LÉSIONS DU CERVELET

pont tic Varole au cerveau, mais uniquement sur celles qui l’unissent au cervelet (1).

Je pourrais multiplier ces exemples (2), mais ceux qui précèdent ont une grande netteté, et ils suffisent pour démontrer la réalité de l’ataxie cérébelleuse, pour en taire connaître les deux formes cliniques, et pour en révéler les conditions pathogéniques toutes spéciales. Pour qu’elle soit produite il faut que la lésion du cervelet retentisse par un processus quelconque, soit sur les éléments terminaux du système spinal postérieur (auquel cas l’ataxie résulte, comme dans le fait de Dunn, de l’abolition du sens musculaire), — soit sur les pédoncules cérébelleux inférieurs qui contiennent, d’après les recherches de Wagner (3), des fibres centripètes, et des fibres motrices pour les muscles des extrémités et des organes génito-urinaires, — soit sur les fibres commissurales qui traversent la protubérance (observation de Chrastina et

(1) Meynert, Fait von Atrophie der Varolsbrüclce und des klcinen Gehirns ( Oester . Zeitsch. fur prakt. Heilkunde , 1864). La malade a été observée dans le service de Chrastina ; les pièces anatomiques ont été présentées à la Société I. R. des médecins de Vienne.

(2) Voyez les remarquables travaux de Bouillaud, Recherches expérimentales et cliniques sur les fonctions du cervelet ( Arch . gén . de mëd . , 1838). — Des signes propres à faire distinguer les hémorrhagies cérébelleuses des hémorrhagies cérébrales, etc. (Union médic., 1859).

Hérard, Kyste du cervelet (Soc. mèd. des hôpit ., et Union médic., 1860). Brunet, Défaut de coordination des mouvements et amaurose, correspondant à des lésions du cervelet produites par des épanchements sanguins, etc. ( Compt . rend. Acad, sc., et Gaz. mèd. de Paris, 1864).

Ici se rapporte le fait de Poëlmann. Un chien à l’ouverture duquel on trouva une dégénérescence calcaire du cervelet, avait présenté des mouvements de rotation et des mouvements désordonnés (Union mëd., 1861).

(3) Wagner , Krilische und cxperimentelle Untersuchungen über die Functionen des j Gehirns (Nachrichten der Gottinger Geseltsch. , 1858- 1859-1861). — Henle’s und Reuters Z eitich., 1861).

030 PATHOGÉNIE DE L’ATAXIE DU MOUVEMENT. Meynert),— soit enfin sur les corps restiformes, qui, d'après Stilling et Schrôder van der Kolk (1), émanent du cervelet, descendent sur les parties latérales du bulbe, et établissent, avec les fibres arciformes, une union fonctionnelle intime entre les deux moitiés du cervelet et les deux moitiés de la moelle allongée.

Pour terminer l’exposé des ataxies organiques, je dois mentionner encore celle qu’on observe parfois dans l’alcoolisme; je n’entends point parler de la titubation passagère causée par l’ivresse , mais des désordres de la coordination motrice, que produit dans certains cas l’intoxication alcoolique chronique, avant de déterminer l’affaiblissement, la débilité musculaire caractéristique. Deux observations de Bourdon et de Marcé (2) ne laissent pas de doute sur le fait clinique; on pourrait contester la place que j’accorde à cette forme dans les ataxies organiques, en m’opposant le défaut d’autopsie. Cependant, comme l’atrophie scléreuse est une des lésions les plus ordinaires de l’alcoolisme chronique, je pense que c’est là une raison suffisante pour légitimer une conclusion, qui n’a vraisemblablement que le tort d’être anticipée. Au surplus, cette forme d’ataxie est très-rare, et lorsqu’elle existe elle est temporaire, parce que les lésions concomitantes du cerveau et du système antérieur de la moelle ne tardent pas à masquer, sous une paralysie réelle, le défaut de coordination du mouvement volontaire.

(1) Stilling , Schrôder van der Kolk, loc. cit.

(2) Bourdon, Arch. gén. de méd avril 1862.

Marcé, Soc. méd. des hôpitaux , mai 1862 ( Union médic.y 1862).

