DE LA THÉORIE DES PARAPLÉGIES DITES RÉFLEXES

temps les lésions malorielles qui caractérisent la dégénérescence ischémique. Or, c'est ce qui n'a pas lieu. La moelle est parfois complètement intacte, sous le microscope aussi bien qu'à l'œil nu, Brown-Séquard insiste même avec complaisance sur ce fait ; et lorsqu'elle est altérée, ce qui est beaucoup moins rare que Brown ne semble le penser, on trouve une myélite, une mcningomyélite, ou une congestion plus ou moins intense. Il y a loin de là assurément à une dégénérescence par ischémie.

La contraction vasculaire et l'ischémie qui en résulte sont des phénomènes purement locaux ; ils se produisent dans le segment limité de la moelle, où aboutissent les nerfs centripètes, qui transmettent l'excitation périphérique. Or, les anastomoses par lesquelles sont reliés, dans toute la hauteur de l'organe, et d'un côté à l'autre, les rameaux artériels qui se distribuent à la moelle et à ses membranes, permettent de supposer que cette ischémie toute locale sera rapidement compensée par les vaisseaux voisins , et cette présomption devient une conviction justifiée , si l'on tient compte des communications bien plus multipliées encore que présentent les capillaires microscopiques , dans l'intérieur de l'axe nerveux (1).

Je ne vois pas bien pourquoi cette ischémie delà moelle produirait la paraplégie, tandis que l'ischémie par hémorrhagie détermine si souvent des convulsions générales, ainsi que cela résulte des expériences d'Astley

(1) Voyez 1g travail de Ekker, Dissorlalio de cerebri el medullœ splnaîis syslcmate vasonim capillari in slalu sano et morboso, Trajecti ad Rhenum, 185:5.

352 PATIIOCÉNIE DES rARArLÉGIES.

Cooper, de Kiissmaul cl Tenner (1), et je pourrais ajouter deBrown-Séquard lui-même, car ce physiologiste attribue les convulsions toniques de l'accès d'épilepsie à l'anémie momentanée qui résulte de la contraction des vaisseaux sanguins du cerveau et de la face (2).

Les résultais obtenus par Comhaire et d'autres observateurs, qui ont vu la paraplégie succéder chez les animaux à l'extirpation des reins, n'ont point, ce me semble, toute la valeur qui leur a été attribuée; les désordres produits par une mutilation aussi grave sont trop complexes pour qu'on puisse légitimement conclure de cette paralysie à la paraplégie urinaire pathologique, et Raoul Leroy (8), opérant sur des chiens, et se plaçant dans des conditions beaucoup plus comparables à celles que la maladie crée chez l'homme, n'a pas pu réussir à rendre ses animaux paraplégiques. Ses expériences ont été au nombre de sept : dans cinq cas, cet observateur distingué a irrité directement les glandes rénales, soit par une injection

(1) A. Cooper, Guy's Hospilal îieporls, 1836.

Kussmaul und Tenner, Untersuchungen iiber Ursprung md Wesen der fallsuchtarligen Zuckungen hei der Verblulung sowie der Faltsuchl iiberhaupl (Moleschotl's Untersuchungen, III, 1857),

(2) Brown-Séquard, Rcsearches on Epilcpsy, etc. London, 1860. Comparez :

Radcliffe, Epileplic and olhcr convulsive AffecUons of Ihe Nervous System. London, 1861.

(3) Raoul Leroy, ouvrage cilé. Paris, 1856.

Il est bon de noter que la paraplégie signalée par Comhaire n'est point constanle; GuU {loc. cit.) ne l'a pas observée chez les animaux qu'il a mis en expérience. Du reste, celle paraplégie doit ûlre bien difficile à distinguer de l'airaiblissemcnt musculaire produit par une opération aussi sérieuse.

Comparez ;

liasse, Kranlcbeilendes Nervenapparales, in Virchow's Ilandbuch, Erlangen, 1855.

THÉORIE DE l'Épuisement. 353

astringente, ou caustique, soit par l'implanlalion d'un corps étranger; toujours les résultats ont été négatifs (1).

Pour les raisons que je viens d'exposer, je me crois autorisé à repousser la théorie de la paraplégie par contraction vasculaire réflexe, et à chercher ailleurs l'interprétation de cette forme de paralysie. Or, pour les cas où elle est réellement fonctionnelle, c'est-à-dire indépendante d'une altération appréciable dans le système nerveux ou dans le Hquide nourricier, je trouve dans les enseignements de la physiologie elle-même une exphcation qui me semble complètement satisfaisante ; elle n'a rien d'hypothétique, c'est l'application pure et simple d'un fait expérimental à l'étude pathogénique d'un symptôme.

Théorie de l'épuisement. — Exjoériences physiologiques. — L'accomphssement régulier des phénomènes physiologiques est essentiellement subordonné à la succession de périodes alternatives d'activité et de repos ; c'est là le caractère le plus remarquable, peut-être, et assurément le plus constant des actions vitales. Nulle part dans l'organisme ce caractère n'apparaît avec une lus entière évidence que dans la sphère de l'innervation, fet le moment est venu de mettre plus clairement en umière les conséquences cliniques de cette vérité fondaentale.

Je l'ai dit déjà : aussi bien que l'inertie fonctionnelle absolue, l'excitation trop violente, trop répétée ou trop prolongée, anéantit par épuisement l'excitabilité des éléents nerveux, et dans ces conditions anomales, ces clé-

(i) Nous avons vu précédemment que Schiff n'a jamais pu déterminer de mouvements réflexes dans les membres inférieurs par l'excitation des reins, lorsque cette excitation était strictement limilée à la glande. JACCOUD. 23

35/| l'ATIIOnÉNTE DES PARAPLÉGIES.

menls perdent leur propriété de réaction, ils restent inertes sous l'infliience de leurs excitants naturels. 11 n'est pas en physiologie de donnée plus solidement établie, il n'en est pas qui soit plus universellement admise. Qu'il s'agisse des nerfs périphériques ou des organes centraux, le fait est à l'abri de toute contestation. Pour les ramifications ultimes des nerfs, les anciennes expériences de Wedemeyer et de Weber (1), les recherches multipliées auxquelles ontdonné lieu depuis quelques annéesles nerfs vaso-moteurs, démontrent de la façon la pluspéremptoire que l'excitabihté mise en jeu par un stimulus électrique, mécanique ou chimique, s'affaiblit et s'épuise plus ou moins rapidement, si l'on prolonge ou si l'on augmente l'excitation outre mesure; de sorte qu'à la contraction active qui a marqué le début de l'opération succède bientôt une dilatation passive, qui révèle l'inertie des éléments nerveux. Qu'on suspende alors l'expérience, qu'on laisse s'écouler un certain temps, et lorsque, grâce à cette période de repos, les propriétés normales des rameaux conducteurs seront reconstituées , une nouvelle épreuve pourra reproduire les mêmes résultats.

Le phénomène de l'épuisement est plus frappant encore dans les troncs nerveux eux-mômes ; les études récentes sur l'électricité animale en ont fait connaître toutes les particularités. Valentin (2), le premier, je crois,

(1) Wedemeyer, Untersuchwigen tiber den Kreislauf des Blutes und imbesondere iibcr die Bewegung desselben in den Arlerien und Ilaargefassen. Hannover, 1828.

E. und H. Weber, Ueber die Wirkungen wekke die magneto-elektrischa lieizung der Blutgcfusse bel lebenden Thieren hcrvorbringl {Hiiller's Archiv, 18/57).

(2) Valenlin, Lehrbuch der Physiologie des Menschen, 1841.

