DU TÉTANOS DES NOUVEAU-NÉS

Le tétanos des nouveau-nés, qui cause la mort d'un si grand nombre d'enfants dans les deux Amériques, principalement à Cayenne et aux Antilles, qu'on a observé dans diverses parties de l'Europe, à Vienne, à St-Pétersbourg, à Stutcgard est rare et peu connu en France.

Valleix, dans sa clinique, le passe sous silence, et Bertin en fait à peine mention dans son Traité des maladies des enfants.

Suivant Dugès (Mémoires de FAcadémie de médecine, t. III) le tétanos des nouveau-nés serait assez fréquent à Montpellier, mais ses observations ne sont pas très concluantes. La maladie n'y est pas franchement caractérisée, le plus souvent il s'agit d'éclampsie à forme tétanique.

Billard n'a observé que deux cas de tétanos, qu'il mentionne seulement d'une manière succincte.

Dans les Archives de 1842, se trouve la relation d'une

(1) l'nioti médicale, 1861, nouvelle série, t. XI, p. 569.

véritable épidémie de trismus des nouveau-nés, qui régna en 1835, à la maison d'accouchements de Stockholm.

En "1845, M. Thore dans un excellent mémoire publié dans le même recueil, cite deux nouvelles observations, et résume l'état actuel de nos connaissances -sur cette question.

Enfin, plus récemment, MM. Bouchut et Barrier ont donné une description générale de la maladie, sans rapporter d'observations qui leur soient propres.

Le fait suivant, qui nous offre un bel exemple de tétanos pur, sans complications aucune d'éclampsie, ne sera peutêtre pas lu sans quelque intérêt :

Maillard (Charles), né le 3 mai 1861, entre le 19 du même mois à l'infirmerie de l'hospice des Enfants-Assistés, service de M. Hervieux.

Cet enfant, abandonné la veille, est chétif, pâle et très peu développé. Il ne porte aucune trace de vaccination. De nombreuses vésicules couvrent la face, les membres supérieurs et s'étendent à la partie supérieure et postérieure du tronc.

Ces vésicules sont petites, pointues, brillantes et rouges à leur base. L'enfant se livre à quelques mouvements de succion ; un peu d'écume blanchâtre sort de la bouche. Les mâchoires sont rapprochées au point de ne pouvoir être écartées que difficilement avec une cuiller.

Les membres supérieurs sont rigides; c'est avec peine qu'on les fléchit ou qu'on les étend.

Les membres inférieurs sont dans l'extension et quand on saisit l'enfant par les pieds, on le soulève tout d'une pièce.

Les pupilles sont immobiles, et demeurent insensibles à l'influence de la lumière. Il est difficile de bien apprécier l'état de la sensibilité ; seulement quand on pince ou qu'on pique

MAI.ADIKS UV .SYSTKMl'; Nl'.RVEUX •' 337

un point quelconque du corps, le petit malade pousse un faible cri.

Le thorax est bien sonore, et l'auscultation ne révèle aucun râle. La respiration est un peu saccadée. Les battements du cœur sont très fréquents, et on ne coi,npte qu'avec peine les

pulsations radiales. La peau est modérément chaude.

Il n'y a point de rougeur à l'ombilic, qui est complètement cicatrisé. Rien d'appréciable non plus sur le reste du corps (orge édulcorée, bain tiède). Le 20. L'enfant est immobile dans son lit; décubitus dorsal. Il réfuse le sein et on éprouve beaucoup de difficultés à lui faire avaler quelques cuillerées de tisane. On aperçoit à la face postérieure des lèvres, et à l'orifice antérieur des fosses nasales, une sorte de concrétion blanchâtre, d'apparence pseudo-membraneuse.

Le trismus est tellement prononcé que l'examen de la bouche est devenu impossible.

Les parois abdominales sont très fermes, constipation. La tête est rejetée en arrière, et ne peut être fléchie. Les muscles de la partie postérieure du cou sont rigides ; ceux de la face sont dans une contracture permanente.

Les yeux hagards donnent à la physionomie un aspect étrange. La raideur des membres supérieurs a augmenté ; si on place l'enfant dans une station verticale il reste droit comme une tige inflexible. Les poings sont fermés et les efforts que l'on tente ne réussissent que très' imparfaitement à produire une légère extension.

Râles ronflants et sibilants dans toute la hauteur de chaque poumon; sonorité diminuée. Les battements du cœur sont toujours extrêmement fréquents,' et le pouls est imperceptible à l'artère radiale.

La peau conserve une température peu élevée. Les vésicules se sont affaissées et leur rougeur est bien moins intense (même prescription).

Le 21. Persistance de la raideur tétanique aux membres su-

ÉT. DE l'ATU. 22

périeurs et inférieurs; ces derniers toutefois l'offrent à un degré moindre.

Les lèvres sont encore recouvertes par une écume épaisse et blanchâtre. Matière pseudo-membraneuse dans les fosses nasales et à la face interne des joues. Les mâchoires sont encore trop serrées pour permettre une exploration de la bouche.

L'état de la poitrine s'est aggravé : râles sous-crépitants et crépitants surtout adroite: la respiration est très pénible, entrecoupée; battements du coeur si rapides qu'on ne peut les compter. L'enfant avale encore quelques gorgées de liquide.

Il existe un peu de diarrhée. Amaigrissement très prononcé. La face est pâle, bleuâtre et la peau est un peu chaude.

Le 22, Les symptômes n'ont pas notablement varié, seulement la peau, qui jusqu'alors avait presque conservé sa température normale, se couvre d'une sueur visqueuse et devient brûlante. Diarrhée.

Le 23. Même rigidité tétanique ; coUapsus, refroidissement des extrémités.

La mort arrive dans la journée.

Autopsie faite 36 heures après la mort par une température assez élevée.

Crâne. — Engorgement considérable des veines de la piemère qui forment de gros cordons noirâtres. Epanchernent dans l'arachnoïde d'une quantité considérable de sang liquide. Plexus choroïdes gorgés d'un sang noir et coagulé ; leur épaisseur est au moins double de ce qu'elle est normalement.

Le cerveau et le cervelet présentent un piqueté violacé bien accusé. Leur tissu a perdu de sa consistance.

Rachis. ■ — Les méninges rachidiennes sont très congestionnées. L'arachnoïde renferme un liquide sanguinolent analogueà celui qui a été signalé dans l'arachnoïde cérébrale. La moelle est ramollie dans toute sa hauteur; mais cet état, observé également au cerveau, paraît être un effet cadavérique.

Thorax. — Ilépatisation de la partie postérieure du poumQn droit. Le poumon gauche plonge dans l'eau reste à la surface.

Les bronches sont injectées et remplies de mucus jaunâtre. Le cœur n'offre rien de particulier.

Abdovien. — La muqueuse intestinale présente en divers points des plaques d'injection. Le foie est sain.

Dans les reins, à la base des calices, existent de petits amas de poussière jaunâtre, qui viennent évidemment de l'intérieur des calices, car la pression de ceux-ci en fait sortir encore une certaine quantité.

