TUMEURS DE LA MOELLE

clans la moelle sans 'qu’il y en ait en même temps dans d’autres organes; cette vérification particulière de la loi générale de Louis, n’est pas sans importance, car elle peut aider au diagnostic pathogénique de la paraplégie.

La paraplégie produite par le cancer de la moelle est bien établie par les observations de Velpeau, Hutin et Duplay (1) ; d’autres exemples ont été rapportés par Cruveilhier et Lebert (2) ; mais il en est du reste de cette altération comme de la précédente, elle appartient aux raretés pathologiques. Chez un homme de trente-neuf ans, qui était paralytique depuis plusieurs années, Sander a constaté une lésion bien plus rare encore; des dépôts mélaniques occupaient toute la longueur de la moelle, non-seulement à sa surface , mais aussi dans l’épaisseur de l’organe ; ils étaient disposés sous forme de cordons, et dans le cervelet, qui était également atteint, ils constituaient de petites tumeurs isolées. Des produits semblables occupaient les poumons et le foie ; le microscope ne révéla dans ces masses que du pigment, et des noyaux extrêmement nombreux, qui provenaient vraisemblablement de cellules sarcomateuses fusiformes, encore reconnaissables.

Dans un fait analogue, observé par Virchow, les dépôts mélaniques étaient limités à l’arachnoïde, et n’intéres-

(1) Velpeau, Arch. gèn. de méd ., 1825.

Hutin, Recherches et observations pour servir à Vhisloire anatomique , physiologique et pathologique de la moelle épinière ( Nouvelle bibliothèque médicale , 1828).

Duplay, Observations de maladies des centres nerveux (Arch. gén. de méd., 1834).

(2) Cruveilhier, Lebert, loc. cit.

262 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

saient, ni dans le cerveau, ni dans la moelle, le tissu nerveux lui-même (1).

Je ne connais que deux exemples de tumeur syphilitique de la moelle, et ces faits ne sont pas entièrement probants, je me hâte de le dire. Dans le premier, il s’agit d’un jeune homme de vingt-quatre ans, qui portait sur le corps des traces non douteuses de syphilis, et qui après avoir éprouvé des douleurs en ceinture, de la difficulté dans la station debout, fut pris de paraplégie complète, avec rétention d’urine ; puis, survinrent des eschares, et le malade mourut un mois et demi après l’apparition de la paraplégie. Les méninges étaient saines ; la portion dorsale de la moelle n’avait pas sa consistance ordinaire; dans le centre de cette portion était une tumeur de couleur jaunâtre, du volume d’un gros pois, d’une consistance trèsferme ; à partir delà ligne médiane, cette tumeur faisait surtout saillie dans la moitié droite de l’organe. Elle était parfaitement ronde, lisse et polie, à la surface aussi bien qu’à la coupe; le tissu nerveux qui l’entourait était très-ramolli et fortement injecté; au milieu de cette partie ramollie il y avait une petite tache jaune. Il n’y

(1) Sander, Rückenmarkskrankheiten (Deutsche klinik, 1862).

Virchow, Virchow’ s Archiv, XVI. 1859.

Sur le cadavre d’une femme de soixante-dix ans , Luschka a trouvé dans l’espace sous-arachnoïdien trois tumeurs qu’il a rapportées au genre sarcome (tumeur fibro-nucléaire de Forster, de Bennett et de Paget). La plus grosse de ces tumeurs (centim. 2,7 de long, 1,5 de large, 1 d’épaisseur) occupait la racine antérieure du quatrième nerf lombaire gauche ; la seconde siégeait sur la racine antérieure du quatrième nerf sacré droit ; la troisième intéressait tous les filaments radicaux du nerf coccygien gauche. Mais l’auteur n’a pu avoir de renseignements sur les phénomènes symptomatiques produits par ces tumeurs.

Luschka, Die Faserkerngeschwulsl an Wurzeln von Rückenmarksnerven (Virchow’s Archiv , XI. 1857).

CONGESTION MÉNINGO-SP1NALE.

avait pas de tubercule dans les poumons, le foie était cirrhosé, la rate grosse et ramollie, les reins étaient sains. Ce fait a été observé par M’Dowel ; Geissler qui Fa rapporté dans les Schmidt' s Jahrbücher , fait remarquer qu’en l’absence d’examen microscopique, il est difficile de se prononcer absolument sur la nature de cette tumeur; c’est parfaitement juste ; cependant l’existence bien constatée de la syphilis chez ce malade me paraît donner une certaine valeur à la présomption de M’Dowel, qui a vu dans ce cas une tumeur et une paraplégie syphilitiques (1).

La seconde observation a été consignée par Wagner, dans son travail sur le syphilome du système nerveux ; mais l’auteur exprime lui-même des doutes sur la nature de la tumeur, qui fut trouvée dans la moitié gauche de la moelle cervicale; de plus, les renseignements cliniques sont muets sur la paraplégie, ce fait ne doit donc pas m’arrêter plus longtemps (2).

Congestion méningo-spinale. — Je viens d’étudier, au point de vue de la production des paraplégies, les lésions du canal vertébral, des méninges et de la moelle; mais, quoique j’aie examiné successivement des altérations aussi diverses que nombreuses, cet exposé n’est point

(1) M’üowel, Case of Paraplegia ( Dublin Journal , 1861). — Rapporté par Geissler in Schmidt’ s Jahrbücher, 1862.

