TUMEURS DES MÉNINGES. 2H

lique, au tléveloppement de la paraplégie. Déjà Delpech (1) avait signalé ce fait dans le mal de PoU, et les observations deFouilhouxet de Petit, rapportées par Ollivier (2), montrent la matière tuberculeuse ramollie de la duremère rachidienne, correspondant exactement par son siège à une carie vertébrale; cependant Gendrin, Forster, GuU, Lebert et Rokitansky (3) ont cité des exemples de paraplégie et de tubercules méningés, sans altération osseuse concomitante; le cas observé par Aran (/i) est une nouvelle preuve de la réalité du fait.

Pour terminer l'étude des lésions méningées dans leurs rapports avec la production des paraplégies, je dois signaler encore les tumeurs formées dans le canal vertébral par les parasites animaux.

J'ai déjà parlé de cette paraplégique (5) qui accoucha heureusement, dix jours avant sa mort, d'un enfant à terme ; à l'autopsie, Ghaussier trouva une masse d'acéphalocystes extérieurs à la dure-mère rachidienne, et comprimant la moelle épinière. Le même observateur a rapporté un fait analogue dans sa traduction deTouvrase de Morgagni ; Ollivier en a observé un autre, et dans ces trois cas, l'autopsie a démontré que les acéphalocystes se sont développés d'abord à l'extérieur du rachis, et qu'ils

(1) Delpecli, Précis des maladies répulées chirurgicales. Paris, 1816.

(2) Ollivier, toc. cit.

(3) Gendrin, Sur les tubercules du cerveau et de la moelle. Paris, 1829. Forster, Illuslrirle mediz. Zeitung , III. — Lehrbuch dcr palholog.

Anatomie. Leipzis?, 1860.

Gull, Cases of l'araplegia (Guij's Hospital Reports, 1856-1858).

Lebert, Anatomie pathologique. Paris, 1855.

Piokitansky, Lehrbuch der palhologischen Anatomie. Wien, 1856.

(Il) Aran, Compl. rend, de la Soc. de biologie, 1856.

(5) Voyez page 157.

JACCOUD. Jfi

242 PA.THOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

ont envahi consécutivement le canal vertébral ; mais dans d'autres circonstances (Esquirol, Reydellet, Fôrster) (l), les tumeurs sont formées primitivement dans les enveloppes de la moelle, et les observations de Rokitansky nous ont appris que Y Echinococcus n'est pas le seul parasite qui puisse les envahir; le professeur de Vienne a constaté plusieurs fois, dans la région cervicale, la présence du Cysticercus cellulosœ (2).

Les faits précédents montrent que les tumeurs des méninges n'ont pas toujours le même point de départ dans les membranes rachidiennes ; un relevé de Hasse (3), qui comprend les cas de Lebert, permet d'évaluer numériquement la fréquence relative de ces diverses variétés : sur onze cas , la tumeur est née six fois de la duremère, trois fois de la pie-mère; dans deux cas, l'origine n'a pu être indiquée. Je me hâte d'ajouter que ce relevé n'est point assez considérable pour autoriser une conclusion générale, car il n'y est pas fait mention de tumeurs arachnoïdiennes , et dans les quelques observations que j'ai rapportées, j'en ai cité un exemple trèsnet.

Au point de vue pathogénique, il faut rapprocher des paraplégies par tumeur méningée, celles qui sont produites par l'irruption dans le canal vertébral, d'une tumeur née sur un point plus ou moins éloigné du rachis. Le mécanisme de la paralysie est identiquement le même,

(1) Esquirol, Bullet. de la Faculté de médecine de Pai-is, V. Reydellel, art. Moelle épinière, in Dictionn. des se. média. Paris, 1819. Forster, toc. cit.

(2) Rokitansky, loc. cit.

(3) Hasse, Krankheilen des Nervenapparales, in Virchow's Handbuch. Erlangen, 1855.

TUMEURS DES MÉNINGES. 2/i3

la compression est seule en cause. Les faits de ce genre ne sont pas très-nombreux, mais il importe de les connaître et de les avoir présents à l'esprit, toutes les fois qu'il s'agit de faire le diagnostic palhogénique d'une paraplégie subite.

Indépendamment des kystes hydatiquesdonlilaétéquestion, ce sont surtout les anévrysmes de l'aorte, les abcès par congestion qui peuvent donner lieu à ce redoutable accident. Dans la célèbre observation de Laennec, il s'agit d'un anévrysme de l'aorte descendante qui avait usé le corps des vertèbres et pénétré dans le canal verlébral; le malade (un journalier âgé de Irenle-six ans) fut subitement pris de paraplégie au moment où il se levait pour aller à la selle; il mourut yingt-quatre heures après. « Entre la septième et la huitième côte, le corps des vertèbres avait été tout à fait détruit du côté gauche, et il s'était établi, entre le canal vertébral et le fond du sac anévrysmal, une communication de plus de trois lignes de diamètre, ouverture qui était occupée par un petit caillot de sang qui avait dû évidemment comprimer la moelle épinière; ce dernier organe était d'ailleurs sain. » Ghandler a rapporté un fait fort analogue au précédent (2) ; pour les abcès par congestion, les exemples sont un peu moins rares ; eniin, Cruveilhier (3) a publié l'histoire extrêmement remarquable d'une femme de cinquante-sept ans, chez laquelle une caverne tuberculeuse superficiehe du bord postérieur du poumon s'était ou-

(1) Laennec, Traité d'auscultalion.

i'I) Chandier, cité dans le Compendium de médecine, à l'art. Aorte. (3) Cruveilhier, Observ. de caverne pulmonaire ouverte dans le canal rachidien (Gaz. hebdomad., 1856).

P\riIÔCÉNIË t)ËS PARAPLÉGIES.

verte dans le canal rachidien et avait déterminé une paraplégie.

Je passe aux lésions de l'axe nerveux lui-même.

Lésions de la moelle épinière. — Plus simple encore que dans les faits qui viennent de m'occuper, le mécanisme de la paraplégie ne présente aucune obscurité ; la paralysie est la conséquence nécessaire de deux conditions organiques qui, isolées ou réunies, ont pour effet d'interrompre les voies de la transmission, entre l'encéphale et les nerfs moteurs des membres inférieurs. De ces deux conditions, la première est la compression excentrique que font subir aux éléments nerveux les produits morbides interstitiels, la seconde est la destruction même du tissu nerveux, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause; il va de soi que cette dernière condition s'ajoute ou succède souvent à la première.

Je ne m'arrêterai ni sur les plaies de la moelle (1) ni sur les diverses formes d'inflammation et de ramollissement qui peuvent donner naissance à la paraplégie ; ces faits sont vulgaires, et il serait oiseux de citer des exemples des cas les plus communs. Les ouvrages classiques d'Abercrombie, de Brera, d'Ollivier, de Racbetti, d'Andral abondent en observations, etilme suffit d'avoir indiqué le mode patbogénique général de la paralysie dans les cas de ce genre. Je rappellerai, toutefois, que la myélite est loin d'être toujours isolée, elqu'elle marche fréquemment avec une inflammation simultanée des méninges; de plus, la phlegmasie de la moelle est souvent un état secondaire produit par une méningite primitive ; ainsi, je lis dans le

(1) Voyez Laugier, Des Ic'sions traumaiiqucs do la moelle épinière. Pans,

SCLÉROSE DE LA MOELLE. 2Zi5

relevé des autopsies faites en 1861 dans l'Institut pathologique de Vienne, sous la direction de Rokitansky, que sur douze cas de myélite , quatre fois l'inflammalion de la moelle a été la conséquence d'une méningite spinale. Celte notion n'est pas inutile, car dans ces cas-là les caractères initiaux de la paraplégie sont souvent modifiés.

Je signalerai en outre à titre de rareté pathologique la paralysie produite par un abcès circonscrit de l'axe nerveux rachidien (Velpeau, Fairbrother) (J), celle qui résulte de l'induration de l'organe (Portai) (2), et j'insisterai plus spécialement sur la paraplégie déterminée par la sclérose , par l'hémorrhagie et par les tumeurs de la moelle.

Sclérose de la moelle. — Rokitansky et Tiirck (3), les premiers, ont fait connaître une altération spéciale de la moelle, constituée par la prolifération des éléments conjonctifs normaux de l'organe; cette lésion est-elle toujours le résultat d'un travail phlegmasique, c'est là une question que je n'ai pas à discuter ; ce qui est certain, c'est qu'il y a là un processus irrilatif à marche lente (irritation formalive de Virchow), tout à fait analogue à celui qu'on a désigné dans plusieurs autres organes sous le nom vague de cirrhose (cirrhose hépatique, pulmonaire,

(1) Velpeau, Abcès de la moelle {Revue médicale, 1826). — Cilc aussi par Abercrombie.

