INFLUENCE DU SIÈGE DES LÉSIONS

aussi facilement; cet affaiblissement de la force motrice a été croissant jusqu'à ce jour; les membres supérieurs sont compromis de la même façon, surtout le gauche, et la déglutition est devenue un peu difficile, bien qu'on ne trouve pas de saillie anormale dans la région pharyngienne.

Tel était l'état de cet homme, lorsque je l'ai montré au professeur Gosselin, dont je désirais avoir l'avis sur un cas aussi grave. Il est très-facile, ce me semble, de suivre ici par la pensée la marche de l'altération ; bornée d'abord au squelette, elle a gagné les couches postérieures de la moelle, et après un temps d'arrêt, elle a compromis aussi le système antérieur; alors seulement sont apparus les phénomènes de paralysie.

En raison du peu de volume de la moelle, il est rare, on le conçoit, qu'une lésion reste définitivement limitée à l'une des régions de l'organe, surtout si celte lésion s'est primitivement développée dans le tissu nerveux luimême; cependant, le processus à marche lente de la sclérose présente à un haut degré cette particularité remarquable, car il occupe isolément les faisceaux antérieurs ou les postérieurs dans toute leur étendue longitudinale. La constance de la paraplégie dans le premier cas, son absence dans le second, démontrent d'une façon saisissante la justesse de la séparation que j'ai établie, au point de vue anatomique et au point de vue fonctionnel, entre le système antérieur et le système postérieur de la moelle. Un fait observé par Tophain (1) semble en opposition avec cette manière de voir, car il s'agit d'un individu qui avait

(I) Topham, Case ofDisease of the Spinal Cord. {TheLancel, 1852).

28/1 PAÏHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

présenté une paralysie des quatre membres et des muscles intercostaux, et à l'autopsie duquel on trouva un ramollissement complet des cordons postérieurs dans toute la longueur de la région dorsale. Mais cette observation n'a point, en réalité, la signification qu'on pourrait être tenté de lui attribuer ; rien ne prouve que la paralysie fût le résultat de la lésion des cordons postérieurs, car la substance grise ne paraît pas avoir été examinée, et de plus un épanchement de sang comprimait la dure-mère de la sixième à la huitième vertèbre dorsale.

Nous pouvons maintenant apporter une plus grande précision dans la formule pathogénique de cette classe de paraplégies. Ce phénomène n'est point le symptôme d'une altération quelconque de la moelle, c'est le symptôme d'une altération du système spinal antérieur. S'en tenir à la proposition que j'émettais au commencement de ce chapitre : la moelle est l'organe de la paraplégie, serait donc se contenter d'une assertion trop générale et, par conséquent, trop vague; le système spinal antérieur est l'organe de la paraplégie, telle est la formule beaucoup plus nette et plu? rigoureuse qui doit y être substituée.

Que penser après cela de ces faits exceptionnels, pour ne pas dire étranges, dans lesquels une solution de continuité complète de la moelle, ou même une destruction totale de l'organe, sur une longueur de plusieurs pouces, a déterminé la mort du malade, sans que le mouvement ait été aboli dans les membres inférieurs, sans qu'il y ait eu paraplégie (1). Ollivier explique ces faits par l'indépen-

(1) Observations deDesault, Velpeau, Sanson, Magendic, Ollivier.

LÉSIONS DE L^ENCÉPIIÂLE. â85

dance fonclionnelle des divers segments de la moelle ; l'explication n'est pas admissible; les segments de l'axe rachidien ne sont indépendants qu'au point de vue de leurs actions propres, ils ne le sont point du tout en ce qui concerne la transmission encéphalique. En admettant que la moelle ait été réellement détruite dans toute son épaisseur pendant la vie des malades, et que l'autopsie n'ait pas achevé une destruction qui n'était que partielle, il n'y a que deux explications possibles pour ces cas singuliers; ou bien les racines motrices des membres inférieurs naissaient au-dessus du point détruit, ou bien les cordons limitrophes du sympathique ont été les voies de transmission. Mais en songeant à la violence nécessaire pour ouvrir le canal vertébral, je suis beaucoup plus disposé, je l'avoue, à accepter la première interprétation ; et, d'ailleurs, l'absence de paraplégie est-elle même bien élabhe? A l'époque où ces faits ont été observés, n'a-t-on pas pris peut-être des mouvements réflexes pour des mouvements volontaires?