(2) Wagner, Das Syphilom des Nervensystems (Archiv der Heilkunde , 1863).

Voyez encore sur les tumeurs de la moelle :

Bourguignon, Accidents nerveux multiples ; tumeur à la région antérieure de la moelle (Gaz. hebdom ., 1858).

Rees, Carcinoma of the Spine , Heart , Intestines and other Organs in a boy aged fifteen years ; Paraplegia ( Lancet , 1862).

Namias, Rukenmark’s Geschwulst ( Allg . Wien. med. Zeit 1863).

26/l PATH0GÉ1NIE DES PARAPLÉGIES.

encore complet, et je dois envisager maintenant deux conditions morbides, qui ont une influence non moins efficace que toutes les précédentes, sur le développement des paraplégies de notre première classe, savoir la congestion méningo-spinale et l’hydropisie rachidienne. Je liens d’autant plus à consacrer à ces deux états organiques une étude spéciale, que, par un revirement trop fréquent dans l'histoire de notre science, on les laisse aujourd’hui complètement de côté dans la genèse des paralysies, en arguant de l’importance infiniment trop grande que nos devanciers leur avaient accordée. Singulière façon de raisonner, qui substitue à une erreur par excès une erreur par omission. Je crois, pour ma part, que la vérité est entre ces deux extrêmes ; et sans invoquer une congestion rachidienne, ou un accroissement infinitésimal du liquide sous-arachnoïdien pour toutes les paraplégies dont les altérations précédentes ne peuvent rendre compte, je pense que, dans certains cas, cette congestion ou cette hydropisie est la véritable condition organique du phénomène morbide. Au surplus, il ne s’agit point ici d’appuyer une conclusion sur une appréciation instinctive, ou sur une induction plus ou moins vraisemblable; des faits sont nécessaires, cherchons-les et recueillons-en l’enseignement.

Ludwig (1) et J. P. Frank (2) avaient déjà parfaitement saisi l’influence de la congestion vertébrale sur l’activité fonctionnelle de la moelle épinière, et tandis que le premier y voyait la cause des lassitudes spontanées, des douleurs vagues qui surviennent dans le dos et dans

(1) Ludwig, Adversaria medi. 'prac'ica. Lipziæ, 1770.

(2) J. -P. Frank, loc. cil.

CONGESTION MÉNINGO-SPINALE. 265

les membres, au début des lièvres, le second cherchait dans les troubles de la circulation veineuse du rachis l'origine de bon nombre de paralysies incomplètes et passagères ; il continuait en cela la tradition d’Hippocrate, d’Arétée et d’Hoffmann. Non content de cette assertion générale, il s’attachait à préciser les conditions dans lesquelles se développe la pléthore vertébrale, et signalait surtout le début des fièvres, l’irritation des intestins, les rétrécissements et les anévrysmes de l’aorte ; il confirmait, en outre, les anciennes observations de Vieussens (1) touchant l’influence exercée par la respiration sur la circulation méningo-spinale, et était conduit de la sorte à admettre dans le canal vertébral, comme dans le crâne, une pléthore momentanée, lorsque les poumons éprouvent dans leur action une gêne plus ou moins prolongée.

Plus tard , Joseph Frank exposait en termes précis les conditions anatomiques qui facilitent la production des congestions rachidiennes : « Si nous examinons, dit-il , le trajet tortueux que l’artère vertébrale parcourt dans l’intérieur de l’axis, de l’atlas, et autour du grand trou occipital, nous comprendrons que la mauvaise conformation des deux premières vertèbres cervicales, ou les congestions et autres obstacles à la circulation du sang dans l’intérieur du cerveau, doivent déterminer la pléthore des vertèbres cervicales. La pléthore du reste de la colonne vertébrale peut encore survenir, si des obstructions des viscères abdominaux, si des fèces ou des gaz distendent les intestins, si l’utérus

(1) Vieussens, Neurographia universalis. Lugduni, 1685.

266 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

pendant la grossesse, ou des efforts pendant l’accouchement, s’opposent à ce que l’aorte se développe, ainsi que ses nombreux rameaux viscéraux. Dans ce cas, il faut que le sang, refoulé dans la partie thoracique de l’aorte, reflue en grande partie dans les artères sous-clavières, dans les artères intercostales supérieures, et dans les autres artères intercostales qui naissent immédiatement de l’aorte. Si les choses se passent ainsi, la pléthore artérielle de la colonne vertébrale est inévitable, car un rameau de chaque artère intercostale arrive à la colonne vertébrale par les trous de conjugaison, et s’anastomose avec les artères spinales. Il faut savoir aussi que ces artères ont été trouvées affectées d’anévrysmes. D’un autre côté, comme la plupart des veines vertébrales se dégorgent dans les veines intercostales, que toutes les veines intercostales , excepté la première , qui , le plus souvent se jette dans la veine sous-clavière , se terminent dans la veine azygos, que la veine azygos verse le sang qu’elle contient dans la veine cave descendante, il s’ensuit que toutes les causes qui mettent obstacle à cette évacuation, telles queles maladies du poumon et du cœur droit, doivent déterminer la pléthore veineuse, vulgairement nommée hémorrhoïdale, dans le canal vertébral. Et si on pèse toutes ces choses, on comprend quel détriment doit apporter à la moelle épinière la supression des menstrues, des hémorrhoi'des et des autres hémorrhagies (1).

