TARAPLÉGIES DES MALADIES AIGUËS

Je m'arrête; il serait superflu de multiplier ces exemples. .J'ai voulu simplement montrer que dans celle question, plus que dans toute autre peut-être, le doute scientifique doit être pris pour guide, et que les faits doivent être soumis à une appréciation rigoureuse. Ceux qui survivent à cette élimination éclectique sont assez nombreux, pour que l'existence des paralysies fébriles et exanthématiques ne puisse être contestée.

Ces paralysies sont trés-rares ; mais lorsqu'au lieu d'étudier le phénomène paralysie en général, on se limite à la forme paraplégique, ce caractère de rareté est bien plus évident encore.

En fait, la diphthérite exceptée, les paraplégies des maladies aiguës sont tellement exceptionnelles , qu'il est impossible de représenter par des chiffres leur fréquence relative; tout ce qu'il est permis d.'affirmer, c'est qu'elles sont plus souvent observées dans les fièvres du genre typhus que dans les fièvres éruptives, dans celles-ci plus souvent que dans les fièvres intermittentes, et que ces dernières, malgré leur extrême rareté, sont encore moins insohtes que celles de l'érysipèle, de l'urticaire, de la suette et du choléra. Même pour la diphthérite, qui entraîne si fréquemment à sa suite des accidents de paralysie, l'observation n'a rien appris jusqu'ici sur les conditions qui favorisent le développement des phénomènes paralytiques; à fortiori, est-elle muette en ce qui touche les autres maladies aiguës. L'opinion, si légitime en apparence, qui attribue aux formes ataxiqucs une influence spéciale, ne peut tenir devant les faits, et en l'absence de toute donnée positive sur les circonstances déterminantco et occasionnelles, on doit se borner à invoquer la

398 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

prédisposition individuelle, cette condition étiologique qui domine et absorbe toutes les autres.

Une observation de Lucas démontre clairement l'action de cette cause. Au neuvième jour d'une rougeole, une femme de vingt-trois ans devient paraplégique ; elle est prise en même temps de rétention d'urine et de constipation opiniâtre; ces phénomènes ont persisté plus d'un septénaire. Or, neuf années auparavant, cette femme avait présenté, à la suite d'une variole, des accidents semblables, qui avaient guéri spontanément (1).

Abordons maintenant la question pathogénique, Cette question se pose en ces termes : La détermination spinale qui se traduit par la paraplégie est-elle un simple trouble fonctionnel résultant directement, et sans intermédiaire, de la maladie antérieure? ou bien existe-t-il entre la maladie, cause prochaine, et la paraplégie effectuée, une condition organique saisissable, qui doive être regardée comme la cause instrumentale ou pathogénique du phénomène ?

Les paraplégies des fièvres, et généralement des maladies aiguës, ont été souvent regardées comme de simples troubles fonctionnels (2) ; c'est une opinion à laquelle je ne pourrais souscrire, alors même que l'intégrité constante du système nerveux serait parfaitement démontrée. La

(1) Lucas, London med. Journal, 1790.

(2) Il est même des médecins qui ont appelé ces paraplégies des paraplégies essentielles. En tombant dans cette erreur, trop fréquente, qui consiste à prendre l'absence de lésions anatomiques pour caractéristique de l'essenlialité, ils ont oublié sans doute que cette dernière a pour principal attribut la sporilancilé. Dans l'ordre de faits qui m'occupe, quel que soit d'ailleurs l'état anatomique du système nerveux, jamais, au grand jamais, la paraplégie ne peut être dite essentielle, puisqu'elle est constamment subordonnée à une maladie antérieure.

Paraplégies des maladies aiguës. 399 plupart des maladies qui sont ici en cause ont pour caractère commun d'être infectieuses ou contagieuses, et de produire rapidement une altération générale du sang; ce sont, enunmot, des maladies dyscrasique?. L'altération du sang n'est point encore chimiquement définie, mais le siège des lésions anatomiques en démontre péremptoirement la réalité, car les organes atteints appartiennent tous à l'appareil liématopoiétique : ce sont les follicules lymphoïdes de l'intestin, le foie, la rate et les ganglions lymphatiques. Au surplus, à défaut d'analyse chimique, les caractères cliniques de ces diverses maladies ne laissent pas de doute sur l'existence d'une dyscrasie profonde; or, cette dyscrasie est la condition organique des troubles de l'innervation spinale, tout comme elle est la condition organique des désordres plus fréquents de l'innervation cérébrale. Nous avons vu que l'altération du sang créée par certains poisons minéraux ou végétaux est une cause pathogénique efficace delà paraplégie j eh bien, il en est exactement de même ici : c'est la dyscrasie créée par la maladie, au lieu de la dyscrasie créée par la substance toxique, voilà toute la différence, et ce serait méconnaître les enseignements d'une légitime analogie que de séparer ces deux ordres de faits. Le rapprochement que j'établis est d'autant plus fondé, qu'on a vu la maladie produite par l'introduction artificielle d'un poison morbide dans l'organisme, déterminer également des accidents de paralysie. Monro cite deux cas dans lesquels la variole inoculée a causé une paralysie temporaire; dans l'un de ces deux faits, il y eut aphonie et paraplégie {{}.

