FIÈVRE TYPHOÏDE ET TYPHUS

Murchison a nipporlé un fait qui offre plus d'une analogie avec le précédent : c'est un exemple de paralysie généralisée développée chez un convalescent de typhus, qui était atteint depuis quelques jours d'anasarque et d'ascite légère. Le typhus avait été contracté en Crimée, au mois de mai 1855, et la paralysie persistait encore, surtout dans les memhres inférieurs, lorsque cet homme arriva en Angleterre au mois d'août de la même année. Il se confia aux soins de Todd, et il guérit en quelques semaines sous l'influence d'un régime et d'une médication toniques (1).

Pour moi, je suis convaincu que l'hydrorachis, l'infiltration œdémateuse, et la congestion passive qui résultent de l'affaiblissement de la contractilité vasculaire, ont été beaucoup trop oubliées dans l'appréciation pathogénique de ces paraplégies.

Il n'est pas sans intérêt de rappeler, à l'appui de cette idée, les remarquables travaux de Buhl sur les modifications intimes que subit le tissu cérébral, dans les pyrexies du genre typhus. A la suite de recherches précises et nombreuses, cet observateur a constaté que la proportion d'eau augmente notablement dans la masse cérébrale, pendant la période initiale et la période d'état de ces fièvres. La proportion normale de l'eau dans la substance blanche a été depuis longtemps fixée par les expériences de Bibra, elle est de 69,5 pour 100 : or, Buhl a trouvé constamment une augmentation, dont le minimum est de 5,98 pour 100, et il a décrit avec le plus grand soin les

(1) Murchison, A Trealisc of Iho contiftued Fevers of Grtal Britain. London, 1862.

412 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

caractères physiques que cette modification imprime au cerveau. C'est là pour lui un œdème cérébral aigu, qui doit être regardé, dans la majorité des cas au moins, comme la condition organique des désordres que présentent les fonctions cérébrales, dans les périodes ascensionnelles des typhus. A la fin de la convalescence, l'œdème disparaît, souvent même la proportion d'eau tombe audessous du chiffre normal (1). Lorsque cet œdème cérébral n'est pas très-marqué, il ne faut rien moins qu'une analyse chimique pour en déceler la présence; c'est donc une lésion qui passe bien souvent inaperçue. Buhl n'a pas fait de recherches sur la moelle et je me garderai bien de donnera ses conclusions une extension arbitraire. J'ai voulu montrer que la possibilité d'un œdème passager du tissu nerveux est aujourd'hui bien établie; ce fait enlève à mon assertion de tout à l'heure son caractère hypothétique, et il nous apprend, une fois de plus, quelles précautions, quelle réserve sont nécessaires, lorsqu'il s'agit d'affirmer l'intégrité parfaite des centres nerveux.

Dysenterie.— Signalée par Sennert, EttmuUer etLieutaud, plus nettement indiquée encore par Fabricius, Zimmermann et Frank, la paralysie dysentérique revêt trèsrarement la forme paraplégique. Zimmermann paraît cependant l'avoir observée, ainsi qu'on en peut juger par le passage suivant: a Chez quelques individus qui avaient été fortement atteints, il survenait une paralysie à la bouche, à la langue; chez d'autres, à toute la partie inférieure du corps; dans d'autres circonstances, la paralysie était universelle dans le moment même où la ma-

(1) Buhl, Ueber dm Wassergehalt im Gchirn bci Typhus (Henle's und Pfeufer's, Zeitschr., III Reilic, IV Bd.).

DYSENTERIE. Al 3

ladie semblait, pour ainsi dire, ne plus exister. » Lo fait rapporté par Fabrice de Ililden dans ses Centuries est un bel exemple de paraplégie dysentérique chez un jeune homme qui avait été atteint d'une dysenterie grave. La paraplégie remontait jusqu'à l'ombilic, il y avait incontinence de l'urine et des matières fécales (1). Néanmoins, je le répète, cette paraplégie est exceptionnelle; depuis que l'attention des médecins contemporains est fixée de nouveau sur les paralysies consécutives à la dysenterie, plusieurs cas de paralysies localisées dans un bras ou dans une jambe ont été cités; quelques faits d'hémiplégie ont été vus; mais l'observation de Moutard-Martin est, à ma connaissance, le seul exemple de paraplégie véritable. Il s'agit d'un homme de quarante-trois ans, qui arriva à l'Hôtel-Dieu au mois de janvier 18Zi9, dans un état d'amaigrissement extrême, résultant d'une dysenterie qui durait depuis six semaines environ. La sensibihté était compromise dans les deux membres inférieurs, plus complètement à gauche qu'à droite, la molihté était anéantie, au point que le malade, couché dans son lit, pouvait à peine ployer les genoux sans s'aider avec les mains ; il lui

(1) Fabrice de Hilden, Obsermlionum el curationum chimrgicarum Cenluriœ, VI. Lugduni, 16M.