Fairbrother, Paraplegia. Ahscess of Spinal Marrow {Med. Times and Gaz., 1852).

(2) Portai, Afialomie médicale. Paris, 1804.

(3) Rokitansky , Ucber das Auswaclisen der Bindegewebssuhstanzen {Silzungsbericht der K. K. Akad. zu \Vien; malhem. naturw. Cl. 1854). — Ueber Bindegewebmucherung im Nervensyslan. Wien, 1857.

Tiirck, Ueber Degeneralion einzelner MckeninarksslrUngo {Silzungsberichl- der K. K . Akad. zu Wien.; malhem. nalurw. Cl. 1856).

2Û(5 PÂTHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

rénale); ce qui est certain, c'est que lorsque la morbiformation est très-avancée, les éléments nerveux, comprimés et étouffés par ces produits anormaux sont atrophiés, et annihilés au point de vue de la fonction; ce qui est certain enfin, c'est que cette atrophie par prolifération conjonctive et compression secondaire est bien différente de l'atrophie par dégénérescence et par inertie fonctionnelle, que j'ai étudiée précédemment à propos de l'excitabiUté de la moelle et des nerfs.

Les notions précédemment exposées sur le réseau conjonctif interstitiel de l'axe rachidien nous font comprendre à la fois le développement de celte altération, et les conséquences qui en résultent pour les celluleset pour les fibres nerveuses, lorsque les éléments conjonctifs, en voie d'hyperplasie, augmentent à la fois de volume et de nombre. D'un autre côté, l'existence du réseau périphérique (septum cortical de Goll) et l'union de ce réseau avec les éléments conjonctifs intra-méduUaires, permettent de prévoir que la prolifération pourra occuper à la fois la partie extrinsèque et la partie interstitielle de la gangue conjonctive; c'est, en effet, ce qui a fréquemment lieu. Dans ce cas, la pie-mère, les prolongements qu'elle envoie dans les sillons prennent part au travail morbide, en même temps, les trabécules si déliés qui relient le réseau cortical au réseau profond, deviennent plus manifestes et révèlent ainsi le développement anormal qu'ils ont subi. La sclérose occupe alors la méninge et la moelle simultanément, souvent même on peut parvenir par un examen attentif à déterminer quel a été le point de départ du travail formateur; dans la majorité des cas, on constate qu'il a débuté par la pie-mère, et plus précisément

SCLÉROSE DE LA MOELLE. 11x1

encore par les couches profondes de la membrane, et par les prolongements qui occupent les sillons spinaux. Cette marche de rallcralion, que l'on constate assez facilement en tenant compte des différences que présentent dans leur développement, et partant dans leur âge, les éléments conjonctifs., était on ne peut plus nette sur les dessins et sur les pièces anatomiques que le professeur Frerichs avec son extrême obligeance a bien voulu me montrer à Berlin ; elle apparaissait également sans contestation possible sur les préparations que j'ai examinées avec son assistant le docteur Mannkopff.

Du reste, les descriptions anatomiques de Rokitansky et de Tiirck, indiquaient déjà la prolifération simultanée de la pie-mère et du réseau interstitiel de la moelle, et ce double caractère est également signalé dans les travaux postérieurs de Demme et de Valentiner, et dans le mémoire de Frerichs (1) sur la sclérose cérébrale. Il serait peut être prématuré d'affirmer que cette double altération est constante, mais il est permis d'avancer qu'elle est observée dans le plus grand nombre des cas; alors aussi, la pie-mère présente des traces non douteuses d'hypérémie et d'inflammation antérieures, et il est bien difficile de voir dans ces faits autre chose qu'une méningo -myélite chronique, à forme scléreuse. Cette lésion présente une autre particularité importante qui, signalée par Rokitansky et Tiirck, a été constatée depuis par tous les observateurs; elle n'a aucune tendance à

(1) Frerichs, Ueber Hirnslderose {tlœfer's Archiv, X). Valenliner, Ueber die Sklerose des Gehirns und Ruckenmarks {Deutsche Klinik, 1856).

Demme, Beitrllf/o sur palhologischen Anatoinio des Telanus. Leipzig und Heidelberg, 1859

PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

s'étendre en profondeur, c'est-à-dire dans le sens antéropostérieur, mais elle se propage Irès-facilement dans le sens longitudinal; de sorte que débutant par l'une des extrémités de la moelle, elle tend vers l'extrémité opposée en restant limitée dans la couche où elle a pris naissance, c'est-à-dire dans le système spinal antérieur ou dans le système postérieur.

Rokitansky a résumé en quelques lignes les caratères les plus remarquables de cette lésion à son début : « elle apparaît comme un dépôt d'une substance demiliquide, visqueuse et grisâtre, qui écarte les uns des autres les éléments nerveux blancs, et qui en modifie la blancheur uniforme , de manière à lui donner l'aspect d'une striation blanche sur un fond gris mat. La moelle est turgescente, elle semble à l'étroit dans la pie-mère qui l'enveloppe; sur une coupe transversale elle fait saillie, et se déjette, en s'étalant, sur la circonférence de la coupe de la méninge. Dans cette masse surabondante apparaît une substance humide, grisâtre et transparente, parcourue par des lignes blanches ; ces stries proviennent des éléments nerveux dissociés et brisés. La substance grise paraît normale, ou bien elle présente une coloration rouge pâle tirant sur le fauve, et elle est ratatinée audessous du niveau de la masse exubérante » (1). Plus tard, ce tissu nouveau se condense, s'épaissit et s'indure, il produit par sa rétraction inégale des déformations partielles, et toute la masse prend un aspect gris fauve, qui lui donne souvent la plus grande ressemblance avec du verre dépoli.

Bien que dans son travail Rokitansky se soit principa-

(1) Rokitansky, Lclirbttcli dcr jinllidlogischen Analomie. Wieii, 185(3.

lenicnl occupé des rapports de cette lésion avec les maladies convuleives (télanos, chorée), et avec la paralysie générale des aliénés, cependant il en a signalé l'existence dans ces paraplégies à marche lente qui ne sont caractérisées, pendant une période souvent très-longue, que par une faiblesse croissante des membres inférieurs, sans aucun autre phénomène morbide qui indique une altération de la moelle; Tiirck a rapporté un cas de ce genre, dans lequel la dégénérescence scléreuse était exactement localisée dans les cordons antéro-latéraux et les racines nerveuses correspondantes ; plus récemment, Demme a publié une observation, qui peut être regardée comme le type parfait de cette forme de paraplégie (1).

Un homme robuste de cinquante-huit ans, éprouvait depuis fort longtemps une faiblesse des membrès inférieurs qui lui rendait la marche et la station debout extrêmement difficiles; enfin, la paraplégie devint complète, en même temps apparut la rétention de l'urine et des matières fécales. Les choses étaient en cet état depuis quinze jours, lorsque le malade fut emporté par une pneumonie. A l'autopsie, Demme trouve avec une injection notable des méninges, une dégénérescence scléreuse trèsavancée des cordons antéro-latéraux et de presque toute la substance grise ; les cordons postérieurs étaient intacts. On pouvait suivre, dans les parties atteintes, toutes les phases successives de la lésion, depuis l'imbibition des éléments nerveux par une substance conjonctive délicate, quasi liquide et riche en noyaux, jusqu'à leur destruction par un tissu conjonclif parfait, épais et noueux. C'est au

(l) Demme, Beilriiçje ziir pathologisclion A7ialomio des Telanus. Leipzig und Heidelbcrg, 1859.

250 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

niveau du renflement lombaire que rallération était le plus avancée ; dans cette région, les fihres les plus externes des cordons postérieurs commençaient à être atleinles, et présentaient déjà une intumescence variqueuse.

Dans l'un des cas de Valentiner (i), il s'agit d'une fille de vingt ans qui avait été prise, disait-on, de faiblesse dans les jambes, aussitôt après avoir traversé un ruisseau; pendant trois années, la malade présenta de nombreuses alternatives de bien et de mal, mais durant tout ce temps la paralysie resta incomplète, il y avait une simple parésie ; au bout de ces trois ans, paraplégie, puis relâchement des sphincters delà vessie et de l'anus, parésie des muscles extenseurs du tronc du côté droit, d'où incurvation du corps à gauche, enfin eschares, fièvre hectique, œdème généralisé et mort. L'examen cadavérique montre une hypérémie de la pie-mère, et une sclérose de la moelle; seulement, et à ce point de vue, ce fait est exceptionnel, la lésion n'était pas réguUèrement distribuée dans la direction longitudinale, elle était disposée sous forme de noyaux isolés d'induration, qui étaient disséminés dans toute la longueur de l'organe. J'ai négligé à dessein dans cette observation les accidents cérébraux présentés parla malade, et la sclérose constatée dans le ventricule latéral et dans le pont de Varole.

