se fait une fusion de ces deux sacs en un seul.
Le testicule a le môme siège que dans l’hydrocèle commune, il fait saillie dans la cavité de la vaginale, rattaché à!a paroi postérieure et inférieure de celle-ci.
On distingue deux degrés dans l’enkystement de la hernie :
A un premier degré, la hernie ne pénètre qu'incomplètement dans la vaginale, elle ne fait que s’y adosser ; c’est la variété à sacs adossés. Dans les cas types, la hernie s’isole au milieu du liquide de l’hydrocèle et n’est plus rattachée que par son pédicule.
TUBE DIGESTIF
Enfin d’autres modifications peuvent survenir dans son évolution ultérieure :
1° Perforation du feuillet de la vaginale réfléchi sur la hernie et pénétration du sac péritonéal dans la cavité de l’hydrocèle;
2° Perforation du feuillet vaginal et du sac péritonéal; les viscères sont alors baignés directement par le liquide de l’hydrocèle. Les orifices de ces perforations peuvent être des agents d’étranglement. Mais il devient alors très difficile de distinguer cette complication de la hernie enkystée des faits rapportés par M. Trélat à la Société de chirurgie en 1883 et appartenant à la hernie congénitale, faits dans lesquels un rétrécissement siégeant à la partie inférieure du conduit péritonéo-vaginal persistant, était devenu l’agent de l’étranglement.
Nous rapportons deux observations de hernie enkystée, observées l’une à l’hôpital Saint-Louis, l’autre à l'hôpital Necker. Dans toutes deux on distinguait nettement le sac vaginal et le sac péritonéal. La hernie semble avoir pénétré dans la vaginale par sa face postérosupérieure, restant attachée au feuillet pariétal de celle-ci par son pédicule inguinal et par une partie de sa face postérieure, comme le montrent les schéma qui y sont joints. La première est une hernie de l'intestin grêle, mais la seconde offre cette particularité qu’elle est une hernie du cæcum à revêtement péritonéal incomplet.
43. — Hernie enkystée de la tunique vaginale constituée par l’intestin grêle. Etranglement suraigu. Mort.
Jean Por..., 32 ans, est amené à l’hôpital pendant la visite; il est très abattu, dans l’algidité, et c’est à peine si l’on obtient de lui pour tout renseignement que les accidents auraient seulement commencé depuis vingt-quatre heures.
La hernie forme une tumeur ovoïde, du volume d’un œuf de dinde, dirigée suivant l’axe du canal inguinal, assez facile à pédiculiser, dure, élastique. On sent difficilement le testicule à la partie inférieure.
La kélotomie est pratiquée sur-le-champ : après avoir incisé au niveau de 1 orifice inguinal la peau et une couche graisseuse, on tombe immédiatement dans une cavité d’où s’écoule immédiatement environ 30 grammes de liquide. Ce ne peut être le sac, car la hernie n’est pas encore à découvert; une tumeur fait saillie par la plaie, mais elle est uniformément recouverte par une membrane d aspect lisse et séreux, dans l’épaisseur de laquelle on voit cheminer des veines parallèles, semblant être les éléments du cordon; on
RECUEIL DE FAITS CLINIQUES
senl d’ailleurs en les pinçant le canal déférent au milieu d’elles.
Ce second plan est incisé, on déchire avec la sonde cannelée un peu de graisse et on reconnaît un feuillet mince et uni qui est le sac
Fig. 29. — Hernie enkystée de la tunique vaginale.
véritable; il laisse voir par transparence la couleur noirâtre des vaisseaux de l’épiploon congestionné. Dès que ce feudletest déchire, l’épiploon étale ses replis, et on découvre derrière eux une anse intestinale d’environ 8 centimètres de longueur. L’épiploon est
TUBE DIGESTIF
libre dans le sac, sauf à la partie postérieure, où il forme un cordon adhérent qui se rattache à la partie postérieure des enveloppes et à la tête de l’épididyme.
11 devient alors facile de se rendre compte des rapports de la hernie (fig. 30) : le premier sac incisé n’est autre que la tunique vaginale anormalement développée. Elle forme en effet un cul-de-sac remontant au devant de la hernie jusqu’au niveau de l’anneau inguinal. La hernie se trouve coiffée du feuillet pariétal de la vaginale et entourée par lui de toutes parts, jusqu’au niveau de son pédicule inguinal , sauf en arrière dans une petite étendue de sa face postérieure, où le doigt ne peut la contourner. En ce point, la vaginale se réfléchit, et quitte la hernie pour se continuer latéralement avec le reste du feuillet pariétal, et inférieurement avec le feuillet testiculaire. En effet, le testicule se voit dans la cavité de la vaginale et y fait saillie comme la hernie et un peu au-dessous d’elle, mais, par son bord supérieur il se trouve en contact avec la partie de la hernie qui n’est pas recouverte par la vaginale, et c’est précisément en ce point que l’épiploon lui est adhérent. Le véritable sac péritonéal, mince, transparent, double en dedans l’enveloppe vaginale de la hernie, séparé d’elle par un peu de tissu graisseux.