(1) A. Monro, An Accounl of Ihe lacculalion of Small'Pox in Scolland. Edinburgh, 1765.

iOO rATIIOGÉNIE DES PARArLÉGIES.

Les choses étant ainsi, je ne vois pas pour quel motif on appellerait fonctionnel un phénomène morbide, qui est évidemment le résultat d'une altération considérable dans la nutrition générale de l'organisme, et dans celle du système nerveux en particulier : que le sang soit modifié par un poison proprement dit, ou par une maladie spontanée, cela ne change rien à l'enchaînement et à la genèse des symptômes ; dans l'un et l'autre cas, la constitution intime et les propriétés vitales des éléments nerveux sont atteintes, l'excitabilité de la moelle fléchit audessous du niveau physiologique, et la paralysie survient. Si donc on veut éviter les assertions vagues, et utiliser les notions acquises, il convient tout au moins de transporter ces prétendues paraplégies fonctionnelles dans la classe des dyscrasiques; peut-être même cela n'est-il pas encore suffisamment exact.

J'ai raisonnéjusqu'ici d'après celte opinion généralement admise, que le système nerveux, dans les cas de ce genre, n'est le siège d'aucune altération matérielle saisissable : or, cette intégrité constante n'est qu'une présomption hypothétique, et si nous y regardons de près, nous verrons que dans bien des cas, ces paraplégies sont de véritables paraplégies organiques, dépendantes d'une lésion appréciable dans le système rachidien. Ici doit intervenir une distinction capitale, sur l'importance de laquelle Gubler a insisté particulièrement dans un remarquable travail.

Les paraplégies des maladies aiguës sont précoces ou tardives -, elles apparaissent pendant l'évolution de la maladie, ou bien au contraire elles se développent pendant la convalescence; parfois môme un intervalle plus ou moins long sépare la guérison confirmée de l'appari-

PARAPLÉGIES DES MALADIES AIGUËS. ZiOl

lion de la paraplégio. Dans le premier cas, l'cpiphénomène paralysie est le résultat d'une détermination directe sur la moelle; dans le second, c'est une des suites {sequelœ) de la maladie.

Voyons donc ce qu'enseigne l'observation touchant l'état du système nerveux dans ces deux ordres de faits.

Paraplégies précoces. — Les paraplégies précoces peuvent être facilement classées. Ce sont, dans tous les cas, des paraplégies organiques: en présence de l'accord unanime des observateurs, quelques mots suffiront sur ce sujet. C'est surtout dans les fièvres du genre typhus et dans la variole que ces paraplégies prennent naissance; on les voit aussi dans la fièvre intermittente, mais elles sont infiniment rares dans les fièvres éruptives (la variole exceptée) et dans les exanthèmes fébriles; enfin elles n'ont pas encore été observées jusqu'ici dans la diphthérite, non plus que dans le choléra. Or, si l'on tient compte des caractères cUniques que présentent ces paraplégies typhiques et varioliques, on sera déjà conduit à les rattacher à priori à une hypérémie de l'axe rachidien ; les douleurs lombaires, souvent très-vives, qui coïncident alors avec les troubles de la motiUté, ne laissent pas de doute sur l'existence d'une flexion active vers la moelle, et j'ai déjà montré, en étudiant la congestion méningo-spinale, que les auteurs du siècle dernier, Ludwig et les deux Frank entre autres, regardaient les fièvres comme l'une des causes les plus puissantes de \^ pléthore vertébrale. L'observation contemporaine a confirmé de tout point la doctrine classique.

Quoique tout préoccupé de sa découverte des paralysies d'origine périphérique, Graves en a soigneusement dis-

}ACCOUD, 26

liOl PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

tingué les paraplégies du lyphus, qu'il rapportait sans hésitation à une congestion de la moelle : « Pour graver ce point de pratique dans l'esprit des élèves, dit-il, j'ai l'habitude de dire: Tel ou tel malade ne souffre pas de la tête, mais il a sa céphalalgie dans les reins. Lorsque la douleur de tête est le symptôme le plus saillant de la première période de la fièvre, il est bien peu de médecins qui négligent les saignées, les sangsues, les ventouses, les apphcalions froides ou chaudes ; si, au contraire, c'est ia moelle lombaire qui est le siège de la congestion initiale, les praticiens ne se font aucun scrupule de laisser de côté les émissions sanguines locales, et tous les moyens de traitement convenables en pareil cas. Il est fort probable que sans cette négligence, les paralysies consécutives au typhus seraient beaucoup moins fréquentes (1). »