D1PHTHÉRIE. '

Ataxie dyscrasiqne.

L’ataxie diphthérique est la seule forme que j’aie à inscrire sous ce chef. Étudiant attentivement les troubles de la motilité chez un homme qui était entré, à la fin du mois d’août 1861 , à l’hôpital Beaujon (1) pour une paralysie suite de diphthérie pharyngée, je crus reconnaître que cet individu n’avait en réalité qu’une fausse paralysie. Défiant de la nouveauté et imbu de la doctrine consacrée touchant la paraplégie diphthérique, je reculai d’abord devant la conclusion qui se présentait à moi ; mais après des examens réitérés, je dus me rendre à l’évidence, et admettre que mon malade était un ataxique, et non pas un paraplégique. Il présentait avec une immobilité complète du voile du palais, résultant vraisemblablement de l’insensibilité totale decet appendice, une diplopie très-marquée; la sensibilité cutanée (contact et douleur) était perdue par places sur les membres inférieurs, elle était nulle à la plante des pieds, la notion de la position des membres n’était plus exacte, et je ne pouvais attribuer ce fait à la perle de la sensibilité cutanée, car la sensibilité générale des masses musculaires jugée parla pression et par l’électricité était fort diminuée; je n’ai pas employé le dynamomètre pour juger la force musculaire, mais en l’appréciant par les moyens ordinaires (résistance à la flexion et à l’extension dans la station couchée, résistance à la pression exercée sur les épaules dans la station debout), je la trouvai intacte. La démarche de cet homme n’était

(1) J’étais alors interne de M. Béhier, qui avait bien voulu me confier le service pendant son absence.

63*2 PATHOGÉNIE DE L’ATAXIE DU MOUVEMENT, pas moins caractéristique ; il ne traînait point les jambes comme les paraplégiques, il les projetait alternativement en décrivant un demi-cercle plus ou moins complet, et la force déployée n’était point en rapport avec le but à atteindre, elle le dépassait de beaucoup, de sorte que le pied arrivait violemment et bruyamment au contact du sol; au moment où ce mouvement de projection et d’extension allait se terminer, c’est-à-dire au moment où le pied se rapprochait du sol, une contraction involontaire des fléchisseurs du pied sur la jambe soulevait brusquement l’avant-pied, et le talon seul frappait d’abord la terre. Lorsqu’on faisait suspendre la marche, on constatait dans les deux jambes, et surtout dans les fléchisseurs, des contractions quasi convulsives, qui étaient très-clairement révélées par le soulèvement brusque des tendons fléchisseurs au-dessous des téguments du dos du pied. Après quelques instants de repos, ces contractions disparaissaient. C’est ce phénomène qui a achevé de rn’éclairer, il est propre à l’ataxie du mouvement, et dénote précisément la perturbation survenue dans les irradiations spinales, dont l’intégrité est indispensable à la distribution régulière de l’influence volontaire et à l’action harmonique des groupes musculaires. Enfin, ce malade ne pouvait un seul instant détourner son regard de ses pieds, et lorsqu’on lui fermait les yeux, toute progression était impossible, tant la crainte d’une chute s’emparait de son esprit. J’ajoute, pour ne rien ometttre, que chez cet individu la motricité réflexe m’a paru diminuée, mais comme les différents essais que j’ai pratiqués n’ont pas toujours donné les mêmes résultats, je suis obligé de m’en tenir à cette formule dubitative. Il n’y a jamais eu ni douleurs

DIPIITHÉRIE. 633

en ceinture, ni irradiations douloureuses dans les membres inférieurs^ la constipation était opiniâtre, la miction et la défécation étaient normales.

Au bout de quatre semaines cet homme était guéri sous l’inlluence du traitement dirigé d'ordinaire contre la paralysie diphthérique, les toniques, les ferrugineux et les bains sulfureux.