L intestin est fortement congestionné. On suture, avant de leréduire, une petite ulcération superficielle; l’épiploon est réséqué — Drainage du fond des bourses.
Le re,sle d':'t,nniu et meurt dans la nuit. Quelques heures
apres, il fut facile, en enlevant les sutures, de disséquer les enveloppes et de ver, lier ce qu’avait fait constater l’opération. 11 existait bien un sac peritoneal indépendant de la vaginale, continu avec le péritoine I.b Dentu. — Leçons.
Fi
p. 30. — Hernie enkystée
vaginale, ri eure.
de la tunique Coupe verticale antéro-posté-
i, intestin; e, épiploon; t, testicule; v, cavité vaginale ; p, péritoine ; a, adhérence du testicule à l’épiploon.
2'ii
RECUEIL DE FAITS CLINIQUES
el partout isolable sauf au niveau du point où il y avait une adhérence épiploïque. D’un autre côté, il y avait une continuité parfaite entre le feuillet de la vaginale recouvrant la hernie et le feuillet tapissant la cavité vaginale.
La tunique vaginale du côté opposé était d’ailleurs normale dans sa disposition.
40. — Hernie enkystée de la tunique vaginale constituée par le cæcum. Étranglement.
Mathurin Bast..., homme de 33 ans, dit avoir toujours eu le testi-
Fig. 31. — Hernie enkystée de la tunique vaginale. Coupe transversale.
v, cavité vaginale ; p, péritoine.
téro-postérieure.
v, cavité vaginale ; p, péritoine ; a p, appendice vernaculaire.
cule droit au niveau de l’aine en même temps qu’une hernie devenue peu à peu du volume d'un œuf et mal contenue par un bandage. Depuis cinq ans, le testicule est descendu au-dessous du pubis. Depuis vingt-quatre heures, la hernie s’est étranglée dans un effort. Elle est du volume d’un gros poing, très tendue, à pédicule allongé; le testicule est isolable à sa partie inférieure.
PAROI ABDOMINALE. FOIE. REINS 27fi
Lakélolomie fit constater nettement la disposition suivante : après incision des couches cutanées, on ouvre une enveloppe fibreuse épaisse, c’est la cavité vaginale (v. fig. 31 et 32) contenant un peu de liquide, le testicule se voit à sa partie inférieure ; elle remonte par son feuillet pariétal jusqu’au niveau du canal inguinal et là elle se réfléchit sur la masse herniée qu’elle enveloppe complètement, sauf en arrière où elle forme à la hernie une sorte de méso, qui n’existe qu’un peu au-dessous de l’orifice inguinal. Ce second feuillet de la vaginale est incisé et on tombe directement sur les fibres musculaires de l’intestin. Cette voie est aussitôt abandonnée, et l’incision reportée un peu en dedans ouvre le péritoine. La hernie apparaît constituée par le cæcum et son appendice (ap) ; or le cæcum n’est pas entièrement revêtu de péritoine, dans toute sa hauteur, la séreuse fait défaut en avant et là il se trouve précisément adossé au feuillet réfléchi de la vaginale que nous venons de décrire. Les deux coupes que nous représentons, l’une antéro-postérieure (fig. 32), l’autre transversale (fig. 31), font d’ailleurs mieux comprendre qu’aucune description.
A part quelques difficultés de réduction, rien de particulier dans les suites opératoires.
Paroi abdominale. — Foie. — Reins.
— Volumineuse éventration de la paroi abdominale.
Cure radicale.
Louise Ch..., âgée de 29 ans, a vu son ventre faire saillie à la suite de plusieurs grossesses. Elle se plaint de troubles digestifs et de douleurs abdominales, que l’usage d’une ceinture ne parvient pas à calmer. L’abdomen proéminent dans la station debout retombe au-devant du pubis. Le tronc est rejeté en arrière, la colonne lombaire est le siège d’une ensellure très marquée (fig. 33).