La chose est en tout cas fort possible, et de nouvelles observations sont nécessaires, avant qu'on puisse admettre comme démontrée la conservation du mouvement volontaire dans les membres inférieurs, avec une solution totale de continuité dans la moelle cpinière.

Paraplégies organiques par lésion «le l'encéphale .

Quelques mots, enfin, sur les paraplégies d'origine encéphalique, et sur celles qui sont dues à la compres ■ sion des nerfs périphériques, et j'aurai terminé l'étude palhogénique de cette première classe.

286 PATHOGÉNIE DKS PÀHAPtÉGrES.

Lorsque des lésions alleignent les deux hémîsplières cérébraux, ou deux parties similaires du cerveau (les pédoncules, les couches optiques, les corps striés, par exemple), il est clair que la paralysie, une fois complètement développée, pourra présenter la forme parapléi^ique; l'interprétation de ces faits n'offre aucune difiicultc : les voies de transmission, qui conduisent aux racines antérieures les impulsions motrices, ont été interrompues des deux côtés, et la paraplégie est produite en réalité par la réunion de deux hémiplégies simultanées ou successives.

Le mode de productionduphénomène estidentiijue lorsque la lésion siège aux environs du pont de Varole et de la moelle allongée, mais le plus souvent alors la paraplégie fait rapidement place à une paralysie généralisée, comme on le voit dans la 38' et la 39" observation d'Abercrombie (I). Cependant, le malade observé par Ulric de Berlin était paraplégique déjà depuis un an, lorsqu'il a présenté des phénomènes de paralysie généralisée ; à l'autopsie, on a constaté un ramollissement de la moitié gauche de la protubérance, des corps pyramidaux et des corps olivaires; les processus restiformes étaient légèrement teintés de rouge (2).

Dans d'autres cas, enfin, la paraplégie d'origine encéphahque a son point de départ dans le cervelet. Morgagni (3) rapporte l'histoire d'un homme de quarante-deux ans, qui, affecté depuis un an de violents maux de tcHe,

(1) Abercroinbie , Maladies de l'encéphale. Traduction dé Gendriii. Bruxelles, 1837.

(2) Cité par Forbes Winslow. On obscure Diseases of the Brain. Lon: don, 1860.

(3) Morgagni, Do sedibus et causis morb. Epist. LXII.

LÉSIONS DE l'eisckpnale. 287 lut pris de paraplégie, el mourut subitement au bout clè cinq mois. Le lobe gauche du cervelet était pres(iueentièrementsrjuirrheux. Dans le cas de Larrey (I), la pi^ralysie présenta pendant un certain temps la forme paraplégique avantde se généraliser; les deux lobes du cervelet étaient en suppuration.

Tels sont les trois groupes de faits qui se rapportent à la paraplégie d'origine encéphalique. Ces faits sont rares, ils le seraient plus encore, peut-être, si l'on avait toujours la précaution, en pareil cas, d'ouvrir le canal rachidien, car on trouverait, parfois, pour expliquer le développement de la paraplégie, une lésion simultanée de la moelle (2j.

Ainsi, Lallemand (3) parle d'une fille de quatorze ans qui eut d'abord une hémiplégie droite dont elle se rétablit. Quatre mois plus tard elle est prise d'une paraplégie à marche ascendante dont elle meurt en seize jours. On trouve à l'ouverture du corps une induration considérable d'une petite portion du lobe gauche du cerveau, a la partie externe du ventricule. Si l'autopsie avait été bornée là, il est clair qu'on eût vu dans ce fait un nouvel exemple de paraplégie d'origine cérébrale; mais on ouvre le canal vertébral, et l'on y trouve avec un épanchement de sang un ramollissement de la moelle au niveau de la septième

(1) Cilc par Andral, Clinique médicale, V. Paris, 183/i.

(2) Romberg rapporte rhistoire d'un maître d'école de soixante ans qui était paraplégique depuis un an et demi, lorsqu'il présenta des phénomènes cérébraux. A l'autopsie, on a constaté une atrophie du corps strié gauche. Mais l'auteur a soin de faire remarquer que le canal vertébral n'a pas été ouvert.

Romlierg, Lchrbuch dcr Nervenkranlheilen. Berlin, 1857.

(3) Lallemand, Lettres sur l'encéphale. Paris, 1830.