THÉORIE DE l'Épuisement. 355 a annoncé que lorsqu'on soumet un nerf à l'action d'un courant constant d'une certaine force, le nerf devient incapable, aussi longtemps que dure l'expérience, de conduire efficacement l'excitation, qui amène ordinairement une contraction musculaire; c'est-à-dire que pendant le passage du courant dans un segment du nerf, un stimulus porté directement sur le cordon nerveux, au-dessus du point d'immersion du courant, reste sans effet ; l'excitabilité, grâce à laquelle le nerf normal conduit jusqu'au muscle l'excitation qu'il a subie, est anéantie, le nerf est paralysé. Les travaux de Matteucci, duBois-Reymond, Eckhard et Pflûger (1), ont pleinement confirmé celte découverte de Valentin, et ces observateurs y ont ajouté quelques données, qui justifient merveilleusement la proposition générale que je formulais il y a un instant: un courant interrompu n'a pas à beaucoup près une action paralysante aussi énergique qu'un courant constant; cette action est plus puissante avec un courant constant ascendant , c'est-à-dire dirigé du muscle au nerf, qu'avec un courant constant descendant, qui va du nerf au muscle ; enfin Pflûger a tout spécialement insisté sur ce fait, que l'action paralysante est avant tout subordonnée à l'intensité du courant employé, de sorte qu'elle peut manquer complètement si le courant est très-faible.

(1) Matteucci , Traité des phénomènes électro-physiologiques. Paris,

Du Bois-Reymond, Unlersuchungen ubor thierisohe EleclriciUit. Berlin, 1848 et 1849.

Eckhard, Beitrtlge zur Analomie und Physiologie. Gicssen, 1855.

Plluger, Ueber die durch constante Slrûme crzeugle Verilnderung des motorischen Nervs {Medic. cenlr. Zeitung, 185G). — Das Hemmungsnert'ensys/cm. Berlin, 1857.

356 PATIIOGÉNIE .DES PARAPLÉGIES.

Ce qui est vrai des cordons nerveux l'est également de la moelle, c'est là pour nous le fait capital. Lorsqu'on fait passer dans la moelle cpinière un courant galvanique d'une certaine force, on observe une secousse musculaire générale au moment de la fermeture et au moment de l'ouverture du circuit; mais dans l'intervalle de ces deux instants, intervalle que l'on prolonge à volonté (m laissant passer le courant, l'excitabilité de la moelle est à ce point anéantie, qu'aucune excitation portée sur elle ne détermine de contraction musculaire; peu importe la nature de l'excitant, l'effet est identique, l'électricité même est impuissante.

Il n'est pas besoin pour produire cette paralysie, qui est le type parfait de la paralysie fonctionnelle, que le circuit embrasse toute la longueur de la moelle, il suffit qu'un segment de l'axe nerveux soit compris entre les deux pôles : alors l'excitation de ce segment lui-même, celle des parties situées plus haut n'arrive plus aux nerfs moteurs, et cela, quelle que soit la direction du courant; quant à l'excitation de la moelle au-dessous du segment traversé par le courant, il résulte des recherches de Baierlacher (l), qu'elle est également sans résultat, si le courant constant est ascendant, tandis qu'elle est efficace si l'on a employé un courant descendant. Le processus est donc absolument le même que dans les cordons nerveux ; l'excitabilité de la moelle, probablement de la substance grise, est soudainement épuisée dans une région plus ou moins étendue, par l'excitation intense et continue à laquelle l'organe est soumis, et cette région devenue

(l) Baierlacher, Die InduclionS'ElcctrkiUit. Niirnborg, 1857.

TUÉOllIE DE l'ÉI'UISEMENT. 357

inerte ne peut plus livrer passage à l'excitation motrice venant des parties supérieures.

Il est possible qu'une modification dans le groupement ou dans la constitution chimique des molécules nerveuses corresponde à cette profonde altération fonctionnelle, mais cette modification n'est pas appréciable, et en tout cas elle est fugitive et disparaît sans laisser de traces, car les éléments nerveux momentanément paralysés, reprennent leurs propriétés normales, dès que le repos succède à l'excitation trop intense qu'ils ont subie.

Ces faits intéressants ont été maintes fois vérifiés par les expériences conformes de Ritter, de Weber, deMatteucci, de Pflûger, de Remak, de Baierlacher (1), et il n'est pas sans intérêt de rappelerque cette découverte physiologique a été l'origine de deux applications thérapeutiques, qui, pour n'être pas constamment suivies de succès, n'en ont pas moins rendu des services dans quelques cas, je veux parler du traitement du tétanos et de la rage par l'élec-

(1) E. Weber, art. Muskelbewegung in Wagner's Handwoi lerbuch der Physiologie. Braunscliweig, 1846.

Ritter, Beweis dass ein beslUndiger Galvanismus den Lebensprocess in dem Thisrreiche begleile. AVeimar, 1798. — Beih'ilge zur niiheren Kenntniss des Galvanismus und der Resultate seiner Untcrsuchung. lena,

Pfliiger, Untersuchungon uber die Physiologie des EleU^otonus. Berlin,

Remalt, Galvanotherapio der Nerven und Muskelkrankheiten. Berlin,

Matteucci, Baierlacher, loc. cil.

Comparez :

Ziemssen, Die Electricilul in der Medicin. Berlin, 1857. Allhaus, Die Eleclricillllin dor Medicin. Berlin, 1860. Mcycr, Dio Eleclriciiai in ihrcr Anwendung auf praclische Medicin. Berlin, 1801.

Carrait, Eleclro-Physiology and Eleclro-Thorapeulics. Boston, 18G1.

358 rATIIOGÉNIE DES PAUAPLÉGIES.

trisation cIr la moelle au moyen d'un courant conslant, qui en affaiblit et en épuise l'excitabilité patliologiquement accrue.

Applications pathologiques. — L'interprétation pathogénique des paraplégies dites urinaires, utérines, intestinales, etc., surgit de ces données expérimentales, elle s'impose d'elle-même. Une excitation anomale continue est transmise à la moelle par les nerfs sensitifs des reins, de la vessie, de l'utérus, de l'intestin, etc.; elle épuise au bout d'un temps variable l'excitabilité propre de la région correspondante de l'organe, et l'inertie de ces éléments nerveux, sous l'incitation encéphalique, interrompt les voies de la transmission motrice ; la paralysie de toutes les parties situées au-dessous du point afiécté est la conséquence nécessaire de cet état de choses. Celte manière de voir n'a rien d'hypothétique, elle n'a rien d'arbitraire, et comme je le disais plus haut, c'est l'apphcation d'un fait expérimental incontesté à l'étude d'un symptôme. Les accidents de paralysie n'éclatent pas chez le malade aussi rapidement que chez l'animal dont la moelle est traversée par un courant constant, c'est vrai; mais cette différence, la seule qui soit observée, est parfaitement en rapport avec la différence d'intensité du stimulas. Ici comme là, la paralysie disparaît avec l'excitation qui lui a donné naissance ; ici comme là, la paralysie subit des oscillations sous l'iniluence des changements qui surviennent dans l'excitation épuisante; enfm, l'observation clinique apprend que les paralysies de cette forme sont souvent annoncées par des secousses convulsives, témoignages de cette période d'exagération, qui précède d'ordinaire l'épuisement de l'excitabilité.

TiiÉoiuE DE l'Épuisement. 350 L'observation suivante d'Echeverria, que l'auteur, et d'autres après lui, ont donnée comme le type de la paraplégie dite réflexe, est, à mon sens, une démonstration péremptoire de la théorie que je viens de formuler; elle permet, en quelque sorte, de toucher du doigt le mécanisme pathogénique de la paralysie. Une femme qui avait fait trois fausses couches, avait gardé à la suite de la dernière des douleurs vives dans la région hypogastrique, et une métrorrhagie peu abondante. Dix-sept jours après l'avortement, l'utérus fut trouvé en antéversion; il éLait mou et volumineux, dépassait la symphyse dans la hauteur d'un pouce; le col était sensible, tuméfié, il saignait facilement, le doigt pouvaity pénétrer; la lèvre antérieure était recouverte d'une ulcération douloureuse d'un rouge violacé.

Après avoir constaté ces particularités, Echeverria, dans le double but d'activer le retrait de l'utérus et de hâter la cicatrisation de l'ulcère, a recours à rélectricité; il place un des pôles de l'appareil sur le pubis, l'autre dans l'orifice du col et fait passer un courant faible. Aussitôt éclatent des douleurs violentes dans la matrice, dans les lombes, et dans les membres inférieurs qui sont agités de tremblements convulsifs; on suspend immédiatement le passage du courant, les douleurs disparaissent, mais les convulsions sont remplacées par une paraplégie complète, qui dure quatorze heures (1).

Ne voyons-nous pas là une reproduction parfaite de l'expériment physiologique étudié plus haut? Sous l'influence du courant qui arrive à la moelle par les nerfs

(1) Echcvcrria, Cases of Paraplegia [American med. Times, 18G3).