Parmi les nombreuses causes assignées au tétanos neo-natoram, telles que la rétention du méconium, la ligature du cordon trop près de l'ombilic, etc., il en est une à laquelle on a attribué une grande importance. On a remarqué une coïncidence entre le développement du tétanos et le travail de séparation du cordon.

a Après la chute du cordon », dit un défenseur de cette opinion, M. Matuzinski, « l'ombilic peut être considéré comme une plaie, qui doit provoquer une réaction d'autant plus vive qu'elle existe chez un individu frêle, à peine issu du sein de sa mère ».

Cette opinion a été fortement combattue par Ollivier (d'Angers), dans ses notes au livre de Billard. Il objecte avec raison, que si le tétanos s'est quelquefois développé pendant la chute du cordon, quelquefois aussi on a vu celle-ci avoir lieu soit avant, soit après l'apparition des phénomènes tétaniques.

L'observation précédente infirme toute idée de traumatisme dans le tétanos des nouveau-nés, puisque chez notre petit malade la cicatrisation du cordon était complète

quand la maladie éclata, et que, sur les autres points du corps, il n'existait pas la moindre trace de solution de continuité.

Une autre cause, infiniment plus probable admise par quelques auteurs et déjà signalée par Franck est l'impression du froid. Si cette action ne peut être invoquée ici d'une manière directe, n'est-il pas permi de la supposer par le fait même de l'abandon de l'enfant !

Le tétanos neo-natorum est-il comme celui des adultes, tantôt lié, tantôt étranger à une lésion organique des centres nerveux et notamment de la moelle épinière ? La plupart des auteurs signalent des lésions de la moelle, hémorrhagie, inflammation et ramollissement ; quelquesuns mentionnent également des lésions de l'encéphale. Pour OUivier (d'Angers) le tétanos des nouveau-nés est symptomatique de l'hématorachis. Cependant bien que nous ayons rencontré à l'autopsie une hémorrhagie dans l'arachnoïde et une congestion de la pie-mère tant cérébrale que rachidienne, il nous semble plus rationnel d'admettre que ces désordres anatomiques sont le résultat et non la cause de la maladie.

Nous avons vu, en effet, que dans ses derniers instants, le petit malade avait la face bleuâtre. Il semblait évidemment asphyxié. Or, l'asphyxie qui produit ordinairement la congestion de tous les viscères, ne peut-elle pas, portée à un plus haut point, amener ces hémorrhagies constatées sur le cadavre ?

ABCÈS DTJ CERVEAU CONSÉCUTIFS AUX OTORRHÉES (1)

La difficulté du diagnostic clinique des abcès intracrâniens, qu'ils soient primitifs ou consécutifs à un coup, une chute, à une lésion du rocher, etc. est universellement admise. Aussi doit-on recueillir avec soin tous les faits qui peuvent éclairer ce point encore obscur de leur histoire. L'observation suivante que j'ai eu l'occasion de recueillir dans le service de mon cher et vénéré maître le professeur Grisolle, alors que je remplissais auprès de lui les fonctions de [chef de clinique, mérite à tous égard d'être publiée. Elle montre, en effet, que parfois il est possible, non seulement de soupçonner mais encore d'affirmer l'existence d'un abcès du cerveau.

Il s'agit d'un jeune homme qui avait depuis longtemps un écoulement de l'oreille en apparence bénin, et qui soudainement fut pris d'accidents cérébraux graves terminés rapidement par la mort. Chercher dans les cas de ce genre à faire un diagnostic précis n'est point satisfaire une vaine curiosité, car le grand art du médecin est aussi de prévoir l'avenir, alors même qu'il est impuissant à le conjurer.

(1) Mém. de la Société de Mol., 1369^ 5° série, t. I, p. 99.

Voici cette observation :

Le nommé Crin (Emile), dessinateur, est admis le 8 mai 1866 à l'Hôtel-Dieu, salle Ste-Jeanne, n° 13, dans le service de M. le professeur Grisolle. Il est âgé de 19 ans, mais paraît beaucoup plus jeune à cause de sa petite taille et de sa chétive constitution.

Ses antécédents héréditaires sont mauvais, car sa mère est morte phtisique à un âge peu avancé. Au point de vue de l'hygiène, il a toujours été dans de bonnes conditions : nourriture suffisante, logement salubre, aucun excès.

Jusqu'à ce jour il n'a jamais eu de maladies graves, mais il s'enrhumait assez facilement et toussait une partie de l'hiver, sans toutefois être obligé de garder le lit.

Vers l'âge de 7 ans, il eut uq écoulement de l'oreille gauche, qui depuis lors n'a pour ainsi dire pas discontinué jusqu'à ces derniers temps. Il nous a été impossible de savoir si jamais il était sorti de l'oreille quelques fragments d'os carié.

Il y a un an, l'oreille droite devint aussi le siège d'un écoulement qui disparut, puis reparut à différentes reprises, mais dont il n'existe aucune trace aujourd'hui. Malgré son écoulement d'oreille, ce jeune garçon travaillait assidûment à son atelier, et il n'est entré à l'hôpital que pour se faire soigner de douleurs très vives survenues dans l'oreille gauche il y a quinze jours environ. Ces douleurs avaient coïncidé avec l'apparition au niveau de la région mastoïdienne correspondante d'une petite tumeur dont le volume avait graduellement augmenté. Il est à remarquer que l'écoulement d'oreille s'était en même temps supprimé.

Voici dans quel état nous trouvons le malade le 9 mai au matin.

Faciès hébété exprimant la souffrance : surdité complète à gauche, légère à droite, pupilles normales des deux côtés ; pas de strabisme, pas de déviation des traits, pas d'affaiblissement

MALADIKS DU SYSTlblE NERVEUX 343

musculaire des membres ; aucun trouble delà sensibilité générale.

Le malade se plaint de douleurs vives dans l'oreille gauche, derrière laquelle on découvre un abcès de la grosseur d'une noix. Une incision pratiquée immédiatement laisse écouler un pus fétide mais non sanieux. En explorant le fond de l'abcès avec un stylet, on reconnaît que l'on est sur l'apophyse mastoïde dénudée.

L'oreille gauche exhale également une odeur fétide ; on en extrait un peu de pus concret. Quant à l'oreille droite elle n'est le siège d'aucune altération apparente. La peau est brûlante ; le pouls a 110 pulsations. La langue est sèche et recouverte d'un enduit grisâtre épais. II existe une soif très vive et un dégoût absolu pour les aliments. Pas de nausées ni de vomissements ; garde-robes régulières.

Le lendemain 10 mai, l'état général est bien meilleur ; la fièvre est tombée, la langue est humide et blanche, et le malade demande à manger. L'abcès n'a pas discontinué de fournir du pus et en assez grande quantité. L'écoulement de l'oreille gauche a reparu.

Le 12. La fièvre qui avait cessé depuis 2 jours se montre de nouveau. On remarque, en outre, un certain degré de somnolence.

Le 13. La fièvre est un peu moindre mais la somnolence est plus grande. On a de la peine à réveiller le malade et l'expression de son visage est devenue atone, hébétée, insensible.