Dans l'intéressante observation de Hillairet, la sclérose était accompagnée d'une augmentation considérable dans la proportion des corpuscules amyloïdes; la coïncidence de ces deux altérations est extrêmement fréquente (2).

(1) Valentiner, Ueber die Sidérose des Gehirns und RUckenmarks (Deutsche Klinik, 1856).

(2) Hillairet et Luys, Paraplégie ; dégénérescence amylacée de la moelle épinière {Suc. de biologie cl Gaz. méd., 1859).

HÉMATOMYÉLIE. 251

Voilà les faits; il n'est pas besoin de grands développements pour en faire ressortir l'importance au point de vue de la pathogénie des paraplégies. Lorsque l'hypérémie initiale a disparu, lorsque d'autre part, la prolifération conjonctive n'est pas assez considérable ou assez ancienne pour produire des changements grossiers dans le volume, et dans la consistance de l'organe, la lésion échappe totalement à l'œil nu ; et si, oublieux des travaux précédents , on néglige l'examen microscopique , on taxera de paraplégie fonctionnelle ou sans lésion, une paraplégie résultant d'une altération organique profonde. La sclérose des cordons postérieurs et ses rapports avec l'ataxie du mouvement sont généralement connus ; mais la sclérose des cordons antéro-latéraux et ses relations avec la paraplégie le sont infiniment moins, aussi ne puis-je trop insister pour appeler expressément l'attention sur cet ordre de faits.

Hématomyélie. — A une époque très-rapprochée de nous (1827), alors que les observations de Duhamel, de Chevalier, de Gaultier deClaubry, de Frank, d'Ollivier et de plusieurs autres médecins avaient déjà mis hors de doute l'influence de l'épanchement de sang dans les méninges sur la production de la paraplégie, il n'existait encore aucun fait qui démontrât l'existence de la même lésion dans le tissu de la moelle ; et lorsque, dans la deuxième édition de son ouvrage, OUivier assignait une place distincte à Thémorrhagie interstitielle de la moelle, qu'il appelait hématomyéhe, il préparait simplement un cadre pour les observations ultérieures. On sait que le cadre n'est pas resté vide, et dix ans plus lard (1837) l'auteur, dans une troisième édition, put consigner les faits si

'-^52 PATIIOGÉNIE DES l'AHAPLÉGlES.

intéressants de Grisolle, de Ilutin, de Cruveilhier et de Monod, qui établissaient définitivement et la réalité et les eflets de cette hémorrhagie, dont les caractères anatomiques sont de tous points semblables à ceux de l'épanchement sanguin dans le cerveau. Ces quatre observations réunies présentent le tableau des principales variétés que peut oH'rir l'hémorrhagie interstitielle de la moelle.

Dans le cas de Hulin, il s'agit d'un homme de soixantedix ans qui fut trouvé mort dans son lit, quoiqu'il se fût promené la veille durant toute la journée ; à l'ouverture du cadavre, on constata un petit épancbement sanguin, gros comme un pois, qui avait détruit la commissure grise, entre l'origine de la cinquième et de la sixième paire de nerfs cervicaux ; au niveau de la quatrième paire dorsale, existait un autre épancbement beaucoup plus considérable, qui avait détruit en cet endroit presque toute la substance blanche et grise. Le caillot avait le volume d'un forte noisette; il était un peu allongé dans le sens de la longueur de la moelle; le voisinage de ces épanchements était un peu ramolli et infiltré de sang. Une injection considérable occupait la totahté du système rachidien (1).

Dans l'observation de Cruveilhier, nous voyons un étudiant en chirurgie, âgé de trente-six ans, être pris subitement, sans perte de connaissance, d'une hémiplégie gauche, qui guérit au bout de trois mois. Cinq ans après, paralysie des quatre membres, qui, incomplète d'abord, devient rapidement totale, intéressant à la fois lamotilité

(1) Hulin, liechei-ches el observations pour servir à Vhisloire anatomiquc, physiologique el pathologique de la moelle cinnicrc [Nouvelle Bibito- Ihèquc médicale, 1828).

UÉMATOMYÊLÎE. 253

et la sônslbililé ; au bout de quarante jours la mort survient, et l'autopsie révèle l'existence d'un foyer hémorrhagique (l'auteur l'appelle apoplectique) ancien dans la moitié gauche de la moelle, et un épanchement récent dans le centre de l'organe (1).

Les deux cas précédents ont trait à des foyers circonscrits, le fait de Monod va nous montrer avec un foyer mal limité une infiltration hémorrhagique considérable. C'est à ce titre que je le consigne ici, mais je dois dire que le malade n'a pas présenté une véritable paraplégie ; la force motrice était abolie dans le membre droit, la sensibilité était perdue dans le membre gauche, il y avait paralysie de la vessie et du rectum. Tout le système veineux rachidien fut trouvé gorgé de sang, le tissu osseux des vertèbres était lui-même injecté ; quant aux altérations de la moelle, je reproduirai textuellement la description donnée par l'auteur, car il s'agit d'une observation cxirêmement importante, qui retrouvera sa place dans notre étude sémiotique, lorsque nous rechercherons les rapports des symptômes avec le siège des lésions. « La moelle rachidienne» dont l'aspect, la couleur et la consistance, sont à l'état normal au niveau du bulbe inférieur, offre en avant, le long du sillon antérieur, une strie rouge, bleuâtre, qui, commençant à un demi-pouce au dessous du bulbe supérieur, se termine à l'extrémité inférieure de l'organe. Cette strie n'est visible qu'en écartant légèrement les cordons antérieurs, après avoir incisé longitudinalement leur membrane propre ; au-dessus du renflement crural, cette strie s'élargit, et se convertit en une

(1) Cruveilhier, Anatomte pathologique, liv, lU,

25/i PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

bouillie rouge-brunâtre qui remplit le sillon antérieur dans l'étendue de deux pouces et demi au moins. De plus, vis-à-vis l'origine des racines antérieures et postérieures des derniers nerfs dorsaux du côté droit, dans la même étendue, la membrane propre a une couleur violacée, noirâtre, irrégulièrement circonscrite. La consistance de la moelle est sensiblement diminuée dans ce point. En faisant des coupes transversales de la moelle, et en déplissant les cordons antérieurs, il a été facile de s'assurer que, au niveau de l'origine des derniers nerfs dorsaux, dans l'étendue indiquée plus haut, existe un épanchement de sang dans la substance grise centrale, qui a commencé dans la portion droite, et s'est ensuite infiltré à gauche ; que ce sang, mêlé au détritus de la moelle, forme une bouillie brunâtre à la circonférence, rouge dans le centre de l'organe; qu'il s'est étendu principalement dans les deux cornes grises qui, du côté droit, se rendent aux nerfs rachidiens, et a ainsi déterminé la coloration extérieure de la membrane propre; que les parois du foyer apoplectique sont formées par de la substance blanche beaucoup plus épaisse à gauche qu'à droite, où la moelle est presque entièrement détruite ; que la substance blanche des parois est fort molle; qu'à partir du foyer le sang s'est épanché dans le cordon gris central droit jusqu'au niveau de la deuxième paire dorsale, qu'il a conservé sa fluidité, et que c'est en s'infiltrant au-dessus de la commissure qu'il a coloré le fond du sillon antérieur. Les membranes rachidiennes n'oiïrent pas d'altération notable (1).

(1) Monod, De quelques maladies de la moelle épinière {Bullet. de la Soc. analom., n" XVIII).

HÉMATOMYÉLIE. 255

Enfin, l'observation du professeur Grisolle en démontrant l'existence simultanée d'une myélite et d'une hématomyélie, soulève pour la moelle la question du ramollissement hémorrhagipare si souvent agitée pour le cerveau. Un homme de quarante ans éprouve pendant dix-huit jours des douleurs rachidiennes sans altération de la sensibilité ni du mouvement'; puis survient subitement une paralysie des quatre membres, du rectum et de la vessie, avec dyspnée notable el aphonie; le malade succombe trois jours après cette attaque. Voici les résultats de l'examen nécroscopique : quelques arborisations rouges existent à la surface des membranes d'enveloppe de la moelle ; elles sont surtout marquées entre les deux omoplates. A la hauteur de l'épine de cet os, et dans l'étendue de deux pouces neuf lignes, existe une coloration rouge, bleuâtre. A commencer par ce point, et en remontant supérieurement, on sent, dans une étendue de quatre pouces, une fluctualion des plus évidentes. C'est au niveau de cette partie ramollie seulement, qu'on trouve quelques adhérences faciles à déchirer entre les faces opposées de l'arachnoïde. La moelle coupée longitudinalement, on constate un ramollissement de six pouces de long, qui cesse brusquement en bas, et dans ce point, on voit une coloration plus rouge produite par du sang épanché. Tout à fait au centre, on trouve un caillot noirâtre, semi-fluide, du volume d'une amande dépouillée de son enveloppe. Supérieurement le ramollissement s'arrête à un pouce au-dessous de l'insertion de la moelle à la protubérance. Dans ce point, la couleur du ramollissement cesse aussi brusquement qu'en bas ; néanmoins, dans une étendue de plus de six lignes encore, la moelle présente une couleur jaunâtre.