Triller a également observé la paraplégie dysentérique ; il la rapportait, comme Gaiien, à la suppression brusque du flux intestinal.

Triller, Opuscuîa modica ac medico-philologica , etc. Francofurti et Lipziae, 176G-1772.

La bouche devient sèche, dit Ozanam en décrivant la dysenterie cpidémiquc, la soif est ardente; les extrémités inférieures s'affaiblissent, s'engourdissent, se paralysent même durant quelques jours. Ce passage se rapporte évidemment à la paralysie précoce, qui est très-rare dans cette maladie ; l'auteur ne mentionne pas la paralysie consécutive.

Ozanam, Maladies l'pidérniqucs. Paris, 1835.

Al A PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

était impossible de soulever le talon. Ce n'est que trois mois plus tard, vers le milieu d'avril, que cet homme put exécuter quelques mouvements, et lorsqu'il quitta l'hôpital, le 17 mai, il ne pouvait marcher qu'avec des béquilles (1).

Si donc l'existence de la paraplégie dysentérique est bien démontrée, les conditions organiques qui la produisent sont environnées de la plus complète obscurité. Je dirai même que les phénomènes présentés par les malades de Fabrice de Hilden et de Moutard-Martin ne sont guère favorables à l'hypothèse d'un trouble fonctionnel. Des douleurs, des fourmillements et des contractures dans les jambes avaient précédé la perte de la motihté; il y avait

(1) Moutard-Martin, Soc. méd. des hôpit., iSb2.— Union médic, 1852. Voyez aussi le Rapport de Hérard sur ce travail.

Consultez sur la paralysie dysentérique en général, indépendamment des œuvres dogmatiques de Sennert, Etmuller, Lieutaud et Selle :

Lamonière, Observalio fluxus dysenterici Lugduni Gallorum populariter grassantis annoDomini 1625. Lugduni, 1626.

Fabricius, Dissertatio de paralysi brachii unius et pedis altei ius laleris dysenlericis familiari. Helmsladt, 1750. — Cette dissertation est imprimée dans Haller's Sammlung akademischcr Streitschriften ; Crell's Auszuge, llelmstadt, 1779-1780.

Zimmermann, Von der Ruhr unler dem Volke im Jahre, 1765. Zurich,

J. Frank, Praxeos medicœ prœcepla. Lipsiae, 1826-1832. Pauli, Geschichle der Ruhrepidemie zu Maim im Sommer, 1793. Erfurt, 1793.

Pisani, Histoire de la dysenterie épidémique de Mantoue {Arch. gén, de méd., 182/1).

Zabriskie, lac. cit.

Landry, Recherches sur les causes et les indications curatives des maladies nerveuses. Paris, 1855.

Macario, Des paraplégies essentielles {Ann. méd. de la Flandre occident., 1853). — Des paralysies dynamiques ou nerveuses . Paris, 1857.

Gubler, loc. cil.

Thomas, On Paraplegia {Americ. Monthly Journal, 1862).

FIÈVRES ÉRUPTIVES. Al 5

une paralysie complèle ou incomplète des sphincters de l'anus et de la vessie ; enfin, chez le malade de l'Hôtel- Dieu, la sensibilité était profondément atteinte, et le traitement a principalement consisté dans l'application de quatre cautères aux lombes. Voilà tout autant de circonstances qui sont inconciliables avec l'idée d'un simple épuisement fonctionnel; attendons, avant de prononcer et d'édifier une théorie, que la science possède au moins une observation complète.

Fièvres éruptives. — De toutes les fièvres éruptives^ c'est la variole qui détermine le plus fréquemment des paraplégies consécutives. Préjuger l'état de la moelle en pareille circonstance, serait plus téméraire encore que pour la fièvre typhoïde, car les faits anatomiques manquent totalement. Chez deux malades qui ont succombé dans le service du professeur Trousseau, les résultats de l'autopsie ont été négatifs, sauf dans un cas un peu d'injection des veines rachidiennes ; mais l'examen microscopique de la moelle n'a pas été pratiqué, de sorte qîie ces observations sont nulles au point de vue qui m'occupe.

Il est bon de noter, d'ailleurs, que la paraplégie poslvariolique est beaucoup plus rebelle que les autres paraplégies fébriles ou exanthématiques; et c'est là un nouveau motif de suspicion à l'égard du caractère fonctionnel de cette paralysie. Dans l'observation de Freind, par exemple, la paraplégie persista pendant six mois chez un enfant de onze ans, qui avait eu une variole discrète (1).

