CHAPITRE V

SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

Obligations du diagnostic. — Diagnostic du symptôme. — Diagnostic de la condition pathogénique. — Diagnostic de la maladie.

Diagnostic symptomatique. — Les pseudo-paraplégies. — Asthénie générale. — Atrophie musculaire. — Exagération de l’excitabilité spinale. — • Anesthésie plantaire. — Ataxie du mouvement.

Diagnostic pathogénique. — Signes des paraplégies organiques. — Siège de la lésion. — Nature de la lésion. — Hématomyélie. — Myélite et méningite aiguës. — Hématorachis. — Congestion méningo-spinale et hydrorachis. — Myélite et méningite chroniques. — Ramollissement non inflammatoire. — Sclérose du système spinal antérieur. — Tumeurs rachidiennes. — Paraplégies ischémiques, dyscrasiques et fonctionnelles.

Diagnostic nosologique. — Conclusion.

En présence d’un malade qui accuse une impuissance motrice complète ou incomplète des membres inférieurs, le médecin a un triple diagnostic à formuler. L’akinésie résulte-t-elle d’une perturbation dans l’innervation motrice volontaire, en d’autres termes, existe-t-il chez le malade une paraplégie? Si la réponse est affirmative, quelle est la condition organique, quelle est la cause de cette paraplégie ? Voilà les divers éléments du problème ; c’est ainsi que la question se pose constamment en clinique, et la solution n’est complète que si elle obéit à toutes ces exigences.

Trop souvent on s’arrête au premier de ces diagnostics, et il est encore aujourd’hui des médecins qui croient leur tache achevée, lorsqu’ils sont en mesure d’affirmer l’exis-

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tence d’une paraplégie. L’erreur est grande au point de vue de la science, elle est dangereuse au point de vue de l’art; car la signification clinique du phénomène, et conséquemment, les indications thérapeutiques qui en découlent, ne peuvent être saisies que lorsqu’une appréciation médicale rigoureuse a donné une réponse aux questions diverses queje viens de formuler. En fait, il en est de la paraplégie comme de tout autre symptôme étudié isolément ; la solution du problème qui se renouvelle avec chaque malade, repose sur ces trois diagnostics successifs : le diagnostic du symptôme, ou diagnostic symptomatique; le diagnostic des conditions organiques ou instrumentales qui ont donné naissance au symptôme, ou diagnostic pathogénique; le diagnostic de la maladie, ou diagnostic nosologique.

Dans l’espèce, le premier diagnostic est obtenu par l’élimination rationnelle des diverses akinésies qui peuvent simuler la paraplégie. Le second se tire des antécédents, mais surtout des caractères particuliers de la paraplégie elle-même. Le troisième puise fort peu cette dernière source, il cherche ses plus précieux renseignements dans les signes anamnestiques et dans Histoire médicale du malade. L’étude des signes qui permettent d’arriver à ces deux derniers diagnostics, et la connaissance des indications pronostiques qui en dérivent, constituent essentiellement la sémiotique des paraplégies.

Diagnostic symptomatique.

Lorsque la paraplégie est complète, elle est facilement reconnue, et le diagnostic ne présente, à vrai dire, ni

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incertitude ni obscurité. Les deux membres inférieurs absolument immobilisés sont devenus, pour le malade, comme deux masses inertes sur lesquelles sa volonté n’a plus aucune prise; quelle que soit l’énergie de l’incitation motrice, elle reste sans effet; mouvements de totalité du membre, mouvements partiels des groupes musculaires, tout fait également défaut ; les membres inférieurs sont accolés sur le plan du lit, ils sont dans l’extension avec une abduction légère qui tend à porter en dehors la pointe des pieds, et ils ne subissent d’autres changements déposition que ceux qui résultent passivement des mouvements du tronc. Si le malade veut modifier la situation de ses membres, il prend avec ses mains un point d’appui solide sur les deux côtés du lit, et par une contraction vigoureuse des muscles thoraco-brachiaux et abdominothoraciques, il imprime à la partie supérieure de son corps un mouvement de glissement que les membres paralysés suivent mécaniquement, par cette seule raison qu’ils sont attachés au tronçon qui se meut. S’il s’agit de déplacer une seule jambe, le patient y réussit parfois en exécutant avec le tronc un mouvement de latéralité, mais le plus souvent il est obligé de saisir, avec ses mains, le membre inférieur, après quoi il l’enlève péniblement, et le porte ainsi comme un corps étranger dans la nouvelle position qu’il veut lui donner. Si le médecin soulève le membre au-dessus du lit, et qu’il l’abandonne ensuite à lui-même, vainement a-t-il ordonné au malade de le retenir dans sa chute, la jambe retombe de tout son poids ; veut-on enfin modifier l’extension constante du membre, et le place-t-on, par exemple, dans une position demi-fléchie en l’appuyant

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par sa face externe sur le plan du lit, c’est à peine s’il reste quelques instants dans cette situation qui est contraire à la résultante des forces élastiques des muscles abandonnés à eux-mêmes, et cédant à la fois à cette force et à celle de pesanteur, il revient dans sa position première, de sorte que si l’on veut éviter le contact permanent qui résulte de l’accolement passif des deux membres, on est obligé d’interposer entre eux un corps étranger qui les maintienne écartés. Voilà, pour ne parler que des signes tirés de l’akinésie elle-même, les caractères par lesquels la paraplégie complète se manifeste à l’observation ; en présence d’un pareil tableau, il n’y a pas d’hésitation, pas d’erreur possible, le diagnostic du symptôme s’impose de lui-même.

Il n’en va plus ainsi dans la paraplégie incomplète. Celle-ci présente, dans ses caractères objectifs, de trèsnombreuses variétés; on peut cependantles ramener à trois formes types, qui constituent, avec la précédente, une série décroissante, quant à l’intensité des phénomènes. Le malade ne peut faire un pas, ni même se tenir debout; mais lorsqu’il est couché, il peut imprimer plus ou moins facilement à ses membres inférieurs , soit des mouvements de déplacement ou de totalité, soit des mouvements partiels; ainsi, chez un paraplégique dont je rapporterai plus loin l’histoire, la marche, la station debout, les mouvements de totalité des membres dans le décubitus dorsal étaient impossibles, mais lorsque je demandais au malade de fléchir ou d’étendre le pied sur la jambe, de fléchir celle-ci sur la cuisse, il y parvenait avec une certaine lenteur ; ces mouvements partiels n’ont été abolis que cinq jours avant la mort. Sans être aussi frappante