MÉNINGITES

enveloppées d'un exsudât fibrineux solide, de couleur blanche ou légèrement noirâtre : sur certains points ce dépôt est extrêmement mince et à peine visible ; sur d'autres il entoure les nerfs d'un revêtement épais ; ailleurs enfin, il se présente sous la forme de petites tumeurs comparables à des perles. La moelle est, du reste, parfaitement saine. L'examen microscopique a montré que la plus grande parlie de ces masses était constituée par du tissu conjonctif ordinaire ; mais la substance qui entourait immédiatement les racines des nerfs, et celle qui élait interposée entre les fibres radicales, contenaient avec un détritus granuleux et amorphe de nombreux corpuscules ronds et ovales, qui se gonflaient sous l'influence de l'acide acétique sans subir d'autre changement. Le contenu des fibres nerveuses était trouble, rempli de masses granuleuses et de gouttes de graisse. La partie de l'exsudat qui était rougeàtre, devait cette coloration à la présence de globules sanguins.

La localisation de l'exsudat sur les racines nerveuses qui étaient entourées et comprimées comme par une hgature, est une circonstance extrêmement remarquable, car elle n'a été vue jusqu'ici dans aucune forme de méningite spinale, soit aiguë, soit chronique. Ces lésions étaient d'ailleurs en parfaite harmonie avec les symptômes observés pendant la vie.

Il est une autre variété de méningite à marche lente qui amène constamment une paraplégie presque toujours incurable, c'est la méningite scléreuse; mais elle n'a jamais été obsei-vée seule, et nous la retrouverons dans un instant en nous occupant de la sclérose de la moelle. Quant à la méningite cérébro-spinale, il est rare qu'elle

232 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

soit une cause de paraplégie ; bien souvent la mort survient pendant la première période, avant que la compression soit suffisante pour abolir la transmission motrice, et d'autre part, lorsque les phénomènes paralytiques apparaissent, ils sont loin de revêtir constamment la forme paraplégique, c'est souvent une hémiplégie qui est produite.

Hémalorachis. — On a souvent discuté la question de l'influence exercée par l'hémorrhagie rachidienne ou hématorachis sur la production de la paraplégie, et Boscredon (l)dans son travail de 1855, sur l'apoplexie méningée spinale, hésite même cà admettre une forme paralytique à côté de la forme convulsive. La difficulté n'est qu'apparente, et toute obscurité cessera si l'on ne perd pas de vue le principe général que j'ai exposé plus haut; il en est de l'hémorrhagie rachidienne comme de toutes les autres lésions des méninges, elle ne peut amener la paraplégie que par la compression qu'exerce sur la moelle le sang épanché; si donc, l'hémorrhagie n'est pas abondante, la paraplégie ou, plus généralement, tout phénomène paralytique fera défaut, et l'observateur ne constatera que les symptômes d'excitation déterminés par l'état anormal des membranes; le malade peut succomber dans celle période, comme le prouve entre autres l'observation de Fallût ('2). La mort a eu lieu le deuxième jour; des douleurs générales, des contractions spasniodiques, la diminution de la sensibilité cutanée, ont été les seuls phénomènes notés; on constatait à l'autopsie, « une couche de sang caillé qui s'étendait de la cinquième

(1) BoscreJoii, De l'apoplexie m.:ningce spinale (Thèse de Paris, 1855).

(2) Fallût, Obscrv. d'Iièmalorad.is {Anh.giin. deiiivJ., 1830\

IIÉMÂTORACIIIS. 233

paire cervicale, sous l'arachnoïde, jusqu'à l'origine de la portion dite queue de cheval. » Chez le malade de la qualre-vitigl-cinquième ohservation d'Ollivier (1), la paralysie a inanquc également, quoique la vie ait persisté jusqu'au neuvième jour; mais l'hématorachis était accompagnée d'un épanchement de sang dans les ventricules cérébraux, de sorte que le fait est loin d'être simple.

D'un autre côté, il ne faut pas oublier que l'hémorrhagie rachidienne qui est souvent la cause d'une méningite secondaire, peut être aussi le résultat, l'effet d'une méningite antérieure, dont les symptômes domineront jusqu'à la fin, si la compresion n'est pas considérable.

C'est ainsi que les choses paraissent s'être passées chez la malade, dont Ch. Bernard a rapporté l'histoire à la Société médicale des Hôpitaux de Paris (2). L'auteur de cette observation l'a présentée comme un exemple d'hémorrhagie rachidiennne sans symptômes paralytiques; soif, mais cette hémorrhagie était vraisemblablement le produit d'une méningite (pacliyméningite) , car la plus grande partie du sang épanché était contenue entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde ; or, comme ce feuillet n'existe pas, il est fort probable qu'il s'agissait d'une néo-membrane résultant d'une inflammation lente, antérieure à l'épanchement de sang.