Le 17 avril, on pratique la cure radicale de l’éventration : une première incision médiane sous-ombilicale est faite afin de glisser la main au-dessous de la paroi, de se rendre compte de son épaisseur et de faire plus facilement les sections. Celles-ci consistèrent à circonscrire un large segment ellipsoïde de cette paroi (fig. 35), qui très amincie ne renfermait que quelques fibres éparses des grands dioits. Ce segment enlevé, la paroi abdominale fut réunie avec soin à 1 aide de cinquante points de suture séparés, comprenant toute son épaisseur.
270 RECUEIL DE FAITS CLINIQUES
Réunion immédiate régulière; la malade, revue plusieurs mois
Fig. 3o. Portion réséquée de la paroi abdominale.
après, ne se plaignait plus d’aucune souffrance et avait une cicatrice solide dans toute son étendue.
PAROI ABDOMINALE. FOIE. REINS
.48. Kyste hydatique du foie et de la rate. Incision et fixa-
tion a LA TAROI ABDOMINALE DU KYSTE DU FOIE. SPLÉNECTOMIE. Mort.
Alexandre Lemm..., âgé de 36 ans, entré le 14 avril 1891, salle Malgaigne, n° 2.
Pas d’autres antécédents que des fièvres intermittentes; il y a un an, légère poussée d’ictère avec douleurs dans la région hépatique.
C'est depuis trois mois qu’il s’est aperçu de l’augmentation progressive de son ventre. Il a maigri, ses digestions sont difficiles, et la moindre fatigue provoque de violentes douleurs lombaires.
Les signes cliniques sont des plus nets : voussure considérable de l’hypocondre droit et de la partie inférieure du thorax du même côté; développement considérable du foie qui forme une tumeur lisse, ferme, sans fluctuation remontant jusqu’à la cinquième côte et descendant jusqu’au niveau delà crête iliaque; transversalement elle se prolonge jusqu’à l’épigastre. On sent le frémissement hydatique au-dessous du rebord costal. Cette tumeur paraît distincte d’une seconde tumeur située à gauche entre le bord inférieur du thorax et la crête iliaque. Celle-ci, du volume d’une tête de fœtus, est dure, arrondie, et très mobile dans l’abdomen. Il existe en même temps un peu d’ascite.
Opération le 2 mai; laparotomie médiane sus-ombilicale. On découvre la face supérieure du foie dépourvue d’adhérences. Le kyste n'est pas visible à la surface. On ponctionne à l’aide de l’aspirateur Polain, et on incise le tissu hépatique en se guidant sur la canule comme conducteur. Il faut traverser environ 4 centimètres de foie avant d’arriver sur le kyste. Un drain est placé dans la cavité, et les bords de l’incision hépatique sont fixés à la paroi abdominale.
Dans un second temps, une incision pratiquée sur la paroi latérale gauche de l’abdomen mit à découvert le kyste de la rate du volume des deux poings environ, qui était à moitié inclus dans l’organe. La partie saillante fut excisée et on commença la fixation de la poche. Mais, celle-ci était très mince, se déchirait, et le tissu splénique saignait abondamment. Comme elle se laissait facilement amener au dehors, on plaça une ligature sur le pédicule, et l'organe fut exLirpé en totalité.
Bien que l’opération rfeût pas été longue, le malade resta déprimé et mourut dans la nuit.
L’autopsie montra que le kyste hépatique était central, partout
RECUEIL DE FAITS CLINIQUES
recouvert par le foie, mais cependant un peu plus rapproché de la surface au niveau de la région postéro-supérieure du foie.
Ce fait montre que l’on peut constater le frémissement hydatique alors même que le kyste est recouvert par une lame de tissu hépatique. Lorsque celle-ci a une certaine épaisseur, elle crée de grandes difficultés : 1° par l’hémorragie; 2° par la difficulté que l’on éprouve à suturer le foie. En second lieu, les kystes hydatiques de la rate plus encore que ceux du rein doivent être abordés avec les plus grandes précautions. 11 faut se borner à fixer la poche kystique sans tenter de la réséquer, car les plus légères tractions déchirent le tissu splénique qui saigne avec abondance.
49- 50. — Contribution a la chirurgie du foie. Deux cas de cholécystectomie rOUR LITHIASE, UN CAS o’iCTÈRE CHRONIQUE CAUSÉ PAR UN CANCER PRIMITIF DU PANCRÉAS, NON OPÉRÉ (OllS. publ. dans les Bull, de l'Acad. de méd., 50 déc. 1890.