360 PAÏIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

centripéles, l'excitabilité d'abord accrue détermine des mouvements convulsifs; mais bientôt, vu l'intensité de l'excitation, l'excitabilité est épuisée, l'immobilité survient, elle persiste malgré la suppression du stimulus, jusqu'à ce qu'un repos suffisant ait rendu au centre nerveux la propriété qu'il a perdue. Les choses ne se passent pas autrement pour les paralysies temporaires que laisse parfois à sa suite l'action de la foudre.

En résumé, l'expression paraplégie par excitation périphérique exprime un fait incontestable; l'expression paraplégie réflexe exprime une théorie hypothétique; j'espère que les considérations précédentes auront fait passer ma conviction dans l'esprit du lecteur. Dans la paraplégie par excitation périphérique, il n'y a ni contraction vasculaire , ni insuffisance de la nutrition , du moins au début; il y a une atteinte directe portée à l'excitabilité de la moelle, il y a épuisement de cette excitabilité par une excitation continue, et s'il m'est permis de recourir à un néologisme pour désigner par une formule rapide cette condition morbide des propriétés nerveuses, je dirai qu'il y a dans ce cas névrolysie : d'où les paraplégies ainsi produites pourront être appelées paraplégies névrolytiques (1).

(1) Le mot névroVijsie est de mon fait, mais le mot névrolytique a été employé par Handfield Jones, qui a combattu à plusieurs reprises la théorie de Brown-Séquard. Je ne puis laisser ignorer qu'Eisenmann et Jones ont émis à propos de quelques-unes de ces paralysies, notamment pour les paralysies à frigore, une opinion qui n'est pas sans analogie avec celle que j'ai exposée. Pour eux, l'impression centripète anormale (le froid) détermine dans un point des centres nerveux un choc {sic), qui abolit pour un temps plus ou moins long la force nerveuse. Ainsi formulée, cette opinion n'était qu'une hypothèse mise à la place d'une autre. C'est sur le terrain physiologique qu'il fallait transporter le débat, c'est là qu'il fallait cher-

PARArLÉGlES d'oRIGINE rÉRiriIÉRIQUE. 3(31

Il est facile de voir qu'il existe une étroite analogie entre ces paraplégies et les paraplégies toxiques que j'ai précédemment étudiées ; dans les unes comme dans les autres, les voies de la conductibilité motrice étant matériellement intactes, la transmission est interrompue, parce que les éléments nerveux ont perdu leur excitabilité; la condition de la moelle est donc la même dans les deux cas ; seulement cette névrolysie résulte ici de l'action directe du sang altéré, là d'une excitation périphérique anormale, voilà toute la différence.

Du CARACTÈRE FONCTIONNEL DES PARAPLÉGIES D'ORI-

GiNE PÉRIPHÉRIQUE. — Arrivant à la seconde question soulevée par ces paraplégies, je dois examiner si la qualification de fonctionnelle est aussi souvent justifiée que quelques auteurs semblent le penser. Or, je n'hésite pas à l'affirmer, ces paraplégies, en tant que fonctionnelles,

cher les éléments d'une démonstration satisfaisante, après avoir eu soin de prouver, et non pas seulement d'aflîrmer, les lacunes et les impossibilités de la théorie de Brown. C'est précisément la lâche que je me suis efforcé de remplir, une telle étude pouvant seule autoriser des conclusions posi-' lives. Aussi, bien que je connaisse, ou plutôt parce que je connais les théories d'Eisenmann et de Handfield Jones, je me crois en droit de qualifier de nouvelle l'interprétation pathogénique que j'ai établie.

Eisenmann , Die Pathologie und Thérapie der Rheimalosen in génère. Wurzburg, 1860.

H. Jones, On simple or neurolytic Paralysis (Brilish med. Journal, 1861).

Du reste, les idées de Jones sur ce sujet ne paraissent pas bien nettes, car dans un travail ultérieur (1862) il semble admettre comme deux choses distinctes les paralysies réflexes et les paralysies névrolytiques. 11 range dans la première classe l'amaurose produite par l'irritation dentaire, la paraplégie déterminée par un rétrécissement de l'urèthre ; il place dans la seconde la paralysie par influenza et par malaria.

H. Jones, Some Remarks on tho Causation ofOrganic Paralysis [British med. Journal, 1862).

362 PATIIUGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

sont très-rares ; l'observation est exposée à plusieurs causes d'erreur sur lesquelles je dois successivement appeler l'attention.

Causes d'erreur dans l'observation. — Pour les paraplégies dites urinaires qui sont regardées comme les plus communes et les mieux établies de ce groupe, il faut prendre garde de rapporter la paralysie à une altération des organes génito-urinaires, qui serait déjà l'expression d'un état morbide de la moelle, ou qui serait une simple coïncidence. La faute a été commise, elle a eu pour résultat l'admission, parmi les paraplégies urinaires, d'un certain nombre de faits qui n'ont point droit d'y figurer. Ainsi Raoul Leroy, dans le chapitre où il traite de la paraplégie produite par les désordres des organes génitourinaires, cite une observalion de Lœlius a Fonte, qui n'est rien moins que probante. Un homme de cinquante-deux ans avait été pris d'une fièvre continue, avec paroxysmes le soir. Cette fièvre paraît s'apaiser avant le septième jour; on ne fait pas de saignées et l'on applique des sangsues à l'anus; l'écoulement de sang fut difficilement arrêté ; la fièvre alla dès lors en augmentant, de larges taches violettes se montrèrent sur tout le corps, le mouvement et la sejisibilité cessèrent dans les cuisses ^ la miction fut supprimée.

Où est la preuve que le désordre urinaire a précédé la paralysie? Les termes mêmes de cette relation n'indiquent-ils pas que la miction n'a été supprimée que lorsque le mouvement et la sensibilité eurent cessé dans les cuisses? Et si j'en viens à l'autopsie qui eut lieu quatorze jours plus tard, j'y trouve un motif plus puissant encore pour nier la valeur de ce fait : « Dissecto cadavere, dit

PARAPLÉGIES d'oRIGINE PÉRIPHÉRIQUE. 363

Lœlius , intelligo renem sinislrum compertum esse )ngnim, et ah eodem latere etiam spinaleiii medullam aff'ectam (J). »

D'autre part, quelques-uns des malades dont Leroy a rapporté l'histoire avaient été syphilitiques; dans ces conditions complexes, il me paraît difficile do voir dans les lésions des organes génilo-urinaires la cause unique de la paraplégie.

Plusieurs des ohservations consignées par Stanley dans son mémoire si souvent cité ("2), tomhent sous le coup de cette remarque; dans les trois premières, par exemple, je vois hien qu'il y a eu coexistence d'une altération des reins ou de la vessie et d'une paraplégie, mais les antéédents des malades ne sont pas relatés, et je ne trouve pas un indice, pas un seul, qui permette de croire que les désordres des organes urinaires ont précédé la paraplégie. L'intégrité de la moeUe, seul argument invoqué par l'auteur pour justifier son interprétation, ne prouve rien, car il n'y a pas eu d'examen microscopique:

Le fait d'Ammon, que Rayer a consigné dans son ouvrage, est plus douteux encore, vu qu'il s'agit d'un tuberculeux dont le rein gauche contenait des tubercules, et que fauteur se tait sur fétat de la moelle.

Pour prouver qu'une irritation de Furèthre peut donner naissance à une paraplégie fonctionnelle, on cite partout fhistoire du marin rapportée par Graves : ce serait dans ce cas un rétrécissement du canal qui aurait amené la paralysie ; mais le rétrécissement existait depuis des

(1) Raoul Leroy, loc. cil.

(2) Slanlcy, On Irritation of Ihe Spinal Cord and itsNerves in connecliomuith Diseuse in Ihe Kidncys {Med.-chir. Transact., 1833).