A un examen attentif, on s'aperçoit que la paupière gauche recouvre à moitié le globe oculaire, et qu'en même temps il existe de ce côté un léger strabisme divergent et une légère dilatation de la pupille qui, de plus, est immobile. La découverte de ces phénomènes nous fait redoubler d'attention, et nous recherchons avec soin si le malade ne présente pas d'autres symptômes d'origine cérébrale. A cet effet, ou le pince, espérant amener quelques contractions des muscles du visage ; on

peut constater alors que la commissure des lèvres est fortement déviée à gauche. Ce résultat était assez inattendu, car nous pensions plutôt voir la commissure déviée à droite et observer une paralysie affectant du même côté les nerfs de la troisième et de la septième paire. Or, nous avons là, au contraire, un exemple évident de paralysie croisée, le nerf oculo-moteur coiijmun du côté gauche et le nerf facial du côté droit se trouvant simultanément paralysés.

Dans le courant de la journée, en poursuivant l'examen du malade, on constate de plus qu'il existait un aflfaiblissement considérable de tout le côté droit du corps ; le bras surtout, quant on le soulevait, retombait comme une masse inerte,

La sensibilité était également très affaiblie du côté droit ; aussi, lorsque de ce côté on venait à pincer fortement le malade, il le sentait à peine. Mais il semblait souffrir de la tête, — sans qu'il s'en plaignit néanmoins^ — car ses voisins avaient remarqué qu'il portait souvent la main à son front.

Ajoutons enfin comme autres symptômes, que, pour la première fois, il rendit involontairement ses urines dans la matinée et que depuis deux jours seulement il avait de la constipation.

Vers six heures de l'après-midi il eut quelques convulsions épileptiformes, puis il tomba dans un coma profond et mourut deux heures après.

M. Grisolle qui avait vu ce jeune homme le 13 au matin et dans la journée^ se proposait d'en faire le lendemain l'objet de sa leçon clinique.

Le lendemain matin en arrivant à l'hôpital il apprit que le malade avait succombé la veille. Décidé cependant à faire une leçon sur un cas aussi fertile en enseignements cliniques il crut devoir persister dans sa résolution, et sans attendre que l'autopsie ait confirmé son jugement, il n'hésita point à discuter la valeur des divers symptômes qui s'étaient si rapidement déroulés devant nous et à formuler un diagnostic précis.

MALADIICS DU SYSTKME NERVEUX 315

Il ne sera pas sans intérêt, je pense, de rapporter ici la partie de la leçon qui fut consacrée à ce diagnostic :

a En présence de tels symptômes, nous ne pouvons douter qu'il n'y ait là une affection cérébrale, conséquence des progrès de l'altération du rocher. Il s'agit donc de savoir si l'inflammation s'est propagée seulement aux méninges ou au cerveau ; en d'autres termes si notre malade a succombé à une méningite diffuse ou à une lésion cérébrale et en particulier à un abcès.

« Je ne crois pas à l'existence d'une méningite, car nous n'avons observé ni céphalalgie vive, ni vomissements, ni constipation opiniâtre, ni délire. Ce qui nous a frappés dès le début, ce sont des symptômes de paralysie, hémiplégie incomplète, paralysie de la troisième et de la septième paire. Or ces symptômes dépendent évidemment bien moins d'une méningite que d'une lésion cérébrale.

« Mais ce premier point établi, quelle est cette lésion et où siège-t-elle? Si l'on se rappelle les rapports du rocher avec le cerveau, il est permis d'admettre qu'une partie du lobe moyen gauche est infiltrée de pus, ramollie et très probablement creusée d'un foyer purulent. Ce foyer purulent, cet abcès développé selon toute apparence depuis peu de temps, rend très bien compte de l'hémiplégie et de la paralysie faciale du côté opposé, c'est-à-dire du côté droit. Quant à la paralysie de la troisième paire, du côté même de la lésion, il me semble qu'on peut l'expliquer par ce fait que le tronc de l'oculo-moteur commun, accolé à la partie interne du lobe moyen dans une partie de son trajet intra-crânien, a subi un certain degré de compression, et peut-être même d'altération. Le tronc nerveux étant paralysé, sa branche supérieure qui se perd dans le muscle releveur de la paupière supérieure, son rameau externe qui fournit la courte racine du ganglion ophthalmique, son rameau interne qui se rend au droit interne, toutes ses branches sont paralysées ; de là : prolapsus de la paupière supérieure, dila-

tation et immobilité de la pupille. Mais, cela se comprend de soi, et je n'ai guère besoin d'insister sur ces détails d'anatomie descriptive qui doivent vous être familiers.

« Quant à la relation de l'otorrhée et de l'abcès du cerveau, est-il besoin de dire que toujours l'inflammation se propageant de l'oreille au cerveau, nous n'admettons plus comme au temps de Morgagni que les propriétés du pus soient assez corrosives pour qu'un abcès du cerveau s'ouvre par les oreilles? Du reste, vous trouverez dans la quatrième lettre sur l'encéphale du professeur Lallemand cette question discutée et résolue mieux que je ne pourrais le faire ici. »

L'autopsie fut faite 36 heures après la mort, et nous révéla l'existence des lésions suivantes :

Crâ.ne. — La dure-mère se détache facilement des os du crâne; ses veines sont très développées, surtout à gauche. Le sinus longitudinal supérieur renferme un caillot noirâtre. Les sinus longitudinal inférieur droit, transverse et coronaire ne présentent rien de particulier à signaler. Il en est de même de tous les simus du côté droit. A gauche, la portion du sinus latéral qui correspond au temporal et le sinus pétreux inférieur sont perforés en plusieurs points, de plus ils sont remplis par un liquide puriforme. La face adhérente ou base de la portion mastoïdienne du sinus latéral a complètement disparu et l'os est mis à nu ; il n'est pas sensiblement ramolli car on ne peut y faire pénétrer la pointe d'un stylet.

Les sinus pétreux supérieur, caverneux et occipital postérieur sont distendus par du sang coagulé. La fosse sphénoïdale gauche est tapissée dans toute son étendue

par une couche pseudo-membraneuse qui a 2 ou Smillim. d'épaisseur : elle a une coloration blanc grisâtre et se déchire facilement. Au moment où le cerveau fut enlevé, on vit s'écouler du bord externe de son lobe moyen deux ou trois cuillerées de pus roussâtre, couleur chocolat. En môme temps, une certaine quantité de substance cérébrale resta adhérente à la dure-mère.

Sur la plus grande partie du lobe postérieur gauche, principalement à sa partie antérieure, la pie-mère est épaissie et offre le long des vaisseaux des traînées de coloration blanchâtre.

En incisant l'arachnoïde à ce niveau, on constate que ces traînées sont formées par un liquide purulent. Une incision longitudinale du lobe postérieur de l'hémisphère gauche fait découvrir dans sa portion sphénoïdale ou lobe moyen une vaste excavation remplie de pus, dont le contenu s'était en partie écoulé lorsqu'on avait enlevé le cerveau. Elle mesure 10 centim. de long, 5 de large et 3 de hauteur; ses parois ne sont pas tapissées par une membrane kystique, elles sont au contraire constituées par la substance cérébrale qui est molle, pulpeuse, de couleur noirâtre dans certains points, rougeâtre ou blanchâtre dans d'autres.