Telle est aussi l'opinion de Murchison (2) , qui inscrit l'hypérémie des méninges spinales au nombre des lésions anatomiques du typhus, en faisant remarquer seulement qu'elle est moins commune que celle des membranes cérébrales. Hasse (3), de son côté, insiste sur les rapports fréquents de la congestion spinale avec les maladies fébriles ; c'est à cette congestion qu'il rapporte les symptômes spii^aux, et il ajoute que cette hypérémie a été anatomiquement constatée dans quelques cas. En se fondant sur les phénomènes chniques. Lombard et Fau-

(1) Graves, loc. cil.

(2) Murchison , A Trealise on the coniinued Fevers of Great lirilain. London, l8G2.

(3) Hasse, k'rankheilen des Nervenapparalus in y kchovi's Handbuch. Erlangen, 1S55.

Paraplégies des maladies aiguës. liOZ connet (1) ont aussi invoqué une fluxion rachidienne, et dans un cas même une inflammation aiguë deia moelle, ou tout au moins des membranes, comme condition organique des symptômes spinaux, qu'ils ont observés dans la fièvre typhoïde.

Quoique très-rares, les autopsies ne font pourtant pas entièrement défaut, et elles démontrent bien l'origine organique de ces paraplégies. Chez un individu mort paralysé dans le cours du typhus, Reil a trouvé le névrilème complètement imbibé de sang (2) ; dans son mémoire, Fritz (3) a rapporté l'observation d'une enfant de neuf ans, qui avait présenté dans le cours d'une fièvre typhoïde, les formes les plus accusées des symptômes spinaux, entre autres une paraplégie, et à l'autopsie de laquelle on a trouvé une congestion considérable dans les centres nerveux, a Dans le rachis , dit l'auteur, la congestion occupe surtout, d'une part, les sinus, qui font paraître noire comme de l'encre la dure-mère qui les recouvre, et d'autre part, la pie-mère spinale, où les veines distendues forment un lacis extrêmement abondant. Par contre, la substance de la moelle elle-même n'est nullement injectée; elle a d'aiUeurs une très-grande consistance. »

Dans d'autres cas, ce n'est pas une simple congestion,

(1) Lombard et Fauconnet, Études cliniques sur quelques points de l'histoire des fièvres typhoïdes {Gaz. méd. de Paris, 18^3).

(2) Reil, Exercilat. anatom., fasc. prim. de Structura nervorvm. Halle,

(3) Fritz, Études cliniques sur divers symptômes spinaux observés dans la fièvre typhoïde. Paris, 1864.

Comparez :

Chédevergne, De la fièvre typhoïde, et de ses manifestations congeS'Uves, infiammatoircs et hémorrhagiques, etc. Paris, 186/i.

llOli PÂTHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

c'est une véritable inflammation des méninges qui est constatée. Dans sa monographie sur la méningite spinale, Kôhler place le typhus au nombre des causes générales de cette phlegraasie (1), et le professeur Piorry a trouvé chez un jeune homme de vingt ans, mort dans le cours d'une fièvre typhoïde, du pus concrété en fausse membrane entre l'arachnoïde et la pie-mère, dans la région cervicale, et du pus liquide à la partie inférieure de la moelle (2), Il se passe alors dans le rachis ce qui se produit souvent, en pareil cas, dans le cerveau ; on sait que déjà Ferriar, en signalant les paralysies du typhus, rapportait une observation d'hémiplégie droite, qui fut expliquée à l'autopsie par une méningo-encéphalite suppurée du côté gauche (3).

Une peut, ce me semble, rester aucun doute sur la nature de ces paraplégies précoces du typhus et de la fièvre typhoïde : ce sont de véritables paraplégies organiques, dues le plus ordinairement à une congestion de la moelle ou de ses membranes, et dans certains cas plus rares, à une véritable méningite. J'ajoute que l'on observe dans quelques circonstances heureusement fort exceptionnelles, une autre variété de paralysie typhique, qui diffère totalement des précédentes par le mécanisme qui lui donne naissance, quoiqu'elle soit, elle aussi, le résultat d'une lésion matérielle : je veux parler de cette paraplégie qui succède à l'infiltration dans le canal rachidien du pus provenant des eschares.

(1) Kohler, Monographie der Meningilis spinalis nach klinischcn Beso-' bachtungen. Leipzig uiid Heidelberg, 1861.

(2) Piorry, citation empruntée à Frilz.

(3) Ferriar, Médical Hislories and Reflections, \. London, 1792.