DES RETRKCISSKMENTS DU CANAL DE L* URÈTRE

circulaires; ils paraissent être quelquefois l'effet d'une ligature pratiquée avec un fil. Ils sont plus fréquents au niveau du bulbe que partout ailleurs ; ils se rencontrent fréquemment en avant de cette partie (à une dislance de 3 à 5 pouces du méat), rarement en arrière. Tantôt ce rétrécissement forme un cercle régulier dont tous les points sont également éloignés du centre; tantôt le gonflement est plus marqué d'un côté que de l'autre.

213. — Le rétrécissement du canal excréteur de l'urine réagit nécessairement sur la vessie, laquelle ne peut plus se vider aussi librement; de là résulte des envies d'uriner fréquentes et douloureuses. Ou voit alors la membrane muqueuse de la vessie s'épaissir, la partie de l'urètre qui est en arrière du rétrécissement se dilater peu à peu (les uretères, les bassinets eux-mêmes (1) augmentent aussi de largeur). La dilatation est en rapport avec le degré du rétrécissement. La membrane muqueuse de cette partie de l'urètre élant irritée par l'urine qui y stagne continuellement, produit un écoulement muqueux secondaire. Ou bien, l'urine causant une inflammation plus profonde, quand le rétrécissement n'est pas détruit, il se forme un abcès qui s'ouvre au-dessous et forme ordinairement une fistule périnéale. Celle-ci est en quelque sorte un chemin artificiel que la nature est forcée d'ouvrir à l'urine.

(1) Cette extension de la maladie est indiquée par une douleur sourde qui se fait sentir dans la région occupée par ces organes; elle est souvent plus forte d'un côté que de l'autre; il se fait une tumeur vers le point douloureux ; les urines deviennent blanches et troubles, et forment môme un dépôt purulent lorsque la tumeur diminue. On peut conclure alors qu'il s'était formé un abcès dans les bassinets, abcès qui laisse après lui un réirécissement marqué, cause d'accidents généraux nombreux, comme j'ai eu de nombreuses occasions de l'observer.

214. — Il est rare que le malade fasse attention à sa maladie et consente à la traiter tant qu'elle n'est pas parvenue à un degré très avancé. Le jet d'urine était cependant devenu de plus en plus mince , les besoins d'uriner beaucoup plus fréquents, et le patient n'entrevoyait encore aucun danger. L'inflammation vient-elle à se déclarer, se fait-il un abcès, on dit que ce mal est tout à fait local , que les souffrances primitives vont s'améliorer d'elles-mêmes, et l'on ne convient pas que la diminution du calibre de l'urètre (que l'on essaie de compter pour rien) cause des accidents qui s'aggravent sourdement et qui amèneraient bientôt l'ulcération de ce canal. C'est seulement quand l'urine ne coule plus que goutte à goutte ou lorsqu'une ischurie complète se déclare au milieu d'atroces souffrances, que le malade songe à réclamer les secours de Fart. Mais à cette époque, l'inflammation, la gangrène et la mort sont bien près d'arriver.

215. — Les rétrécissements qui augmentent ainsi d'une manière continue, sans laisser jamais passer l'urine plus facilement à un moment qu'à un autre, méritent le nom de permanents. Ils offrent toujours une égale résistance au passage des urines. L'obstacle reste le même, quelles que soient les circonstances où se trouve le malade, quel que soit son régime; seulement il augmente toujours jusqu'au moment où ildevient impossible de faire pénétrer la bougie la plus fine. Les médicaments antispasmodiques n'améliorent pas cet état plus que ne le font les irritants.

216. — Extérieurement, le point malade paraît plus pâle que les autres, il paraît souvent contracté. Il est rare que la partie rétrécie s'étende beaucoup en longueur; elle n'a presque jamais plus d'une ligne dans

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cette étendue. Il existe rarement plusieurs rétrécissements chez un même malade.

217. — Cette espèce de rétrécissement ne se forme pas aussitôt après la disparition de l'écoulement; c'est presque toujours vers la fin de l'âge viril (de quarantehuit à soixante ans) qu'elle se manifeste. Cette lésion est la seule cause d'un grand nombre d'écoulements secondaires (§ 195, 197) qui disparaissent avec lui.

218. — Les rétrécissements spasmodiques sont de nature tout à fait opposée aux précédents. Ils n'affectent pas un siège unique; on les retrouve même tantôt à 1 pouce en avant ou en arrière du point où ils avaient paru. Une bougie qui avait pénétré aisément à une certaine époque éprouve plus de peine à un autre moment et finit même par ne plus pouvoir entrer. Elle est même parfois tout à fait repoussée quand on la laisse à demeure.

219. — Dans ce cas, le canal se montre très irritable et très sensible; il supporte avec peine l'introduction et le séjour des bougies. Cependant cette opération est plus facile après la miction qu'avant, quoi qu'en dise Hunter; plus facile aussi lorsqu'on donne les antispasmodiques à l'intérieur ou qu'on les applique à l'extérieur. Les médicaments astringents qu irritants augmentent, au contraire, toutes les douleurs.