3(i/i PATIIOGÉNIE DES rARAPLÉGlES.

années, lorsque la paraplégie est survenue, el tout ce que l'on peut concéder, c'est que celle-ci s'est développée en même temps que la dysurie, qui a éveillé l'attention sur l'existence probable d'une lésion uréthrale ; or, cette paraplégie et cette dysurie étaient apparues dans des circonstances tellement favorables par elles-mêmes à la production de ces deux accidents, qu'il est téméraire d'affirmer arbitrairement une relation de cause à eiïet entre la gêne de la miction et les troubles de la motilité ; pour moi, il m'est impossible d'aller au delà d'une simple relation de coïncidence, etsi je rappelle les principaux détails de ce fait, mon opinion, je le crois, sera celle de tout lecteur attentif.

Ce marin, nommé Richard M'Nab, âgé de trente-huit ans, entrait au commencement de 1835 à l'hôpital de Richmond. En 1826, il avait eu une gonorrhée rebelle ; plus tard, à la suite d'un long voyage qu'il avait fait en 1830, et pendant lequel il avait été exposé au froid et à l'humidité , il fut atteint d'accidents hémorrhoïdaires, pour lesquels il dut rester sept mois en traitement. Pendant cette maladie, il remarqua pour la première fois qu'il urinait assez fréquemment ; du reste, il n'y avait chez lui ni rétention d'urine, ni obstacle à la miction. Richard jouit ensuite d'une santé excellente jusqu'au mois de septembre 1834. H fit alors la traversée de Cadix à Dublin sur un bâtiment qui faisait eau de toutes parts; il eut grandement à souffrir du froid, de l'humidité, et surtout de la fatigue, car il était obligé de travailler presque continuellement aux pompes, qu'on ne pouvait abandonner plus de dix minutes. Quinze jours après son arrivée à Dublin, il passe en qualité de second à bord d'un autre

TARAPLÉGIES d'oRIGINE PÉRIPHÉRIQUE. 365

navire, mais huit ou neuf jours après il est pris de douleurs dans les reins et dans les membres inférieurs; puis ceux-ci s'affaiblirent tellement, que Richard dut cesser de travailler. Malgré ce repos, le 1*' janvier 1835, la douleur lombaire était devenue très-vive, et le malade avait perdu l'usage de ses jambes ; la paralysie n'était cependant pas complète , il pouvait encore se tenir debout et même faire quelques pas avec l'aide de deux bâtons. C'est alors qu'il est arrivé à l'hôpital oii l'on a constaté en outre de la dysurie et de l'incontinence (1).

Sous quel prétexte attribuer la paralysie au rétrécissement? Cet ensemble d'accidents n'était-il pas tout simplement le résultat de l'action combinée du froid, de l'humidité et de la fatigue? Une seule circonstance plaide en faveur de l'hypothèse de Graves, c'est que la guérison des désordres urinaires a été rapidement suivie de la disparilion des phénomènes paralytiques. Or, cela n'a rien qui puisse nous surprendre; un traitement énergique avait été institué, on avait appliqué des ventouses et des moxas dans la région lombaire, et il n'est pas étonnant que ces moyens aient triomphé de la congestion rachidienne, qui était vraisemblablement ici la condition organique de la paraplégie, comme la congestion vésico-uréthrale était la condition de la dysurie et du ténesme. Cette manière do voir me paraît en tout cas beaucoup moins problématique, et beaucoup plus en rapport avec l'histoire antérieure du malade.

Il me serait facile de multiplier les exemples pour montrer que dans bon nombre de cas il n'existe réellement

(1) Graves, leçons de clinique médicale, Iradiiclion de Jaccoud. Paris 18G3. '

366 TATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

d'autre rapport qu'une coïncidence fortuite entre l'altération des reins et la paraplégie, les deux phénomènes étant les effets simultanés ou à peu près simultanés d'une même cause ; je me bornerai aux suivants :

Chez l'homme qui fait le sujet de la troisième observation de Stanley, les désordres des organes urinaires ne semblent pas avoir été soupçonnés pendant la vie, mais la paraplégie avait succédé à deux accidents, dont un seul suffirait pour en rendre compte; il y avait eu d'abord une chute sur le dos, chute assez violente pour avoir déterminé une forte contusion. Le malade commençait à se remettre, lorsqu'un jour étant échauffé et couvert de sueur à la suite d'un violent exeixice, il s'expose à l'action de l'air froid. Presque aussitôt il est pris de frissons, et dans la nuit suivante, de douleurs lombaires intenses, que soulagent des saignées locales. Dès le lendemain, la parésie des membres inférieurs était certaine, et au bout de peu de temps elle était transformée en une paraplégie complète; l'incontinence d'urine précéda la mort de quelques jours. A l'autopsie, on trouve une néphrite supposée dans les deux reins, et parce que la moelle paraît saine à l'œil nu, l'auteur conclut que la néphrite a été la cause de la paraplégie ; c'est possible, je n'ai pas le droit de le nier d'une façon absolue, mais les deux accidents éprouvés par le malade me donnent fort à penser, et je crois, pour ma part, que la chute et le refroidissement ont produit à la fois la phlegmasie rénale et la paraplégie.

Ces remarques s'appliquent avec la môme justesse au quatrième malade de Stanley, chez lequel la paralysie des membres inférieurs a suivi presque immédiatement une

PARAPLÉGIES D'ORIfrlNE PÉRIPHÉRIQUE. 367

cliute sm- le dos, et au fait plus récent, public par Borel (1), sous ce litre : Paraplégie et hématurie.

Dans cette observation, dont l'auteur lui-même est le sujet, la série des accidents a débuté par une chute de cheval, la tête et la colonne vertébrale portèrent sur le sol. Des phénomènes non douteux de congestion cérébrale se déclarent aussitôt, et lorsque des émissions sanguines en ont triomphé, notre confrère s'aperçoit qu'il est atteint d'une paraplégie incomplète, à laquelle se joignent bientôt de la dysurie, de l'incontinence d'urine, et enfin une hématurie abondante. Au bout de quelques mois, il a complètement guéri; il a fait connaître alors son observation, non pas comme un exemple de paraplégie urinaire, je m'empresse de le déclarer, mais comme un succès de l'électrothérapie. Ce fait est absolument comparable aux observations de Stanley, que j'éliminais il y a un instant; la congestion cérébrale, la paraplégie et l'hématurie ne présentent entre elles aucune subordination; ce sont trois effets distincts d'une même cause.

C'est une erreur fréquente que celle qui consiste à rattacher arbitrairement les uns aux autres les phénomènes morbides de divers ordres, observés chez un même malade; une telle tentative n'est justifiée que s'il est parfaitement démontré que ces phénomènes morbides dissemblables ne sont pas les effets disséminés et multiples d'une même influence pathogénique. L'étude analytique des faits précédents permet d'apprécier toute l'importance de ce principe fondamental.

Une autre circonstance peut induire en erreur, et ceci

(1) Borel, Paraplégie et hématurie; emploi de l'élcclrisalion localisée {Bullel.de Ihcrapeuliqiie, 1857).

368 rATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

s'applique, non plus seulement aux paraplégies urinaircs, mais à toutes les paraplégies d'origine périphérique. J'ai rappelé dans la première partie de ce travail que le sympathique a ses origines, sinon en totalité, au moins pour la plus grande partie, dans la moelle elle-même, de sorte que l'intégrité fonctionnelle du système ganglionnaire est étroitement subordonnée à l'intégrité de l'axe spinal. Ce rapport physiologique ne doit jamais être perdu de vue ; les troubles qu'on observe du côté de la vessie, de l'intestin, de l'estomac, en un mot, dans le domaine du sympathique, avant le développement de la paraplégie, ne sont pas toujours le résultat d'une'maladie primitive de l'un de ces viscères, ils peuvent être les symptômes initiaux d'un état morbide de la moelle.

Bien loin qu'il s'agisse alors d'une altération spinale d'origine périphérique, il s'agit d'une altération d'origine centrale, dont les premières manifestations périphériques intéressent les fonctions des viscères abdominaux , au heu de porter comme d'ordinaire sur la motilité ou sur la sensibilité. La nécessité de cette distinction n'a point échappé à Gull, et entre autres faits qu'il cite pour la justifier, il en est un qui est complètement démonstratif, parce que l'autopsie a légitimé le diagnostic. Dans ce cas, une dyspepsie rebelle avait précédé l'apparition des phénomènes paralytiques ; puis une paraplégie survint, et l'examen cadavérique a montré qu'il s'agissait d'une myéhte, dont les premiers symptômes avaient été des troubles gastriques (1).