256 PÀTHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

et offre une consistance cvidemmenl moins ferme que celle qu'elle a dans la portion lombaire, qui fut reconnue tout à fait saine. A part une demi-ligne de substance blanche qui forme l'écorce ou l'enveloppe, la moelle est ramollie dans toute son épaisseur. Ce ramolmollissement est rougeâlre, offrant à son extrémité supérieure trois caillots noirs, isolés, du, volume d'un pois. Au-dessous, et dansl'étendue d'un pouce, la partie ramollie a l'aspect d'un tissu gangrené, mais sans odeur caractéristique. Dans la partie moyenne du ramollissement, on trouve, dans un espace de quatre à six lignes de long, une portion plus consistante, d'apparence granulée, semblant formée par la substance grise, roussâtre, et par un tissu cellulaire résistant. Tout le ramollissement est central, il ne paraît pas affecter la partie antérieure plutôt que la partie postérieure de la moelle (1).

Après des faits aussi complets, aussi démonstratifs, il est inutile d'insister plus longtemps pour établir Finfluence de l'hématomyélie spontanée sur le développement des phénomènes paralytiques ; quant à l'influence d'une hémorrhagie plus circonscrite sur la

(1) Grisolle, Observalions de maladies de la moelle épinière {Revue hel~ domad. des progrès des se. ine'dic, 183G). Voyez sur l'hémorrhagie fie la moelle : OUivier, lac. cit.

Barbleri, Dell' apoplessia délia mldolla spinale [Gaz. med. ilaliana. Lonibai'dia, 185^).

Herpain, Observ. d'un cas d'hématomycTite {Arch. belges âe me'dec. milit., 1855).

Dulaurier, Sur Vliémorrhagie de la moelle ou hémalomyélie (Thèse de Paris, 1859).

Duriau, De l'apoplexie de la moelle e'pinière {Union médic, 1859). Colin, Hémorrhagie de la moelle {Soc, med. deshôpU. de Paris, 1862).

IlÉMATOMYÉLIE. 257

paraplégie proprement dite, elle ressort clairement d'un fait que j'ai observé en 1862, à l'hôpital de la Pitié.

Une femme de soixante-deux ans est apportée dans le service avec une paraplégie complète; les muscles abdominaux n'étaient pas paralysés, mais il y avait incontinence de l'urine et des matières fécales. Ces accidents ne remontaient qu'à quatre jours, et sur l'assurance réitérée des parents, que tous ces phénomènes étaient apparus subitement, sans aucun symptôme antérieur, je rejetai l'idée d'un ramollissement qui s'était d'abord présentée à mon esprit, et je diagnostiquai une hémorrhagie dans le renflement crural de la moelle. Les choses restèrent dans le même état pendant cinq jours, sans progression de la paralysie; le sixième jour au matin (le dixième à partir du début), cette femme est trouvée morte dans son lit; aucune plainte, aucun mouvement n'avait éveillé l'attention de ses voisines.

A l'autopsie, je trouve un foyer hémorrhagique dans le segment lombaire de l'axe rachidien; les parois étaient ramollies et imbibées de sérosité ; déjà les éléments du caillot commençaient à se dissocier ; le foyer occupait la substance grise dans sa totaUté ; il remontait en haut jusqu'aux premières racines du plexus lombaire, et par. en bas il atteignait presque l'extrémité inférieure de l'organe; les méninges étaient assez fortement injectées à ce niveau. Le diagnostic était vérifié, et les rapports de cette hématomyélie limitée avec la paraplégie apparaissaient avec une entière évidence. Poursuivant mes recherches pour découvrir la cause de la mort inopinée de cette malade, j'ai trouvé dans l'encéphale et la moelle allongée les plus effroyables désordres que puisse pro-

JACCOUD. 47

258 PATHOGÉNIE DES PAUAPLÉGIES.

duire une hémorrhagie. Le ventricule latéral gauche était totalement rempli de sang, le pédoncule cérébral du même côté était occupé par un caillot si considérable, que le tissu nerveux avait cédé sur la face inférieure, la protubérance était littéralement disséquée el détruite, la coque blanche était seule intacte ; le caillot qui en occupait l'intérieur se continuait du côté gauche avec celui du pédoncule; enfin l'hémorrhagie occupait encore la totalité de la substance centrale du bulbe, et descendait jusque vers les origines du troisième ou du quatrième nerf cervical. L'aspect du sang et les rapports de continuité des caillots montraient que cette épouvantable hémorrhagie s'était produite en une seule fois, la malade avait été fotidroyée.

Ce fait est intéressant à un autre point de vue. L'hématomyélie coïncide assez souvent avec une hémorrhagie cérébrale, dans d'autres cas elle succède à un épanchement sanguin dans le cerveau; celte double relation a été très-bien vue par les anciens observateurs, notamment par Morgagni, Rachetti, Fodéré et Frank, quoiqu'ils aient confondu l'hémorrhagie de la moelle avec celle du rachis en général, sous le nom d'apoplexie du canal vertébral. Mais il est extrêmement rare devoir l'hémorrhagie spinale précéder celle des centres nerveux encéphaliques, et je ne crois pas qu'il existe un second fait, dans lequel l'intervalle ait été aussi long entre les deux accidents.

L'hématomyèlie d'origine traumatique a été plus anciennement connue, et son influence sur le développement de la paraplégie ou d'une paralysie plus ou moins généralisée, a été maintes fois observée, avant qu'on fût édifié

sur la réalité de l'hémorrhagie sponlatanée de la moelle. Mais je dois, à ce propos, mettre en garde contre une cause d'erreur; le plus ordinairement, le traumatisme qui est assez violent pour produire un épanchement de sang dans la moelle, détermine en même temps dans les parties molles, et surtout dans les vertèbres, des désordres graves qui enlèvent toute obscurité sur la véritable origine des accidents paralytiques consécutifs ; il ne faudrait pas, cependant, compter d'une façon absolue sur l'existence de ces lésions extérieures.

Bennett rapporte qu'une femme mourut en quatre jours, après avoir été frappée à la nuque par son mari ; immédiatement après, cette femme avait été prise d'une paraplégie complète des quatre membres et du tronc (c'était bien cette fois la paraplégie de Boerhaave). En examinant le cadavre, le professeur d'Edimbourg a trouvé un caillot de sang du volume d'un pois dans le centre de la moelle épinière, au niveau de la seconde vertèbre cervicale, immédiatement au-dessous de la moelle allongée. Les couches corticales de l'organe étaient saines, les vertèbres étaient intactes ( I ).

Tumeurs de la moelle. - Quelques mots maintenant sur les tumeurs de la moelle, et j'en aurai fini avec les lésions isolées de l'axe spinal.

Dans le plus grand nombre des cas ces tumeurs sont des productions tuberculeuses ou cancéreuses. Les observations d'Abercrombie et de Harder (2) sur la paraplégie par

(1) Bennett , Clinical Lectures on the Principles and Praclice of Medicme. Edinburgh, 1859.

(2) Abercrombie, Ion. cit.

Barder, cilé par Abercrombie.

■260 PiVTIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

tumeur de la moelle, se rapportent peut-être bien à des produits tuberculeux, comme les auteurs l'ont avancé, mais les détails anatomiques sont si incomplets à ce point de vue, qu'il est plus prudent de ne pas tenir compte de ces faits. C'est Gendrin qui a publié les premières observations positives sur ce sujet , après avoir signalé quelque temps auparavant les tubercules de la moelle allongée et de l'encépbale (1) ; depuis lors, les observatiens de Eager, d'OUivier, de Colliny, de Serres et de Larcber (2) sont venues augmenter le nombre des faits ; mais en somme cette lésion est très-rare, et au point de vue clinique elle ne présente pas, à beaucoup près, l'importance de celles que j'ai étudiées jusqu'ici. Le siège de prédilection des tubercules delà moelle est la substance grise du renflement lombaire; cependant j'ai montré, en 1858, à la Société anatomique une moelle, dans laquelle le dépôt tuberculeux était exactement limité cà la substance blanche du cordon antéro-latéral gauche. Cette moelle était celle d'un paraplégique qui avait succombé au mal de Pott (S). Les tubercules étaient cà l'état de crudité ; c'est là , du reste , pour la moelle une règle presque absolue.

