POULS ET SOUFFLES VEINEUX

voulu do plus directes, et voici l'artifice très-simple qui me les a données.

J'ai placé, comme vous le voyez ici, un petit entonnoir de verre dont L'ouverture a la dimension d'un pavillon de stéthoscope à l'extrémité d'un tube de caoutchouc dont l'autre bout s'introduit dans l'oreille, .l'applique sur la région des vaisseaux du cou cette espèce de sléthoscope flexible et transparent; et de cette façon je puis entendre distinctement les bruits, tandis que j'ai l'œil fixé sur la région, sur le point même que j'ausculte. Puis, pour rendre les mouvements de cette région plus sensibles, j'ai soin de coller avec un peu d'eau, sur la peau que recouvre le pavillon transparent de mon stéthoscope, une petite lanière de papier coloré, coudée à angle droit. Ce papier, faisant office de levier mobile ou, si vous voulez, de sphygmoscope, augmente beaucoup l'amplitude apparente des mouvements et les rend faciles à suivre.

En observant de cette façon, j'ai toujours vu et toujours fait constater par les élèves, comme par toutes les personnes qui ont bien voulu s'y prêter, que le souffle se produit au moment précis où la peau s'affaisse dans l'aire du stéthoscope ; qu'il est double quand il y a un double affaissement et qu'il se suspend, au contraire, à l'instant où la.région se soulève. N'est-ce point une preuve à la fois démonstrative et bien simple, que le souffle ne se produit pas au moment de la diastole de l'artère et qu'il n'est pas artériel, qu'il ne peut être attribué davantage à un reflux veineux, mais qu'il survient, au contraire, dans l'instant même où la veine, à deux reprises, se vide sous l'influence de l'aspiration des cavités cardiaques?

Si, de plus, en auscultant les vaisseaux du cou, on prête l'oreille aux bruits du cœur, qui retentissent parfois très-distinctement jusque dans cette région, on peut constater sans peine que le souffle intermittent veineux dont nous parlons ici se produit toujours, non pas' autour du premier bruit, mais autour du second; c'est-à-dire qu'il correspond, non aux systoles des oreillettes et des ventricules, mais aux diastoles de ces cavités ; de telle sorte que, lorsqu'il est double, l'un précède le second bruit et l'autre le suit immédiatement. Or, les renforcements du bruit continu se comportent identiquement de la même façon.

Tout au contraire, les souilles artériels qu'on entend aussi dans

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cotte région se caractérisent par ee fait qu'ils coïncident exactement avec la diastole de l'artère et suivent immédiatement le premier bruit du cœur. Ils se distinguent aussi, du reste, par un timbre différent, par une brusquerie spéciale dans leur début, par l'influence très-différente qu'ont sur eux la compression ou les efforts d'inspiration et d'expiration, enfin par l'impossibilité de les transformer en souffles Continus.

D'où résulte qu'on peut distinguer au cou trois sortes de souffles : les continus, qui siègent dans les veines ainsi que mainte preuve le démontre ; les intermittents veineux, simples ou doubles, qui correspondent au second temps du cœur et coïncident avec les affaissements de la région cervicale, c'est-à-dire avec les diastoles des oreillettes et du ventricule ; les intermittents artériels qui se produisent au premier temps et accompagnent exactement le cboc de l'artère.

On lira avec profit le mémoire fait par M. J. Parrot sur le même sujet (1).

Friedreicii (d'Heidelberg). — Le Pouls veineux dans les maladies du cœur droit (c2). L'auteur a publié ses premiers travaux sur le pouls veineux en 1861 à Erlangen.

Depuis cette époque plusieurs publications ont été faites sur ce sujet par Bamberger (5) et par Geigel (4).

Le nouveau mémoire que publia Friedreicii en 186G avait pour but de rectifier quelques erreurs et de répondre à quelques questions qui n'avaient pas encore été résolues. De nombreuses observations accompagnent ce mémoire. Ces observations sont de na-

(1) J. Parrot, Sur le siège, le mécanisme et la valeur sémëiologique des murmures vasculaircs inorganiques de la région du cou (Arck. gén. de. m éd., juin 1867).

(2) Ueber den Yenenpuls, von prof. I)r Ki iedriech (Deulsches Archivf. Klmih, 1866).

(3) Bamberger, Beobachtungen iiber dm Venenpuls (Wurzb. Mol, Zcitsc;rift, IV Band, 186"). § 232).

(4) Geigel, Ueber den Véheripiïls, ibid., §552.

turc à fournil- do très-utiles moyens do diagnostio pour certaines ' maladies du cœur.

L'auteur di tingue d'abord deux espèces de battements veineux au col. 11 considère comme indubitable et en dehors de toute contestation, le fait que pour la production du pouls veineux du col, en tant que l'on entend par là un mouvement pulsatile des veines dans toute leur étendue au col, il faut qu'il y ait une insuffisance des valvules veineuses du col. (Ce qui suit est une traduction littérale.)