Outre l'observation déjà citée de Lucas (2), je ne con-

(1) Freind, Opéra omnia. Parisiis, 1735.

(2) Voyez page 398.

ÛIO PATIIOGÉNIE DES PAIlArLÉGIES.

nais qu'un exemple de paraplégie rnbéolique, c'est celui qui a été rapporté par Abercrombie : il concerne une petite fille de deux ans et trois mois qui venait d'avoir la rougeole, lorsqu'elle perdit subitement le mouvement des extrémités inférieures ; un peu plus tard, elle fut prise de strabisme, de fièvre intense, de vomissements violents et de convulsions légères; la paralysie des extrémités inférieures était toujours complète. Cet état si grave s'amenda cependant peu à peu, la paraplégie diminua graduellement, et dans l'espace d'un mois environ la petite malade était entièrement rétablie. Veut-on savoir quel traitement a aidé à cet heureux résultat? Les saignées locales, les purgatifs énergiques et les vésicatoires. Il y a loin de là, sans doute, à l'astliénie fonctionnelle ; aussi Abercrombie a-t-il consigné ce fait dafts le chapitre qu'il a consacré au traitement des inflammations encéphaliques (1). En revanche, dans l'observation si intéressante de Liégard (2), qui se rapporte non plus à une paraplégie , mais à une paralysie ascendante aiguë, c'est sous l'influence d'un traitement puissamment tonique que les accidents ont disparu dans l'intervalle de trois semaines. Nouvelle preuve, avecbien d'autres, du danger qu'il y aurait à réunir tous ces faits, sous le prétexte que la paralysie est consécutive à une pyrexie. Tirer de celte simple condilion

(1) Abercrombie, Des maladies de l'encéphale et de la moelle épinièio (traduct. de Gendrin). Bruxelles, 1837.

Meyer a rapporté deux cas d'akinésic post-rubéolique , mais dans lo premier il y avait atrophie musculaire; dans le second, la paralysie était limitée' aux muscles animés par le crural et l'obturateur.

Meyer, Die Eleclricitdl, etc. Berlin, 1861. . (2) Liégard, Paralysie ascendante suite de rougeole [Gaz. des liôpil., 1859).

FIÈVRES ÉRUPTIVES. /il7

éliologique un précepte Uiérapeulique absolu, serait s'exposer, en pratique, à bien des mécomptes; ce serait, en théorie, commettre une véritable erreur médicale; ici, comme toujours, l'indication thérapeutique fondamentale doit être tirée du malade, et la similitude des circonstances antécédentes, dans une série de cas, ne fournit par elle-même aucune donnée valable. Et pourquoi commettre de parti pris, à propos de ces paralysies, une faute que Ton s'efforce d'éviter ailleurs?

Un exemple fera comprendre toute ma pensée : Trois individus également prédisposés, contractent une pneumonie sous l'influence d'une même cause occasionnelle, le froid. Certes, l'identilé des conditions éliologiques est parfaite; et pourtant, je le demande, est-il un seul médecin qui voulût arguer de cette similitude pour formuler d'emblée et à priori un traitement identique chez les trois malades? Assurément non. Eh bien, la situation est la même en présence de ces paralysies. Qu'importe qu'elles soient consécutives à une variole , à une fièvre typhoïde, etc.; celte donnée étiologique ne me fournit aucune indication, tout au plus pourrait-elle entrer en ligne de compte, si la thérapeutique était réduite à un calcul de probabilités. Ce qui importe au médecin, c'est l'appréciation rigoureuse de l'état général de son malade, et de l'ensemble des phénomènes qu'il présente; de cejugement surgit l'indication, laquelle peut être fort variable malgré l'analogie des circonstances étiologiques.

Réunir toutes les paralysies consécutives aux maladies aiguës sous la rubrique de paralysies asthéniques, ce n'est donc pas seulement une erreur de fait, une erreur de pathogénie , c'est surtout une erreur thérapeuti([ue;

JACCOIID. 27

418 rATIIOGlÎNIE DES PARAPLÉGIES.