Les deux observations qui suivent ont entre elles un point commun. Ce sont deux cas d’incision de la vésicule biliaire pour l’extraction d’un calcul unique, dans le premier, de calculs multiples, dans le second. Ils diffèrent essentiellement l’un de l'autre en ce que la première de mes opérées était atteinte d’une simple lithiase, tandis que chez la seconde, cette affection était secondaire, ou du moins elle était en quelque sorte combinée avec un cancer primitif des voies biliaires.
49. — - D’après les notes de M. Faure, interne du service. — Calcul du canal cijstique. — Cholécystectomie partielle, extraction du calcul. Guérison.
La nommée Dr..., entrée à l'hôpital Saint-Louis en février 1890. Elle est âgée de 39 ans. Elle est d’une constitution robuste, bien réglée, mais très nerveuse.
Depuis son enfance, elle a des crises de coliques hépatiques. Il y a deux ans, elle a été retenue quatre mois au lit par ses souffrances.
La partie droite de la région épigastrique, ainsi que tout l’hypocondre droit, sont d’une extrême sensibilité. On sent nettement un corps arrondi, du volume d’une noix, qui dépasse d’environ 4 centimètres le bord antérieur du foie, au point correspondant à la vésicule biliaire. 11 n’est pas douteux que ce corps ne soit la vésicule distendue. Sa consistance est ferme; elle fuit sous les doigts qui l’explorent, entraînant un peu avec elle le bord du foie.
PAROI ABDOMINALE. FOIE. REINS
Le rein droit est déplacé. On le sent nettement à la partie la plus élevée de la fosse iliaque. Il est, comme la vésicule, le siège d’une vive sensibilité, mais comme il est en contact avec la vésicule biliaire, il est difficile de se rendre compte du degré relatif de sensibilité des deux organes. Cependant, par des examens réitérés et attentifs, j'arrive à cette conviction que le maximum de souffrance est réveillé par la pression sur la vésicule, surtout lorsque l’autre main, placée en arrière sous le rein, refoule légèrement cet organe en avant contre la face inférieure de la vésicule.
Mais je m’assure qu’en localisant les pressions sur le rein seul, en évitant la vésicule, je réveille encore de la douleur.
Malgré l’existence de deux sièges de souffrances juxtaposés, j’incline à penser que la douleur hépatique doit être primitive et que c’est sans doute secondairement que le rein est devenu sensible. En tout cas, il me parait indiqué de débarrasser d’abord la malade de ses douleurs hépatiques, quitte à lui faire plus tard la néphropexie.
Les troubles digestifs qu’elle éprouve (dyspepsie, vomissements) constituent une indication urgente, et comme d’autre part ses selles ont leur couleur normale, j’en conclus que la vésicule biliaire est distendue par suite de l’oblitération du canal cystique par un ou plusieurs calculs. Le cas me semble des plus favorables pour une intervention.
L opération a lieu le 10 mars 1890. Après avoir fait une incision sur le coté externe du muscle grand droit, je ramène dans la plaie la vésicule distendue et je la ponctionne. Il s’en écoule une quarantaine de grammes d un liquide clair comme de l’eau de roche, très fluide, a peine visqueux, n ayant aucun rapport d'aspect ni de consistance avec de la bile.
Après incision de la vésicule, j’y introduis le doigt et je sens un calcul, un seul, enclavé dans le canal cystique. L’extraction de ce calcul offre de grandes difficultés, car il est absolument adhérent à la paroi, et comme celle-ci n’offre pas d’épaississement notable, de grandes précautions sont nécessaires pour éviter une perforation ou une déchirure. Grâce à de petits mouvements de levier au moyen d’une sonde cannelée très mousse, je parviens à ébranler ce calcul puis à l’extraire.
Ce calcul est nettement ovoïde. Son grand diamètre est de 1 centimètre 1/2, son petit de 1 centimètre. Il pèse 2 gr. 50. Il est recouvert d une couche mince de sels calcaires d’un blanc assez franc, qui
forme autour de lui une coque uniforme, ayant à peine 1 millimètre d épaisseur.
Quant au liquide, il ne renfermait plus aucune trace des éléments
RECUEIL DE FAITS CLINIQUES
constitutifs de la bile. On y a trouvé de la mucine pure et un peu de chlorure de sodium. Malheureusement, un infirmier a renversé le verre dans lequel il avait été recueilli, de sorte que je n'ai pas pu en faire faire une analyse complète.
A peine le calcul venait-il d’être extrait qu’un flot de bile s'échappa au dehors par l’incision de la vésicule. L'abondance de ce liquide était telle que sa sécrétion devait être le résultat de l’excitation du foie par le fait des tractions, quoique légères, exercées sur la vésicule.