Dans le cas de Leprestre (3), les phénomènes ont été plus nets; il s'agit d'une femme atteinte de syphilis con-

(1) OUivier, loc. cil.

(2) Ch. Bernard , Observ. d' hémorrhagie rachidienne {Union médic, 1850).

(3) Leprestre, Observ. recueillies dans les salles do M. Domincl, chirxtrgien en chef de l'Uûlel-Dieu de Cacn (Arch, gén. deméd., 1830).

23 A PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

stitutionnelle ; cette maladie avait produit une carie de la troisième vertèbre cervicale avec ulcération des méninges ; à la suite de ces désordres si graves, il se fait une lîématorachis circonscrite à la région cervicale. Il n'est donc pas étonnant que les phénomènes de la méningite aient ici dominé la scène, et, cependant dans les derniers jours (la malade a survécu huit jours au moment présumé de l'épanchemenl) l'auteur a noté une paralysie incomplète des membres supérieurs. Enfin, si l'épanchernent est plus abondant, la paraplégie révélera, malgré la méningite antérieure ou concomitante, la compression subie par la moelle; Bergamaschi (1) a rapporté un fait qui le prouve sans réplique. C'est l'histoire d'un homme de cinquante ans qui mourut en trois jours à la suite d'une chute sur les pieds d'abord, puis sur les fesses. Malgré la rapidité des accidents, malgré les symptômes d'excitation qui ne laissaient pas de doute sur la phlegmasie des méninges, la paraplégie était complète dès le second jour; mais l'épanchement de sang dans les membranes spinales était si considérable, qu'il en remplissait la cavité tout entière jusqu'au sacrum; les méninges présentaient des traces évidentes d'inflammation récente.

Il est en outre une série de faits dans lesquels l'hématorachis ne se révèle par aucun phénomène spécial, parce qu'elle est alors un accident ultime, dont les effets directs passent inaperçus au milieu des symptômes graves présentés parles malades; c'est principalement. dans le tétanos et dans la chorée que l'on observe cette hé-

(1) Bergamaschi, Sulla mielilidg slenica e sultetano. Pavia, 1820.

HÉMATORACHIS. 236

raorrhagie rachidienne secondaire, et c'est là ce qui nous explique pourquoi bon nombre d'observations d'hémalorachis ont été publiées sous la rubrique trismus des nouveau-nés, tétanos ou maladie convulsive (1). On conçoit aisément qu'il serait imprudent de conclure d'après les cas de ce genre, qui n'ont aucune valeur pour la question en litige.

Mais ces réserves exprimées, il n'est pas moins vrai que les observations de Copland, de Rahn, de Grégory etCastello, de Laënnec, de Bigot, de Stroud (2), dans lesquelles on voit la paraplégie être le phénomène symplomatique dominant après une hématorachis, ne permettent pas le moindre doute sur la possibilité du fait, sans parler des cas de Duverney et de Binard (3), qui montrent

(1) Parry, Cases of Tetanus. Balh, 18'U.

Finkh, Ueber den sporadifchen Slarrkrampf dei- Neugeborenen. Stuttgart, 1825.

Brurin, Tetanus spontaneus (Casper's Wochens, 1833).

Neumann, Fall von idiopalhischem Trismus und Tetanus (Preussische Vereins Zeilung, 1835).

Matuzinsky, Trismus des nouveau-nés {Gaz. méd. Paris, 1837).

FuUer, Effusion of blood inlo Ihe Spinal Canal in a case of Chorea (Lancet, 1862).

(2) Copland, Ohsenmlions of Ihe Sijmploms and Treatmenl of Ihe diseased Spine. London, 1815.

Rahn, Muséum der Heilkunde, IV.

Laennec, In Revue médicale, II. 1825.

stroud, Drighl' s médical Reporls, II. London, 1831. Crcgory and Castello, Cases of Paraplegia (Med. and surg. Journal, 1834).

Bigot, Thèse de Paris, 1847.

Comparez :

Webster, Tlie laie Inquest at Northampton. Case of Paraplegia {Med. Times and Gaz., 1861). — Hemalorachis , et fracture de la dixième vertèbre dorsale.

(3) Duverney, Histoire de l'Académie des sciences, II. 1688. — Binard,

236 PATllOGÉNIE DES l'ARAPLÉGIES.

l'héraoïThagie racliidienne amenant presque simultanément la paralysie et la mort. Si donc, il n'est pas permis de placer l'hématoracliis au nombre des conditions pathogéniques de la paraplégie organique, sans explication et sans réserves préalables, il serait tout aussi illégitime de nier complètement l'influence de cette lésion. Ici, comme toujours, l'exclusivisme conduit à l'erreur; il faut distinguer entre les diverses variétés de l'hématorachis, et la notion du mécanisme général par lequel les altérations méningées amènen-t la paraplégie, révélera d'avance quelles sont parmi ces variétés celles qui s'accompagnent de phénomènes paralytiques. C'est du moins ce qui me semble ressortir clairement des considérations et des faits précédents.