J'ai observé un cas tout à fait analogue, à l'autopsie

(1) Gull, On Paralysis oflhc loioer Exlremilics conscquenl itpon Discase of ihe Uladder and Kiducys {Guy's Ilospilal Reports, 1861).

PARAPLÉGIES d'dRIGINE PÉniPIIÉRIQUE. SG9

près. Une femme de qiiaranle-hiiit ans m'est arrivée, se plaignant de faiblesse dans les jambes et de douleurs abdominales, avec constipation et diarrhée alternatives. Il me fut aisé de constater que celte prétendue faiblesse dans les jambes était une véritable paraplégie ; étant couchée, la malade exécutait avec beaucoup de difficulté les mouvements commandés , la force de l'impulsion musculaire était grandement diminuée, surtout à gauche ; et dans la station debout cette femme ne pouvait faire quelques pas qu'en traînant la plante des pieds sur le sol. De plus, la sensibilité était notablement compromise dans le membre inférieur droit. La malade affirmait de la manière la plus positive que les douleurs de ventre, la constipation opiniâtre, puis la diarrhée, avaient précédé de plusieurs semaines l'affaibUssement des jambes ; tout se réunissait donc pour justifier l'idée d'une paraplégie d'origine intestinale. Néanmoins, en raison des troubles de la sensibilité, en raison d'une douleur fixe au niveau des dernières vertèbres dorsales (douleur qui existait aussi dans les observations précédemment citées de Stanley), je rejetai ce diagnostic, et conclus à l'existence d'une myélite. Ma conclusion ne péchait que par excès, une simple congestion rachidienne était en causes. Sans me préoccuper des accidents intestinaux, j'ai fait faire des applications de ventouses sur la région dorsolombaire, et les phénomènes des deux ordres se sont amendés avec une rapidité surprenante. Cette circonstance n'était pas conciliable avec l'existence d'une myélite, mais elle me semble suffire à elle seule pour démontrer que tous les accidents étaient sous la dépendance d'une congestion méningo-spinale , d'autant

JACCnUD. 2i

370 TATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

mieux que cette femme était à l'époque de la ménopause.

Une troisième cause d'erreur doit être signalée, ce n'est pas la moins importante. Avant d'admettre chez un malade une paraplégie fonctionnelle, il faut être bien certain qu'il y a paraplégie. Or, bon nombre d'observations laissent dans le doute à cet égard. On parle de faiblesse dans les jambes, de difficulté pour se tenir debout, de l'impossibilité de la progression sans appui; mais, je le demande, tout cela est-il bien étonnant chez des individus qui ont des reins suppurés ou dégénérés, ou bien la vessie enflammée, ou bien des tumeurs de la prostate? Cela est-il beaucoup plus extraordinaire chez les malades qui ont été affaiblis par une diarrhée plus ou moins ancienne?

D'un autre côté, lorsque les organes génito-urinaires, contenus dans le bassin, sont le siège d'une phlegmasie ou de toute autre lésion à marche chronique, on sait encore avec quelle fréquence le travail inflammatoire se propage par contiguïté aux couches ceUulaires de la cavité pelvienne , et je ne pense pas qu'on se rende coupable d'une hypothèse bien hardie en admettant que dans ces cas-là les muscles abdomino-cruraux ont été directement atteints, de sorte qu'ils ne peuvent plus obéir à l'impulsion de Finnervation motrice intacte. Toujours est-il qu'aucune autopsie ne renverse cette interprétation. Gull l'a adoptée ; et Friedherg a groupé les faits de ce genre sous le nom significatif de myopathia propagata, afin d'indiquer nettement qu'il n'y a pas alors perturbation dans le système nerveux (1).

(1) Fricdberg, Pathologie imd Thérapie der AfuskeMhnmng, Leipzig,

Dans in livre qui 'iale de 18/i5, el dont l'auteur expose en terme? fort

PARAPLÉGIES UTÉRINES. 371

Quels que soient, du reste, les enseignements de l'avenir, touchant ces altérations musculaires, constatées par Fricdberg dans une autopsie qui trouvera sa place un peu plus loin, la remarque précédente conserve toute sa valeur ; dans bien des cas, les auteurs n'ont pas distingué entre la faiblesse des membres inférieurs, qui n'est, si j'ose ainsi dire, qu'une fraction de l'asthénie générale, et la paraplégie vraie; ou du moins, ils n'ont pas mis le lecteur en état de se convaincre que ce diagnostic a été fait. Il est d'autant plus urgent d'y regarder de trèsprès, que l'un des médecins qui ont le plus insisté sur la paraplégie liée aux affections des voies urinaires, Spencer Wells, déclare formellement que « l'affaiblissement des membres inférieurs est plutôt une extrême débilité qu'une paralysie réelle » (1).

Paraplégies utérines. — L'existence simultanée d'une paraplégie réelle et d'une altération des organes génitourinaires étant admise, on n'est pas encore autorisé à qualifier la paralysie de fonctionnelle ; il faut être, au préalable, bien assuré qu'il n'existe aucune condition organique matérielle qui puisse en rendre compte.

Cette observation a trait principalement aux paraplégies utérines. Brown-Séquard les classe parmi ses paralysies

explicites la théorie des paraplégies réflexes, telle que Graves l'a formulée dès 1832, -je trouve mentionné ce fait intéressant : le célèbre vétérinaire Youatta souvent observé chez les grands animaux l'existence simultanée de la néphrite et de l'inflammation des muscles lombaires.

Henoch, Vergleichende Pathologie der Dewcgungsnerven des Menschen uni der Hauslhiere {Denksch. des deulsclien Vereins fur Ueilivissenschafl Berlin, 18/i5).

(1) Spencer Wells, Incomplète Parahjsis of Ihe lower Eœlremilies connccled wilh Discase oflhe Urinary Organs {Med. Times and Gaz., 1857).

372 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

réflexes, au moins pour le plus grand nombre des cas: ainsi présentée, l'assertion n'est pas acceptable; le plus souvent, la paralysie est due à la compression des nerfs lombo-sacrés. On sait que ce sont les travaux de Nonat (1) qui ont en France fixé l'attention sur cette variété de paraplégie ; c'est dans ces travaux mêmes que je trouve les preuves de l'origine toute mécanique de la plupart de ces paralysies. C'est dans la métrite interne, et surtout dans le phlegmon péri-utérin que ces troubles de motilité apparaissent de préférence. Dans l'une et dans l'autre circonstance, ily a donc dans les organes pelviens une modification de volume, qui peut, à elle seule, rendre compte de la paralysie toujours incomplète que l'on observe en pareil cas. « La perte de la myotilité, dit Nonat, n'est jamais complète; les membres affectés ne peuvent exécuter que des mouvements partiels et très-limités. » C'est aussi ce qui a lieu dans ces paralysies post-puerpérales dont j'ai rapporté plus haut quelques exemples d'après Romberg ; la compression n'agit que sur un certain nombre de cordons nerveux, les muscles correspondants sont seuls immobilisés, et la perte de ces mouvements isolés produit la gêne et la diminution de la molilité générale des membres.

Le passage suivant, quej'cxtrais encore dulivredeNonat, ne me paraît laisser place à aucune hésitation. « La para-

(1) Nonat, Traité pratique des maladies de l'ulérus. Paris, 18G0. — ■ Les premières observations de l'auteur remontent à 1850.

Voyez aussi les thèses inaugurales de deux élèves de Nonat :

Esnault , Des oprahjsies symptomatiques de la métrite et du phlegmon, péri-ulérin (thèse dePar-s, 1857).

Vallin, Des paralysies sympathiques des maladies de l'ulérus el de ses annexes (thèse de Paris, 1858).

PARAPLÉGIES UTÉIUNES. 373

lysie liée à une métrite interne peut occuper les deux membres à la fois. Dans les cas où il y a en même temps métrite interne et phlegmon péri-utérin, tantôt la paralysie occupe exclusivement le membre correspondant au côté du phlegmon ; tantôt elle occupe les deux membres, mais alors elle prédomine du côté de l'engorgement » . Si de l'exposé didactique je passe à la relation des faits, j'y trouve une nouvelle confirmation de mon opinion.