Cet énorme abcès est à peine distant de 1 cent, de la surface du lobe moyen. Son extension en avant, en bas et en dedans devant manifestement amener une compression du nerf moteur-oculaire commun correspondant. Il ne présente aucune communication avec le ventricule latéral, dont il n'est séparé que par une mince cloison de substance cérébrale, mais il intéresse un peu la partie latérale et postérieure du corps strié et de la couche

optique : ce qui permet d'expliquer l'hémiplégie du côté opposé soit par lésion directe, soit par compression du corps opto -strié.

Le ventricule latéral gauche contient environ une cuillerée de sérosité trouble ; le ventricule latéral droit est vide.

Le nerf oculo-moteur commun gauche n'offre à l'œil nu aucune altération appréciable.

Le facial semble aussi parfaitement normal à son ^entrée dans le rocher et à sa sortie du trou stylo-mastoïdien.

Voici maintenant ce qu'on trouve du côté du temporal : Toute la partie de la face externe de la portion mastoïdienne qui est située au dessous des insertions des muscles sterno-mastoïdien, splenius et digastrique est dénudée, extrêmement rugueuse, friable : en outre, elle est parsemée, surtout en avant et en haut, immédiatement en arrière du conduit auditif externe, de nombreux trous, de diamètre variable, qui établissent une communication entre l'abcès mastoïdien et la partie correspondante du sinus latéral).

La portion cartilagineuse du conduit auditif externe présente dans sa moitié postérieure un orifice par lequel on voit sourdre du pus. En introduisant un stylet dans cet orifice, on arrive par un trajet fistuleux à l'un des trous dont est percée l'apophyse mastoïde. Il n'existe donc point de communication directe entre l'oreille externe et le sinus latéral.

Nous avons dit plus haut que la portion mastoïdienne du sinus latéral était très inégale, érodée, mais non friable.

MALADIES DU HVsTKMK NKKVEUX 349

L'examen du rocher montre :

1° Que la membrane du tympan est détruite.

2' Qu'il existe une carie de l'oreille moyenne.

30 Enfin que le reste du rocher n'offre à l'œil nu aucune altération apparente.

Quant aux organes thoraciques et abdominaux, ils ne présentent rien de particulier. Faisons remarquer cependant qu'on ne put découvrir dans les poumons aucune trace de granulation tuberculeuse.

Comme on le voit, l'autopsie a pleinement confirmé le diagnostic porté pendant la vie, le résultat du reste ne surprendra pas ceux qui ont suivi l'enseignement clinique du professeur Grisolle, et qui se rappellent combien ce maître éminent apportait de précision dans ses diagnostics.

M. Grisolle, en effet, joignait à sa vaste expérience un jugement sévère. Fidèle aux principes de la méthode; il savait garder une sage réserve dans ses conclusions, et, lorsqu'il affirmait, les faits acceptés par lui ne laissaient plus de place à l'erreur.

DE L OEDEME UNILATERAL CHEZ LES HEMIPLEGIQUES

Pendant longtemps on ne s'est guère occupé, dans l'étude symptomatique des paralysies, notamment de l'hémiplégie, que des troubles du mouvement et de la sensibilité. 11 existe cependant d'autres troubles, non moins intéressants, qui portent sur la nutrition, troubles trophiques, et sur lesquels l'attention a été éveillée en ces dernières années. En voici un exemple des plus curieux (1).

Hémijjlégie droite, anasarque du même côté, survenue 24 heures après le début de la paralysie.

Le 29 mai 1873 la nommée Gamain (Marie), âgée de 61 ans, est admise à l'infirmerie de l'hospice des Incurables d'Ivry. Cette femme est née de parents bien portants. Son père est mort paralysé à l'âge de 72 ans. Sa mère a vécu jusqu'à un âge assez avancé.

Elle fut réglée pour la première fois à 14 ans. Ses menstrues ont toujours été régulières et abondantes jusqu'à la ménopause, qui se fit à l'âge de 46 ans.

(1) Conqries rendus des séances de la Soc. de Biol., 1873, 5^ série t. V, p. 274.

Mariée à 17 ans 1/2, elle eut 7 enfants et fît une fausse couche.

Cette femme n'a jamais commis d'excès d'aucune sorte. Son hygiène a toujours été bonne : nourriture saine, logement saluljre.

On ne peut trouver dans son passé aucune trace de manifestations diathésiques, soit scrofuleuses, soit rhumatismales, soit syphilitiques. Jamais d'affections graves ni du côté de l'appareil digestif, ni du côté de l'appareil respiratoire. Assez fréquemment elle avait de légères épistaxis. Il y a deux ans environ, elle fut prise d'un abondant saignement de nez, qui força de recourir au tamponnement.

Elle n'avait jamais eu ni étourdissements, ni vertiges, ni attaques épileptiformes, lorsque, il y a dix-huit mois, au milieu de la santé la plus parfaite, elle fut frappée d'une hémiplégie droite. La paralysie se fit graduellement, sans ictus apoplectique, et fut conplète au bout de deux ou trois jours. Seule la face fut épargnée, et la langue n'éprouva pas non plus la moindre déviation.

Pas d'embarras de la parole ni de gêne dans la déglutition. Cette paralysie ne fut accompagnée d'aucun phénomène convulsif. Peu à peu les mouvements reparurent. Au bout de quelques semaines, la malade commença à marcher, et environ deux mois après l'attaque elle pouvait coudre et tricoter.

Le 7 janvier 1873, en montant l'escalier de sa maison, elle fut prise d'une nouvelle attaque de paralysie. Cette fois elle perdit connaissance, et s'affaissa sur une marche. La résolution complète dura à peine quelques minutes; mais tout le côté gauche resta paralysé. Cependant la face paraissait encore une fois épargnée ; il n'y avait pas de déviation, pas d'abaissement des commissures labiales. Dans les premiers jours qui suivirent cette seconde attaque, la malade bredouillait comme un enfant qui commence à parler, mais bientôt la parole recouvra toute sa netteté habituelle.

Immédiatement après cette dernière attaque, la malade

avait été mise dans son lit avec ses vêtements. Au bout de 24 heures, son mari, en la déshabillant, remarqua que les mouvements imprimés au bras paralysé étaient douloureux, que le membre avait une teinte rosée, et qu'il était manifestement augmenté de volume ; quant à l'élévation de température, il ne s'en aperçut pas tout d'abord. Ce ne fut que quelques jours plus tard, qu'il constata une différence de température très appréciable entre les deux membres supérieurs. Le gauche était plus chaud que le droit. Cette différence ne fut pas notée aux membres abdominaux, très probablement parce que l'attention ne fut point suffisamment attirée sur elle. Il en fut de même pour l'œdème qui, suivant toute vraisemblance, existait déjà.

Lors de la première attaque (hémiplégie droite), la malade avait été frappée de la sécheresse extrême que présentait la peau de son bras paralysé. Après cette nouvelle attaque (hémiplégie gauche, le même phénomène se manifesta au bras et à la jambe du côté paralysé, et éveilla l'attention de la malade, qui s'aperçut alors que sa jambe était enflée. A cette sécheresse inaccoutumée de la peau se joignit, au bout de quelques semaines^ une desquamation épidermique très abondante, qui donna un aspect écailleux aux téguments du bras et de la jambe. Pas d'autres troubles trophiques ne furent observés.