Ajoutons à ces considérations fort justes de Frank le trajet tortueux des veines rachidiennes, l’absence de valvules dans leur intérieur, l’absence de muscles qui fa-

(1) Jos. Frank, Traité de pathologie interne , traduct. de Bayle. Paris,

CONGESTION MÉNINGO-SP1NALE. 267

cilitent par leurs contractions le cours du sang dans ces canaux, la pression rétrograde produite par les mouvements d’expiration, et nous nous trouverons alors en présence d’un ensemble de conditions, qui ne sont réalisées au même degré par aucune autre partie du système veineux, et qui sont toutes éminemment propres à faciliter la stase du sang dans les veines du rachis, et la distension passive des parois vasculaires. On sait, du reste, qu’il n’estpas rare de trouver ces veines variqueuses chez les sujets avancés en âge, alors même que les autres vaisseaux veineux ne présentent pas d’altérations semblables.

A une époque plus rapprochée de nous, Ollivier (1) a fait ressortir plus nettement encore que ses devanciers, le rôle de la congestion rachidienne dans la genèse des paraplégies, soit passagères, soit durables, et je ne puis m’expliquer l’oubli dans lequel on a laissé cette condition pathogénique, alors que les travaux de notre compatriote avaient pour résultat, à l’étranger, de faire accorder à l’hypérémie méningo-spinale une place distincte parmi les états organiques de la moelle. Aujourd’hui, c’est là une donnée classique (2), pour laquelle les travaux anato-

(1) Ollivier, loc. cit.

(2) La formule de Rokitansky est des plus significatives dans sa concision : « L’hypérémie de la moelle se montre comme phénomène symptomatique dans le cours et à la suite d’un grand nombre de maladies aiguës et chroniques, par exemple le typhus, le tétanos, les convulsions, etc.; elle survient aussi comme phénomène essentiel ».

Rokitansky, Lehrbuch der palhologischen Anatomie. Wien, 1856.

Voyez aussi :

Wunderlich, Pathologie und Thérapie. Stuttgart, 1854.

Hasse , Krankheiten des Nervcnapparates in Virchow’s Handbuch. Erlangen, 1855.

Brown-Sequard, Lectures on the Diagnosis and Treatment of the prin-

268 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

miques de Luschka et de Ekker (1), dispensent d’une plus longue démonstration. Qu’il ne soit pas facile de reconnaître cette congestion sur le vivant, qu’il ne soit pas commun de la constater à l’autopsie, parce que la guérison est plus fréquente que dans toute autre forme de paraplégie, ce sont là des faits subsidiaires qui ne changent rien au fond des choses. Si, d’ailleurs, l’hypérémie méningo -spinale n’est pas plus souvent rencontrée dans les recherches cadavériques, la faute en est peut-être autant à l’observateur qu’à la rareté même de la lésion; une congestion intense, qui occupe à la fois la moelle et ses enveloppes, est visible au premier coup d’œil, et ne peut échapper; mais une hypérémie bornée aux capillaires mêmes de la moelle, peut passer complètement inaperçue, si l’on n’a pas le soin de pratiquer l’examen microscopique de l’organe, et notamment de sa substance grise. Dans la partie physiologique de ce travail, j’ai rapporté une observation de Schrôder von der Iiolk qui montre qu’une moelle saine en apparence peut être néanmoins le siège d’une congestion capillaire considérable dans toute l’étendue de son axe gris.

Ludwig et les deux Frank assignent pour causes ordinaires à la congestion rachidienne les fièvres (au début surtout), les irritations intestinales de longue durée, les maladies qui entravent la circulation et la respiration,

cipal forms of Paralysis of the lowcr Exlremities. Philadelphia, 1861.

Meryon, Practical and pathological liesearches on the various forms o f Paralysis. London, 1864.

(1) Luschka, Die Nerven des menschlichen Wirhclkanales. Tübingen,

Ekker, Disscrlalio de cerebri et mcdullœ spinalis syslematc vasorum capillari in slalu sano et morboso. Trajecti ad Rhenum, 1853.

CoNôESTÏON MÉNINGO-SPINALE. 260

la suppression des hémorrhagies habituelles, surtout celle du flux menstruel et des hémorrhoïdes, enfin, la chaleur et le froid intenses. La connaissance de ces faits est d’une grande importance pratique, car si une paraplégie survient chez un individu qui a été exposé à l’action de l’une de ces causes, le médecin pourra, par cela seul, chercher dans une hypérémie plus ou moins considérable de la moelle, la condition organique des phénomènes morbides.

A ces causes anciennement connues, il convient d’ajouter les chutes sur le dos, ou les efforts violents destinés à prévenir une chute imminente. Lorsque ces accidents ne produisent ni lésions osseuses, ni hématorachis, ni hématomyélie, la paraplégie qu’ils déterminent ultérieurement doit être rapportée h une congestion secondaire de la moelle; ce point de pathogénie a été récemment établi par Leudet (1).

Ainsi que je l’ai dit, les observations démonslratives de paraplégie par hypérémie rachidienne sont loin d’être nombreuses, il est quelques faits, cependant, qui réunissent, je crois, toutes les conditions requises.