D'après Rokitansky (4), il n'y a jamais de tubercules

(1) Gendrin, Sur les tubercules du cerveau et de la moelle. Paris, 1829.

(2) OlUvier, lac cit.

Eager, Dullel. de la Soc. anaiom., 18U, et Arch. çjén. deméd., 1834. Serres', Gaz. méd. de Paris, 1830. — Arch. gén. de méd., 1830. Colliny, Quelques observations de maladies de la moelle et de ses membranes {Arch. gén. de méd., 1836).

■ Larcher, Considérations sur le développement des tubercules dans les centres nerveux (Thèse de Paris, 1832).

(3) Jaccoud, Tubercules de la moelle {Bullel. de la Soc. a«a<., 1 S.i8). (û) Rokitansky, loc. cil.

TUMEURS DE LA MOELLE. 26l

dans la moelle sans ; qu'il y en ait en même temps dans d'autres organes; cette vérification particulière de la loi générale de Louis, n'est pas sans importance, car elle peut aider au diagnostic pathogénique de la paraplégie.

La paraplégie produile par le cancer de la moelle est bien établie par les observations de Velpeau, Hutin et Duplay (1) ; d'autres exemples ont été rapportés par Cruveilhier et Lebert (2) ; mais il en est du reste de celte altération comme de la précédente, elle appartient aux raretés pathologiques. Chez un homme de trente-neuf ans, qui était paralytique depuis plusieurs années, Sander a constaté une lésion bien plus rare encore; des dépôts mélaniques occupaient toute la longueur de la moelle, non-seulement à sa surface, mais aussi dans l'épaisseur de l'organe ; ils étaient disposés sous forme de cordons, et dans le cervelet, qui était également atteint, ils constituaient de petites tumeurs isolées. Des produits semblables occupaient les poumons et le foie ; le microscope ne révéla dans ces masses que du pigment, et des noyaux extrêmement nombreux, qui provenaient vraisemblablement de cellules sarcomateuses fusiformes, encore reconriaissables.

Dans un fait analogue, observé par "Virchow, les dépôts mélaniques étaient limités à l'arachnoïde, et n'intéres-

(1) Velpeau, Arch. gén. de mcd., 1825.

Hutin, liecherches cl ohservalions pour servir à Vhhtoire analomique, physiologique cl palhologique de la moelle épinière {Nouvelle bibliothèque médicale, 18'28).

Duplay, Observations de maladies des centres nerveux {Arch. gén. de méd., 183A).

(2) Cruvcilhicr, Lcberl, loc. cil.

"O^ PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

saient, ni dans le cerveau, ni dans la moelle, le tissu nerveux lui-même (1).

Je ne connais que deux exemples de tumeur syphilitique de la moelle, et ces faits ne sont pas entièrement probants, je me hâte de le dire. Dans le premier, il s'agit d'un jeune homme de vingt-quatre ans, qui portait sur le corps des traces non douteuses de syphilis, et qui après avoiréprouvé des douleurs en ceinture, de la difficullédans la station debout, fut pris de paraplégie complète, avec rétention d'urine ; puis, survinrent des eschares, elle malade mourut un mois et demi après l'apparition de la paraplégie. Les méninges étaient saines; la portion dorsale de la moelle n'avait pas sa consistance ordinaire; dans le centre de cette portion était une tumeur de couleur jaunâtre, du volume d'un gros pois, d'une consistance trèsferme ; à partir de la ligne médiane, cette tumeur faisait surtout saillie dans la moitié droite de l'organe. Elle était parfaitement ronde, lisse et poHe, à la surface aussi bien qu'à la coupe; le tissu nerveux qui l'entourait était très-ramolli et fortement injecté; au milieu de celte partie ramollie il y avait une petite tache jaune. Il n'y

(1) Sander, Riickenmarkskrankheilen [Deutsche klinik, 1862). Virchow, Virchoio's Archiv, XVI. 1859.

Sur le cadavre d'une femme de soixante-dix ans , Luschka a trouvé dans l'espace sous-arachnoïdien trois tumeurs qu'il a rapportées au genre sarcome (tumeur fibro-nucléaire de Forster, de Bennett et de Paget). La plus grosse de ces tumeurs (centim. 2,7 de long, 1,5 de large, 1 d'épaisseur) occupait la racine antérieure du quatrième nerf lombaire gauche; la seconde siégeait sur la racine antérieure du quatrième nerf sacré droit;' la troisième intéressait toui les filaments radicaux du nerf coccygien gauche. Mais l'auteur n'a pu avoir de renseignements sur les phénomènes symptomatiques produits par ces tumeurs.

Luschka, Die Faserkerngeschwulst an Wurzein von Ruckenmarkmerven (Virchow's Archiv, XI. 1857).

CONGESTION MÉNINGO-SPINALE. 263

avait pas de tubercule dans les poumons, le foie était cirrhosé, la rate grosse et ramollie, les reins étaient sains. Ce fait a été observé par M'Dowel ; Geissler qui l'a rapporté dans les Schmidfs Jahrbûcher, fait remarquer qu'en l'absence d'examen microscopique, il est difficile de se prononcer absolument sur la nature de cette tumeur ; c'est parfaitement juste ; cependant l'existence bien constatée de la sypbilis chez ce malade me paraît donner une certaine valeur à la présomption de M'Dowel, qui a vu dans ce cas une tumeur et une paraplégie syphilitiques (1).

La seconde observation a été consignée par Wagner, dans son travail sur le syphilome du système nerveux ; mais l'auteur exprime lui-même des doutes sur la nature de la tumeur, qui fut trouvée dans la moitié gauche de la moelle cervicale; de plus, les renseignements cliniques sont muets sur la paraplégie, ce fait ne doit donc pas m'arrêter plus longtemps (2).

Congestion méningo-spinâle. — Je viens d'étudier, au point de vue de la production des paraplégies, les lésions du canal vertébral, des méninges et de la moelle; mais, quoique j'aie examiné successivement des altérations aussi diverses que nombreuses, cet exposé n'est point

(1) M'Dowel, Case of Paraplegia [Dublin Journal, 1861). — Rapporté par Geissler in Schmidl's Jahrbûcher, 1862.

(2) Wagner, Bas Syphilom des Nervensyslems (Archiv der Heilkundo, 1863).

Voyez encore sur les tumeurs de la moelle :

Bourguignon, Accidents nerveux mulliples ; tumeur à la région antérieure de la moelle {Gaz. Iiebdom., 1858).

Rees, Carcinoma of Ihe Spine, Heart, Intestines and other Organs in a boy agcd fifteen yeurs ; Paraplegia {Lancel, 1862).

Namia.-;, Rukenmark's Geschwulst {Allg. Wien. med. Zeit., 1863).

26/| PATIIOGÉNIE DES PAliAl'LÉGIES.

encore complet, et je dois envisager maintenant deux conditions morbides, qui ont une influence non moins efficace que toutes les précédentes, sur le développement des paraplégies de notre première classe, savoir la congestion méningo-spinale et l'hydropisie rachidienne. Je tiens d'autant plus à consacrer à ces deux états organiques une étude spéciale, que, par un revirement trop fréquent dans l'histoire de notre science, on les laisse aujourd'hui complètement de côté dans la genèse des paralysies, en arguant de l'importance infiniment trop grande que nos devanciers leur avaient accordée. Singulière façon de raisonner, qui substitue à une erreur par excès une erreur par omission. Je crois, pour ma part, que la vérité est entre ces deux extrêmes ; et sans invoquer une congestion rachidienne, ou un accroissement infinitésimal du liquide sous-arachnoïdien pour toutes les paraplégies dont les altérations précédentes ne peuvent rendre compte, je pense que, dans certains cas, cette congestion ou celte hydropisie est la véritable condition organique du phénomène morbide. Au surplus, il ne s'agit point ici d'appuyer une conclusion sur une appréciation instinctive, ou sur une induction plus ou moins vraisemblable; des faits sont nécessaires, cherchons-les et recueillons-en l'enseignement.

Ludwig (1) et J. P. Frank (2) avaient déjà parfaitement saisi l'influence de la congestion vertébrale sur l'aclivilè fonctionnelle de la moelle épinière, et tandis que le premier y voyait la cause des lassitudes spontanées, des douleurs vagues qui surviennent dans le dos et dans

(1) Ludwig, Adversaria medi. praclica. Lipziœ, 1770.