réliule des observations précédentes ne peut laisser de doute sur ce point. Plusieurs fois déjà j'ai appelé l'attention sur les dangers de celte synthèse, mais le sujet est assez important pour que je ne craigne pas d'y

insister. i Plus rare que les précédentes, la paraplégie scarlalineuse est encore plus obscure dans les conditions pathogéniques qui lui donnent naissance; je ne m'y serais même pas arrêté, si je n'avais tenu à rappeler que les médecins du siècle passé, les deux Frank entre autres, rapportaient cette forme de paralysie à une hydrorachis secondaire. Je ne sais si Joseph Frank avait observé luimême des faits de ce genre, ou s'il a simplement transmis la doctrine traditionnelle; mais il est très-explicite sur ce sujet, et le passage qu'il consacre aux paralysies fébriles et exanlhémaliques,est plus instructif dans sa concision que bien des hypothèses. Étudiant les paralysies qui naissent de la colonne vertébrale, il dit : « Nous avons vu un grand nombre d'exemples de fièvres rhumatismales et typhoïdes, accompagnées d'une affection particulière de la moelle épinière, jugées par une crise imparfaite, et terminées par la paralysie des bras et des pieds. La scarlatine donnant lieu à une hydropisie du. canal vertébral, se termine par une mort prompte ou par la pai'alysie. Les autres exanthèmes, quoique plus rarement, donnent lieu aux mêmes résultats. »

.l'ai observé à l'hôpital Necker, en 1800, un fait complètement favorable à celte manière de voir. Un jeune homme d'une vingtaine d'années fut pris dans la convalescence d'une scarlatine bénigne, d'anasarque et d'albuminurie ; l'invasion de ces accidents secondaires n'avait

FIÈVRES ÉRUPTIVES. /ll9

pas été très-violcntc ; au bout de quelques jours, l'état général du malade était assez satisfaisant pour que , malgré la persistance de l'hydropisie et de l'albuminurie, on piit espérer une guérison prochaine, lorsque survint une paraplégie complète, absolue; le soir du second jour qui suivit l'apparition de ce nouveau phénomène, quelques mouvements convulsifs, quelques manifestations de subdelirium, bientôt remplacés par un coma profond. Mort au commencement du quatrième jour. J'ai trouvé à l'autopsie une hydrocéphalie sous-arachnoïdienne et ventriculaire, et une hydropisie méningo-spinale tellement abondante, qu'après l'ouverture du canal rachidien, et avant l'incision de la dure-mère, il était facile de constater, cà simple vue, que les méninges étaient fortement distendues; l'espace sous-arachnoïdien était plein de liquide séreux, la pie-mère et les couches blanches superficielles de la moelle étaient œdémateuses, comme les parois des ventricules cérébraux.

Cette observation me semble fort instructive. S'il ne s'était pas fait d'hydrocéphahe, et que l'individu eût guéri, on n'eût pas manqué, sans doute, de voir ici un exemple de paraplégie fonctionnelle, ainsi qu'on l'a fait pour d'autres cas, dans lesquels l'examen cadavérique n'a pas eu lieu. Chez mon malade, dira-t-on peut-être, il était naturel de rattacher immédiatement la paraplégie à une hydropisie rachidienne, puisque ce phénomène apparaissait dans le cours d'une anasarque scarlatineuse ; tandis que, lorsque la paraplégie survient chez un convalescent de scarlatine qui n'est pas hydropique (1), on ne peut son- Ci) Voyez, entre autres, l'observation de la tlièse tlo Revillout. Paris, 1859,

h'20 PATHOGÉNIE DES PAlUrLÉfilES.

ger à mettre en cause un épanchement vertébral. Mais ce n'est là qu'une assertion, et Vonus probandi incombe à ceux qui nient en pareille circonstance l'existence d'une hydropisie ou d'une autre altération du système racbidien. Il serait plus sage, en tout cas, d'attendre les fails démonstratifs, et d'en rester jusqu'alors à la formule de Frank, si précise sous son apparence vague : « La scarlatine donnant lieu à une hydropisie du canal vertébral se termine par une mort prompte ou par la paralysie. Les autres exanthèmes, quoique plus rarement, donnent heu aux mêmes résuUats. t>

Diphthérie. — Plus commune, sans comparaison possible, que toutes celles qui viennent de m'occuper, la paralysie diphthérique tire de cette fréquence même un caractère distinctif, que l'on a invoqué pour établir une séparation complète entre cette paralysie et celle des autres maladies aiguës. Cette opinion, qui peut être soutenue au point de vue chnique, en raison des caractères particuhers de l'akinésie diphthérique, ne me paraît point suffisamment autorisée en pathogénie, parce que la rareté DU la fréquence d'un phénomène morbide n'en modifie pas la nature, non plus que la signification médicale. Comme toutes les maladies que je viens de passer en revue, la diphthérie est une maladie septicéraique; ce caractère commun est suffisant, à mon point de vue, pour prévenir une séparation qui serait nécessairement artificielle.

