CHAPITRE VI

Considérations théoriques. — L'examen des opinions émises par les auteurs les plus accrédités sur l'état de la circulation dans le choléra nous a convaincu de l'existence de quelques erreurs" ayant cours dans la science sur ce sujet. i)ans le livre si plein de faits et si • consciencieux que Briquet et Mignotont publié (1) sur le choléra, on trouve ce paragraphe :

« L'affaiblissement de l'impulsion du cœur se fait sentir d'abord aux radiales, aux temporales et à toutes les extrémités, puis il se manifeste aux crurales et aux carotides, dont les battements deviennent à leur tour insensibles.

« Lorsque la réaction survient, cet affaiblissement se dissipe plus ou moins complètement, le pouls reprend de la force et de la vigueur, » etc.

Est-il vrai que l'absence du pouls dénote l'inertie du cœur? Ne se souvient-on plus fie cette expérience que

(1) Briquet et Mignot, Traité pratique et analytique du cholêra-morbus, épidémie de 1849. Paris, 1850, p. 513.

CIRGULATIOiN CHEZ LES CHOLÉRIQUES. 129

Magendie avait empruntée à rAUemagne, et qui consistait à inciser une artère chez un cholérique, et à montrer qu'il ne s'en écoulait pas de sang? C'est le sang qui fait défaut aux' artères et au cœur. Dans un certain nombre de cas, il semble que le cœur batte à vide, continuant à exécuter des mouvements pour ainsi dire sans effet, puisque la circulation est presque nulle. Alors qu'on ne sent pas le pouls, on entend et l'on sent le cœur battre avec force contre la paroi thoracique. Ce n'est 'donc pas toujours un état d'atonie du cœur qui fait la circulation faible. La syncope supprime le pouls parce que le cœur bat à peine.; mais dans le choléra il peut arriver que le pouls soit nul, parce qu'il n'y a plus de sang dans les artères et dans le cœur, alors que le cœur pourtant se contracte énergiquement.

Il ne faut pas non plus interpréter le pouls fort de la réaction comme un signe de la force du cœur, mais comme l'indice d'une plus grande réplétion et d'une circulation plus facile. Le relâchement des capillaires fait le pouls fort. Cette théorie de la circulation, grâce aux beaux travaux de Marey, ne rencontre plus aujourd'hui d'objections. Un pouls petit peut se concilier avec une tension forte, et un pouls large avec une tension faible. Le pouls se relève après une saignée. 11 est inutile démultiplier les preuves à l'appui d'un fait de mécanique si positivement démontré.

Chez les cholériques algides, les poumons ne fonctionnent pres(j[ue plus, la circulation y est enrayée, arrêtée; le cœur droit est rempli de sang, le gauche

presque vide. C'est sans doute dans l'étude des troubles de la respiration qu'il faudra chercher en partie l'explication de ceux qui surviennent dans le mécanisme de la circulation. C'est à tort que l'on a dit:

Il semble que le cœur, perdant ses forces comme tous les autres muscles, cherche à suppléer par un redoublement d'activité à la diminution du liquide réparateur qu'il est chargé de faire parvenir à tous les organes. (Briquet et Mignot.)

Le cœur ne perd pas sa force, attendu que d'un moment à l'autre la réaction a lieu, auquel cas le pouls, de petit devient grand, de faible fort, et le cœur oscille avec plus d'ampleur. D'ailleurs l'activité musculaire dans le choléra est troublée, pervertie (crampes), rnais non détruite.

Quant à la fréquence du pouls, elle s'explique par la vacuité même des artères ; le cœur bat d'autant plus vite qu'il est moins chargé; c'est là un ïsiil purement mécanique.

11 ne faut donc pas s'étonner de cette interversion par suite de laquelle le pouls bat plus vite quand le malade est refroidi, et moins vite quand survient la réaction dite inflammatoire. 11 y a une contradiction apparente dans ces deux faits, car il paraît naturel de penser que la réaction entraîne avec plus de chaleur une plus grande fréquence du pouls. Il n'est pas cependant nécessaire de réfléchir longtemps pour comprendre d'où vient ici la confusion. On élève quelquefois des doutes sur le rapport existant entre la chaleur du corps et la fréquence du pOuls, sans songer que la

CIRCULATION CHEZ LES CHOLÉRIQUES. 131 fréquence n'est qu'un des éléments de la question. Ce qui fait la circulation abondante, ce n'est pas la seule fréquence de la systole ventriculaire, c'est aussi la masse du sang mise en mouvement et la dilatation des vaisseaux.

Il faut que ces deux éléments s'ajoutent au troisième pour qu'il y ait un rapport exact entre la chaleur et la circulation.