Desfray (2) a rapporté une observation, qui malgré l’absence d’autopsie, ne me semble laisser aucun doute sur la réalité de la congestion rachidienne, et sur son influence pathogénique : « Une fille de vingt-huit ans, fortement constituée, avait éprouvé plusieurs irrégularités dans la menstruation à cause de beaucoup d’imprudences

(1) Leudet, Sur la congestion de la moelle épinière survenant à la suite de chutes et d'efforts violents ( Arch . gén. de méd ., 1863).

(2) Desfray, Essai sur le spinilis ou inflammation de la mode de l’épine (Thèse de Paris, 1813).

2 70 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

qu’elle avait commises ; de pareilles circonstances produisirent de nouveaux accidents. Cette fille, courant un jour après une vache qui s’était échappée du troupeau confié à sa garde, passa dans l’eau d’une fontaine; elle était dans son temps périodique. Elle fut saisie d’un froid glacial; l’écoulement cessa. Elle se plaignit aussitôt de fortes douleurs lombaires; les extrémités inférieures s’engourdirent; le second jour elle ne marcha plus, la vessie fut frappée de paralysie, le pouls devint fort, il y eut paraplégie. Dans cet état, elle fut conduite à l’hôpital de Blois, où elle entra le troisième jour de la maladie. Cette fille se tenait un peu sur le côté , et s’appuyait sur le ventre, elle ne voulait pas garder d’autre position. Elle fut sondée; les urines étaient rouges. Nous fîmes appliquer dix-huit sangsues à la vulve ; on fomenta les lombes avec des flanelles trempées dans une dissolution de muriate d’ammoniaque; nous prescrivîmes des boissons délayantes, des bains de jambes. Au septième jour convalescence. »

La soixante et onzième observation d’Ollivier (1) est plus probante encore, en raison de l’autopsie qui la complète. Il s’agit d’un homme de soixante ans, qui avait été pris, sans cause appréciable, d’une paraplégie à marche ascendante ; pendant quelque temps les quatre membres avaient été atteints, puis les phénomènes s’étaient amendés dans les membres supérieurs d’abord, et ensuite dans les inférieurs. La guérison était presque complète, lorsque survient une pleuro-pneumonie, et avec elle la paralysie reparaît, suivant la même marche ascendante que la

(1) Ollivier, loc. cit .

CONGESTION MÉNTNGO-SPINALE. 271

première fois, le malade meurt asphyxié. Ollivier fait l’autopsie avec Ménière, et il trouve indépendamment d’une pleuro-pneumonie droite : « une congestion considérable de sang dans toutes les veines méningo-rachidiennes, qui étaient manifestement dilatées, et particulièrement celles qui traversent les trous de conjugaison. Les cordons nerveux étaient enveloppés d’un lacis veineux très-gorgé de sang, qui comprimait évidemment chaque nerf rachidien à sa sortie du rachis. Il y avait peu de sérosité sous-arachnoïdienne. La moelle épinière et ses enveloppes n’offraient aucune autre trace d’altération, non plus que le cerveau et ses membranes. »

Dans l’observation de Dance, rapportée par Ollivier, sous le numéro 7 Zi, l’hypérémie rachidienne était moins marquée, mais on ne peut douter cependant qu’elle n’ait été la condition instrumentale de la paralysie généralisée, qui a tué la malade par suffocation dans l’espace de deux jours; car le cerveau et la moelle épinière examinés avec le plus grand soin, ont été reconnus intacts. Il s’agit dans ce fait d’une fille de trente et un ans, qui après son accouchement eut ses lochies supprimées le troisième jour; elle était néanmoins complètement remise, lorsqu’un mois plus tard (la menstruation ne s’était point rétablie) elle fut prise de cette paralysie foudroyante qui la tua en quarante-huit heures.

En l’absence d’examen microscopique, il est difficile de se prononcer d’une manière absolue sur la signification du fait de Trotter (1) ; je vois cependant dans le compte rendu de l’autopsie une circonstance qui me semble légi-

(1) Trotter, On Paraplegia , etc . {The Lancet, 1854).

272 PATHOGÉNIË DES PARAPLÉGIES»

limer la place que je lui accorde. Chez un homme cle trente ans, qui avait succombé à une paraplégie avec eschare étendue, on a trouvé toute la partie inférieure de la moelle entourée de nombreuses veines variqueuses qui débouchaient dans un tronc veineux considérable. Dans une étendue de deux pouces, la moelle était plissée et comme serrée par un anneau, disposition qui était plus manifeste en arrière qu’en avant. Il semblerait donc, qu’ici la congestion veineuse n’a été qu’un phénomène accessoire, et que le tissu nerveux avait subi une altération profonde, qui avait amené cette singulière déformation ; mais l’auteur affirme, que, lorsque la moelle eut été étendue, cet aspect disparut complètement et ne se reproduisit pas; d’après ce renseignement, il est permis d’admettre que la déformation de l’axe spinal était le résultat pur et simple de la compression, exercée par les vaisseaux anormalement distendus. Trotter ajoute d’ailleurs qu’il n’existait ni rougeur anomale, ni exsudation, ni ramollissement sur aucun point de la moelle.

Quoi qu’il en soit de cette observation, dont la valeur, je le répète, n’est point absolue, je pense que les faits et les considérations qui précèdent, démontrent clairement qu’il faut ranger la congestion méningo-spinale au nombre des conditions qui peuvent amener une paraplégie organique, c’est-à-dire une paraplégie dépendante d’une modification matérielle appréciable. J’appelle expressément l’attention sur cette conclusion avec laquelle nous aurons sérieusement à compter, lorsque nous étudierons la classe réputée si nombreuse des paraplégies fonctionnelles.

