Cancer présumé du pancréas. — Ictère chronique

Pas d'opération. — Mort. — Confirmation du diagnostic.

Il y a environ un mois, M. Laboulbène voulut bien soumettre à mon appréciation l’opportunité d’une intervention chez un de ses malades atteint d’ictère chronique à teinte verte, tant il était prononcé. J’admis ce malade dans mon service à l’hôpital Necker. Cet homme, âgé de 67 ans, était considérablement émacié. Il se nourrissait mal et dépérissait rapidement. 11 ne souffrait pas et le seul symptôme qui attirât l’attention était cet ictère foncé qui lui donnait un aspect étrange.

Le défaut de douleurs, l’amaigrissement rapide, la décoloration des selles, me firent porter le diagnostic de tumeur maligne des voies biliaires ou du pancréas, ayant causé l’oblitération complète du canal cholédoque. Comme le diagnostic me paraissait suffisamment clair et que l’affaiblissement du malade était considérable, je m’abstins de toute intervention.

Le malade étant mort quelques jours après, on trouva à son autopsie un petit noyau cancéreux unique, situé dans la tête du pancréas, qui effaçait complètement la lumière du canal cholédoque.

Remarques. — A peine pourrait-on, dans un cas de ce genre, songer à établir une fistule biliaire ou une anastomose entre la vésicule biliaire et une anse intestinale, ce qu'on a appelé la cholécystenlérostomie. Pour que ces opérations eussent quelque chance de succès et fussent d’un réel profit au malade, il faudrait que l’état général fût encore satisfaisant et que le sujet eût devant lui une survie d’au moins quelques mois. Il faudrait même que les canaux hépatique et cystiquc eussent échappé à la compression qui aurait effacé entièrement le canal cholédoque.

Aussi est-ce particulièrement dans le cas d’oblitération de ce canal par un ou plusieurs graviers que les deux opérations mentionnées à l’instant seraient justifiables.

RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

52. — Lithiase rénale. Néphrectomie. Rein gazeux (Obs. publ. dans les Bull, de l' Acad, de méd ., 40 mai 1892).

Caroline Du..., âgée de 47 ans, entrée le 24 avril 1891, salle Lenoir, n° 17.

11 n’y a à noter clans ses antécédents qu'une attaque de rhumatisme articulaire aigu à l’âge de 16 ans. Mariée à 16 ans 1/2. Jamais d’enfants.

Vers l’âge de 28 ans, elle remarque la présence de gravier dans ses urines, souffre de douleurs lombaires, et peu après surviennent de véritables crises de coliques néphrétiques se reproduisant quelquefois chaque mois, mais aussi à de plus longs intervalles.

Atteinte de grippe il y a quinze mois. Depuis, douleurs lombaires du côté droit, mictions fréquentes, urines troubles. Les efforts, la marche, la promenade en voiture sont devenus à peu près impossibles. Souvent, poussées de fièvre vespérale avec sueurs.

L’exploration de la région lombaire révèle une douleur très vive à la pression. On sent au-dessous du foie une résistance un peu plus grande, mais pas de ballottement. La matité lombaire postérieure paraît un peu plus marquée à droite.

Dans les urines des vingt-quatre heures qui s’élèvent à un litre en moyenne, on trouve :

Urée H gr. 34

Albumine 1 gr. 80

Le rein du côté opposé paraît entièrement sain. On ne trouve rien dans les autres viscères.

Néphrectomie le S mai. On enlève facilement un rein volumineux, que nous décrirons tout à l’heure. Les suites opératoires furent marquées par de la fièvre pendant environ vingt jours, et un écoulement purulent par le drain, malgré la précaution qui avait été prise de lier et de cautériser au thermocautère le bout de l’uretère restant dans la plaie.

Les urines rendues qui d’abord ne dépassaient pas 500 grammes atteignirent au bout de dix jours 1,000 grammes, et, après persistance d’une fistule pendant un certain temps, la malade était totalement guérie le cinquantième jour.

Le rein extirpé a toutes les apparences d'un rein calculeux, il est bosselé à sa surface et renferme des calculs que l’on sent facilement à travers les parois.