Quelques auteurs semblent aussi établir une relation de cause à effet entre la perte de la chaleur et l'affaiblissement du pouls.

L'algidité se produit avec l'affaiblissement de l'énergie contractile du cœur, elle en suit presque toutes les variations ; et comme cet affaiblissement s'accompagne toujours d'une accélération des battements du cœur, il arrive que la température du corps baisse , lorsque la vitesse du pouls augmente, phénomène contraire à ce qui a lieu dans la plupart des maladies, et spécialement dans les maladies fébriles et inflammatoires, où l'élévation du pouls est suivie d'une élévation de la chaleur. (Briquet et

MlGNOT.)

11 est bien vrai que la période algide est aussi celle de l'accélération du pouls ; mais le cœur subit les effets de la maladie et est pour ainsi dire passif. Le cœur n'est pas un organe de calorifi cation ; il reçoit et renvoie comme un ressort. Or, pendant la période algide il ne reçoit et ne renvoie que peu de sang.

Un travail récent sur le choléra (1) contient un chapitre très-complet sur la circulation du sang. Le docteur Jules Besnier s'exprime ainsi :

(1) Jules Besnier, Recherches sur la nosographie et le traitement du choléra épidémique. Thèse de doctorat, Paris, 1867.

Dans certains cas les battements du cœur pendant la période algide, conservent leur intensité normale ; quelquefois jiiênKî ils paraissent exagérés, et souvent alors ils s'accompagnent de bruits de souffle. Ces battements persistent avec ces caractères plus ou moins longtemps, et ce n'est souvent que tardivement qu'ils présentent un affaiblissement plus ou moins marqué. Ils contrastent singulièrement avec l'état du pouls. Ce dernier est Irés-al'faibli, et souvent complètement nul ; il y a ainsi une opposition frappante entre ce qui se passe du côté du cœur, et ce qui a lieu du côté des artères.

11 y a un fait qui a frappé tous les observateurs, mais qui n'a pas été assez isolé et mis" en relief, c'est la rapidité avec laquelle les cholériques passent de l'algidité à la réaction. Or ce fait mérite d'être examiné ; il prête à de nombreuses réflexions, et détruit des théories qui ont cours. Le cœur est frappé, dit-on, d'adynamie ; le sang est poisseux et altéré dans sa composition chimique; l'organisme est épuisé de sérum. Yoilà ce que l'on suppose exister dans l'état algide ; or, tout à coup, la circulation se rétablit, le sang court dans les vaisseaux, le pouls bondit, la peau est rouge et couverte de sueur. . . Par quel mécanisme s'est opéré ce change- ^ ment radical? Comment ce sang s'est-il refait subitement? Comment ce cœur épuisé a-t-il repris de la force? On ne le dit pas.

Ces théories sans base, et qui satisfont trop facilement les médecins, méritent de disparaître. Il n'en faut plus tenir compte. Il faut aujourd'hui des faits en médecine comme en mécanique; ou plutôt il faut faire entrer la physique dans la médecine. Désespérant de pouvoir résoudre en si peu de temps des problèmes

dont j'apprécie l'importance et les difficultés, je me suis borné à examiner le pouls des cholériques à l'aide du sphygmographe de Marey, et je transcris ici ces tracés graphiques, en les accompagnant de quelques rares commentaires.

TRACÉS SPHYffiMOGRAPHIQDES.

L'expérience montre combien sont trompeuses les indications fournies par le pouls. Le tact du médecin, Texpérience consommée du clinicien, l'impression ressentie par une main exercée, sont des phrases hors d'usage. Le pouls enregistré mécaniquement donne des renseignements bien supérieurs en exactitude à ceux que peut fournir la sensation yague et personnelle qu'éprouve le médecin alors qu'il tâte le pouls. C'est sur ces tracés seulement que nous raisonnerons. Nous en avons recueilli un très-grand nombre parmi lesquels nous choisirons soit les types isolés, soit les séries qui nous paraîtront offrir le plus d'intérêt.

A. Types communs. — Prenons d'abord le pouls de l'algidité dans un cas où la main ne sentait pas les pulsations de l'artère radiale.

C'est presque une ligne droite; cependant l'œil peut compter de petits soulèvements qui indiquent les pulsations. Six heures plus tard, le pouls, pris sur le même sujet, s'accentuait davantage.

Trois jours après, quoique faible encore, il se rapprochait de la forme normale.

C'est là un type commun et d'intensité moyenne.

B. Pouls comparé à la température. — Le pouls n'est pas toujours d'accord avec les températures, et la réaction est un mot sur le sens duquel il faudrait que l'on s'expliquât. Ainsi, qu'on regarde le tableau qui suit, on y verra la température décroître peu à peu. Or au début, le 15 août, le pouls était petit, et très-fréquent; bien que ce ne fût pas un pouls insensible et que l'algidité ne fût pas très-prononcée, néanmoins on était à la période de début, et le pouls avait subi une dépression manifeste.