La fin de l'opération consista dans l’excision partielle de la vésicule et dans sa fixation à la paroi abdominale. Un drain fut placé dans l’orifice, précaution en apparence inutile, puisque le canal cholédoque livrait passage à la bile et qu’il avait été reconnu intact dans le cours de l’opération, mais dont une circonstance imprévue me fournit, les jours suivants, l’occasion de me féliciter.
En effet, vers le cinquième jour après l’opération, il se produisit, sans cause manifeste, un spasme du canal cholédoque qui donna lieu à de petites coliques hépatiques et à la décoloration absolue des selles. Le drain placé dans la vésicule servit de soupape de sûreté.
Le bromure de potassium, à la dose de 4 grammes par jour, eut facilement raison de ce spasme d’origine exclusivement nerveuse. A partir de ce moment, la situation devint excellente. Le drain put être supprimé après douze jours et la guérison fut complète environ au vingtième jour, sans persistance d’une fistule.
Au moment où l’opérée quitta l’hôpital, le foie avait cessé d’être douloureux, mais le rein droit l’était encore. Elle revint me voir à l’hôpital Beaujon au mois de mai ou de juin. La sensibilité rénale persistait, quoique à un moindre degré. Je recommandai à la malade de revenir me trouver, si de ce côté elle ne se sentait pas très améliorée au bout de quelque temps. En ce cas, la néphropexie aurait pu lui procurer une guérison complète. Comme elle ne s’est pas présentée de nouveau à mon examen, j'avais lieu de penser, dans une certaine mesure, quelle a jugé une seconde opération inutile; mais elle me fait savoir, par une lettre reçue aujourd’hui même, que ses douleurs rénales n’ont pas entièrement disparu.
L’examen de la portion de vésicule biliaire enlevée a été fait par M. Le tulle.
Les coupes ont porté sur différents points de la membrane. Sur tous les fragments examinés, on ne trouve qu'un tissu fibreux, dense, parsemé de nombreux vaisseaux artériels et veineux. Les artérioles ont subi un processus d’endartérite évident sur un grand nombre de vaisseaux.
PAROI ABDOMINALE. FOIE. REINS
La muqueuse fait totalement défaut, soit que les coupes ne l’aient pas atteinte (ce qui parait peu vraisemblable, étant donné le soin que nous avons pris de bien orienter les fragments mis à durcir dans la celloïdine), soit que le processus inflammatoire chronique diffus ait atteint également la membrane interne de la vésicule. A la place de la muqueuse, on ne trouve qu’un tissu conjonctif fibrillaire gorgé de sang extravasé dans les interstices. On aperçoit jusqu’au-dessous de la surface interne de cette membrane de larges capillaires distendus par le sang.
Les trousseaux fibreux sous-jacents à la surface péritonéale ont, par places, l’aspect de faisceaux musculaires lisses; toutefois un examen méthodique ne permet pas d’y retrouver la structure caracté-, ristique de ces éléments contractiles.
Le tissu élastique de cette paroi ne paraît augmenté d’épaisseur qu’autour de quelques artérioles.
En aucun point, on n’aperçoit trace d’un processus néoplasique quelconque. En somme : cholécystite fibreuse chronique.
Remarques. — L’intérêt de ce cas résulte de plusieurs particularités; sans revenir longuement sur la coïncidence des deux états pathologiques dont l’un paraît avoir exercé sur l’autre une influence considérable (cholécystalgie et néphraigie), je crois qu’il était de toute nécessité de débarrasser d’abord la malade des douleurs qu’entretenait une lésion matérielle de la vésicule biliaire (oblitération du canal cystique par un calcul enclavé).
En second lieu, la nature du liquide était très spéciale. Il différait a tel point de la bile normale que, si la vésicule distendue avait eu de grandes dimensions et qu’on eut voulu, par une ponction exploratrice, établir le diagnostic sur des bases précises, cette pontion même eût ôté une cause d’erreur et l’on aurait cru peut-être, à un examen superficiel, avoir affaire a un kyste hydatique. On peut conclure de la que la ponction exploratrice a une valeur seulement relative, dans les cas où la vésicule amplifiée peut être prise pour un kyste hydatique du foie ou pour une tumeur liquide quelconque de l'abdomen.
Enfin 1 apparition d un spasme du canal cholédoque trois jours apres 1 operation, spasme assez prononcé pour empêcher absolument le passage de la bile, est un fait digne d’être signalé et
qu explique d’ailleurs suffisamment la grande nervosité de la malade.