Que ce malade ait été atteint d’ataxie motrice, c’est ce qu’on ne peut nier ; que cette ataxie ait succédé à une diphthérie pharyngée, c’est ce qui est également incontestable, la question de coïncidence peut donc seule être soulevée. Je n’ai pas observé depuis lors de fait semblable, et j’aurais hésité à établir sur ce cas unique une forme nouvelle d’ataxie, si le fait eût été réellement aussi isolé qu’il le paraît au premier abord.

Mais lorsque je soumets à une appréciation rétrospective les observations publiées comme exemples de paraplégie diphthérique, j’en trouve un certain nombre qui me paraissent se rapporter à une ataxie bien plutôt qu’à une abolition du mouvement volontaire ; voici l’indication de quelques-uns de ces faits.

Dans l’observation d’Orillard (1), les troubles de la motilité sont ainsi décrits: «Pendant plus d’un mois, la femme P... éprouve dans les pieds un sentiment de fourmillement avec un certain degré de faiblesse et d’insensibilité ; elle ne peut attacher une épingle, tout ce qu’elle veut tenir lui échappe des doigts. Veut-elle marcher, le moindre corps contre lequel elle heurte, occasionne une

(1) Observ. U du mémoire de Maingault, De la paralysie diphthérique. Paris, 1859.

63 h PATHOGÉNIE DE L’ATAXIE DU MOUVEMENT.

chute; elle ne sait quand elle touche le sol, et ne peut réchauffer les extrémités inférieures. »

Dans le fait de Caillaut (1), je lis : « Enfin, la sensibilité et la motilité étaient affectées à un haut degré. M. R... avait presque complètement perdu le sens du tact, ses doigts étaient inhabiles à saisir de petits objets sans le secours de la vue, il se plaignait vivement d’une sensation insolite et pénible dans les extrémités inférieures, sa démarche était chancelante, incertaine. »

L’observation IV du mémoire de Maingault renferme un trait caractéristique : « Toutes les fonctions qui, dans l’état normal, sont instinctives, exigèrent un acte formel de la volonté ; il me fallait, pour marcher, vouloir mettre le pied gauche devant le droit, et ainsi de suite. Pour écrire, j’étais forcée de commander à ma main de former telle ou telle lettre, ou sans cela j’écrivais un mot pour un autre.

Dans l’observation Xqui a été communiquée à l’auteur par Duchenne, je vois que cet observateur a constaté à l’aide du dynamomètre, l’intégrité de la puissance musculaire, et à la suite de la relation est consignée cette remarque importante : « Ce fait rentre dans la classe de ceux qui font le sujet du mémoire de M. Duchenne, sur l’ataxie locomotrice progressive. La force musculaire était normale. Cet homme marchait avec peine ; les objets qu’il tenait dans les mains lui échappaient lorsqu’il ne regardait pas. » Il est surprenant que ce fait n’ait pas conduit l’un ou l’autre de ces médecins distingués à reconnaître et à constituer l’ataxie diphthérique à côté de la paraplégie diphthérique.

(1) Observ. III de MaingaulL

DIPHTHÉRIE.

Dans l’observation XIX du même mémoire, on voit que le petit malade tombait fréquemment pour le moindre obstacle; la marche était vacillante, l’enfant ne pouvait monter ni descendre un escalier.

Dans l’observation LXXXI , empruntée par Maingault au docteur Peter Eade, il est dit que la marche est vacillante, l’action réflexe presque nulle ; il y avait anesthésie des bras, des mains, des jambes et de presque tout le tronc.

Dans l’observation VI delà thèse de Pératé (1), je trouve les détails suivants : «Le faciès perd son expression, la bouche grimace, la parole, l’articulation des sons deviennent pénibles, presque impossibles, il y a des fourmillements qui s’étendent jusqu’aux genoux et aux coudes, à partir des extrémités ; plus tard la marche devient impossible de désordonnée quelle était. » Ici la paralysie semble avoir succédé à l’ataxie.

Dans quelques-uns de ces faits, les détails peuvent paraître insuffisants pour une démonstration péremptoire de l’ataxie, c’est possible, mais ils sont amplement suffisants pour établir qu’il ne s’agissait pas d’une paraplégie véritable.