L’absence d’autopsie m’a seule empêché de rapporter

CONGESTION MÉNINGO-SPINALE.

les faits intéressants de Lecoq et de Gauné (1); mais la relation clinique ne semble laisser aucun doute sur la justesse du titre que les auteurs ont attribué à leurs observations.

Par analogie avec ce qui se passe dans l’encéphale, je pense que l’on peut rapporter avec quelque raison à une hyperémie spinale, et notamment à une hypérémie de la substance grise, les accidents de paraplégie qu’entraîne parfois la commotion de la moelle. Joseph Frank, je le sais, mentionne une autopsie négative, mais les détails plus que succincts permettent de croire que l’examen n’a peut-être pas été suffisant. Au surplus, qu’il y ait dans ce cas congestion rachidienne ou simple ébranlement des molécules nerveuses, il est bien certain que la commotion détermine dans le groupement des éléments de la moelle une modification plus ou moins durable, et que la paraplégie ainsi produite est une paraplégie organique (2).

Babington et Cutlibert ont aussi invoqué une congestion spinale intense, pour expliquer la paraplégie qu’ils ont observée chez quelques-uns des ouvriers qui travaillaient, sous un air fortement comprimé, aux fondations du nouveau pont de Londonderry. Sur six malades atteints,

(1) Lecoq, Congestion chronique de la moelle; paralysie des extrémités inférieures , etc. {Gaz. des hôpit ., 1858).

Gauné, Épidémie de congestion rachidienne observée à Niort ( Arcli . gén. de méd ., 1858). — Dix observations ; quatre sont rapportées avec de grands détails.

N’est-ce pas aussi à la congestion rachidienne que se rapporte l’observation publiée par Fabrice de Hilden, dans sa deuxième centurie, sous ce titre : Suppression d’ hémorrho'ides , hématurie, paralysie, guérison.

Observationum et curationum chirurgicarum Cenluria II. Bâle, 1611.

(2) Voyez Ollivier, loc. cit.

Reade, Contributions to lhe Diseuses of the Spinal Cord ( Dublin quarterly Journal, 1858).

JACCOUD.

Tl h PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

deux seulement ont présenté une simple paraplégie ; les quatre autres sont morts dans le coma ; aucune autopsie n’a pu être faite ; le moment de l’invasion des accidents a été exactement le même dans les six cas ; c’est à l’instant où les ouvriers ont quitté le cylindre à air comprimé pour rentrer dans l’atmosphère naturelle, qu’ils ont été frappés (1).

Hydropisie rachidienne. — Lorsqu’on a éliminé de l’histoire de l’hydrorachis les cas d’hydropisie vertébrale congénitale avec ou sans spina bifida, et les cas dans lesquels la production d’un liquide séreux ou séro-fibrineux, tient à une méningite ou à une méningo- myélite, il reste un certain nombre de faits qui n’appartiennent à aucune des catégories précédentes, et qui constituent une troisième classe d’bydropisie rachidienne, désignée par J. P. Frank sous le nom d 'hydrorachis incolumis , par J. Frank sous celui d ' hydrorachitis chronica, et par beaucoup d’auteurs sous la qualification d’ hydrorachis externa. Je l’appellerai simplement hydrorachis acquise. Elle siège dans l’espace sous-arachnoïdien, elle consiste dans l’exagération anormale du liquide cérébro-spinal, et elle coïncide fréquemment avec une hydropisie des ventricules cérébraux (hydrocéphalie acquise).

Quoiqu’il soit très-difficile de constater sur le cadavre une augmentation légère du liquide rachidien, et que cette circonstance ait pu inspirer des doutes sur la réalité de cette lésion, cependant, lorsque l’accroissement quantitatif du liquide est très-considérable, il n’est pas pos-

(1) Babington and Cuthbert, Paralysis caused by Working under compressée Air in sinking ihe fundations of Londonderry neio Bridge ( Dublin quarterly Journal , 1863).

HYDROPISIE RACHIDIENNE. 275

sible de le méconnaître, même sans mensuration précise. Dans ces cas-là, il est certain que la moelle est soumise à une compression plus ou moins forte, qui est incompatible avec l'accomplissement régulier des fonctions de l’organe. De là une paraplégie, dont la gravité et la persistance seront directement en rapport avec l’intensité et la durée de la pression subie par le cordon rachidien.

Cette influence de l hydrorachis acquise, indiquée par Lieutaud, a été très-bien vue par les deux Frank, et Ollivier s’est appliqué à en faire ressortir toute l’importance, au point de vue de la production des phénomènes paralytiques; cette hydropisie est souvent le résultat d’une congestion active de la moelle, de sorte qu’elle présente alors tous les caractères des hydropisies fluxionnaires; d’autres fois, au contraire, la transsudation provient de la gêne de la circulation veineuse, ou d’une modification dans la composition du sang; c’est surtout sous l’influence du froid que se développe la première forme (< hydrorachitis rheu matica de Jos. Frank), c’est dans les cachexies, chez les individus avancés en âge, débilités par une maladie antérieure ou déjà hydropiques, que l’on voit apparaître la seconde.