2SS PATIIOGÈNIE DES PARAPLÉGIES.

vertèbre cervicale. L'enseignement qui ressort de cette observation dispense de tout commentaire.

Paraplégies ovganiqncs par compression des cordons

nerveux.

La compression des cordons nerveux après leur émergence de la moelle peut avoir lieu dans trois points différents : dans le canal vertébral même, et en debors du canal, dans larégion lombaire, ou dansla cavité pelvienne; dans le premier cas les nerfs de la queue de cbeval, dans le second, les plexus lombaires, dans le troisième, les plexus sacrés sont le siège de la compression. Si celle-ci atteint les nerfs des deux côtés, il est clair que la transmission de l'impulsion motrice sera interrompue, et qu'une paraplégie sera produite; mais en raison même de la disposition échelonnée des nerfs qui se rendent au membre inférieur, celte paraplégie ne sera pas complète, quelques groupes de muscles seulement seront atteints; ce seront dans un cas les muscles animés par les nerfs cruraux ; dans un autre, les muscles innervés par les nerfs sciatiques, mais il n'est guère possible d'admettre qu'une compression, n'intéressant pas directement la moelle, puisse agir à la fois sur tous les nerfs moteurs des membres inférieurs; je ne connais du moins aucune observation qui démontre la réalité du fait. Le résultat final pour la fonction du membre est le même, en ce sens que le malade ne peut plus marcher, c'est vrai, et c'est pour cela qu'il est dit h bon droit paraplégique ; mais il n'est pas moins utile de noter qu'en raison même de la condition qui lui donne naissance, l'abolition de la fonction ne peut Otre que partielle; de là découle, en effet, un précepte clinique

COMPRESSION DES NERFS rÉRIPIIÉRlQUES. 289

imporlatit; par une analyse attentive des mouvements restés possibles, le médecin doit déterminer quels sont les muscles immobilisés, et il pourra ainsi découvrir le siège exact de la compression. Jusqu'ici , malheureusement, cette analyse sémiotique a été négligée, et dans les observations qui se rapportent à cette forme, on s'est borné à noter la paraplégie.

Je n'ai pas observé de cas de ce genre, et dans les faits suivants, il est évident qu'une analyse minutieuse aurait fait constater la conservation de la motilité dans certains groupes musculaires ; la simple notion du lieu de la compression suffit pour l'établir.

Benjamin (de Hambourg) (1) a rapporté l'observation d'un homme de soixante ans qui, après avoir éprouvé des douleurs dans les membres inférieurs, fut atteint de paraplégie et de rétention d'urine sept ans avant sa mort ; les douleurs persistèrent jusqu'au dernier jour. A l'ouverture du canal vertébral on découvre une intumescence de la partie postérieure des méninges dans le canal lombosacré; ce sac une fois ouvert, apjiaraît une tumeur qui siège sur la queue de cheval, à six centimètres de sa terminaison; celte tumeur de la grosseur d'une olive, d'une longueur de trois centimètres, comprime plusieurs cordons nerveux qui lui adhèrent; d'autres nerfs pénètrent dans son épaisseur, et ces derniers présentent dans leur constitution organique des changements appréciables, avant même qu'ils aient atteint la masse morbide. D'après l'examen microscopique, Benjamin a rattaché celte tumeur aux névromes; voilà donc un exemple bien positif

(1) Benjamin , Neurom innci halb der Mckcnmarlahiiule ( Virchow's Archiv, XI. 1857).

JAcr.ni'O. f9

290 rATIIOGÉNIE DES PARA.PLÉGIES.

de pciraplégie par compression des nerfs sacrés dans l'intérieur du canal vertébral ; mais il est clair que les nerfs lombaires échappaient ici à toute altéralion, et que les muscles animés par eux ne devaient pas être paralysés.

La compression des nerfs lombaires en dehors du canal a fréquemment lieu dans les suppurations aiguës ou chroniques de la région lombo-iliaque, entre autres dans lô psoïtis ; mais elle donne Irès-raremement naissance à la paraplégie, parce que les plexus lombaires, séparés par toute l'épaisseur de la colonne vertébrale, ne sont pas atteints tous les deux; c'est une paralysie isolée de l'un des membres inférieurs que l'on observe en pareil cas. Dans quelques circonstances pourtant on voit apparaître une véritable paraplégie; mais le mode de production est tout différent : ce n'est plus une compression des nerfs lombaires périphériques qui est en cause, c'est une compression de tout le faisceau lombo-sacré et de l'extrémité inférieure de la moelle elle-même ; l'abcès a fait irruption dans le canal vertébral , et ces faits doivent être rapprochés de ceux que j'ai rapportés précédemment comme exemples de compression de la moelle.