Les recherches de Roger, de Moynier et de Garnier, permettent d'apprécier la fréquence de la paralysie diphthérique proportionnellement au nombre des cas de diphthérie; cette proportion est au moins d'un cinquième, souvent d'un quart et môme d'un tiers. Quant au rapport

DiniTHÉHiE. /j21 de la paraplégie aux autres accidents paralytiques, les remarquables travaux de Maingault et de Roger fournissent les chiffres suivants; sur les quatre-vingt-dix cas de paralysie diphthérique qui servent de base au mémoire de Maingault, la paralysie des membres inférieurs a existé treize fois; sur les trente-huit observations consignées dans le travail de mon savant collègue le docteur Roger, il n'y a que deux exemples de paraplégie ; la proportion, on le voit, est bien différente, puisque les premiers chiffres donnent le rapport de pour 100, tandis que les seconds ne fournissent que 5,2 pour 100 (i).

Une opposition aussi considérable ne permet pas de conclure; il faut compter d'ailleurs avec la possibilité des coïncidences et des séries, et se contenter de celte donnée, qui est l'expression fidèle des faits observés : de toutes les formes de paralysie diphthérique, la paraplégie est l'une des moins fréquentes, elle a ce caractère en commun avec la paralysie du rectum et de la vessie. Jusqu'ici, d'ailleurs, chez les diphthériques, on a rapporté toutes les impuissances motrices des membres inférieurs à la para-

(1) Maingault, De la farahnie diphthérique. Paris, ISôO. — Les premières recherches de l'auteur dalont de 1854.

Hoger, Recherches cliniques nir la parahjiic consécutive à la diphthérite{Arch. gcn. dcmcd., 1862).

Moynier, Compte rendu des faits de diphthérie observes à lIIôlel-Dicu en 1859 {Gaz. des hôpit., 1859).

Garnier, Compte rendu des faits de diphthérie observés à l'hûpilal Sainte- Eugénie, dans le service de M. Barthcz, pendant l'année 1859 (ihèsc de Paris, 18G0).

Comparez :

Séc (G.), Communication à la Soc. mcdic. des hôpitaux sur les paralysies diphthériques, 1860 et 1861. — Cas, liebdom., 1860-1861. Gubler, loc. cit.

i22 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

plégie, et celle confusion pourrait bien en avoir grossi quelque peu le chiffre proportionnel; car, chez certains malades, ce n'est pas une paralysie véritable qui est observée, c'est une fausse paraplégie produite par les troubles de la sensibilité cutanée ; dans d'autres cas, c'est une ataxie du mouvement. Je reviendrai sur cette question dans la dernière partie de ce travail.

Malgré la fréquence avec laquelle elle s'offre à l'observation, la paralysie diphthérique présente encore plus d'une inconnue. Nous savons qu'il n'existe aucun rapport constant entre la gravité de la maladie et le développement de ces paralysies secondaires; nous savons que la localisationdesproductionsdiphthériques est sans influence, et que les troubles de l'innervation succèdent indifféremment à la diphthérie laryngée, à la diphlhérie pharyngienne, et même à la diphthérie cutanée; noiis savons aussi que l'anémie et l'albuminurie doivent être mises hors de cause, ou reléguées tout au moins au rang de simples conditions adjuvantes ; mais au delà, tout est obscurité, et la dyscrasie septicémique produite par la maladie, est encore la seule condition constante qui puisse être invoquée.

Alors reparaît la question si souvent agitée dans les pages précédentes : cette dyscrasie a-t-elle pour conséquence un simple trouble fonctionnel, ou bien existe-t-il en pareil cas une modification matérielle des organes de l'innervation. Certes, les caractères cliniques de la paralysie et de la paraplégie diphthériques plaident puissammenten faveur de l'intégrité absolue du système nerveux; mais pour rester dans le vrai, il faut savonreconnaître que ce n'est encore là qu'une présomption

DIPHTIIÉRIE. /l23

dont la preuve n'est pas faite. Je sais que plusieurs autopsies n'ont donné que des résultats négatifs ; mais en l'absence d'examen microscopique, elles ne suffisent pas pour juger définitivement la question. Ma réserve est d'autant plus légitime que dans la seule autopsie, à moi connue, dans laquelle on ait eu recours à l'emploi du microscope, des lésions considérables ont été découvertes. Je fais allusion au fait remarquable de Charcot et Vulpian : dans un cas de pâfàlysie palatine diphthérique datant de plus d'un mois, ces savants et habiles observateurs ont trouvé dans les nerfs musculaires du voile des altérations significatives. Les uns n'étaient plus constitués que par des tubes entièrement vides de matière médullaire, et sous le névrilème on apercevait de nombreux corps granuleux, elUptiques pour la plupart, et quelquefois pourvus d'un noyau ; les autres présentaient un moindre degré d'altération; la matière médullaire avait persisté, mais elle était devenue granuleuse : les corps granuleux se rencontraient comme ci-dessus, mais en quantité moindre, soit sous le névrilème, soit dans l'intervalle des tubes (1).