(2) J.-P. Fiaiik, loc. cil.

CONGESTION MÉNINGO-SPINALE. 2()5

les membres, au début des lièvres, le second cherchait dans les troubles de la circulation veineuse du rachis l'origine de bon nombre de paralysies incomplètes et passagères ; il continuait en cela la tradition d'Hippocrale, d'Arétée et d'Hoffmann. Non content de celte assertion générale, il s'attachait h préciser les conditions diins lesquelles se développe la pléthore vertébrale, et signalait surtout le début des fièvres, l'irritation des intestins, les rétrécissements et les anévrysmes de l'aorte ; il confirmait, en outre, les anciennes observations de Vieussens (1) touchant l'influence exercée par la respiration sur la circulation méningo-spinale, et était conduit de la sorte à admettre dans le canal vertébral, comme dans le crâne, une pléthore momentanée, lorsque les poumons éprouvent dans leur action une gêne plus ou moins prolongée.

Plus tard, Joseph Frank exposait en termes précis les conditions anatomiques qui facihlent la production des congestions rachidiennes : « Si nous examinons, dit-il, le trajet tortueux que l'artère vertébrale parcourt dans l'intérieur de l'axis, de l'atlas, et autour du grand trou occipital, nous comprendrons que la mauvaise conformation des deux premières vertèbres cervicales, ou les congestions et autres obstacles à la circulation du sang dans l'intérieur du cerveau, doivent déterminer la pléthore des vertèbres cervicales. La pléthore du reste de la colonne vertébrale peut encore survenir, si des obstructions des viscères abdominaux, si des fèces ou des gaz distendent les intestins, si l'utérus

(1) Vieussens, Neurographia univcrsalis. Lugdurii, 1G85.

266 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

pendant la grossesse, ou des efforts pendant l'accouchement, s'opposent à ce que l'aorte se développe, ainsi que ses nombreux rameaux viscéraux. Dans ce cas, il faut que le sang, refoulé dans la partie Ihoracique de l'aorte, reflue en grande partie dans les artères sous-claviéres, dans les artères intercostales supérieures, et dans les autres artères intercostales qui naissent immédiatement de l'aorte. Si les choses se passent ainsi, la pléthore artérielle de la colonne vertébrale est inévitable, car un rameau de chaque artère intercostale arrive à la colonne vertébrale par les trous de conjugaison, et s'anastomose avec les artères spinales. Il faut savoir aussi que ces artères ont été trouvées affectées d'anévrysmes. D'un autre côté, comme la plupart des veines vertébrales se dégorgent dans les veines intercostales, que toutes les veines intercostales, excepté la première, qui, le plus souvent se jette dans la veine sous-clavière , se terminent dans la veine azygos, que la veine azygos verse le sang qu'elle contient dans la veine cave descendante, il s'ensuit (jne toutes les causes qui mettent obstacle à cette évacuation, telles queles maladies du poumon et du cœur droit, doivent déterminer la pléthore veineuse, vulgairement nommée hémorrhoïdale, dans le canal vertébral. Et si on pèse toutes ces choses, on comprend quel détriment doit apporter à la moelle épinière la supression des menstrues, des hémorrhoïdes et des autres hémorrhagies (1).

Ajoutons à ces considérations fort justes de Frank le trajet tortueux des veines rachidiennes, l'absence de valvules dans leur intérieur, l'absence de muscles qui fa-

(1) Jos. Frank, Traité de pathologie interne, traducl. de Bajle. Paris,

CONGESTION MÉNINGO-SPINaLE. 267

cilitenl par leurs conlraclions le cours du sang dans ces canaux, la pression rétrograde produite par les mouvements d'expiration, et nous nous trouverons alors en présence d'un ensemble de conditions, qui ne sont réalisées au même degré par aucune autre partie du système veineux, et qui sont toutes éminemment propres à faciliter la slase du sang dans les veines du racliis, et la distension passive des parois vasculaires. On sait, du reste, qu'il n'estpas rare de trouver ces veines variqueuses chez les sujets avancés en âge, alors même que les autres vaisseaux veineux ne présentent pas d'altérations semblables.

A une époque plus rapprochée de nous, Ollivier (1) a fait ressortir plus nettement encore que ses devanciers, le rôle de la congestion rachidienne dans la genèse des paraplégies, soit passagères, soit durables, et je ne puis m'expliquer l'oubli dans lequel on a laissé cette condition pathogénique, alors que les travaux de notre compatriote avaient pour résultat, à l'étranger, de faire accorder à l'hypérémie méningo-spinale une place distincte parmi les états organiques de la moelle. Aujourd'hui, c'est là une donnée classique (2), pour laquelle les travaux anato-

(1) Ollivier, loc. cit.

(2) La formule de Rokitansky est des plus significatives dans sa concision : « L'hypérémie de la moelle se montre comme phénomène symptomaliqne dans le cours et à la suite d'un grand nombre de maladies aiguës et chroniques, par exemple le ty[ihus, le tétanos, les convulsions, etc.; elle survient aussi comme phénomène essentiel » .

Rokitansky, Lehrbuch der palhologischen Ànalomie. "Wien, 1856. Voyez aussi :

Wunderlich, Pallwlogie und Thérapie. Stuttgart, 1834. Hasse , KrankkeUen des Nervcnapparates in Virchow's Handbuch. Erlangen, 1855.

Brown-Sequard, Lectures on Ihe Diagnosis and Treatmenl of tho prin-

268 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

miques de Luschka et de Ekker (1), dispensent d'une plus longue démonstration. Qu'il ne soit pas facile de reconnaître cette congestion sur le vivant, qu'il ne soit pas commun de la constater à l'autopsie, parce quelaguérison est plus fréquente que dans toute autre forme de paraplégie, ce sont là des faits subsidiaires qui ne changent rien au fond des choses. Si, d'ailleurs, l'hypérémie méninge -spinale n'est pas plus souvent rencontrée dans les recherches cadavériques, la faute en est peut-être autant à l'observateur qu'à la rareté môme de la lésion; une congestion intense, qui occupe à la fois la moelle et ses enveloppes, est visible au premier coup d'œil, et ne peut échapper; mais une hypérémie bornée aux capillaires mêmes de la moelle, peut passer complètement inaperçue, si l'on n'a pas le soin de pratiquer l'examen microscopique de l'organe, et notamment de sa substance grise. Dans la partie physiologique de ce travail, j'ai rapporté une observation de Schrôder von der Rolk qui montre qu'une moelle saine en apparence peut être néanmoins le siège d'une congestion capillaire considérable dans toute l'étendue de Son axe gris.

Ludwig et les deux Frank assignent pour causes ordinaires à la congestion rachidienne les fièvres (au début surtout), les irritations intestinales de longue durée, les maladies qui entravent la circulation et la respiration,

cipal forms ofParalysis of the lowcr Exlremilies. Philadelpliia , 1861.

Meryon, Praclical and palhological Researches on the varions forms of Paralysis. Londoii, 186Û.

(i) Luschka , Die Nervon des menscldichen Wirbelkanales. Tiibingen,

Ekker, Disscrlaiio de cerebri el mcdullœ spinaUs syslemate vasonm capillari in slalu sano et morboso. Trajecli ad Rheiumi, 1853.

CONGESTION MÉNÏNGO-StlNALË. 260

la suppression des hémorrhagies habituelles, surtout celle du flux menstruel et des hémorrhoïdes, enfin, la chaleur et le froid intenses. La connaissance de ces faits est d'une grande importance pratique, car si une paraplégie survient chez un individu qui a été exposé à l'action de l'une de ces causes, le médecin pourra, par cela seul, chercher dans une hypérémie plus ou moins considérable de la moelle, la condition organique des phénomènes morbides.

A ces causes anciennement connues, il convient d'ajouter les chutes sur le dos, ou les efforts violents destinés à prévenir une chute imminente. Lorsque ces accidents ne produisent ni lésions osseuses, ni hématorachis, ni hématomyélie, la paraplégie (ju'ils déterminent ultérieurement doit être rapportée à une congestion secondaire de la moelle; ce point de palhogénie a été récemment établi par Leudet (I).

Ainsi que je l'ai dit, les observations démonsiratives de paraplégie par hypérémie rachidienne sont loin d'être nombreuses, il est quelques faits, cependant, qui réunissent, je crois, toutes les conditions requises.