Ce qu’il y a de tout à fait inattendu, c’est que ce rein est sonore,

PAROI ABDOMINALE. FOIE. REINS 289

c’est que les pressions exercées sur ses bosselures donnent lieu à un gargouillement manifeste. Il renferme donc des gaz.

Ces gaz n’ont pu y être introduits pendant le cours de l’opération, car il ne s’est fait de déchirure nulle part. La paroi est intacte dans toute son étendue. La ligature posée sur l’uretère empêche les gaz de sortir au dehors; on voit le tronçon supérieur de ce conduit distendu.

J’ai consigné dans mon ouvrage sur les affections des reins, un seul cas de ce genre: il en a été fait mention a propos de kystes à contenu insolite (p. 484). Le sujet de cette observation était un enfant de 8 ans portant une tumeur rénale, sur qui M. Marchand d’abord, puis notre collègue M. Lannelongue, firent chacun une ponction exploratrice. La première de ces ponctions avait donné issue à un demi-litre de liquide verdâtre contenant des leucocytes en grande quantité. La seconde, pratiquée par M. Lannelongue, laissa échapper, conformément à ses prévisions basées sur la constatation d’un gargouillement manifeste, des gaz qui furent recueillis et analysés.

Il fut reconnu que, sur 16 centimètres cubes, il y avait 8 centimètres cubes d’oxygène, 7 centimètres cubes d’acide carbonique.

L’enfant ayant succombé à des accidents cérébraux, l’autopsie montra que c’était bien d’une dilatation kystique du rein que les gaz avaient été extraits et que cet organe n'était en communication avec aucun point du tube intestinal.

Dans le cas de M. Lannelongue, le seul que je connaisse, les gaz ne pouvaient provenir d’une décomposition putride. On n'y a pas trouvé trace d’hydrogène sulfuré. C’étaient les gaz du sang dans des proportions particulières.

J’ai pensé que l’on retrouverait dans le cas actuel les mêmes gaz que dans le cas de M. Lannelongue, à savoir de l'oxygène, de l’azote et de l’acide carbonique.

Mes prévisions ont été confirmées par l’analyse que M. Chabrié, chef des travaux chimiques du service de M. Guyon, a bien voulu faire, et dont voici les résultats :

Le volume des gaz recueillis, ramenés à la température de 0 degré et sous la pression de 760 millimètres, est de 8 c. c. 16. Il est composé d’azote, d’oxygène et d’acide carbonique dans les proportions suivantes :

Azote et oxygène (environ dans les proportions que donne 1 analyse atmosphérique). ... 92 I(i

Acide carbonique ’ ~'o,

Le üentu. — Leçons.

RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

Je crois devoir rappeler qu’il est absolument impossible que ces gaz se soient introduits dans le rein pendant l’opération. L’organe a été extrait de sa loge tout à fait intact. Aucune fissure n'existait à sa surface. L’échappement d’une minime quantité de gaz par le bout supérieur de l’uretère avait amené une légère diminution de sa fermeté, et c’est justement cette circonstance qui avait attiré mon attention et m’avait fait reconnaître le clapotement que je vous ai fait entendre sur la pièce encore fraîche. 11 ne saurait donc y avoir à mes yeux aucun doute relativement à la production de ces gaz dans le rein lui-même. D'ailleurs comment expliquer la présence de l’acide carbonique dans des proportions très supérieures à celles que l’on rencontre dans l’air expiré ?

Ces gaz ne pouvaient provenir que du passage à travers les capillaires de ceux que contient le sang, ou d'une décomposition spéciale des tissus. Si cette seconde hypothèse répond à la réalité, il est à noter qu’il ne peut pas être question ici de décomposition putride, carie mélange ne contenait ni hydrogène ni acide sulfhydrique. S'il s’agit d’une sorte d’exosmose des gaz du sang, il faut reconnaître que les proportions de ces derniers sont très differentes de celles qu’a révélées l’analyse du gaz du rein.

On en jugera par le résumé suivant des recherches de Setscheuow dont on peut tirer une instructive comparaison :