220. — Cette affection offre la plus grande analogie avec l'irritation de la vessie (§148) qui cause des spasmes du col de cet organe. La coexistence de ces deux affections serait certainement très grave. Parmi les rétrécissements, ceux qui méritent le nom de spasmodiques sont les seuls qui suivent immédiatement une blennorrhagie grave; leur apparition est parfois d'un bon effet sur la rétention d'urine ordinaire (§25).

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221. — Il est 1res rare (même après la disparition d'un rétrécissement permanent) que le spasme de l'urètre soit la seule souffrance que présente ce canal ; elle est au contraire presque toujours liée à un rétrécissement organique causé par un calcul, ou à une inflammation du col de la vessie. Je n'affirmerai pas qu'un rétrécissement spasmodique ne puisse jamais devenir permanent.

222. — Il est rare qu'un rétrécissement organique ne s'accompagne pas de spasme, même lorsqu'il est peu développé. Le spasme est d'autant plus fréquent , et d'aulant plus fortque le rétrécissement est plus étroit et qu'il cause plus d'obstacle à l'émission de l'urine.

223. — Hanter pense qu'on ne peut distinguer le rétrécissement organique du rétrécissement spasmodique lorsque ce dernier exisle en arrière du premier ou au même niveau. Je crois cependant avoir reconnu cette espèce lorsque je pratiquais le cathétérisrne pour un rétrécissement organique avec une bougie trop grosse. Exerçant alors une douce pression sur l'obstacle lui-même, je parvenais à éloigner le siège de l'irritation, de sorte que le spasme lui-même venait à cesser. Je pouvais alors faire pénétrer dans la vessie une bougie plus fine après avoir traversé le siège du rétrécissement spasmodique, lequel avait présenté un obstacle infranchissable avant celte manœuvre.

224. — On reconnaît en général la complication de ces deux espèces de rétrécissements à ce que, pour le rétrécissement organique, une bougie moyenne ne peut pénétrer jusqu'au col de la vessie, et une fois introduite jusqu'à h ou 6 pouces du méat, est arrêtée par un obstacle infranchissable qui se rencontre dans tous les temps, et qu'une bougie plus mince franchit avec faci-

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lilé, excepté dans les cas les plus graves; tandis que pour le rétrécissement spasmodique, l'obstacle est tantôt plus fort, tantôt moindre.

225. — Il y a trois méthodes de traitement pour le rétrécissement permanent, lorsqu'il n'y a aucune considération à avoir du rétrécissement spasmodique. Les deux premiers procédés sont applicables tant qu'une sonde, même très fine, peut traverser l'urètre; le dernier convient exclusivement alors que la bougie la plus mince ne peut plus passer. Le premier procédé consiste à dilater peu à peu le canal, le second à faire suppurer le rétrécissement, le troisième à le détruire par la cautérisation. Tous les trois sont applicables quand l'obstacle ne se trouve pas dans la courbure même de la verge, car alors tout secours peut devenir inutile, et il faut recourir à l'incision.

226. — Dans la première méthode (1), on commence par introduire la bougie la plus grosse qui puisse franchir le rétrécissement (2) , et on la laisse dans le canal de l'urètre aussi longtemps que le malade peut la supporter sans de grandes souffrances. S'il peut la conserver pendant une heure, on prend une bougie plus grosse, conique, et Ton essaie de l'introduire. On l'introduit avec précaution, la laissant ensuite pendant peu de temps et lui faisant exécuter des mouvements de va-et-vient. Si

(1) Cette méthode de traiter les rétrécissements organiques de l'urètre par remploi des bougies était connue dès Tannée 1560. A celte époque, un médecin inconnu de Nîmes avait prétendu guérir ces lésions par remploi de bougies de plomb. (Voyez la 22e et la 30e observations du recueil de Laz. Riverius, Lugd., 1659, IV.)

(2) 11 arrive quelquefois que le rétrécissement est tel, que l'on ne peut employer de bougies assez grosses pour être résistantes: il faut alors se servir de cordes à boyau de plus en plus fortes, dont on arrondit la pointe et qu'on a soin d'enduire d'huile.

elle est repoussée, c'est qu'on n'a pas trouvé l'ouverture du rétrécissement ou que celui-ci est trop considérable pour une bougie aussi grosse. Quand on est certain que l'obstacle est franchi, ce que l'on reconnaît à l'absence de douleur au moment de l'introduction et à l'aplatissement de l'extrémité de la bougie, on la laisse en place. On la retire dès que le malade ne peut plus la supporter, et l'on essaie, dans une seconde introduction, de pénétrer plus avant. Quand une fois la bougie a franchi le rétrécissement, on en choisit une plus grosse, jusqu'à ce qu'il soit tout à fait effacé , c'est-à-dire qu'une bougie de 1 ligne 1/2 de diamètre puisse entrer librement jusqu'à la vessie. S'il existait quelque autre rétrécissement derrière le premier, il faudrait le traiter comme les autres.