RECUEIL DE FAITS CM NIQUES
50. — Lithiase de la vésicule biliaire coexistant avec un cancer des
conduits biliaires et du foie. — Diagnostic obscur ; incision exploratrice. — Extraction de calculs multiples de la vésicule biliaire. —
Mort par col lapsus (1).
Je dirai touL d’abord que le diagnostic du cancer des voies biliaires avait été impossible avant et même pendant l’opération. Cette circonstance fera comprendre de suite pourquoi j’ai pratiqué l’incision exploratrice et pourquoi, l’existence de calculs multiples de la vésicule ayant été reconnue, j’ai cru devoir faire l’extraction de ces calculs.
La malade, âgée de quarante et un an, était entrée dans mon service de l’hôpital Necker le 24 octobre de cette année. De forte constitution, d'une bonne santé, sauf les quelques accidents dont il va être question, elle fait remonter le début de sa maladie au mois d’avril de cette année. Ce débuta été signalé par une crise violente de coliques hépatiques (douleurs vives dans l’hypocondre droit accompagnées de vomissements, ayant duré cinq à six jours. Pas d’ictère à cette époque, mais les urines avaient été fortement colorées et brunâtres).
Huit jours après, nouvelle crise. En mai et en juin, sensibilité profonde sans crises caractérisées. En juillet, il s’en produit une nouvelle tout à fait semblable aux premières. La malade vient consulter à l’hôpital Necker en septembre; on lui parle d’un kyste hydatique de la face inférieure du foie.
Le 24 octobre, jour de l’entrée de la malade dans mon service, elle nous fait savoir que les douleurs sont plus aiguës depuis deux jours; elles ont gagné l’omoplate et l’épaule du côté droit. Les vomissements ont recommencé. Les conjonctives ont une teinte ictérique légère, ainsi que la muqueuse buccale. Température du soir, 37 degrés; pouls : 80.
Le lendemain, l'ictère est beaucoup plus accentué, 1 urine brunâtre est riche en pigment biliaire. Matières fécales décolorées. Température : matin, 37°, 4 ; soir, 38°, 2.
A l’examen du ventre, je constate dans l’hypocondre droit une tumeur volumineuse qui semble formée de deux parties dont 1 une, superficielle, est située immédiatement au-dessous du rebord des fausses côtes, tandis que l’autre est plongée profondément dans la cavité abdominale.
M) Observation recueillie par M. Appert, interne du service.
PAROI ABDOMINALE. FOIE. REINS
Cette portion inférieure de la tumeur donne aux doigts la sensation d'un corps ferme, non fluctuant, doué d’une assez grande mobilité. La pression à son niveau réveille une vive douleur. L’exploration est rendue difficile par l’épaisseur de la paroi abdominale. Cependant on peut arriver avec quelque attention à établir les limites de la tumeur. En dedans, elle empiète un peu sur le côté gauche de la région épigastrique; en bas, elle descend à plus d’un travers de main au-dessous des côtes; en arrière, elle ne s’engage pas dans la région lombaire. Celle-ci paraît vide dans sa profondeur, et lorsqu’on refoule la tumeur d’avant en arrière, on ne parvient pas à la mettre en contact dans les régions du flanc avec la paroi abdominale postérieure.
11 y a lieu d’hésiter entre trois diagnostics. Les crises douloureuses réitérées, qui ont présenté tous les caractères des coliques hépatiques rendent très probable l’existence de calculs dans la vésicule biliaire. La décoloration actuelle des matières fécales indique une oblitération spasmodique ou mécanique du canal cholédoque. Il serait important de savoir si cette oblitération est récente; malheureusement la malade ne peut nous dire si ses selles étaient colorées normalement avant son entrée à l’hôpital.
Le volume, la consistance de la tumeur qui semble constituée par le foie, pourrait faire incliner vers le diagnostic de cancer de cet organe; mais la portion inférieure de la tumeur, qui se détache de la masse comme une sorte de prolongement globuleux, laisse supposer que cette portion n’est autre que la vésicule biliaire épaissie et distendue.
Je ne crois guère à l’existence d’un kyste hydatique du foie, parce que la tumeur n’est pas homogène et que sa portion superficielle n’olfre pas la forme convexe habituelle en pareille circonstance.
Enfin les connexions évidentes de la tumeur avec le foie, l’impossibilité de la refouler vers la fosse lombaire me font rejeter l’hypothèse d’une tumeur rénale.
Étant donnée la difficulté du diagnostic, comme l’ictère s’accentue tous les jours et que les matières fécales restent décolorées, je considère l’incision exploratrice comme indispensable.