Dcsfray (2) a rapporté une observation, qui malgré l'absence d'autopsie, ne me semble laisser aucun doute sur la réalité de la congestion rachidienne, et sur son influence pathogénique : « Une fille de vingt-huit ans, fortement constituée, avait éprouvé plusieurs irrégularités dans la menstruation à cause de beaucoup d'imprudences

(1) Leudet, Sur la congesimi de la moelle épinière survenant à la suite de chutes et d'efforts violents {Arch. gcn. do méd., 1863).

(2) Desfray, Essai sur le spinilis ou inflammation de la mocVe do l'épine (Thèse de Paris, 1813).

270 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

qu'elle avait commises ; de pareilles circonstances produisirent de nouveaux accidents. Cette lille, courant un jour après une vache qui s'était échappée du troupeau confié à sa garde, passa dans l'eau d'une fontaine; elle était dans son temps périodique. Elle fut saisie d'un froid glacial; l'écoulement cessa. Elle se plaignit aussitôt de fortes douleurs lombaires ; les extrémités inférieures s'engourdirent; le second jour elle ne marcha plus, la vessie fut frappée de paralysie, le pouls devint fort, il y eut paraplégie. Dans cet état, elle fut conduite à l'hôpital de Blois, où elle entra le troisième jour de la maladie. Cette fille se tenait un peu sur le côté, et s'appuyait sur le ventre, elle ne voulait pas garder d'autre position. Elle fut sondée; les urines étaient rouges. Nous fîmes appliquer dix-huit sangsues à la vulve ; on fomenta les lombes avec des flanelles trempées dans une dissolution de muriate d'ammoniaque; nous prescrivîmes des boissons délayantes, des bains de jambes. Au septième jour convalescence. »

La soixante et onzième observation d'Ollivier (1) est plus probante encore, en raison de l'autopsie qui la complète. Il s'agit d'un homme de soixante ans, qui avait été pris, sans cause appréciable, d'une paraplégie à marche ascendante ; pendant quelque temps les quatre membres avaient été atteints, puis les phénomènes s'étaient amendés dans les membres supérieurs d'abord, et ensuite dans les inférieurs. La guérison était presque complète, lorsque survient une pleuro-pneumonie, et avec elle la paralysie reparaît, suivant la même marche ascendante que la

(1) OUivier, loc. cit.

CONGESTION MÉNINGO-SPINALE. 271

première fois, le rriLilade meurt asphyxié. Ollivier fait l'autopsie avec Ménière, et il trouve indépendamment d'une pleuro-pneumonie droite : « une congestion considérable de sang dans toutes les veines méningo-rachidiennes, qui étaient manifestement dilatées, et particulièrement celles qui traversent les trous de conjugaison. Les cordons nerveux étaient enveloppés d'un lacis veineux très-gorgé de sang, qui comprimait évidemment chaque nerf rachidien à sa sortie du rachis. Il y avait peu de sérosité sous-arachnoïdienne. La moelle épinière et ses enveloppes n'offraient aucune autre trace d'altération, non plus que le cerveau et ses membranes. »

Dans l'observation de Dance, rapportée par Ollivier, sous le numéro Ih, l'hypérémie rachidienne était moins marquée, mais on ne peut douter cependant qu'elle n'ait été la condition instrumentale de la paralysie généraUsée, quf a tué la malade par suffocation dans l'espace de deux jours; car le cerveau et la moelle épinière examinés avec le plus grand soin, ont été reconnus intacts. Il s'agit dans ce fait d'une fille de trente et un ans, qui après son accouchement eut ses lochies supprimées le troisième jour; elle était néanmoins complètement remise, lorsqu'un mois plus tard (la menstruation ne s'était point rétablie) elle fut prise de cette paralysie foudroyante qui la tua en quarante-huit heures.

En l'absence d'examen microscopique, il est difficile de se prononcer d'une manière absolue sur la signification du fait de Trotter (1) ; je vois cependant dans le compte rendu de l'autopsie une circonstance qui me semble légi-

(,1) Trotter, On Paraplegia, elc. {The Lancel, 1854).

'272 PATIIOOÉNIË DES PARAPLÉGIES.

limer la place que je lui accorde. Chez un homme de treille ans, qui avait succombé à une paraplégie avec eschare élendue, on a trouvé toute la partie inférieure de la moelle entourée de nombreuses veines variqueuses qui débouchaient dans un tronc veineux considérable. Dans une élendue de deux pouces, la moelle était plissée et comme serrée par un anneau, disposition qui était plus manifeste en arrière qu'en avant. Il semblerait donc, qu'ici la congestion veineuse n'a été qu'un phénomène accessoire, et que le tissu nerveux avait subi une altéralion profonde, qui avait amené cette singulière déformalion ; mais l'auteur affirme, que, lorsque la moelle eut été étendue, cet aspect disparut complètement et ne se reproduisit pas; d'après ce renseignement, il est permis d'admettre que la déformation de l'axe spinal était le résultat pur et simple de la compression, exercée par les vaisseaux anormalement distendus. Trotter ajoute d'ailleurs qu'il n'existait ni rougeur anomale, ni exsudation, ni ramollissement sur aucun point de la moelle.

Quoi qu'il en soit de cette observation, dont la valeur, je le répète, n'est point absolue, je pense que les faits et les considérations qui précèdent, démontrent clairement qu'il faut ranger la congestion méningo-spinale au nombre des conditions qui peuvent amener une paraplégie organique, c'est-à-dire une paraplégie dépendante d'une modification matérielle appréciable. J'appelle expressément l'attention sur cette conclusion avec laquelle nous aurons sérieusement à compter, lorsque nous étudierons la classe réputée si nombreuse des paraplégies fonctionnelles.

L'absence d'autopsie m'a seule empêché de rapporter

CONGESTION MIÎNINGO-SPINALE. 573

les faits intéressants de Lecoq et de Gauné (1); mais la relation clinique ne semble laisser aucun doute sur la justesse du titre que les auteurs ont attribué à leurs observations.

Par analogie avec ce qui se passe dans l'encépbale, je pense que l'on peut rapporter avec quelque raison à une hyperémie spinale, et notamment à une hypérémie de la substance grise, les accidents de paraplégie qu'entraîne parfois la commotion de la moelle. Joseph Frank, je le sais, mentionne une autopsie négative, mais les détails plus que succincts permettent de croire que l'e-samen n'a peut-être pas été suffisant. Au surplus, qu'il y ait dans ce cas congestion rachidienne ou simple ébranlement des molécules nerveuses, il est bien certain que la commotion détermine dans le groupement des éléments de la moelle une modification plus ou moins durable, et que la paraplégie ainsi produite est une paraplégie organique (2).

Babington et Cutlibert ont aussi invoqué une congestion spinale intense, pour expliquer la paraplégie qu'ils ont observée chez quelques-uns des ouvriers qui travaillaient, sous un air fortement comprimé, aux fondations du nouveau pont de Londonderry. Sur six malades atteints,

(1) Lecoq , Congestion chronique de la moelle ; paralysie des exlrêmilés inférieures, etc. (Gaz. des hôpit., 1858).

Gauné, Épidémie de congestion rachidienne observée à Niort [Arch. gén. de méd., 1858). — Dix observations; quatre sont rapportées avec de grands détails.

N'est-ce pas aussi à la congestion rachidienne que se rapporte l'observation publiée par Fabrice de Hilden, dans sa deuxième centurie, sous ce litre : Suppression d'hémorrhoides, hématurie, paralysie, guérison.

Observalionum et curalionum chirurgicarum Ceniu'ria II. Bâle, 1611.

(2) Voyez Ollivicr, loc, cit.

Rea'le, Cûn(ri6u(ions to the Diseases of the Spinal Cord {Dublin quarierly Journal, 1858).

JACCOUD. ''S

276 PATIIOGÉNIli DES PAllAPLlî(ilES .

deux seulemenl ont présenté une simple paraplégie ; les quatre autres sont morts dans le coma ; aucune autopsie n'a pu être faite ; le moment de l'invasion des accidents a été exactement le même dans les six cas; c'est à l'instant où les ouvriers ont quitté le cylindre à air comprimé pour rentrer dans l'atmosphère naturelle, qu'ils ont été frappés (1).

Hydropisie rachidienne. — Lorsqu'on a éliminé de l'histoire de l'hydrorachis les cas d 'hydropisie vertébrale congénitale avec ou sans spina bifîda, et les cas dans lesquels la production d'un liquide séreux ou séro-fibrineux, tient à une méningite ou à une méningo-myélile, il reste un certain nombre de faits qui n'appartiennent à aucune des catégories précédentes, et qui constituent une troisième classe d'hydropisie rachidienne, désignée par J. P. Frank sous le nom A' hydrorachis incolumis, par J. Frank sous celui à' hydrorachitis chronica, et par beaucoup d'auteurs sous la qualification à'hydrorac/ns exteriia. Je l'appellerai simplement hydrorachis acquise. Elle siège dans l'espace sous-arachnoïdien, elle consiste dans l'exagération anormale du liquide cérébro-spinal, et elle coïncide fréquemment avec une hydropisie des ventricules cérébraux (hydrocéphaUe acquise).