Tumeurs des méninges. — Les tumeurs des méninges intéressent souvent le tissu même de la moelle, de sorte qu'à l'autopsie il n'est pas toujours facile de déterminer si la lésion a commencé par les enveloppes ou par l'axe nerveux; dans ces cas aussi on peut éprouver quelque hésitation, si l'on cherche à faire la part de l'une et de l'autre altération dans la production des phénomènes paralytiques observés pendant la vie.

Pour tous ces motifs, il pourrait sembler convenable d'étudier dans un même article et les tumeurs des méninges et celles de la moelle ; mais, cependant, comme cet envahissement simultané des deux organes n'est pas conslanl, comme le mécanisme de la paraplégie n'est pas

Cas rcmnrqualle de mort subite {Annales do la Soc, méd.-chir. de Bruges, 18^7).

Voyez, en outre, les remarqualiles compics retidiis d'Eiscninann , in Canstatt's Jahrcsberi-.hl pro 18/i7, 1850, 1856.

TlîMIÎUnS DES MÉNINGES. 237

lé même dans les deux circonlances, puisque dans le cas de tumeur de la moelle, la paralysie résulte de la destruction d'un nombre plus ou moins considérable d'éléments nerveux, tandis que les tumeurs bornées aux méninges ne produisent en général ces phénomènes que lorsqu'elles exercent une compression suffisante sur les fibres conductrices, il m'a paru plus utile d'envisager séparément ces deux groupes de lésions, tout en rappelant leur fréquente combinaison.

Voici quelques faits qui justifient celte séparation. La paraplégie était le résulat de la compression exercée sur la moelle par une tumeur des méninges, le tissu nerveux ne prenant d'ailleurs aucune part à la formation morbide.

Chez une femme de cinquante-neuf ans, qui était malade depuis l'âge de trente ans, et qui avait présenté depuis six années des accidents sérieux de paraplégie, B. Bell a trouvé, au niveau de la neuvième vertèbre dorsale, une tumeur de la pie-mère ; cette tumeur de forme ovale, longue d'un pouce et un quart, large de trois quarts de pouce, comprimait les cordons antérieurs, surtout à droite ; au-dessus et au-dessous, la moelle était parfaitement saine, mais dans les points soumis h la compression les éléments nerveux étaient atrophiées. La tumeur était composée de fibres à noyaux. On sait que cette espèce a été établie par Fôrster {Faserkertigeschwuht) , et qu'elle appartient, d'après Luschka, au genre des sarcomes (1).

Malgré le titre de l'observation {Pseudoplasme de la moelle épinière)^ le fait deSeitz appartient bien réellement

(1) B. Bell, Notice of a case in which a Tumour of Ihe Piamalor caused compression of Ihe Spinal Corel {Edinburg med. Jauni. , iSb7).

238 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

au groupe que nous étudions. Il s'agit d'une fille de vingtcinq ans, chez laquelle la maladie a duré deux ans et demi; le début avait coïncidé avec un refroidissement très-intense, à la suite duquel étaient apparues des douleurs ascendantes et des crampes dans les membres inférieurs; peu de temps après, ces phénomènes furent remplacés par une paraplégie, qui, après quelques oscillations en bien et en mal, finit par devenir complète; puis la vessie et le rectum furent pris à leur tour, et la paralysie devenant franchement ascendante, amena la mort par suffocation. L'autopsie a montré qu'il s'agissait d'une tumeur tlbreuse de la pie-mère; elle siégeait entre la quatrième et la cinquième vertèbre cervicale, et se composait de tissu conjonctif, de fibres cellulaires et de noyaux libres; une partie de la tumeur avait subi la métamorphose graisseuse. En raison du parfait état de santé de cette femme avant le refroidissement auquel elle fut exposée, Seifz a rapporté ce néoplasme conjonctif à l'intlammation de la pie-mère, causée par Taclion du froid (4).

L'observation de Malmsten n'est pas sans analogie avec les précédentes. 11 s'agit d'une femme qui mourut paraplégique à l'hôpital Séraphin à Stockholm ; cette femme avait toujours habité un endroit humide, elle était sujette depuis longtemps à des douleurs rhumaloïdes disséminées, lorsqu'elle fut prise de tous les accidents qui ca-

(1) Seitz, Ueher ein l'seudoplasma MeduUœ spinalis {Deutsche Klinik, 1853).

Comparez :

Mannkopfl', Tumor am Ruckenmark {Berliner KUnische Wochensch. 1864).