« Quant aux autres mouvements des veines qui ont lieu avec des valvules qui ferment bien, par exemple ceux qui consistent dans des arrêts ou encombrements intermittents des valvules veineuses, qui simulent souvent le pouls veineux, il faut les distinguer essentiellement du pouls veineux proprement dit. Il faut donc considérer comme pouls veineux les mouvements des veines du col isochrones aux battements du cœur, et qui sont produits par une ondée sanguine centrifuge se mouvant à reculons, de bas en haut, quels que soient, du reste, la force de l'impulsion, et le degré de distension des vaisseaux veineux. La prétention de déterminer les limites de l'étendue du pouls veineux dans tous les cas où le vaisseau est distendu avec une grande force, comme une artère battant fortement, où le doigt opposé ressent un choc énergique, ou bien ou l'on réussit à obtenir un tracé sphygmographique caractéristique, doit être considérée comme étant pour le moins illogique, et j'ai déjà eu l'occasion d'exprimer mon avis sur celte manière de voir. De même que nous rapportons à la même loi le pouls artériel, qu'il soit faible ou fort, fût-il même filiforme, et que le pouls accessible au tracé sphygmographique n'est ni plus ni moins que le pouls, de même aussi devons-nous considérer le pouls veineux, quelle que soit, du reste, la faiblesse du mouvement des veines du col, comme une ondée sanguine centrifuge remontant à travers une valvule insuffisante. Que le tracé sphygmographique soit ou non décisif, cela est de peu d'importance, si l'on admet que le degré de la résistance qu'offre l'instrument de Marey est arbitraire et éventuel, et que par conséquent il n'est pas possible de l'appliquer à la détermination d'une force précise. Veuton faire une comparaison, une évaluation, on trouverait entre un fort et un faible pouls veineux une différence, qui aurait, en tout1

LE POULS VLLNLUX.

cas, sous certains rapports, une valeur diagnostique. U y'a, d'ailleurs, des cas de mouvements faibles des veines du col reconnus positivement comme pouls veineux et qui ne sont pas susceptibles de vaincre la résistance du ressort sphygmograpbique. »

Non-seulement le pouls veineux existe dans des circonstances morbides déterminées (maladie du cœur droit); mais il peut se rencontrer sans que la valvule tricuspide soil insuffisante, et dans des cas où le cœur est parfaitement sain. — Et réciproquement il peut exister une insuffisance de la valvule tricuspide sans qu'il y ait aucune pulsation dans les veines du col, et l'auteur se prononce encore une fois contre l'idée que le pouls veineux soit un signe pathognomonique de celte lésion de la valvule tricuspide. Du reste, l'auteur pense que le pouls veineux ne peut être produit par autre chose que l'insuffisance des valvules veineuses.

Friedreich s'est décidé à suivre Bamberger et Geigerdans la voie de l'expérimentation sphygmographique, tout en signalant l'imperfection de ce moyen d'observation appliqué à un objet et à une région du corps auxquels n'avait pas songé l'inventeur de l'instrument.

Les résultats sphygmographiques confirment l'auteur dans la pensée que le pouls veineux, petit ou grand, produit ou non par l'insuffisance de la valvule tricuspide, mais en tout cas produit par celle des veines du col, est toujours identique sinon d'amplitude, du moins de forme. Montée verticale provenant de la régurgitation brusque d'une ondée sanguine, dicrotisme, sont des signes qui ne manquent jamais.

Voici deux tracés recueillis par Friedreich sur des veines jugulaires où se produisait le pouls veineux.

Fi g 426.

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P. 0. Brondgeest. — Altérations pathologiques de l'artère pulmonaire dans ses valvules (1).

Les principaux écrivains qui traitent des maladies du cœur sont d'accord sur ce point, que les lésions de l'artère pulmonaire et ses valvules appartiennent aux anomalies les plus rares que l'on observe au lit du malade. Ainsi Stokes pense que la différence dans la fréquence des lésions des valvules du cœur droit et de celles du cœur gauche est trop grande, et que dans la pratique nous pouvons nous bornera ces dernières. Bamberger (Archiv fur pathologische Analomie de Yirchow, b. g., § 544) écrit relativement aux premières : « Leur diagnostic n'est pas autrement difficile, mais la rareté de « cette affection est si grande, que dans un cas où elle se pré- « sente, on est porté à interpréter ce phénomène préférablement « de toutes les autres manières possibles. »

Deux cas se sont présentés pendant l'année 1861 à l'hôpital d'Utrecht.

Le premier cas concernait une modification dans les valvules de l'artère pulmonaire accompagnée d'une destruction partielle; le second était une dégénérescence athéromateuse des parois artérielles avec une embolie remplissant presque complètement l'une des branches de l'artère, et une hypertrophie considérable du cœur droit.

(1) Over pathologische verandcrinyai der Arteria jiiilmonalis en van luire Klapvliex-en .