Rokitansky a résumé et catégorisé ces faits avec sa concision ordinaire : « L’augmentation du liquide sousarachnoïdien, dit-il, résulte d’un épanchement aigu, ou bien, et c’est le cas le plus ordinaire, elle se fait graduelment et peu à peu » ( i ). ‘

Gomme celles qui succèdent à la congestion de la moelle, les paraplégies produites par l’hydrorachis guérissent plus fréquemment que les autres, et cette circon-

(1) Rokitansky, Lehrbuch der pathologischen Anatomie. Wien, 1856.

276 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

stance, jointe à la difficulté que présente l’appréciation quantitative du liquide rachidien, explique pourquoi les autopsies démonstratives sont si peu nombreuses ; d’une part elles sont réellement rares ; d’autre part on néglige le plus souvent de porter son attention sur le liquide vertébral. Cependant les observations ne font pas absolument défaut, même si nous laissons de côté l’hydrorachis pblegmasique et la congénitale, qui ne sont point ici en question.

Bonet (1) rapporte l’histoire d’un phthisique chez qui, pendant douze années, des convulsions du tronc et des membres ont alterné avec des phénomènes de paralysie. A l’ouverture du corps il trouva une quantité considérable de sérosité limpide écartant les anfractuosités cérébrales, et remplissant le canal vertébral. La moelle épinière était notablement diminuée de volume, ce que l’auteur attribue à la pression exercée par le liquide. Dans la même partie de son Sepulchretum , Bonet cite trois autres exemples d’hydrorachis avec paralysie, et il rapporte un autre cas dans lequel l’hydropisie avait produit non pas une paralysie, mais un tremblement continuel. Chez ce dernier individu une sérosité verdâtre occupait la base du crâne et remplissait le canal méningien de l’épine.

Après avoir rappelé que si dans les autopsies on examinait plus souvent le canal vertébral, on y découvrirait fréquemment la cause de plusieurs maladies obscures, J. P. Frank (2) raconte que sur les cadavres de cinq adultes hydropiques, il a trouvé le canal vertébral rempli

(1) Bonet, Sepulchretum. Genève, 1679.

(2) J. F. Frank, De curandis hominum morbis epitome . Mannheim- Vienne, 1792-1821.

HYDROPISIE RACHIDIENNE.

d’une plus ou moins grande quantité d’eau, qui en comprimant la moelle épinière, avait diminué son volume et augmenté sa consistance. Il cite aussi le cas d’une fille paraplégique depuis sept années, à l’autopsie de laquelle on découvrit dans le canal vertébral au moins trois onces d’eau facilement coagulable en gélatine, quoiqu’il n’eût existé aucune tumeur dans la région du dos ; les ganglions nerveux étaient gonflés et lâches. Les faits de Genga, de Morgagni, de Wrisberg, d’Itard (1), ne laissent pas de doute sur l’existence de l’hydrorachis, soit primitive, soit consécutive à l’hydrocéphalie (2), et les observations plus précises encore de Magendie et de Montault (3) me

(1) Lancisi a été témoin du fait de Geng’a , et c’est lui qui l’a rapporté à Fantoni, lequel l’a consigné' dans son mémoire critique sur les travaux de Pacchioni : Animadversiones in opuscula viri illustrissimi Antonii Pacchioni de structura , moiu et glandulis durœ matris, ac de lympheb duclibus in piâ dislrïbulis. In Fantoni, Opuscula medica et physio logica. Genève, 1738.

Morgagni, De sedib. et causis morborum. Traduct. de Desormeaux et Destouet. Paris, 1821.

Wrisberg, De hydrope medullœ spinalis (Goltingische gelehrte.Anzeigen, 1804).

Itard, art. Hydropisie, Diclionn. des sciences médicales. Paris, 1818.

(2) De Haën paraît avoir observé l’hydrorachis consécutive, tout au moins en a-t-il très-nettement signalé le mécanisme et les effets :

« Sed si apoplexia prægressa fuit ab effuso humore in ventriculis cerebri, isque humor descendens ad ventriculum quartum ibidem pondéré suo vel acredine solverit tenues illas membranosas fibras, quibus medulla oblongata connectilur ossi vertebræ primæ , mox ubi specum vertebrarum ingressus est, cadit effusus liquor in specum et premit spinalem medullam ; inde inferiorum partium inertia.»

De Haën , Prœlectiones in H. Boerhaavii Institutiones pathologicas. Coloniœ Allotrogum , 1784.

(3) Magendie, Journal de physiologie , 1827. — Recherches physiologiques sur le liquide céphalo-rachidien. Paris, 1842.

Montault, Note sur un cas de surabondance insolite du liquide céphalospinal ( Journ . univ. et hebdom., 1833).

PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

paraissent légitimer complètement le rôle que j’assigne à l’hydropisie rachidienne acquise dans la genèse de la paraplégie.

Les travaux dogmatiques de Baillie, Seymour, Watson et Hasse (1) viennent encore à l’appui de cette opinion ; j’ai moi-même vu un fait dont la valeur à cet égard me paraît absolue (2), et je n’aurais pas tant insisté sur ce point de pathogénie, s’il n’avait été à peu près oublié parmi nous, malgré les intéressantes recherches d’Ollivier.

Dans quelques cas, l’hydropisie se fait dans le canal central de la moelle (J. P. Frank, Portai, Virchow), mais les observations ne sont pas encore assez nombreuses pour qu’on puisse décider s’il s’agit alors d’une hydropisie réellement acquise (. Hydrorachis interna) , ou d’un état congénital persistant. Quant au fait de Nonat (3), il n’appartient certainement pas à l’histoire de l’hydrorachis, car la cavité longitudinale que l’auteur a regardée comme le canal central anormalement dilaté, coïncidait avec un foyer ramolli, et un ancien extravasat hémorrhagique.