Si cette lésion avait présenté les caraclères de la dégénérescence graisseuse, telle que nous l'avons étudiée dans la partie physiologique, on pourrait penser, avec quelque raison, qu'il s'agissait ici d'une altération secondaire résultant de l'inertie fonctionnelle; mais en présence des détails microscopiques précédents, celle interprétation serait tout à fait arbitraire, elle doit être rejelée; il est évident que, dans ce cas, les phases initiales de l'allé-

(d) Charcot et Vulpian, Alldralions des nerfs dans la paralysie diphlhcrilique du voile du palais (Soc. dô hiolo§io et Gaz. hcbdom., 18G2).

A2/i PATIIOGÉJSIE DES PAUAPLÉGIES.

ration, qui devait aboutir, dans l'espace d'un mois, à la destruction des éléments nerveux, ont coïncidé avec le début de la paralysie, et qu'entre la maladie diphthéric, cause efficiente, et la paralysie, détermination secondaire, il y a eu comme condition pathogénique une lésion matérielle appréciable dans les conducteurs de l'impulsion motrice. Or, comme cette lésion, malgré sa gravité, échappe complètement à l'œil nu, il est bien certain que les autopsies dites négatives, dont je parlais il y a un instant, n'ont pas, à beaucoup près, la valeur qui leur a élé attribuée. Le fait de Charcot et Vulpian montre tout au moins la nécessité d'une distinction dans les paralysies de la diphthérie; dans certains cas, la mutabilité et la disparition rapide des accidents paralytiques éloignent l'idée d'une altération matérielle, et pour ces cas-là, on peut, à la rigueur, se prononcer, même en l'absence de tout examen anatomique ; mais pour les paralysies fixes et rebelles, il y a tout lieu, au contraire, de songer à la possibilité d'une lésion analogue à la précédente, disséminée sur divers points du système nerveux; rien ne prouve, d'ailleurs, que celte altération, à son début, ne soit point susceptible de rétrograder et de guérir ; de sorte que la guérison de la paralysie et l'existence d'une lésion, ne sont point deux termes inconciliables. Ce serait donc s'exposer à être démenti par les faits, que de formuler à ce sujet une conclusion absolue.

Je ne mentionne que pour mémoire la théorie de Brown-Séquard et de Weber (1), qui font de la paralysie

(1) Browu-Séquard, loc. cit.

(2) Weber, Uebcr dio Nervenstôrungen und Lâhmungen navli Diphiheria (Virchow's ylrduy, XXV, 1862, etXXVUI, 1863).

DiriiTfiÉiiiE. Ii2b

cliphlhérique une paralysie réflexe. Un instant suffît pour juger celte interprétation. A l'exception des cas très-rares de diphtliérie cutanée, les nerfs qui transmettent aux organes centraux l'excitation périphérique résultant du travail morbide local, aboutissent tous à la moelle allongée; or, comme dans la paralysie d'origine périphérique l'impuissance occupe toutes les parties situées au-dessous du point de la moelle qui reçoit l'excitation, la paralysie, suite de diphthérie pharyngée ou laryngée, devrait être immédiatement générale, et non moins rapidement mortelle. A quel titre, d'ailleurs, invoquer le mécanisme de l'excitation centripète pour une paralysie qui, dans l'immense majorité des cas, ne se développe que lorsque toute excitation périphérique a depuis longtemps cessé (4)?

(1) Les travaux français sur la paralysie cliphlhérique sont trop universellement connus pour que je les signale ici. Voici l'indication de quelques recherches faites à l'étranger sur celte question.

Bissell, On Paralysis a Sequela of Diphlheria {Americ. Journ. of med. Science, 1862).

Collins , Blane , Begbie , Paralysis following Diphlheria (eod. loco, passim, 1862).

Gibb, On Paralysis of Ihe Throat following Diphlheria (Dublin med. Press, 1862).

Jenner, Diphlheria {Brilish and foreign med. chir. Beview, 1862).

Hutchinson , Tivo cases of Parcsis of ocular Accommodalion a fier Diphlheria (Med. Times and Gaz., 1862).

JafTé, Die Diphthérie (Schmidt's Jahrb., 1862).