Dans l'observation 82, c'est une femme qui a une paralysie de la jambe droite avec un phlegmon péri-utérin à droite, et l'auteur note expressément que la paralysie diminua dans le même rapport que la tumeur. Celle-ci était située dans le ligament large droit; elle était grosse comme une orange^ solide, non fluctuante, douloureuse à la pression, adhérente à l'utérus et à la paroi du bassin.

Dans l'observation 8Zi, mêmes phénomènes : la jambe gauche est entièrement paralysée du mouvement, la jambe droite seulement engourdie ; incontinence d'urine permanente. Utérus en rétroflexion, engorgé; dans le ligament large gauche, tumeur phlegmoneuse grosse comme un œuf de poule.

Dans l'observation 80,1a paralysie, limitée d'abord à la jambe droite, reconnaît pour cause une tumeur assez volumineuse, solide, située en arrière et à droite de l'utérus. Un peu plus tard, l'immobilité s'étend à la jambe gauche, la paraplégie se complète ; mais une nouvelle condition est entrée en jeu, c'est l'anémie résultant des émissions sanguines, et l'auteur lui-même lui impute l'aggravation des phénomènes paralytiques. Ils ont disparu sous l'influence d'un traitement ferrugineux et de l'éleclrisation.

37/i PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

Je rappelle ici cette observation qui m'a été communiquée par Bernulz, et que j'ai citée en m'occupant des paraplégies organiques par compression des nerfs périphériques ; l'ouverture de la tumeur dans le rectum a fait disparaître presque immédiatement les accidents de paralysie. Dans le fait même de Brown-Séquard, la paraplégie me paraît s'être rattachée à une action mécanique, car l'utérus était en antéflexion, il était congestionné ettrèsvolumineux, et la paralysie a été guérie par l'application d'un bandage.

Dans les deux cas qui ont été communiqués par Wolf à Raoul Leroy (1 ) , l'influence d'une action mécanique sur le développement de la paraplégie ne peut être mise en doute. Quant aux cas de Hunt, il est impossible de les apprécier; Stanley, dans son mémoire, dit que le docteur Hunt lui a rapporté des exemples de paraplégie, développée dans le cours d'une maladie de l'utérus, et c'est tout; il n'y a pas d'autres détails.

Je ne prétends point nier d'une manière absolue que les lésions de l'utérus et de ses annexes ne puissent amener une paraplégie fonctionnelle ou névrolytique, d'après le mécanisme que j'ai exposé plus haut; mais je veux dire que c'est là l'exception, et que toutes les fois que le toucher vaginal révèle l'existence d'un état organique, qui peut déterminer par compression les accidents paralytiques, toutes les fois aussi que les symptômes dénotent une congestion rachidienne, c'est à ces conditions qu'il faut rapporter la paraplégie ou la parésie observée; invoquer alors le phénomène toujours exceptionnel de

(1) K. Leroy, loc. cit., obs. 44 et 45.

PARAPLÉGIES UTÉRIJNES. 375

l'épuisement, c'est, je crois, chercher bien loin l'explication d'un symptôme, dont la genèse n'a rien de mystérieux. On voit, en tout cas, combien il serait dangereux de réunir toutes les paraplégies utérines sous le chef unique de paraplégies fonctionnelles, puisqu'on rapprocherait ainsi au point de vue pathogénique, et au point de vue thérapeutique, des faits complètement dissemblables. En somme, je ne puis juger cette question que d'après les observations actuellement connues ; or, en m'en tenant strictement à ces documents, et en rejetant toute hypothèse, je ne trouve aucun cas de paraplégie d'origine utérine qui mérite positivement, et sans contestation possible, la qualification de paraplégie fonctionnelle; jusqu'ici le mécanisme de l'épuisement ne me semble démontré que pour les faits dans lesquels la lésion utérine détermine une paralysie dans les membres supérieurs ; mais ces faits sont infiniment rares; trois fois seulement, Nonat a vu la paralysie utérine affecter simulanément le bras et la jambe du même côté , jamais 1 ne l'a vue atteindre isolément les membres supérieurs..

Que l'on tienne compte de toutes les conditions précéentes, que l'on apporte dans ces appréciations une igueur qui est indispensable, si l'on ne veut pas encomrer la science d'observations et d'interprétations erroées, et l'on verra déjà singulièrement décroître le nomre des paraplégies fonctionnelles d'origine périphérique, h bien! ce n'est pas tout encore, et j'ai à signaler une iilerniére circonstance, qui montre à elle seule la nécessité d'une prudente réserve, pour ne pas dire d'une sage défiance.

37G PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

Résultats des autopsies. — Paraplégies urinaires. — Les premiers observateurs qui ont signalé l'existence de ces paraplégies ont invoqué l'intégrité de la moelle et de ses enveloppes comme leur plus puissant argument; c'est là, en effet, pour la théorie, une condition sine qua non. Une seule exception peut être admise, c'est le cas où l'on observerait dans la moelle les lésions caractéristiques, qui résultent de l'inertie fonctionnelle (1), et ce cas, jusqu'ici, ne s'est pas présenté; de là résulte que l'intégrité du centre nerveux rachidien est le critérium le plus important de la paraplégie vraiment fonctionnelle. Or, les autopsies sont rares, très-rares ; dans l'ordre qui m'occupe, la paraplégie urinaire et la paraplégie à frigore en ont seules fourni quelques-unes, et malheureusement pour la théorie, ces autopsies sont loin d'être aussi souvent muettes que quelques auteurs le supposent.

Avant même qu'on eût appliqué le microscope à l'élude des altérations morbides de la moelle, des lésions appréciables à l'œil nu avaient été constatées. L'exposé fort succinct de l'examen cadavérique dans la quatrième observation du mémoire de Stanley, renferme cette indication : cerveau et moelle sains, à l'exception d'une vascularité insolite dans les membranes spinales, à partir de la première vertèbre lombaire.

Dans la 6° observation, la congestion était encore plus marquée, car elle avait déterminé une légère effusion de liquide. L'autopsie ayant été faite seize heures après la mort, est-il dit, la moelle fut trouvée saine, mais il y avait une turgescence notable des vaisseaux sanguins

(1) Voyez page 168.

PARAPLÉGIES URINAIIIES. 377

dans les membranes et clans la substance de la portion lombaire ; quelques drachmes de fluide transparent étaient contenues dans l'arachnoïde. Il est vrai que l'auteur ajoute que ni l'une ni l'autre de ces conditions n'était suffisante pour expliquer la paraplégie ; mais ce n'est là qu'une assertion, et la preuve fait défaut.

L'observation qu'E. Fournier rapportait en 1858 à la Société de biologie (1) est, à mon sens, fort instructive. Le malade était paraplégique, et rendait des urines purulentes, et de plus, la paraplégie n'était pas complète. En présence de ces trois conditions, Graves et Stanley, d'autres avec eux, n'auraient pas manqué d'admettre une paraplégie urinaire fonctionnelle. A l'autopsie, on trouve, avec une altération profonde des reins et de la vessie, une tumeur ronde, grosse comme une petite noix, placée dans le canal vertébral , à l'origine de la région dorsale , entre la dure-mère et la pie-mère, unie à ces membranes par des adhérences cellulaires faciles à rompre, et placée au devant de la moelle. Celle-ci avait moins de volume à ce niveau qu'au-dessous.

L'observation toute récente de Mannkopff peut être rapprochée de la précédente. Un individu qui présentait des symptômes de néphrite et de cystite est pris de douleur en ceinture, d'irradiations douloureuses dans les jambes, et il devint paraplégique ; la paralysie était complète dans le membre gauche, incomplète dans le droit. La mort a lieu au bout de six semaines, et l'on constate une suppuration de la région cervicale et des deux médiastins, un épaississement des plèvres dans leur moitié

(1) E. Fournier, Paraplégie, urines purulentes, clc. (Gaz. méd. de Paris, 1858).

"î^b PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

postérieure, une infillralion purulente dans plusieurs ti-ous intervertébraux, et une tumeur graisseuse enflammée située entre les vertèbres et la moitié postérieure gauche de la dure-mére : cette tumeur, qui commençait au niveau de l'extrémité inférieure du renflement cervical, se prolongeait de haut en bas dans l'étendue de quelques pouces (1).