(1) Baillie, Medic. chirurg. Transactions , VI.

Watson , Lectures on (he Principles and Practice of Physic . London

Seymour. Citation de Watson.

Hasse, Krankheiten des Nervenapparales , in Virchow’ s Handbuch. Erlangen, 1855.

Voyez aussi :

Büsser, De hydrorachia. Halle, 1795.

Moeckel, De hydrorachitide. Leipzig, 1822.

Bechen, De hydrope spinali. Bonn, 1845.

Haun, De hydrorachitide. Halle, 1856.

(2) Ce fait se rapporte à une paraplégie suite de scarlatine ; il trouvera sa place dans le chapitre où j’étudierai les paraplégies des fièvres.

(3) Nonat, Archives générales de médecine , 1838.

Influence du siège des lésions sur lu production de la paraplégie.

Les lésions si nombreuses que je viens de passer en revue, donnent-elles toujours naissance à la paraplégie? Telle est la question que je dois examiner. La réponse est évidemment négative ; les notions que nous possédons sur l’anatomie et la physiologie de la moelle épinière, nous permettent de formuler à ce sujet une loi générale, d’une extrême simplicité ; pour que ces lésions déterminent une paraplégie, il faut qu’elles intéressent le système spinal antérieur soit dans ses couches blanches, soit dans ses couches grises. Il n’est pas besoin que ces deux ordres d’éléments nerveux soient atteints simultanément; une lésion portant uniquement sur les cordons blancs antérolatéraux amènera la paralysie des membres inférieurs, et il en sera de même d’une altération qui siégera dans les couches grises antérieures, sans compromettre en rien l’intégrité des cordons blancs. Toutefois, la physiologie indique entre ces deux ordres de faits une différence, qui a été confirmée par l’expérimentation et par l’observation clinique. Pour accomplir la transmission kinésodique dans l’intérieur de l’axe spinal, la substance grise n’a pas besoin du concours des fibres blanches, tandis que cellesci ne peuvent conduire l’impulsion motrice dans toute la longueur de la moelle, sans la participation des éléments gris; de là résulte qu*une lésion isolée des couches grises antérieures produira constamment la paraplégie, tandis qu’une altération isolée des couches blanches n’aura cet effet que si elle les intéresse dans une certaine étendue,

280 PATHOGÉJNIE DES PARAPLÉGIES,

et si elle frappe en même temps les filets originels des racines antérieures. Les travaux de Türck justifient cette proposition, et d’un autre côté une ancienne observation d’Oilivier suffirait pour démontrer l’influence d’une lésion isolée de l’axe gris sur la production de la paralysie.

Cette observation (la J 2Zie de l’édition de 1837) concerne un coflretier de trente-huit ans, qui éprouva d’abord du froid et de l’engourdissement dans le doigt indicateur de la main gauche, et plus tard dans les deux membres supérieurs; au bout d’un an, engourdissement des extrémités inférieures suivi de leur paralysie; persistance d’un sensibilité obtuse, contracture permanente des quatre membres. Mort dans la huitième année. A l’autopsie, disparition de toute la substance grise ; la moelle forme un long canal résultant du rapprochement des quatre cordons de substance blanche qui la composent. Il y aurait déni de justice à ne pas rappeler, à propos de ce fait, qu’Ollivier est le premier observateur qui ait signalé le rôle fonctionnel de la substance grise de la moelle. « J’ai avancé, contrairement à l’opinion de plusieurs physiologistes, dit-il, que la substance grise centrale n’était point aussi étrangère à la production du mouvement et de la sensibilité, qu’on a cherché à l’établir d’après diverses expériences et quelques faits d’anatomie comparative; j’ai dit qu'elle partageait avec les faisceaux de substance blanche auxquels elle correspond, la propriété départie à chacun d’eux, et que les connexions réelles des nerfs rachidiens avec la substance grise venaient à l’appui de cette opinion. L’observation qui précède justifie donc pleinement cette manière de voir, puisqu’il y avait ici paralysie du mouvement et de la sensibilité, et que la

substance grise centrale était la seule partie de la moelle épinière qui fût désorganisée. » Depuis lors les faits de ce genre se sont multipliés, et chez la femme que j’ai observée, et dont j’ai rapporté l’histoire à propos de fhématomyélie (1) , une paraplégie complète avait été le résultat d’une hémorrhagie, qui était exactement limitée au centre gris du renflement lombo-dorsal.