Siena, Angine difleriche con paralisi (L'imparziale, 1863).

Weber, Ueber die Nervensluningcn und LUhmungen nach Diphlheria (Virchow's Archiv, XXV, 1862, et XXVIII, 1863).

Greenhow, On Diphlherial Nerve Affeclions (Proceed. of Iho lioy. med. chir. Society, 1863).

Uhlenberg, Ueber Diphlherilis (Deitlsche Klinilc, 186/i).

Wade, Cases of Diphlherical Paralysis (Med. Times and Gaz., 1864).

Metcalfc. Clinical Lectures on Diphlheria (Americ. med. Times, 1864).

/i2C) PAÏIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

Quant aux paraplégies des exanthèmes fébriles et des angines franches; quant à la paraplégie du choléra, je dois me borner à les signaler, en en rappelant rexlrômc rareté; toute autre prétention serait téméraire. Ce n'est plus rinsuffisance des faits que nous avons à regretter ici, c'est l'absence totale d'observations complètes, et dans une telle situation , je ne sais pas ce que nous pourrions gagner à exposer ou à discuter des hypothèses. Il y a plus : dans ces diverses maladies, les paraplégies sont tellement exceptionnelles, que l'on peut, à bon droit, soulever à leur sujet la question de coïncidence, et en appeler pour la réponse à l'observation ultérieure.

Restent donc, pour terminer l'étude des déterminations spinales des maladies aiguës, les paraplégies des phlegmasies thoraciques, notamment de la pneumonie et de la pleurésie. Eh bien ! je l'avoue, cette paraplégie me paraît être encore à démontrer.

Ainsi, l'observation XXXVIII du savant mémoire de Gubler, qui est destinée à prouver l'existence de la paraplégie pleurétique, ne peut vraiment pas être acceptée comme suffisante.

Il s'agit, dans ce cas, d'un garçon de quatorze ans, qui étant très-débihté par une pleurésie et un phlegmon érysipélateux , fut emmené à la campagne, aussitôt qu'il fut en état de supporter le déplacement. « Au bout de quelque temps, continue le narrateur, le père effrayé me consulta ; son fils marchait en fauchant, il tombait continuellement par terre; ses pieds s'accrochaient à tout ce qu'ils rencontraient. Sous l'influence d'un régime tonique, les jambes reprirent

PHLEGMASiES PLEURO-I'ULMONAIRES. 4*27

leur force et la précision de leurs mouvements (1), » Nous voilà bien loin de la rigueur et de la réserve dont j'ai montré la nécessité en pareille occurrence ; car, en concédant même qu'il y ait eu chez ce malade quelques phénomènes de paralysie vraie, et non pas simplement l'affaiblissement général de la convalescence, question que l'observation ne permet pas de résoudre, qui prouvera que cette paralysie soit le fait de la pleurésie, plutôt que le résultat de l'épuisement, produit par la suppuration abondante du phlegmon? L'auteur lui-même signale, avec toute raison, cette influence.

L'observation que Gubler a reproduite comme exemple de paraplégie pneumonique n'est pas plus démonstrative; car il n'y a eu dans ce cas qu'une fausse paraplégie, due à l'insensibihté de la plante des pieds, et les troubles apparents de la motilité dans les mains, étaient vraisemblablement de même origine. « Bientôt engourdissement des doigts, difficulté d'exécuter les petits mouvements et de serrer les objets. Huit jours après l'invasion de ce dernier symptôme, pâleur et refroidissement des pieds, insensibilité de la plante, marche difficile, titubation; conservation de la contraclilité des cavités splanchniques du bassin » (2).

Si, laissant de côté le fait restreint de la paraplégie, on s'en tient à la notion générale de paralysie, il s'en faut que toutes les observations citées soient à l'abri de contestation. Deux des cas de Macario peuvent être revendi-

(1) Gubler, Des paralysies dans leurs rapports avec len maladies aiguës, el ^pécialemenl des paralysies aslhéniqucs diffuses des convalescents {Arch. gén. de méd., 1860, 1861).

(2) l'idoux, observ. XXXIV du mémoire de Gubler.

/l28 TATllOGÉNIE DES PARArLÉGlES.

(jiiés par la diplilhéric, vu l'élat des surfaces mises à nu par le vésicaloire (1), el quant au fait de Leudet (2), dans lequel il s'agit d'une paralysie des quatre membres consécutive à une pneumonie double, je rappellerai qu'il est également complexe, et que le savant observateur n'a pas cru devoir affirmer une relation éliologique entre la pneumonie et la paralysie ; or, je ne trouve pas dans les détails de l'observation de motif suffisant pour aller au delà de cette sage réserve.