La malade avait eu, deux mois avant cette seconde attaque une nouvelle hémorrhagie nasale, qui ne put être arrêtée cette fois encore que par le tamponnement.

Loin de disparaître graduellement en quelques mois comme l'hémiplégie droite, l'hémiplégie gauche persista sans présenter de modifications capables d'attirer l'attention de la malade ou de son mari. Celui-ci est très intelligent, il nous donne des renseignements précis, et a bien observé ce qui s'est passé.

Il y a deux mois, lors de son admission à l'hospice des Incurables d'Ivry, nous avons pu constater chez la femme

MALADIES DU SYSTKMK NERVEUX 3;>-i

Gamain une hémiplégie gauche, un œdème considérable du bras et de la jambe du côté paralysé, et l'état ichthyosique de la peau des membres du même côté, que nous avons signalé quelques lignes plus haut.

Tourmentée par des douleurs dans les membres et principalement dans l'épaule et le genou du côté de la première hémiplégie, c'est-à-dife à droite, la malade sollicite sou entrée à l'inlirmerie le 29 mai 1873.

Nous ne trouvons pas chez elle les signes d'une vieillesse anticipée. Elle est dans le décubitus dorsal, et se tient dans cette position depuis sa première attaque de paralysie; jamais elle n'a pu rester couchée sur le côté gauche.

Un oedème général a envahi tout le côté gauche, à l'exception de la face. La peau des deux membres de ce côté est très distendue, rude, brillante et rosée. Elle ollre un certain degré de résistance, aussi le godet caractéristique ne se produit-il que difficilement à la pression du doigt.

Il est facile de constater à la simple vue une différence sensible de développement entre les deux côtés de l'abdomen : sur la ligne médiane en avant et en arrière existe un léger bourrelet qui limite l'œdème unilatéral gauche. Sur la poitrine l'infiltration est moins manifeste que sur l'abdomen, mais elle est rendue évidente par le pincement de la peau ; les doigts laissent leur empreinte.

A la vulve on constate un gonflement œdémateux très accusé de la lèvre du côté gauche.

La chaleur paraît supérieure de ce côté. Cette différence est en effet démontrée par le thermomètre.

(Côté droit \^2T fo''

Température...^ \ ^^^^ '

/^.,, , (Aisselle 37°,5

{ Coté gauche < ^

^ (Jarret 37o,4

Chaque fois le thermomètre est resté en place 45 minutes.

35i ÉTUDES DE PATHOLOGIE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

On remarque une desquamation épidermique de toute la moitié gauche du corps, mais sur la poitrine elle est peu accusée.

Dans le côté gauche il n'y a pas le plus petit mouvement volontaire. Les mouvements communiqués peuvent s'exécuter facilement, sans déterminer de douleur ni dans les articulations, ni dans la continuité du membre. Les mouvements réflexes sont très peu manifestes. Les deux membres du côté paralysé sont dans l'extension complète ; on ne remarque de la contraction qu'aux fléchisseurs des doigts. La face est complètement épargnée.

Si l'on interroge la force musculaire, il est facile de constater j^u'elle est considérable du côté droit, nulle du côté gauche. La sensibilité est conservée dans toutes ses modalités à droite ; elle est manifestement retardée à gauche.

La malade entend, voit et parle bien; tous les phénomènes de phonation et de déglutition s'exécutent normalement.

L'examen de la poitrine ne révèle rien d'anormal : sonorité parfaite, murmure vésiculaire très pur dans toute l'étendue de la poitrine, aussi bien du côté paralysé et œdématié que du côté sain.

Le coeur ne paraît pas augmenté de volume, mais il est vrai de dire, que sa matité est en partie masquée par la sonorité pulmonaire. Pas de modifications dans le rhythme de ses bruits, pas de souffle. Le pouls est régulier, il n'est ni faible, ni vibrant.

Le foie et la rate ne sont ni douloureux, ni augmentés de volume. Il n'y a pas d'ascite.

Au niveau du bassin existe une tumeur faisant corps avec l'os iliaque droit. Cette tumeur paraît surajoutée à la crête iliaque, et tout en présentant une épaisseur beaucoup plus grande que cette crête, elle en conserve la forme. Elle est dure comme l'os lui-même, insensible et complètement immobile. Jamais l'attention de personne n'a été attirée de ce côté.

La malade affirme (qu'avant la première attaque elle n'avait rien d'anormal, et qu'après cette attaque jamais elle n'éprouva la moindre gêne dans la hanche, ni pour marcher, ni pour se courber.

Du côté do l'appareil digestif rien do particulier à noter.

Ijcs urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

Connue unie voit, dans le cas actuel il ne saurait être question pour expliquer cette anasarque, ni d'une affection cardiaque, ni d'une altération du sang et des reins. Le développement rapide de l'anasarque après Tapparition de l'hémiplégie, l'élévation de la température, et la vascularisation de la peau du côté paralysé, sont autant de preuves qui montrent nettement qu'il s'agit ici d'une action nerveuse et vraisemblablement d'un trouble vaso-moteur.

Sans m'étendre davantage sur cette variété d'hydropisie, je mentionnerai seulement le travail de Laycock (1), relatif à l'influence du système nerveux sur le développement des hydropisies, et je rappellerai le belle expérience de mon ami M. le D'' Rauvier (2), expérience qui démontre d'une manière si claire cette influence nerveuse, et qui, je crois, pourrait rendre compte du fait que je viens de rapporter.

(1) Thomas Laicock. Clinical inqxiires on ihe Influence ofthe nervoiis si/xtem on thc production and 2}^'evention of Drojisies, and on the mean, and metliods of suecexful Treatment. In Edinburgh médical Journal Vol. XI, part. II, 1866, p. 775 et 895.

DE LA CONGESTION ET DE L APOPLEXIE PULMONAIRES UJ^ILATÉRALES DANS LEURS RAPPORTS AVEC l'HÉMOR- RHAGIE CÉRÉBRALE (1).

En 1866, alors que j'étais chef de clinique, je fus frappé d'un fait qui tint mon attention en éveil. Il s'agissait d'un hémiplégique mort dans le service et à l'autopsie duquel ou trouva, outre un foyer hémorrhagique dans le cerveau, de k congestion et de l'apoplexie pulmonaire du côté paralysé, c^est-à-dire du côté opposé à la lésion cérébrale (Obs. 1).

Je me suis demandé alors s'il n'y avait pas un trait d'union entre ces lésions anatomiques et me suis promis de rechercher si, chez d'autres hémiplégiques, je retrouverais des lésions identiques du côté des poumons. Les circonstances ne me favorisèrent pas tout d'abord, mais depuis deux ans que je suis chargé d'un service médical à l'hospice d'Ivry, j'ai pu vérifier ce fait plusieurs fois, et parmi les observations que j'ai recueillies, j'en rapporterai deux qui me paraissent très concluantes et ont presque la valeur d'une expérience physiologique (Obs. II et III).