227. — Les bougies ne doivent être ni trop molles, afin de ne pas se courber facilement; ni trop dures, parce que , dans cette dernière hypothèse , on pourrait tout aussi bien faire des fausses roules et pénétrer clans les corps caverneux avec elles qu'avec les sondes métalliques. Cet accident se reconnaît à la vive douleur qui se manifeste lorsque l'instrument pénètre dans l'épaisseur des tissus, et aussi à ce que l'urine ne coule pas, bien qu'on ait pénétré assez avant. Pour éviter un pareil malheur, il faut opérer avec le plus grand soin et se servir de bougies élastiques. Il faut aussi retirer la bougie de temps à autre afin de voir si la pointe ne se recourbe pas. Quand la bougie doit rester longtemps en place, surtout si on la laisse pendant la nuit, il est nécessaire d'entourer sa grosse extrémité avec un fil qu'on fixe ensuite autour du gland. Cette précaution est nécessaire pour éviter que l'instrument pénètre tout entier dans la vessie, accident auquel on ne pourrait remédier

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qu'en incisant l'organe pour extraire ce corps étranger, ce qui est toujours une opération dangereuse. Les bougies ne doivent pas être coniques dans toute leur longueur; il faut qu'elles deviennent cylindriques à partir de leur tiers inférieur. Elles doivent avoir une consistance égale, mais être plus minces à leur extrémité. Le malade doit apprendre à se sonder lui-même, parce qu'il le fera avec plus de légèreté, qu'il reconnaîtra plus facilement le point qu'il faut dilater, et qu'il lui sera plus aisé qu'à un chirurgien d'éviter de faire quelque fausse route au niveau du rétrécissement.

228. — Il ne faut pas se laisser arrêter, pour l'emploi des bougies, par un gonflement tesliculaire, même commençant, car ce symptôme est souvent, dans le cas qui nous occupe, l'effet du rétrécissement, de la présence d'un petit calcul urétral ou d'un abcès des glandules muqueuses du canal de l'urètre. Or, l'emploi des bougies peut guérir daus la première hypothèse, dans la seconde il soulage, dans la troisième il n'aggrave jamais.

229. — Il arrive souvent, chez les sujets nerveux et irritables, lorsqu'un rétrécissement organique a causé des accidents graves, la dysurie, l'irritation de la vessie, etc., qu'il se joint à ce premier obstacle un rétrécissement spasmodique qui existe généralement en arrière du point d'arrêt. C'est une complication tenace et dangereuse. Lorsque les bougies ordinaires ne font rien, il faut employer tous les moyens possibles pour arriver au but. On commence par introduire une grosse bougie jusqu'au rétrécissement, sur lequel on exerce une forte pression pendant quelques minutes; on essaie alors d'introduire une bougie plus fine. Si cette manœuvre ne réussit pas, on frotte le périnée doucement

avec une main pendant qu'on essaie de pousser la bougie avec l'autre. Échoue-t-on parce moyen, il faut tremper le membre viril dans l'eau froide et donner en même temps un bain de pieds tiède. Enfin, si le spasme résistait encore, on pourrait poser un séton au périnée. Le meilleur moment pour essayer d'introduire la sonde est celui qui suit immédiatement l'émission des urines.

230. — 11 faut observer avec grand soin si le spasme n'augmente pas, car cette aggravation doit être évitée à tout prix. Afin de diminuer plus sûrement l'irritabilité du malade, on l'oblige à uriner souvent, on lui fait prendre des bains froids, on lui recommande l'exercice au grand air, l'abstention d'épices et de boissons échauffantes ou émollientes; enfin, on lui donne à l'intérieur la poudre de quassia. Les médicaments toniques et astringents, comme le china, le chêne, etc. , m'ont toujours paru augmenter la constriction spasmodique.

231. — Cette méthode de traiter les rétrécissements organiques par la dilatation graduée est la plus facile, mais aussi la plus incertaine. Il arrive en effet que le malade n'est pas complètement guéri ni tout à fait à l'abri des rechutes parce que l'on peut introduire dans l'urètre les bougies les plus grosses, et parce que l'urine coule librement. 11 faut pendant longtemps encore que le patient ait le soin d'introduire des bougies d'un fort calibre de temps en temps, au moins toutes les huit heures, et de les garder pendant quelques heures; autrement le rétrécissement reparait et les bougies ne passent plus. Il ne faut jamais cesser d'user l'obstacle avec les sondes; la tendance à se rétrécir reste donc à la place qui avait été dilatée; elle n'est pas détruite par l'emploi des moyens chirurgicaux.