Aussi longtemps, en revanche, que les altérations organiques primitives ou consécutives sont limitées au système spinal postérieur, elles déterminent des douleurs, des fourmillements, des troubles variables dans la sensibilité et dans la calorification, mais elles ne produisent pas de paraplégie. Je vois dans ce moment, à l’hôpital de la Pitié, deux hommes dont l’histoire est des plus démonstratives. L’un d’eux est un scieur de pierres, âgé de soixante-trois ans, qui est entré à l’hôpital le 21 avril 186â, après avoir été renversé par une manivelle dont la poignée a porté violemment sur la nuque. Des douleurs continues ont persisté dans cette région, et quoiqu’il n’y ait pas de signes extérieurs , il est évident que chez cet individu là violence traumatique a été l’origine d’une phlegmasie profonde de la colonne cervicale, qui agit sur la moelle par voisinage ou par extension. La tête est inclinée en avant sur la poitrine et ne peut être redressée sans de vives souffrances; les deux membres supérieurs sont le siège de fourmillements et de douleurs spontanées qui existent aussi dans les jambes, mais avec une intensité moindre ; la sensibilité est exaltée, surtout sur les bras, le malade accuse une sensation pénible de froid

(1) Voyez page 257.

dans les membres inférieurs, et les marbrures rouges et violacées qu’ils présentent, témoignent du ralentissement de la circulation capillaire. L’excitabilité propre de la substance grise est certainement exagérée, car sans excitation préalable les membres sont agités parfois de secousses convulsives; mais la motilité est intacte, et la force motrice n’est pas diminuée. 11 n’existe aucune gêne de la déglutition. L’influence du traumatisme ne s’est fait sentir jusqu’ici que sur le système spinal postérieur, mais les phénomènes de paraplégie apparaîtront si la lésion, malgré le traitement énergique qui a été institué, vient loucher le système antérieur.

Chez l’autre malade, qui est couché dans la même salle que le précédent, la démonstration est plus nette encore, parce que la seconde phase de cette évolution est atteinte. C’est un homme de soixante-quatre ans, ferblantier de son état, qui est entré à l’hôpital le 20 octobre J 863, pour une tumeur blanche des trois premières vertèbres cervicales. Jusqu’au 23 juillet 1864 , il n’a présenté dans les membres que des troubles de sensibilité et des crampes douloureuses, qui révélaient clairement la participation de la région postérieure delà moelle au travail morbide dont le squelette est le siège. La motilité était parfaite; quoique cet homme ne quitte pas son lit, il était facile de constater que les mouvements ordonnés étaient exécutés avec toute la force et toute la précision qui caractérisent l’état normal. Mais, vers le 23 juillet, la tête inclinée vers l’épaule gauche s’est déviée en totalité du côté droit, de sorte que le point médian du menton est rejeté à droite de l’axe médian du corps, et de ce jour-là le malade s’est plaint de ne pouvoir remuer les jambes

aussi facilement; cet affaiblissement de la force motrice a été croissant jusqu’à ce jour; les membres supérieurs sont compromis de la même façon, surtout le gauche, et la déglutition est devenue un peu difficile, bien qu’on ne trouve pas de saillie anormale dans la région pharyngienne.

Tel était l’état de cet homme, lorsque je l’ai montré au professeur Gosselin, dont je désirais avoir l’avis sur un cas aussi grave. Il est très-facile, ce me semble, de suivre ici par la pensée la marche de l’altération ; bornée d’abord au squelette, elle a gagné les couches postérieures de la moelle, et après un temps d’arrêt, elle a compromis aussi le système antérieur; alors seulement sont apparus les phénomènes de paralysie.

En raison du peu de volume de la moelle, il est rare, on le conçoit, qu’une lésion reste définitivement limitée à l’une des régions de l’organe, surtout si cette lésion s’est primitivement développée dans le tissu nerveux luimême; cependant, le processus à marche lente de la sclérose présente à un haut degré cette particularité remarquable, car il occupe isolément les faisceaux antérieurs ou les postérieurs dans toute leur étendue longitudinale. Ua constance de la paraplégie dans le premier cas, son absence dans le second, démontrent d’une façon saisissante la justesse de la séparation que j’ai établie, au point de vue anatomique et au point de vue fonctionnel, entre le système antérieur et le système postérieur de la moelle. Un fait observé par Topham (1) semble en opposition avec cette manière de voir, car il s’agit d’un individu qui avait

(1) Topham, Case ofDisease of the Spinal Cord. ( The Lancet , 1852).

28/i PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

présenté une paralysie des quatre membres et des muscles intercostaux, et à l’autopsie duquel on trouva un ramollissement complet des cordons postérieurs dans toute la longueur de la région dorsale. Mais cette observation n’a point, en réalité, la signification qu’on pourrait être tenté de lui attribuer ; rien ne prouve que la paralysie fût le résultat de la lésion des cordons postérieurs, car la substance grise ne paraît pas avoir été examinée, et de plus un épanchement de sang comprimait la dure-mère de la sixième à la huitième vertèbre dorsale.

Nous pouvons maintenant apporter une plus grande précision dans la formule pathogénique de cette classe de paraplégies. Ce phénomène n’est point le symptôme d’une altération quelconque de la moelle, c’est le symptôme d’une altération du système spinal antérieur. S’en tenir à la proposition que j’émettais au commencement de ce chapitre : la moelle est l’organe de la paraplégie, serait donc se contenter d’une assertion trop générale et, par conséquent, trop vague; le système spinal antérieur est l’organe de la paraplégie, telle est la formule beaucoup plus nette et plus rigoureuse qui doit y être substituée.

Que penser après cela de ces faits exceptionnels, pour ne pas dire étranges, dans lesquels une solution de continuité complète de la moelle, ou même une destruction totale de l’organe, sur une longueur de plusieurs pouces, a déterminé la mort du malade, sans que le mouvement ait été aboli dans les membres inférieurs, sans qu’il y ait eu paraplégie (1). Ollivier explique ces faits par l’indépen-

(1) Observations de Desault, Velpeau, Sanson, Magendie, Ollivier.