Je ne fais que mentionner, pour montrer le soin que

(1) Arcli. yen. deméd.,U73,6' série, t. 22, p, 156.

j'ai apporté dans le choix de mes observations, deux exemples d'apoplexie pulmonaire que j'ai également observés ù, Ivry, et que j'aurais peut-être pu rapporter. La lésion cérébrale consistait en une hémorrhagie considérable, l'apoplexie pulmonaire correspondait au côté paralysé, et de plus il existait de ce même côté plusieurs ecchymoses sous-péricrâniennes et sous-cutanées. Mais le cœur était le siège de lésions organiques (adhérences générales du péricarde dans le premier cas, insuffisance mitrale dans le second), et on pourrait objecter que l'apoplexie pulmonaire, dans ces cas, bien qu'elle fût unilatérale, reconnaissait uniquement pour cause l'affection cardiaque.

§ I. — Les observations qui font la base de ce mémoire ont été communiquées à la Société de biologie dans la séance du 28 juin dernier. Dans cette même séance, j'ai cité d'autres exemples de congestions et d'hémorrhagies unilatérales produites par la même influence.

Je me plais à rappeler que, dès 1868, M. Charcot, rejetant l'opinion ancienne qui rattachait les ecchymoses épicrâniennes et cervicales que l'on observe quelquefois chez les apoplectiques au même processus que l'apoplexie elle-même, c'est-à-dire à la même fluxion, exagérée, avait le premier établi que ces hémorrhagies étaient dues à une paralysie vaso-motrice (1). Plus tard, le savant professeur revint sur cette question et montra qu'il est « très commun de rencontrer chez l'homme dans le cas d'apo-

(1) Charcot. Comjttes roidus rie la Société de hiologie, 1868, 4« série, t. V, p. 213.

plexie symptomatique du ramollissement du cerveau, mais surtout de l'hémorrhagie intra-encéphalique en foyer, des plaques congestives, de véritables ecchymoses sur la plèvre, l'endocarde, la membrane muqueuse de l'estomac (1). »

Quant à la véritable apoplexie pulmonaire, — je ne parle pas des ecchymoses sous pleurales, mais de l'apoplexie telle qu'on l'observe dans les affections cardiaques, — elle a pour ainsi dire complètem.ent échappé à l'attention des cliniciens. On ne la trouve signalée ni dans les traités de pathologie, même les plus récents, ni dans les ouvrages ou mémoires spécialement consacrés aux maladies du cerveau ou du poumon ; et si quelques observateurs notent, dans la relation d'autopsies d^individus qui ont succombé à une affection encéphalique, la congestion, l'engorgement des poumons, ou même la présence d'un ou deux noyaux d'apoplexie, ils n'y attachent aucune importance et ne semblent pas se douter qu'il puisse exister un rapport entre cet état du poumon et un foyer d'hémorrhagie cérébrale.

J'ajouterai enfin que, dans sa remarquable thèse d'agrégation soutenue en 1872, M. Duguet ne mentionne pas non plus cette variété d'apoplexie pulmonaire (2).

(I)Chaecot. Ibid. ,1869, 5' série, 1. 1, p. 207, &i Leçons sur Jes maladies du système nerveux, 1873, p. 113.

(2) DuauET. De Vapopleocie pulmonaire. Thèse d'agrég. Paris, 1872, p. 62.

Tout récemment M. H. Liouville a présenté à la Société de Inologie des pièces anatomiques recueillies à l'autopsie d'un individu qui aA^ait succombé rapidement à une attaque d'apoplexie cérébrale, « pièces, ditil, <ïui sont très démonstratives du diagnostic d'une localisation d'une hémorrhagie dans la protubérance annulaire, rendu possible pendant la

Obs.I. — Attaque d'apoplexie, hémiplégie du côté droit. Mort. A Vautopsie : foyer hémorrhagique dans le corps opto-strié gauche, épanchement de sang dans le ventricule latéral correspondant et le ventricule moyen ; congestion et apoplexie du poumon droit.

La nommée Wantz, âgée de 50 ans, couturière, est apportée dans la soirée du 12 mai 1866, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de clinique du professeur Grisolle, salle Saint-Antoine, n° 5.

On nous apprend que cette femme a été frappée subitement d'apoplexie pendant la nuit dernière et que depuis ce moment elle est restée sans connaissance.

Voici dans quel état nous la trouvons le 13, à la visite du matin.

Elle est dans le décubitus dorsal, immobile et somnolente : parfois pourtant elle ouvre les yeux lorsqu'on l'interroge et même fait quelques signes de tête qui semblent indiquer qu'elle comprend une partie de ce qu'on lui dit. Les deux pupilles sont notablement dilatées.

vie par ]a présence simultanée de la pol3-une, de l'albuminiirie et de la glycosurie ».

A l'autopsie on trouva, « sous le plancher du quatrième ventricule, de petits foyers apoplectiques dans la région même où la piqûre expérimentale du plancher a pour résultat d'amener à la fois la glycosurie, l'alhuminurie et la polyurie.

" Les artères du cerveau étaient scléro-athéromateuses ; l'altération vasculaire était du reste généralisée, il y avait en même temps une hémorrhagie dans l'hémisphère droit ; de petits foyers apoplectiques sous les séreuses ; de plus, trois foyers de la grosseur d'une noix environ dans les poumons. Ce dernier fait, d'après M. Liou ville, rapprocherait ce cas des expérieuct's de M. Brown-Séquard, dont la Société a été souvent rendue témoin » (^Conqitcs rendus de la Soc. de bioL, 1873, péance du 17 mai. et {7a:. mcd.. 1873, n" du 31 mai).

Il est aisé de constater qu'il existe :

Une paralysie complète de la motilité du côté droit de la face;

Une paralysie complète de la motilité des membres de ce même côté;

Une diminution notable de la sensibilité dans toute la moitié droite du corps (face, tronc et membres);

De plus, les membres paralysés présentent un notable degré de contracture.

Mais lorsqu'on pince la malade sur les divers segments du côté gauche, on reconnaît que la motilité et la sensibilité y sont intactes.

La peau est chaude, le pouls dur et résistant : 102 pulsations par minute. Température dans l'aisselle droite 37o,4, dans l'aisselle gauche 37o,2.

A la percussion, on trouve de la subinatité, et à l'auscultation, une diminution notable du murmure respiratoire dans toute la hauteur du poumon droit, principalement en arrière. Le murmure respiratoire, au contraire, s'entend très bien dans le poumon gauche. Mouv. resp. 24.

L'examen du cœur ne fournit que des résultats négatifs.

Il existe de la constipation. Les urines ne renferment ni albumine, ni sucre.

Le 14. La malade semble avoir un peu plus de connaissance : pour la première fois, elle a pu montrer sa langue dont la pointe est déviée à droite ; de plus^ en portant la main au côté gauche de la tête, elle indique par signes qu''elle souffre en ce point.

Le 15. Elle fait des efforts pour parler et parvient à émettre quelques sons indistincts;, ébauche d'une phrase, d'une réponse, qu'on peut à peine deviner.

Elle a vomi ce matin des matières jaunâtres, bilieuses. Le pouls est à 100;R. 22; température dans l'aisselle droite 37o,6, dans l'aisselle gauche 37o4.