Cette gêne de la circulation s'accentuait davantage le lendemain 16 août,

tandis que le 19 août le pouls acquérait une ampleur remarquable (pleine réaction). Or, à ce moment les

températures étaient basses, et ce mouvement d'abaissement présageait la mort, qui arriva deùx jours après. Donc il y a contradiction ici entre l'état du pouls et celui de la température.

Pouls du 19 août.

A ce moment, la température du rectum était de 56 degrés seulement; celle de l'aisselle était de 35; celle de la bouche, de 55°, 5.

136 CIRCULATION CHEZ LES CIIOLIîRlQUES.

Le cas suivant montre la même contradiction entre la température et le pouls. Chez ce malade, au moment où la première période ( algidité ) disparaissait, le 28 septembre, les températures étaient :

Dans le rectum 38%0

Dans l'aisselle 36%0

Dans la bouche 30% 5

C'était, comme on le voit, des températures s'éloignant peu du type normal. Or, le pouls était encore filiforme, petit, à peine perceptible, et donnait un tracé des plus faibles.

Le 50 septembre, le pouls était devenu fort et ampte et justifiait tout à fait l'expression de réaction.

Cependant les températures ne s'étaient pas élevées; au contraire, elles étaient tombées. On trouvait :

Dans le rectum 37°,4

Dans l'aisselle 55%0

Dans la bouche * 36%0

Ainsi il est donc bien certain que la température, dans le choléra, n'est pas toujours d'accord avec le pouls, et que la circulation obéit à d'autres influences, comme celle de la respiration, par exemple. Qui dit réaction, dit, en général, en style de clinicien, la cessation des signes de l'algidité, le retour de la chaleur à la peau, à la langue, le retour des urines et l'ampleur du pouls. Or, il peut se faire que le pouls soit trompeur; il faut donc chercher d'autres signes (i). Quant

(1) Doyère avait bien remarqué que la <;yanose cholérique n'est pas toujours due à l'arrêt de la circulation du sang, il disait (p. 14) : « L'asphyxie cholérique est essentielle, quoique l'état de la circulation y puisse apporter

l'ûuls du 28 septembre.

l'ouïs du 50 septembre,

aux urines, nous verrons ailleurs (Pronostic) quel rapport on peut établir entre leur quantité ou leur qualité, et l'état du pouls ou de la température.

G. Oscillation diurne du poids. — C'est un fait aujourd'hui bien connu que l'oscillation diurne de la température chez l'homme ; elle est le plus basse le matin vers neuf heures, et elle est à son maximum dans la soirée. Le pouls suit la température et s'élève ou s'abaisse comme celle-ci. Ces variations existent à l'état physiologique, et le plus souvent on les retrouve

des modifications. Le cas qui me paraît décisif, à cet égard, est le n° XV, l'un de ceux dont l'étude a été le plus complète. Pendant quatre-vingt-seize heures qu'elle a duré, on voit le malade offrir les accidents cliolériques, les plus graves, coïncidant avec un pouls plein et fébrile, avec une chaleur brûlante de la peau, qui a toujours été fortement cyanosée. En même temps l'aisselle offre, d'une manière permanente, la même température qu'à l'état de santé, mais H y a asphyxie interne, profonde ; l'acide carbonique produit et l'oxygène consommé dépassent à peine la moitié de leurs chiffres normaux, et leur rapport s'est constamment trouvé inférieur au minimum que j'aie rencontré dans l'état normal. »

Doyère n'a pu fournir sur la circulation du sang dans le choléra de renseignements positifs; il s'en excuse en ces termes : « Pour le pouls, j'avais cru pouvoir compter sur des notes qui étaient prises en môme temps que les miennes, et qui, lorsque j'ai voulu lés consulter, avaient été égarées ou se sont trouvées insuffisantes. C'est ce qui explique le manque de renseignements assez complets sur cette partie de la symptomalologie. »

clans le cours des maladies pyrétiques, mais avec des modifications. L'amplitude des oscillations est plus grande en pareil cas que dans l'état de santé. Le choléra offre des perturbations telles, et une marche si irrégulière, que l'ordre de ces oscillations y est souvent troublé : à peine peut-on compter en trouver vestige à la période algide ; mais sitôt que se montre une tendance à un retour vers l'état normal, ou un mouvement réactionnel, alors on voit apparaître ces oscillations.