Ces remarques conservent toute leur valeur pour les faits plus anciens. Veut-on se faire une idée de la légèreté avec laquelle ont été interprétées quelques-unes des observations de nos devanciers? Qu'on lise les faits suivants de de Haën, Imbert-Gourbeyre les a donnés comme des exemples de paralysie par phlegmasic Ihoracique, alors que l'auteur lui-même rapporte les troubles de motilitéà une attaque d'apoplexie, sans établir d'ailleurs aucune relation de cause à effet entre celte apoplexie et la maladie antérieure.

« Sexagenaria mulier siccam moleslamqiie dudiim tussim passa, linguœ sinisti'i lateris nonspasmum, non dolorem, sed j)aralysin conqueritur ; incboamento quodam apoplexiaj, seu capitis potius stupore petitur, ac postmodiim lateris corporis sinistri paralysi.

» Vir sexacjenario major , perijjueumonia non resohita, ante très menses laboraverat tussi sicca, cum reliqnis vomicœ clausœ signis vexatus. Levi tune inclioantis apoplexise insultu petitur; ab eoque denuo liber, lingual

(1) Macario, De la paralysie pneumoniquo {Bullct . de thérapeul , 1850). — Des paralysies dynamiques ou nerveuses, Paris, 1859.

(2) Leudet, cilation du mémoire de Gublcr.

RHUMATISME. li'29

pars sinistra, brachiiim., pesqiie ejusdem late^ns, plane resolvuntur. Bis porro tribus ici contigit, ut vomicis ruptis, pus copiosum exiverit, simulque lingiiœ artuumque parali/sis enwndata fiierit (1). »

Pour moi, je ne vois qu'un seul fait bien démontré dans la question des paralysies consécutives aux phlegmasies thoraciques; c'est l'existence des paralysies des bras ou des muscles intercostaux, produites par contiguïté, paralysies de voisinage de Gubler, lesquelles sont tout à fait comparables à la paralysie des muscles intestinaux par pblegmasie de la séreuse ou de la muqueuse, à la paralysie du diaphragme dans la pleurésie diaphragmalique, et à la paralysie du cœur dans l'endo-péricardite. Quant aux autres formes dé paralysie, je crois prudent d'attendre que des faits plus nombreux aient permis de juger la question de coïncidence.

Paraplégies des maladies constitutionnelles et des cachexies.

Rhumatisme. — Les auteurs qui confondent la paraplégie par refroidissement avec la paraplégie rhumatismale, ont pu avancer, non sans raison, que cette paralysie est très-commune; mais si l'on tient compte de la distinction nécessaire que j'ai établie plus haut (2) entre ces deux ordres de faits, on arrive à une conclusion toute différente; les déterminations du rhumatisme sur les centres nerveux sont heureusement assez rares, et les détermina-

(1) Itnbert-Gourbeyre, Recherches historiques sur les paralysies conséculives aux maladies aiguës. Paris, 18G3.

(2) Voyez page 3/10.

ii80 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

lions spinales sont moins fréquentes encore que celles qui se font sur l'encéphale. Cette rareté est, à vrai dire, le seul caractère qui distingue ces localisations de celles qui atteignent l'organe central de la circulation ; aussi n'ontelles, en nosologie, rien de plus mystérieux, rien de plus insolite que Tendocardite ou la péricardite rhumatismale; elles fournissent, au contraire, une nouvelle preuve de rinfïuence remarquable qu'exerce sur les déterminations locales de la maladie la similitude des tissus (parties similaires); l'enveloppe fibro-séreuse des centres nerveux peut, en effet, être légitimement assimilée aux membranes fibro-séreuses des articulations, à celles du cœur, et à celles des poumons.

Les localisations spinales du rhumatisme, et la paraplégie qui en est la conséquence, apparaissent dans deux circonstances différentes ; tantôt elles éclatent pendant le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, et elles peuvent coïncider alors avec des accidents semblables du côté du cerveau (je rapporterai bientôt un remarquable exemple de cette double détermination); tantôt, au contraire, les accidents spinaux ne débutent, ou pour être plus exact, ne sont appréciables qu'après la disparition des manifestations articulaires, parfois même un intervalle plus ou moins long sépare les deux ordres de phénomènes, et l'on pourrait être embarrassé pour rapporter à sa véritable origine la paraplégie qui se produit alors lentement et graduellement, si l'on ne tenait compte de ce fait capital : cette paraplégie se développe chez un rhumatisant.

Quant aux conditions pathogéniques de ces paralysies, ou si l'on aime mieux, quant aux caractères anatomiques