La disposition anatomique des nerfs sacrés après leur émergence du canal vertébral en rend la compression bilatérale beaucoup plus facile, aussi n'est-il point extrêmement rare de voir se développer une paraplégie sous l'influence de cette cause. C'est surtout après l'accouchement qu'on l'observe, et non pas seulement après l'accouchement difficile et laborieux, comme le voulait Fr. Hoffmann, mais aussi après une parturition très-régulière et très-naturelle, comme l'a indiqué Burns. Dans son mé-

cojirnEssioN des nerfs rÉnirjiÉRiQUES. 291 moire sur les paralysies puerpérales, Imbcrt-Gourbeyre (1) cite quatre observations, empruntées à Rademacher, Scbupmann, Salvat et Lhéritier (2), qui se rapportent à cette forme de paraplégie. Romberg (3) a rapporté deux autres faits qu'il a observés lui-même. Chez une femme de trente-trois ans, chez laquelle l'accouchement, après une durée de douze heures, avait été terminé au moyen du forceps, la paraplégie avait été précédée de douleurs extrêmement vives, qui avaient débuté pendant le travail, et avant l'application de l'instrument. La guérison eut lieu, mais elle ne fut complète qu'au bout de plusieurs semaines. Les choses se sont passées de la même façon chez l'autre malade : ici aussi le forceps a été nécessaire, mais quatre heures avant qu'on en fit usage, la malade se plaignit d'un engourdissement dans la jambe gauche, lequel fut bientôt remplacé par des douleurs violentes sur le trajet du nerf sciatique. La compression subie par les nerfs ne donna heu, pendant quelques jours, qu'à ces troubles de sensibihté; mais bientôt il s'y joignit une paralysie des muscles qui meuvent les orteils, avec une aneslhésie totale du pied et de la jambe. Quoique incomplète, l'analyse symplomatique est suffisante pour nous montrer que les phénomènes de paralysie étaient bornés à la sphère du nerf sciatique.

(1) Imbert Gourbeyre, Des paralysies puerpérales. Paris, 1861.

(2) Rademacher , Bechlferligung der Erfahrungsheillehre. Berlin ,

Scbupmann, Ilufeland''s Journal der prakt. Heilkmde, 1830. Salvat, Thèse de MontpeUier, 18.42.

Lhéritier, Clinique médicale des eaux de riombières, 185/i.

Ces quatre citations sont empruntées au travail d'Imbert Gourbeyre.

(3) Romberg, K linische Wahrnehmungen und beobachlungen. Berlin,

292 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

Je n'ai pas besoin d'ajouter que ce mécanisme palhogénique n'est point exclusivement propre à l'accouchemenl, et que toute tumeur intra-pelvienne pourra déterminer une paraplégie plus ou moins complète, si elle porte à la fois sur les nerfs sacrés des deux côtés. Chez une femme, dont Bernutz a bien voulu me communiquer l'histoire, une paraplégie coïncidait avec une tumeur rétro-utérine. Un jour, la tumeur suppure et devient fluctuante ; elle se vide par le rectum, la paraplégie disparaît. Le mode de production de la paralysie ne saurait ici être douteux, et je suis convaincu, pour ma part, que si l'on donnait à cet ordre de faits une attention suffisante, le domaine des paraplégies utérines, dites fonctionnelles ou réflexes, en serait singulièrement restreint.

Tels sont les trois genres qui forment la classe des paraplégies organiques. Dans l'un, la condition matérielle de la paralysie siège dans la moelle ou ses enveloppes; dans l'autre, elle occupe l'encéphale; dans le troisième, elle atteint les troncs nerveux eux-mêmes. Mais si, dans tous ces cas, le mode pathogénique de la paraplégie est le même, il s'en faut que les faits de ces trois genres soient également fréquents : la paraplégie par lésion méningo-spinale est très-commune; la paraplégie par compression des nerfs périphériques est exceplionnelle ; quant à la paraplégie par lésion de l'encéphale, sa rareté lui donne le caractère d'une anomalie pathologique.