En 1863, Eisenmann que je n’ai pas eu l’honneur de voir pendant mon séjour en Allemagne, et qui n’a rien pu connaître de mon opinion sur ce sujet, arrivait de son côté et par l’étude des observations publiées, à la même conclusion (2); il l’a même généralisée bien davantage, et sur ce terrain, il m’est impossible de le suivre. Le savant cri-

(1) Pératé, Essai sur la diphthérie. Thèse de Paris, 1858.

(2) Eisenmann, loc. cit.

636 TATHOGÉNIE DE l’aTAXIE DU MOUVEMENT, tique pense que la paraplégie diphthérique n’existe réellement pas; ce serait toujours de l’ataxie motrice, etdans quelques cas très-exceptionnels cette ataxie serait suivie d’une paralysie véritable; cette exclusion complète de la paraplégie n'est pas acceptable ; il est des observations et en grand nombre qui se rapportent positivement à une akinésie paralytique, et au moment même où j’avais dans le service le malade dont j’ai rapporté l’histoire, il m’en est arrivé un autre qui présentait, avec une paralysie du voile du palais, une paraplégie incomplète parfaitement caractérisée ; je n’ai pu être suffisamment éclairé sur les antécédents pour affirmer la nature de l’angine antérieure, mais cette lacune au point de vue qui m’occupe est sans importance, et l’étude comparative des deux malades n’a pas peu contribué à m’éclairer sur la véritable nature des accidents que présentait le premier d’entre eux.

En résumé, me fondant à la fois sur le fait que j’ai observé, sur l’étude de quelques-uns des cas qui ont été englobés sous la rubrique, paralysie, je me crois fondé à admettre une nouvelle espèce dans les troubles de motilité que laisse après elle la diphthérie, et à établir à côté de la paraplégie l’ataxie diphthérique, dont la seule condition pathogénique actuellement connue est la dyscrasie morbide.

D’après Eisenmann, l’ataxie pourrait également succéder aux pyrexies du genre typhus; à priori, ce fait n’a rien d’invraisemblable, et il se concilie parfaitement avec nos connaissances sur la paraplégie de même origine, mais les deux observations de Steinthal et d’Eulenburg que

HYSTÉRIE. 637

cite Eisenmann, pour appuyer sa proposition, ne me semblent pas assez explicites dans leur concision pour qu’il soit permis de conclure.

Ataxie fonctionnelle.

A cette dernière classe appartient l’ataxie hystérique. Elle la constitue tout entière, et le défaut de recherches cadavériques justifie seul le caractère fonctionnel que j’attribue à cette ataxie.

J’ai insisté à plusieurs reprises sur la multiplicité des conditions qui concourent à la coordination motrice normale, et j’ai montré que l’on pouvait, par l’analyse physiologique, saisir dans cette opération complexe deux processus différents , l’un constituant la coordination volontaire, l’autre la coordination automatique. Eh bien! dans l’hystérie, on observe deux formes d’ataxie répondant aux deux processus physiologiques indiqués, c’està-dire une ataxie par défaut de coordination volontaire, une ataxie par défaut de coordination automatique. La première, il est facile de le pressentir, résulte des troubles survenus dans le sens musculaire et dans le sens tactile (1); la seconde est l’effet d’une suractivité anormale dans l’excitabilité réflexe de la moelle, et conséquemment dans les irradiations spinales. J’ai déjà dit, en m’occupant du diagnostic des pseudo-paraplégies, que cette seconde forme a été très-bien vue et très-exactement analysée par Goupil, qui, malheureusement, lui a conservé le nom de paralysie,, qu’elle ne mérite à aucun égard.

(1) Voyez, à ce sujet, un remarquable travail de Lasègue, De l'anesthésie et de l’ataxie hystériques ( Arch . gén. de méd ., 4864).

638 PATHOGÊNIE DE i/ATAXIE DU MOUVEMENT.

Il est remarquable que ces deux formes de l’ataxie hystérique sont toujours observées isolément; on conçoit fort bien la possibilité de leur réunion chez une même malade, qui présenterait alors un type d’ataxie aussi complet que celui qui caractérise la sclérose spinale, mais jusqu’ici aucune observation, que je sache, ne démontre la réalité du fait.