La connaissance de cet ordre de faits est d'une réelle importance quand on veut apprécier sainement la valeur des changements survenus, du matin au soir, dans les signes objectifs que présente une maladie. Ainsi les plus avisés parmi les médecins ont coutume de dire que les maladies fébriles offrent une exacerbation vers le soir, et tiennent, compte de cet élément qu'ils considèrent comme normal. Cependant ils ne semblent pas connaître et les oscillations qui se font à l'état physiologique, et les limites dans lesquelles doit légitimement se faire l'oscillation diurne dans telle ou telle maladie arrivée à certaine période. Or, ce sont ces tables qu'il faudrait construire pour servir de type ou de modèle aux médecins. Quelques praticiens, peu habitués à voir leurs malades deux fois par jour, sont surpris de trouver, le soir, une augmentation de chaleur et de circulation, qu'ils appellent à tort aggravation, et contre laquelle ils sont quelquefois tentés, de faire une intervention thérapeutique; il a pu arriver que cette recrudescence légitime du soir fût traitée

CIRCULATION CHEZ LKS CIIOLKRIQUES. 139

d'intermittence morbide. Jl y a, comme on le voit, intérêt à étudier cette question.

Dans le choléra, alors que cette maladie marche vers une solution heureuse, l'ataxie est moindre et le pouls marque des oscillations diurnes très-nettes.

Nous avons dit que la fréquence du pouls était un élément variable et trompeur dans le choléra. Il faut donc apprécier non pas seulement la fréquence, mais encore la forme du pouls; c'est ce que le sphygmographe permet de faire facilement. Yoici un tracé du matin et un tracé du soir, pris sur un malade le même jour. Les températures étaient, le matin :

Rectum 57°, 0

Aisselle 35%8

Bouche 36°, 6

Le pouls avait une fréquence modérée et une ampleur suffisante.

Le soir, les températures étaient un peu plus éle-

vées.

Rectum; , 57°, 4

Aisselle 36°, 2

Bouche 56°, 8

Et le pouls avait un peu plus de fréquence et d'ampleur.

140 ClRCUL\TION CHEZ LES CHOLÉRIQUES.

Autre exemple : un malade, sorti de la période algide et entré depuis trente-six heures dans la période de réaction, présentait les températures suivantes, le 18 août 18CG, à neuf heures du matin :

Rectum. ^ 38", 8

Aisselle 38», 2

Bouche 38», 2

Voici le tracé de son pouls pris au même moment :

A la visite du soir (5 heures), nous trouvions les températures plus élevées :

Rectum. . 39°, 8

Aisselle 38%6

Bouche ; . . . 38°, 4

Et le pouls modifié dans sa fréquence, qui était accrue de 10 pulsations, et dans sa forme (dicrotisme).

Quelquefois, surtout chez les sujets jeunes et vigoureux, la différence entre le pouls du matin et celui du soir est encore plus fortement accusée, comme dans le cas suivant :

Le malin, le rectum marquait 36?, 8

— faisselle 36°,0

— In bouche 31°, 4

CiaCULATION CHEZ LES CHOLÉRIQUES.

Voici le tracé du pouls :

Le soir les températures avaient monté :

Rectum. ,37%6

Aisselle. '. . • 36°,0

Bouche 34% 5

Le pouls avait pris un développement considérable.

Cependant ces oscillations ne sont pas comparables, quant à leur intensité, à celles qui se produisent sous l'influence d'une maladie aiguë fébrile. Pour donner un exemple de cette différence, je transcris ici les chiffres et les tracés obtenus sur le sujet même de l'observation précédente, alors qu'il était attéint d'une variole succédant au choléra.

Le 25 août, au matin, les températures étaient :

Dans le rectum o7%6

Dans l'aisselle 37% 2

Dans la bouche 56'',2

Et le pouls donnait ce tracé :

Les températures du soir, très-augmentées, étaient

Dans le rectum. o8%6

DansTaisselie 58'',4

Dans la bouche 38%4

Le pouls offrait une amplitude excessive :

Le pouls n'acquiert pas dans le choléra, en général, cette excessive amplitude, alors même que les températures sont très-élevées, comme dans le cas suivant :

Le matin :

Rectum 38%0

Aisselle 37°, 0

Bouche . 36°, 0

Pouls :

Le soir, élévation notable des températures :

Rectum 39°,2

Aisselle 38°,0

Bouche 39°, 0

Pouls :

L'irrégularité des tracés du pouls tenait ici au mauvais état de la respiration.

Valgidité peut se montrer soit le matin soit le soir, progresser; et dès lors l'oscillation diurne est nulle ou renversée comme dans le cas suivant :

ÏEMl'ÉBATURES DU MATIN.

Rectum 5 7% 8

AisseHe 56°, 2

Bouche 35°, -4

Pouls du matin :