Le 16. Interrogée sur son état, la malade nous a répondu

par voyelles : a-a-ieu (évidemment ça va mieux). Douleur de tête persistante à gauche. Pouls 100, R. 27.

L'exploration de la poitrine fournit à peu près les mêmes résultats que les jours précédents, mais, en outre, la respiration est devenue ronflante et on entend quelques râles souscrépitants des deux côtés, en arrière.

Le 22. Contraction bien plus marquée des membres paralysés. Etat toujours demi-somnolent, mêmes signes stéthoscopiques. La malade crache à plusieurs reprises un peu de sang. Temp. dans l'aisselle droite 37'',6, dans l'aisselle gauche 37<>,4.

Le 25. Respiration haute, fréquente, ronflante, se faisant surtout par les fosses nasales ; nombreux râles trachéaux. Pouls très accéléré. Peu de temps avant notre arrivée, la malade avait grincé des dents. Elle est dans le décubitus dorsal, la face très rouge dans sa moitié droite, pâle au contraire de l'autre côté; les yeux fermés presque complètement. Si on soulève les paupières, on voit le globe oculaire exécuter des mouvements rapides de droite à gauche et de gauche à droite.

Mort quelques instants après.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort.

Crâne. — Les vaisseaux de la pie-mère sont remplis de sang noir.

Les circonvolutions cérébrales ne présentent extérieurement rien de particulier; mais, en pratiquant des coupes, on constate que le corps opto-strié gauche est déchiré d'avant en arrière par un foyer hémorrhagique gros comme une noix. A l'examen microscopique de la substance cérébrale qui environne ce foyer, ou y découvre des corps granuleux en grande abondance.

Le sang a fait irruption dans le ventricule latéral correspondant qui renferme deux cuillerées environ de sang noir et liquide ; on en trouve également, mais en moindre quantité, dans le ventricule moyen.

L'hémisphère droit paraît tout à fait normal,

Thoràx. — Le poumon droit adhère, dans presque toute son étendue, aux parois thoraciques ; il est, en outre, le siège d'une congestion intense occupant tout l'organe, et à la section, on y découvre trois noyaux d'apoplexie, gros comme une noix, situés l'un dans le lobe moyen, les deux autres à la partie postérieure du lobe inférieur. Il existe enfin un peu d'emphysème au niveau du bord antérieur.

Le poumon gauche, au contraire, crépite bien et ne présente aucune altération appréciable, si ce n'est un peu d'emphysème également à son bord antérieur.

Le cœur a son volume normal ; ses cavités contiennent une certaine quantité de sang noir et fluide. Il n'y a pas de caillots flbrineux dans l'artère pulmonaire. Les valvuves sont saines et parfaitement suffisantes.

Quant aux viscères abdominaux ils n'offrent rien à signaler. Je terminais cette observation par les lignes suivantes :

« Trois particularités méritent d'être signalées dans ce cas:

1° La rougeur de la moitié droite de la face, survenue quelque temps avant la mort ;

2o L'élévation de la température constatée dans Taisselle droite ;

3° La congestion et l'apoplexie du poumon limitées au poumon droit, c'est-à-dire du côté paralysé. »

Obs. II. — Hémiplégie ancienne du côté droit, nouvelle attaque d'apoplexie, aggravation des symptômes deparalysie déjà existants. Mort. A Vautopsie : foyer apoplectique dans le corps opto-strié gauche; épanchement de sang dans le ventricule latéral correspondant ; congestion et ecchymoses sous-pleurales du poumon droit.

Le nommé Braconnier, âgé de 65 ans, fut admis à l'hospice d'Ivry, en juin 1872, pour une hémiplégie déjà ancienne du

côté droit. Cet homme pouvait encore marcher, mais seulement en fauchant. Son intelligence était déjà affaiblie, ainsi que sa mémoire.

Depuis son entrée dans l'établissement, il a eu deux attaques épileptiformes, caractérisées par un début brusque, la perte de l'intelligence, des convulsions cloniques et toniques et de l'écume sanguinolente à la bouche.

Dans la soirée du 5 novembre, nouvelle attaque avec résolution et perte complète de connaissance. Le malade est conduit aussitôt à l'infirmerie. Voici ce que nous constatons le 6, à la visite du matin :

. Décubitus dorsal, semi-coma, déviation conjuguée des yeux à gauche ;

Paralysie de la moitié droite de la face ;

Paralysie des membres du côté correspondant, contracture des doigts et de l'avant-bras.

La sensibilité de toutes les parties paralysées est très obtuse.

La mobilité et la sensibilité du côté gauche sont intactes.

Lorsqu'on le pince, le malade contracte la moitié gauche du visage et remue facilement les membres de ce côté.

Respiration irrégulière, inégale,parfois saccadée et précipitée ; râles trachéaux qui rendent très difficile l'exploration de la poitrine. Battements du cœur précipités ; pouls petit, extrêmement fréquent. Hoquet presque continu, vomissements de matières bilieuses. Mort quarante-huit heures après l'attaque.

A l'autopsie nous trouvons le corps opto-strié gauche déchiré par un foyer apoplectique. Le sang a fait irruption dans le ventricule latéral correspondant et l'a totalement rempli.

L'hémisphère droit n'offre aucune altération.

Il existe des adhérences anciennes entre les deux poumons et les plèvres c(.'stales.

Le poumon droit est congestionné dans toute sa hauteur, et éous son feuillet pleural on découvre çà ef lô plusieurs ecchy-

moses do dimensions variables et un noyau apoplectique gros comme une noisette.

Quant au poumon gauche, il est aussi congestionné, mais seulement dans son tiers inférieur et postérieur.

Le cœur est de volume normal, ses cavités renferment du sang noirâtre en partie coagulé. Les valvules sont souples et ne présentent à noter qu'un simple épaississement. L'artère pulmonaire ne présente rien de particulier.

Obs. in. — Attaque d'apoplexie, hémiplégie du côté droit. Mort. A Vautopsie : héinorrhagieméningée au niveau del'hémisphère cérébral gauche : noyau apoplectique dans le poumon droit ; érosions à la face interne de la 7'otule droite.

Le nommé .Jourdain (Nicolas), âgé de 43 ans, est admis le 20 juin 1872 à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Saint-Jean- Baptiste, n° 8.

Il s'est marié très jeune et a toujours vécu fort sobrement ; d'après les renseignements qui nous ont été fournis, il paraît n'avoir jamais commis d'excès alcooliques.

Pendant longtemps il a exercé la profession de chapelier.

Il y a deux ans, il fut frappé subitement d'apoplexie avec perte de connaissance. Lorsqu'il revint à lui, il était paralysé de la moitié droite du corps. La parole n'aurait point été lésée. Au bout de deux mois, le mouvement reparut peu à peu, mais non complètement.

Sept à huit mois après cette première attaque d'apoplexie, il en survint une deuxième, subite aussi, qui amena une aggravation notable des symptômes paralytiques observés déjà du côté droit. Cette fois il y eut aphasie presque complète. Le malade comprenait bien ce qu'on lui disait, mais les mots manquaient pour exprimer sa pensée ou bien il se servait d'un mot à la place

d'un autre. Il y eut aussi une incontinence des urines et des matières fécales.