La température oscille entre 36°, 8 et 37°6 ; l’urine ne contient ni albumine ni pus. La quantité d’urée éliminée en vingt-quatre heures est de 14 grammes.
Opération pratiquée le 6 novembre. — Une longue incision latérale met à nu tout, d’abord la partie supérieure de la tumeur qui n’est autre que le foie lui-même très congestionné, d’une consistance mollasse, d’un aspect brun violet uniforme. Pour atteindre la portion
RECUEIL DE FAITS CLINIQUES
inférieure, il est nécessaire de détacher et de sectionner des adhérences épiploïques multiples. Cette portion inférieure est formée par la vésicule biliaire très dure, d’une consistance inégale, enveloppée d’adhérences qui empêchent tout d’abord d’en suivre la face inférieure jusqu’au niveau du hile du foie.
A ce moment de l’opération, je me demande s'il ne s'agit pas d’un cancer; mais la palpation de la vésicule permet de sentir à travers sa paroi de petites saillies multiples, anguleuses, qui ne peuvent guère être dues qu’à la présence de nombreux calculs.
Après avoir soulevé la vésicule vers la plaie, j’en ponctionne le fond et j’en fais sortir une petite quantité d’un liquide puriforme, contenant des grumeaux et de tout petits graviers. J’incise alors la vésicule avec un bistouri. 11 s’échappe par l’incision un nombre énorme de calculs, les uns gros comme un pépin de raisin, les autres comme un noyau de cerise. L’un d’eux a le volume d’une noisette. Ces calculs sont noirs, ou d'un brun foncé. La paroi de la vésicule a une épaisseur considérable qui dépasse par place un centimètre, mais cette hyperplasie a toutes les apparences d’une hyperplasie inflammatoire.
Chemin faisant, je m’aperçois que la vésicule est divisée en plusieurs loges séparées, par des resserrements partiels et des dépôts d’exsudats. Pour la vider entièrement des innombrables calculs qu’elle contient, je me sers de pinces, de curettes, d une spatule en guise de levier. Je brise en dernier lieu un calcul blanc, du volume d’une grosse noisette, qui était enclavé dans le canal cystiqueet je l’extrais par fragments. L’exploration manuelle de la face inférieure du foie, combinée avec l’exploration de la vésicule au moyen d’une longue sonde cannelée m’amène à penser qu il ne reste plus de corps étrangers ni dans cette vésicule ni dans les canaux biliaires. Cependant je remarque que ces derniers ont une consistance très ferme, sans doute par suite de l’inflammation dont ils ont été le siège.
Depuis l’incision du fond de la vésicule jusqu’au col du canal cystique, je compte 15 centimètres de longueur. 11 esta noter que pendant le cours de l’opération il ne s’est pas échappé du tout de bile à l’extérieur, circonstance fâcheuse qui me fait ci’aindre une oblitération totale et durable des voies biliaires.
Au moment de terminer, mon doigt rencontre un ganglion dans l’épaisseur de l’épiploon. Le considérant comme étant d’origine inflammatoire, j’en fais l’extirpation.
Pansement. — Suture partielle de la vésicule aux deux lèvres de l'incision abdominale. La réunion est impossible sur la lèvre inle-
PAROI ABDOMINALE. FOIE. REINS
rie ure qui est trop friable et se déchire. Je me borne à placer audessous d’elle une mèche de gaze iodoformée. Suture de la paroi abdominale avec douze fils de soie.
Suites de l'opération. — Première journée assez bonne, mais dans la nuit la malade commence à vomir tout ce qu’on lui donne. Elle rend 50Ü grammes d’une urine très foncée. T. S. 37°6 ; pouls, 104.
7 novembre. — Vomissements continus. Ni ballonnement ni douleurs de ventre. Gaz par l’anus. Pas d’écoulement de bile par la plaie. T. M. 37°2, T. S. 35°8.
8 novembre. — Toujours des vomissements. Pouls petit, très fréquent, à 108 le matin, à 120 le soir. Faciès grippé, extrémités un peu refroidies, voix faible, cassée. Ni douleurs de ventre ni ballonnement. T. S. 36°, 4.
9 novembre. — T. M. 36. Pouls petit, irrégulier, à 124. Vomissements incessants, refroidissement des extrémités, affaiblissement rapide ; mort dans l’après-midi, après une courte période de collapsus.