Quoiqu'il soit très-difficibi de constater sur le cadavre une augmentation légère du liquide rachidien, et que cette circonstance ait pu inspirer des doutes sur la réalité de cette lésion, cependant, lorsque l'accroissement quantitatif du liquide est très-considérable, il n'est pas pos-

(1) Babington aiid Ciithbert, Paralysis caused by Working under compressée. Air in sinJdng ihe fundalions of Londonderry new Bridge {Dublin quarlerly Journal, 1863).

HYDROPTSIE RACHIDIENNE. 275

sible de le méconnaîlre, même sans mensuration précise. Dans ces cas-là, il est certain (ine la moelle est soumise à une compression plus ou moins forte, qui est incompatible avec l'accomplissement régulier des fonctions de l'organe. De là une paraplégie, dont la gravité et la par-'' sistance seront directement en rapport avec l'intensité et la durée de la pression subie par le cordon rachidien.

Cette influence de I hydrorachis acquise, indiquée par Lieutaud, a été très-bien vue par les deux Frank, et Ollivier s'est appliqué à en faire ressortir toute l'importance, au point de vue de la production des phénomènes paraly^ tiques; cette hydropisie est souvent le résultat d'une congestion active de la moelle, de sorte qu'elle présente alors tous les caractères des hydropisies fluxionnaires; d'autres fois, au contraire, la transsudalion provient de la gêne de la circulation veineuse, ou. d'une modification dans la composition du sang; c'est surtout sous l'influen^ce du froid que se développe la première forme {hydrorachitis rheumatica de Jos. Frank), c'est dans les cachexies, chez les in^ dividus avancés en âge, débilités par une maladie antérieure* ou déjà hydropiques, que l'on voit apparaître la seconda;

Rokitansky a résumé et catégorisé ces faits avec sa concision ordinaire : « L'augmentation du liquide soîis^' arachnoïdien, dit-il, résulte d'un épanchement aigu, -ou bien, et c'est le cas le plus ordinaire, elle se fait graduelW ment et peu à peu « (I). ■•'A '-^

Comme celles qui succèdent à la congestion dè là moelle, les paraplégies produites par l'hydrorachis guéris^ sent plus fréquemment que les autres, et cette circon-

(1) Rokitansky, Lehrbuch der pathologischen Anatomie. Wien, 1856.

•276 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

stance, jointe à la difficulté que présente l'appréciation quantitative du liquide rachidien, explique pourquoi les autopsies démonstratives sont si peu nombreuses ; d'une part elles sont réellement rares ; d'autre part on néglige le plus souvent de porter son attention sur le liquide vertébral. Cependant les observations ne font pas absolument défaut, même si nous laissons de côté l'hydrorachis phlegmasique et la congénitale, qui ne sont point ici en question.

Bonet (1) rapporte l'histoire d'un phtbisique chez qui, pendant douze années, des convulsions du tronc et des membres ont alterné avec des phénomènes de paralysie. A l'ouverture du corps il trouva une quantité considérable de sérosité limpide écartant les anfractuosités cérébrales, et remplissant le canal vertébral. La moelle épinière était notablement diminuée de volume, ce que l'auteur attribue à la pression exercée par le liquide. Dans la même partie de son Sepulchretum^ Bonet cite trois autres exemples d'hydrorachis avec paralysie, et il rapporte un autre cas dans lequel l'hydropisie avait produit non pas une paralysie, mais un tremblement continuel. Chez ce dernier individu une sérosité verdâtre occupait la base du crâne etremphssait le canal méningien de l'épine.

Après avoir rappelé que si dans les autopsies on examinait plus souvent le canal vertébral, on y découvrirait fréquemment la cause de plusieurs maladies obscures, J. P. Frank (2) raconte que sur les cadavres de cinq adultes hydropiques, il a trouvé le canal vertébral rempli

(1) Bonet, Sepulchrelum. Genève, 1679.

(2) J. F. Frank, De curandis hominum morbis cpilome. Mannlieim- Vienne, 1792-1821.

HYDROPISIE RÂCIIIDIENNE. 277

d'une plus OU moins grande quantité d'eau, qiii en comprimant la moelle épinière, avait diminué son volume et augmenté sa consistance. Il cite aussi le cas d'une fille paraplégique depuis sept années, à l'autopsie de laquelle on découvrit dans le canal vertébral au moins trois onces d'eau facilement coagulable en gélatine, quoiqu'il n'eût existé aucune tumeur dans la région du dos; les ganglions nerveux étaient gonflés et lâches. Les fails de Genga, de Morgagni, de Wrisberg, d'Itard (1), ne laissent pas de doute sur l'existence de l'hydrorachis, soit primitive, soit consécutive à l'hydrocéphalie (2), et les observations plus précises encore de Magendie et de Montault (3) me

(J) Lancisi a été témoin du fait de Genga , et c'est lui qui Va rapporté à Fantoni , lequel l'a consigné dans son mémoire critique sur les travaux de Pacchioni : Animadverdones in opuscida viri illuslrissimi Anlonii Pacchioni de slruclura, molu et glandulis durœ mahis, ac de lympha, duclibus in pid distributis. In Fantoni, Opuscula medica et physiologica. Genève, 1738.

Morgagni, De sedib. el causis ??ior6oritm. Traduct. de Desormeaux et Destouet. Paris, 1821.

Wrisberg, De hydrope medullœ spinalis (Gottingische gelehrte Anzeigen, 1804).

Itard, art. Hydropisie, Diclionn. des sciences médicales. Paris, 1818.

(2) De Hacn paraît avoir observé l'hydrorachis consécutive, tout au moins en a-t-il très-nettement signalé le mécanisme et les effets :

« Sed si apoplexia progressa fuit ab effuso humore in ventriculis cerebri, isque humor descendens ad ventriculum quartum ibidem pondère suo vel acredine solverit tenues illas membranosas fibras, quibus medulla oblongata connectilur ossi vertebrœ primœ, mox ubi specum vertebrarum ingressus est, cadit effusus liquor in specum et premit spinalem medullam ; Inde inferiorum partium incrtia. »

De Haën , Prœteciiones in FI. Bocrhaavii Instilutiones pathologicas, Coloniœ Allobrogum, 1784.

(3) Magendie, Journal do physiologie, 1827. — Recherches physiologiques sur le liquide céphalo-rachidien. Paris, 1842.

Montault, Noie sur un cas de surabondance insoUle du liquide céphalospinal {.lourn. univ. el hebdom., 1833).

278 PATIKIGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

paraissent légitimer cornplclement le rôle que j'assigne à l'hydropisie rachidienne acquise dans la genèse de la paraplégie.

Les travaux dogmatiques de Baillie, Seymour, Watson et Hasse (1) viennent encore à l'appui de cette opinion; j'ai moi-même vu un fait dont la valeur à cet égard me paraît absolue (2), et je n'aurais pas tant insisté sur ce point de pathogénie, s'il n'avait été à peu près oublié parmi nous, malgré les intéressantes recherches d'Ollivier.

Dans quelques cas, l'hydropisie se fait dans le canal central de la moelle (J. P. Frank, Portai, Virchow). mais les observations ne sont pas encore assez nombreuses pour qu'on puisse décider s'il s'agit alors d'une hydropisie réellement acquise [Eydrorachis interna), ou d'un 'état congénital persistant. Quant au fait de Nonat (3), il n'appartient certainement pas à l'histoire de l'hydrorachis, car la cavité longitudinale que l'auteur a regardée comme le canal central anormalement dilaté, coïncidait avec un foyer ramolli, et un ancien extravasat hémorrhagique.

(1) Baillie, Medic. chirurg. Transactions, VI.

Watson , Lectures on Ihe Principles ami Praclice of ['hydc. London

Seymour. Citation de Watson.

Hasse , Krankheilen des Nervenapparates , in Virchow's Handbuch. Erlangen, 1855.

Voyez aussi :

Biisser, De hydrorachia. Halle, 1795.

Moeckel, De hydroraclUiide. Leipzig, 1822, Bechen, De hydrope spinali. Bonn, 18/i5. Haun, De hydrorachiiidc. Halle, 1856.

(2) Ce fait se rapporte à une paraplégie suite de scarlatine ; il trouvera sa place dans le chapitre où j'cituUicrai les pari\pl(''gics des fièvres.

(3) Nonat, Archives générales de nidducine, 1838,