Dans trois cas de paraplégie consécutive à des blennorrhagies et à des rétrécissements de l'urèthre, Gull (2) a constaté à l'autopsie des lésions phlegmasiques profondes dans le système rachidien. Chez un individu atteint de blennorrhagie, l'inflammation des reins, de la vessie et du bassin s'était propagée jusqu'aux veines du canal vertébral et des méninges; une méningite aiguë avait été le résultat de ces lésions vasculaires.

Dans le second fait qui concerne un homme de vingtneuf ans, la paraplégie avait succédé à une rétention d'urine, qui était elle-même le résultat d'une striciure uréthrale; Habershon, qui a fait l'ouverture, a trouvé une méningite spinale aiguë et un ramollissement de la moelle.

Dans le troisième cas, il s'agit d'un homme de vingt et un ans qui avait été pris de paraplégie pendant le cours d'une gonorrhée chronique ; la moelle était ramollie.

Les autopsies n'ont pas été moins significatives lorsqu'on les a complétées par l'examen microscopique. Il est

(1) Mannkopff, Paraplégie bei einem complicirlen Hiickerimarjcskiclen {Berlin. Klin. Wochenschr., 18Gi).

(2) Gull, On Paraplegia (Gity's Hospilal Reports, II, 1856).— Cases of Paraplegia associated wilh Gonorrhœa andStricture oflhc Urcthra {Med.chir. Transacl.,\\l, iSbG).

PARAPLÉGIES URINAIRES. 379

évident, en effet, que lorsque le système rachidien paraît normal à l'œil nu, on n'est point encore en droit de conclure qu'il est réellement intact; c'est alors, au contraire, que l'intervention du microscope est le plus utile. Gull a spécialement insisté sur la nécessité de cet examen complémentaire, qui seul peut donner aux conclusions une valeur réelle. Je ne connais, pour la paraplégie urinaire, que trois autopsies complètes : de ces trois cas, deux appartiennent au médecin anglais que je viens de citer; le troisième, plus récent, a été observé par Kussmaul. Deux fois sur trois des altérations considérables ont été révélées par le microscope; et dans ces deux cas, le système nerveux semblait, à première vue, parfaitement normal.

Le malade de Gull était un homme de vingt ans qui était devenu paraplégique tandis qu'il était affecté de blennorrhagie et de syphilis (sic). L'examen de la moelle a montré une dégénérescence atrophique, avec dépôt abondant de graisse dans les cordons antérieurs, surtout à la région dorsale (1).

Le fait de Kussmaul est plus intéressant encore; nonseulement il montre la nécessité absolue des recherches microscopiques, mais il nous fait connaître, en dehors de la moelle, une lésion nouvelle, dont l'influence sur la paraplégie ne peut être mise en doute. Un homme de cinquante-huit ans fut pris de paraplégie dans le cours d'une cystite chronique. A l'autopsie, Kussmaul trouve, avecla lésion de la vessie, une péritonite par propagation, une dégénérescence athéromateuse des deux artères hypogas-

(1) Gull, loc. cit. (Mémoire de 1856, in Med.-chir. Transacl.).

380 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

triques, et une transformation graisseuse de la plupart des tubes nerveux dans les deux nerfs sciatiques. La prétendue paraplégie fonctionnelle était donc une paraplégie organique de cause périphérique. Deux conditions l'avaient produite : l'altération des nerfs et l'altération des artères. L'auteur fait remarquer, avec raison, que cette dernière circonstance peut être suffisante lorsque du moins la lésion est très-prononcée, en raison des troubles nutritifs qui en résultent pour le plexus sacré (1).

L'importance de cette observation est considérable: chez les individus qui succombent avec une paraplégie urinaire, ce n'est pas seulement dans la moelle et ses membranes qu'il faut rechercher des lésions macro ou microscopiques, c'est aussi dans les nerfs périphériques et dans les vaisseaux artériels du bassin.

Si nous rapprochons les résultats fournis jusqu'ici par les autopsies, nous verrons que la paraplégie dite urinaire peut être l'effet de conditions organiques multiples et diverses, savoir : la méningite et la myéhte de la partie inférieure de la moelle ; la phlegmasie des muscles abdomino-cruraux (myositis propagata de Kussmaul et Friedberg); la névrite et la dégénérescence qui en est la suite {neuritis propagata de Kussmaul) ; l'artérite déformante {endarteritis deformans) des vaisseaux du bassin.

La connaissance de ces lésions indique les obligations que doit remphr une autopsie pour être complète; aussi est-il permis d'affirmer qu'il n'est pas une seule observation qui démontre péremptoirement le caractère fonc-

(1) Kussmaul, Zur Lohre von der Pamplegia urinaria {Wursburger med. Zeilschrift, VI, 1863).

PARArLÉGIES A FRIGOIIE. 381

tionnclle de la paraplégie urinaire. L'autopsie négative de Gull à laquelle Brown-Séquard attache un si grand prix est insuffisante, malgré l'emploi du microscope, parce que l'observateur s'est préoccupé exclusivement de l'état de la moelle.

Paraplégies à frigore. — La science n'est pas riche en autopsies complètes concernant la paraplégie à frigore ; celles qui existent ne sont guère favorables à la théorie de la paralysie fonctionnelle.

Walford a rapporté le fait suivant : Un homme de cinquante et un ans est exposé à l'humidité ; puis il dort quelques heures en plein air dans ses habits mouillés. Deux jours après, il est paraplégique; trois jours plus tard, la paralysie prend une marche ascendante, et le malade meurt douze jours après le début des accidents.

Voilà une paraplégie à frigore s'il en fut; quelques auteurs l'appelleront rhumatismale; j'ai exposé plus haut les motifs qui m'empêchent d'accepter cette manière de voir. A l'autopsie, foyers de ramollissement disséminés dans la moelle , quantité considérable de Hquide spinal (1).

Chez un homme de trente-sept ans, observé par Oppolzer, la paraplégie avait succédé à une chute dans l'eau glacée; c'est encore un ramollissement considérable de la moelle qui fut constaté à l'autopsie. L'examen microscopique a fait voir que les éléments nerveux étaient détruits, surtout dans les cordons antéro-laléraux ; dans le foyer principal qui siégeait au niveau de la sixième

(1) Walford, Soflening of Ihe Spinal Corel {Associai, med. Journal, 1854).

382 PATIIOGÉNTE DES PARAPLÉGIES.

dorsale, les lubes nerveux n'étaient plus reconnaissables, on trouvait en abondance des granulations moléculaires et des gouttelettes de graisse (1).

Mon savant ami, le professeur Frerichs, m'a rapporté le fait suivant: Par une température très-basse, un enfant était resté assis pendant plusieurs heures sur une pierre; le lendemain il est pris de fièvre intense ; le surlendemain il est paraplégique, et il meurt dans l'espace de quelques jours. A l'autopsie, on a trouvé une méningite exsudative généralisée dans tout le canal vertébral.

Dans ces trois circonstances, l'action du froid avait déterminé une méningo-myélite, et l'on pourrait avancer, pour atténuer la valeur de ces observations, que dans la plupart des cas la paraplégie à frigore est suivie de guérison, qu'il n'y a pas lieu de songer alors à l'existence d'une phlegmasie de la moelle, et qu'en conséquence ces faitslà doivent être distingués des précédents, et rapportés à un épuisement momentané de l'excitabilité, résultant de l'impression anormale subie par les nerfs cutanés. Je ne veux pas le nier; je me bornerai à faire remarquer qu'en l'absence d'autopsies probantes, ce n'est là, en définitive, qu'une hypothèse : la myélite ne débute pas par la destruction des éléments nerveux; les altérations initiales peuvent rétrograder et guérir; et il est fort possible qu'entre les cas de guérison et les cas de mort, il n'y ait, au total, qu'une différence de degré. Cette hypothèse, assurément, vaut bien la précédente. Au surplus, s'il est rationnel et logique de classer les phénomènes morbides

(i) bppolzer, ÀculQ 'EnisMàwxg mû parlieÙer Èrweichung àesMckenmarks {Spital's Zeilung, 1860).