Autopsie. — La séreuse péritonéale est absolument saine. Elle n’est pas injectée; elle ne renferme pas de sérosité. Des adhérences solides se sont déjà formées au niveau de la plaie et autour de la mèche de gaze iodoformée. La vésicule biliaire est entourée de ganglions dont le volume varie depuis celui d'un pois à celui d'un œuf de pigeon, aucun de ces ganglions n’a pu être vu ni saisi nettement pendant l’opération.
Les parois de la vésicule présentent, à partir de 2 centimètres de son fond, une épaisseur de 10 à 12 millimètres. Sa longueur totale est de 15 centimètres. La lumière du canal cystique est complètement effacée ; ce canal est enveloppé par un tissu évidemment néoplasique.
Le canal hépatique, libre à son origine et non altéré, est accessible à un stylet sur une longueur de 2,5 centimètres à 3 centimètres. Le stylet est arrêté à cette distance par la masse de tissu morbide qui infiltre la vésicule et le canal cystique.
Le foie, considérablementaugmenté de volume, pèse 2,440 grammes; sa surface est parsemée, justement dans des parties que l’incision exploratrice n’avait pas mises à nu, de plusieurs nodosités grosses comme des châtaignes, qu’on ne pouvait sentir à travers la paroi abdominale. Ce sont, suivant toute probabilité, des noyaux secondaires, par rapport au néoplasme des voies biliaires.
Les autres organes paraissent normaux, sauf un peu de congestion de la base des poumons et une dilatation prononcée de l’estomac.
Examen histologique fait par M. Fabre-Domergue, chef du laboratoire. — Le foie, grisâtre, contient de nombreuses nodosités blan-
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châtres dont le volume varie de celui d’un œuf à celui d’un grain de millet. Il en est prélevé des fragments intéressant à la fois le tissu du foie et celui des néoplasmes. Les coupes sont faites parallèlement à la surface et passent par les points de nouvelle formation.
La dégénérescence graisseuse est très accusée, les cellules du foie sont, par places, remplacées complètement par des globules de graisse. Les capillaires sanguins sont dilatés, leurs parois hypertrophiées ; il en est de même des canalicules biliaires. Le système conjonctif, très hypertrophié, pourrait en certains points faire croire à l’existence d’un carcinome généralisé, mais l’examen du néoplasme démontre que ce n’est pas à cette variété de production maligne qu’on a affaire.
Le tissu de nouvelle formation, au niveau des conduits biliaires, forme une masse à bords bien limités, mais sans capsule enveloppante. Il est composé uniquement de cellules fusiformes, fasciculées, rentrant nettement dans le type du sarcome fascicule. Les préparations colorées au picro-carmin et montées dans le baume montrent bien cette disposition ; la graisse imbibant les tissus a été dissoute par les réactifs éclaircissants.
Remarques. — On peut résumer ainsi ce cas intéressant :
L’ensemble symptomatique présenté par cette malade était celui de la lithiase biliaire. Les douleurs, sous forme de crises violentes, les vomissements, l’ictère, la décoloration des selles devaient me faire porter ce diagnostic.
Cependant la tuméfaction du foie et l’existence à sa base inférieure d’une tumeur très dure m’empêchaient d’écarter d’une façon absolue l’idée du cancer. Je ne pouvais sortir de mes doutes que par l’incision exploratrice. Le hasard a soumis à mes regards une portion du foie qui ne contenait pas de noyaux cancéreux. D’autre part, j'ai reconnu immédiatement que la vésicule biliaire était remplie de calculs.
Il était logique d’en faire l’extraction, mais comme il ne s'écoula pas du tout de bile par l’incision de la vésicule et que j avais, autant que je pouvais en juger, évacué tous les corps étrangers, j’en conclus que les voies biliaires devaient être obstruées par des exsudats inflammatoires.
L’autopsie a montré qu’il ne restait pas une seule concrétion ni dans la vésicule ni dans les voies biliaires, que le péritoine ne présentait pas la moindre trace d’inflammation, que, par conséquent, la mort avait été produite par le collapsus, dénouement très ordinaire chez les cancéreux à qui l’on fait subir une grave opération.
Dans les cas comme celui-ci, où un diagnostic absolument précis
PAROI ABDOMINALE. EOlE. REINS
est impossible et où les symptômes de lithiase masquaient ceux du cancer, il me semble qu’il n'y avait pas d autre conduite a tenir.
Lorsqu’on peut supposer l’existence d’une affection maligne du foie, des voies biliaires ou du pancréas, il y a ordinairement lieu de s'abstenir de toute intervention, môme de 1 incision exploratrice, qui est inutile. Le fait suivant est justement un exemple d’abstention. 11 comporte un enseignement comme les précédents.