PARAPLÉGIES A FRIGORE. 383

d'après la similitiitle des conditions organiques qui les produisent, il est dangereux, il est impossible de les réunir d'après la cause occasionnelle qui leur donne naissance. C'est pourtant ce que l'on prétend faire en établissant un groupe de paraplégies à frigore; on oublie ainsi que le froid peut agir de bien des façons diverses pour produire la paraplégie, et l'on rapproche des faits disparates, qui ne présentent qu'un seul caractère commun, l'identité de la cause occasionnelle. Un exemple, entre bien d'autres, peut montrer les conséquences d'un tel principe de classification : j'ai rapporté plus haut une observation de Valentiner (1), dans laquelle le début d'une sclérose mortelle de la moelle a coïncidé avec l'action de l'eau froide sur les membres inférieurs ; ce sera donc là une paraplégie à frigore (2)?

(1) Voyez page 250.

(2) Si les autopsies sont rares, le fait clinique, en revanche, compte de nombreux documents. Le développement de la paralysie, et plus spécialement de la paraplégie, sous l'influence du froid , est connu depuis des siècles. Galien en rapporte un cas très-net : « Alius lapidi frigido corpore nudus imidens erurum paralysin experlus est. » Cummius a vu deux individus être atteints dans des circonstances analogues : « Sic duos qui diutius puteum exhausturi in frigido morabantur, inferiorum partium omnium correptos fuisse paralysi observavit Cummius. » (Citation de Dolœus.) Pour m'en tenir aux contemporains, j'indique quelques travaux qui ont plus spécialement Irait à cette forme de paraplégie.

Graves, loc. cit.

Watson, Lectures on Ihe Principles and Practice ofPhysic. London, 1843. Abeille, Études cliniques sur la paraplégie indépendante de la myélite. Paris, 1854.

Baumann , Therapeutische Beobachtungen ( Wiirtemb. Correspond, niait, 1856).

W. Moore, Case of Reflex Paraplegia {Dublin IIosp. Gaz., 1859). Smith, Paraplegia occurring in young Children induced by Exposure to Wet and Cold {Lancet, 1861).

Worms, De la paraplégie périphérique par refroidissement {Gaz. /lebdom., 1863).

38/i PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

Pourcequiesldcs autres variétés dcparaplégie d'origine périphérique, je serai beaucoup plus bref : le champ de l'hypothèse est encore ouvert; car si je m'en liens à la paraplégie, qui est ici seule en cause, je cherche en vain des observations complètes, qui donnent le droit d'affirmer le caractère purement fonctionnel de ces paralysies. Nos connaissances physiologiques nous permettent de lesattribuer à l'épuisement de l'excitabihté spinale; mais ce n'est là qu'une présomption; je ferai même remarquer que cette présomptionn'estpas égalementlégitimepourtousles faits, que l'on a rapprochés sous le titre de paraplégies réflexes. Dans quelques cas, les circonstances qui précèdent le développement de la paraplégie présentent une analogie réelle avec l'expériment physiologique , qui a pour but d'épuiser l'excitabiUté nerveuse : c'est ce que l'on observe, par exemple, dans les paraplégies vermineuses (1), dans celles qui sont produites par l'onanisme ou par des excès de coït, dans celles enfin qui succèdent à des névralgies. On

(1) Les convulsions déterminées par les vers intestinaux nous indiquent, du reste, le mécanisme de celte forme de paralysie. Dans le premier cas, l'excitabilité, anormalement accrue, produit des mouvements involontaires; dans le second , l'épuisement de celte excitabilité amène l'impuissance motrice. Ue toutes les paralysies vermineuses, la paraplégie est la forme la plus rare. Miinnich en a rapporté un exemple très-net : Un enfant de trois ans est pris subilerneni de paraplégie, et quelques jours après de strabisme gauche. L'expulsion de plus de vingt lombrics est suivie d'une guérison presque instantanée.

Miinnich, Wunderbare und verkannte Zufiillc durch Wiirmev {llufclancVs ./(mrnai, XLV, 1817).

Voyez aussi :

Gibson, Parahjsis froin Inlcslinal Irrilalion. Trichocephalus dispai' : (Lancet, 1862).

Dans les paraplégies suite de coït et d'onanisme , la genèse est déjà plus complexe, puisqu'à l'épuisement direct de l'excilabililé spinale, qui résulte d'une excilalion rendue anormale par son retour trop fréquent,

PARAPLÉGIES INTESTINALES. 3S5

peut alors, non sans raison, arguer de celte affinité pathogénique pour admettre un simple épuisement fonctionnel; mais, pour les paraplégies d'origine intestinale (entérite, superpurgation) (1), j'avoue que la présomption de tout à l'heure me semble plus que hasardée. Trois conditions parfaitement matérielles, la congestion méningo-spinale, l'hydropisisie rachidienne, l'anémie de la moelle, peuvent être invoqués avec non moins de vraisemblance ; et en l'absence de données anatomo-pathologiques, il est certainement plus sage de ne pas échafauder une théorie sur une hypothèse. Au point de vue médical d'ailleurs, il n'est guère croyable à priori, que toutes

vient s'ajouter une perte matérielle. Indépendamment des faits classiques de Tissot, d'OUivier et de Lallemand, voyez sur ces paralysies :

Deslandes, Trailé de l'onanisme el des abus vénériens . Paris, 1835.

Bourbon, De l'influence du coït el de l'onanisme dans la slalion debout sur la production des paraplégies (thèse de Paris, 1859).

Russell, Paraplegia from Exhauslion of the Spinal Cord {Med. Times and Gaz., 1863).

Dans les paraplégies qui succèdent aux excès de coït, et d'une manière plus générale, aux pertes séminales, la moelle est parfois atrophiée, et, d'après Yirchow, celte atrophie est le plus souvent due à un dépôt de matière amyloïde dans la substance grise.

Pour les paraplégies succédant à des névralgies, voyez Nolta {Arch. gén. de méd., 185û), et Brown-Séquard {loc. cit.). Dans plusieurs des faits de Notta, la névralgie avait déterminé d'abord une atrophie musculaire ; il n'y avait pas alors paraplégie dans le sens précis de ma définition. Il en est de même des faits rapportés par Bonnefm, dans sa thèse sur Valrophie musculaire conséculive aux névralgies (Paris, 1860).

(1) Pour la paraplégie suite d'entérite, voyez :

Graves, Leçons de clinique médicale, traduction de Jaccoud, Paris,

Zabriskie, De la paralysie sympathique d'affeclion des viscères (Gaz. méd. de Paris, 18i2).

Sur la paraplégie par hypercatharsis, voyez Helwig, Jos. Frank, et les travaux de Hervicr, Des paraplégies cssenlielles causées par les drastiques [Gaz. méd. de Lyoïi, 1857 ; Monipellicr médical, 1801).

JACCOUD. 23

S86 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

ces paralysies soient similaires dans leur mécanisme palhogénique; il est fort vraisemblable, au contraire, que l'état organique du système nerveux doit différer dans chaque cas particulier, suivant les conditions antérieures ou actuelles de l'individu malade. Bien loin donc qu'on soit autorisé à formuler une théorie générale pour tous ces faits, le rapprochement qu'on veut en faire est en lui-même une tentative prématurée.

Deux raisons m'ont décidé à garder le silence au sujet de la paraplégie résultant de la dentition. Dans bon nombre de cas, ce travail physiologique est une simple coïncidence, et la paralysie est du genre de celle qui est connue sous le nom de paralysie essentielle de l'enfance ; nous verrons bientôt ce qu'il convient de penser du caractère fonctionnel de cette paralysie. Dans d'autres circonstances, la paraplégie succède à une irritation intestinale plus ou moins ancienne, de sorte que, au point de vue pathogénique, elle rentre naturellement dans le groupe des paraplégies d'origine intestinale (1).

En résumé, les paraplégies qui se développent sous l'influence d'une excitation périphérique anormale, ne sont point similaires quant à leur processus pathogénique; il n'est donc pas possible de les qualifier toutes indistinctement de fonctionnelles.

Dans le plus grand nombre des cas (on pourrait dire

(1) Voyez, sur ce sujet, les trailés d'Underwood, Kennedy et West, et en outre Fliess {le Scalpel, 3" année).

Delcour, Première denlHion {Ann. rmd. de la Flandre occidenlale , 2^ année).

Macai-io, Brown-Séquard, toc. cil.