La paralysie ne s'améliorant pas, Jourdain fut admis comme pensionnaire à l'hospice d'Ivry, le premier mars 1872. A ce moment il ne pouvait, nous dit-on, prononcer que quelques paroles confuses, au milieu desquelles revenaient toujours les mots : « boutique, pourri d'accès ». Rarement et avec de grands efforts seulement, il parvenait à dire nettement : « merci et bonjour ». Lorsqu'il lisait, il paraissait comprendre, mais lui ordonnait-on de faire la lecture à haute vois^ il était incapable d'articuler d'autres mots que ceux que nous venons de citer.

Vers le milieu de mai apparurent des convulsions cloniques, parfois violentes, généralisées, mais beaucoup plus marquées dans les membres du côté droit.

5 juin. Aux convulsions s'ajouta un autre symptôme, consistant en des cris aigus, analogues aux cris méningitiques.

Le 19 juin, nouvelle attaque d'apoplexie. L'interne du service appelé auprès de Jourdain, le trouve dans le coma, le regard fixe, la peau chaude, couverte de sueurs, le pouls fréquent, fort, bondissant. Pour la première fois, un vomissement avait eu lieu la veille.

Le malade fut immédiatement transféré à l'infirmerie, et voici ce que nous constatâmes le lendemain matin.

Persistance du coma, résolution complète, perte absolue de la sensibilité générale et spéciale. Le chatouillement de la plante des pieds ne détermine aucun mouvement réflexe. La face est rouge et vultueuse, les yeux sont saillants et déviés tous deux du côté droit. Par moments, accès violents de convulsions générales, plus fréquentes et plus étendues à droite qu'à gauche. Peu de trismus. Peau très chaude, température axillaire 38o,8. Pouls à 96 pulsations, régulier, large, plein. L'examen du cœur ne fournit que des résultats négatifs. Quant aux poumons, on constate une matité assez marquée dans toute la hauteur du poumon droit, et l'auscultation fait entendre de

366 ÉTUDES DE PATHOLOGIE ET DE CLIKrQUE MÉDIOAEEf<

ce côté des râles sous-crépitants qui n'existent pas du côté opposé.

On pratique au bras gauche une saignée de 300 grammes; le sang est noir, épais, et le caillot se forme mal. Immédiatement après survient une amélioration notable : la face est moins injectée, la respiration moins anxieuse, les convulsions moins fréquentes et moins fortes. Expectoration de quelques crachats sanglants.

Le lendemain 21 juin, même état.

Le 22. Les convulsions reparaissent avec une très grande intensité. La face redevient violacée et tout le corps se couvre de sueurs profuses.

Le 23. Coma profond, interrompu par quelques convulsions ; respiration stertoreuse.

Dans la soirée, convulsions extrêmement violentes, cris inarticulés, mort dans un dernier accès vers six heures du matin.

L'urine fut examinée à plusieurs reprises, et jamais on n'y trouva aucune trace d'albumine ni de sucre.

Autopsie faite vingt-six heures après la mort.

Crâne. — A la section du cuir chevelu, les vaisseaux laissent échapper une notable quantité de sang noir.

Les os de la voiite crânienne sont très épais ; le sillon de l'artère méningée moyenne est beaucoup plus profond et plus large à gauche qu'à droite.

La calotte osseuse, une fois enlevée, la dure-mère apparaît libre de toute adhérence : ses vaisseaux sont gorgés de sang et se dessinent en arborisations variqueuses ; sa coloration est noirâtre, presque ecchymotique du côté gauche. A la partie postérieure de sa moitié gauche, existe une saillie au niveau de laquelle on perçoit de la fluctuation : en pratiquant une incision, on découvre une poche qui contient environ 300 grammes d'un mélange de sang noir et de caillots plus ou moins difïluents.

Cet hématome reposait sur les faces occipitale et pariétale

-MALADIES 1)T: SYSTKMK nrhvrux ;'.(i/

du cerveau cL s'avançait jusqu'à la scissure de .Sylvius. Ses parois se détachent facilement de la dure-mère d'une part, de l'arachnoïde et de la dure-mère de l'autre : elles sont épaisses de 2 millimètres et ont une très grande richesse vasculaire : leur surface interne présente un aspect aréolairo ou réticulé.

L'hémisphère gauche du cerveau, dans toute la partie qui correspond à l'hématome, est affaissé et aplati. Les circonvolutions sont effacées. A la coupe, on constate que la substance grise du côté malade est plus foncée que celle du côté opposé. Le ventricule gauche ne renferme pas de liquide.

L'hémisphère droit n'offre aucune altération.

Rien à la protubérance, ni au bulbe, ni au cervelet. En somme, pas de foyers hémorrhagiques anciens ou récents, pas de foyers de ramollissement dans l'épaisseur de l'encéphale.

Thorax. — Le poumon gauche est parfaitement sain ; il n'y a pas d'adhérence pleurale de ce côté.

Le poumon droit adhère, au contraire, à la paroi thoracique par des brides fibreuses anciennes : il crépite mal. Son tissu est dense et, à la coupe, il présente une infiltration hémorrhagique diffuse, parsemée de nombreux noyaux apoplectiques de volume variable, siégeantsurtout dans la moitié postérieure du poumon. La raclure donne, au lieu d'un sang spumeux, un sang rouge brun, non aéré.

Lepéricarde renferme une cuillerée àpeinede sérosité. Quant au cœur, il est de volume normal. Les valvules et les orifices sont sains : les cavités contiennent des caillots noirs etdifïiuents.

L'aorte est souple : elle présente seulement quelques rares plaques athéromateuses à un premier degré de développement.

Abdomen. — Le foie paraît normal; la vésicule est remplie d'une bile noire, contenant de nombreuses paillettes de cholestérine.

La rate est peu volumineuse et de consistance ferme.

L'estomac, l'intestin, les reins et la vessie ne présentent rien de particulier à signaler.

Articulations. — L'articulation du genou droit contient une faible quantité de sérosité ; les cartilages diarthrodiaux semblent sains, mais sur celui de la rotule, dans sa moitié externe, se voient deux érosions assez profondes, ovalaires.

Il n'existe rien de semblable dans l'articulation du genou gauche.

Il résulte de ces observations que sous l'influence de l'hémorrhagie cérébrale, il peut se développer chez l'homme, dans le poumon correspondant à l'hémiplégie, c'est-à-dire du côté opposé à la lésion cérébrale, des altérations diverses, à savoir : une congestion plus ou moins intense, souvent généralisée, des épanchements sanguins considérables siégeant au-dessous de la plèvre, ou bien une véritable apoplexie.

Cette apoplexie pulmonaire se présente avec ses caractères ordinaires. Tantôt elle est diffuse et infiltre l'organe tout entier, tantôt elle est circonscrite et se présente sous forme de noyaux plus ou moins nombreux, de volume variable et situés soit au voisinage de la plèvre, soit dans l'épaisseur même du parenchyme.

Au lieu d'une congestion simple ou d'une apoplexie, on peut observer cet état anatomique décrit sous le nom de pneumonie hypostatique et qui, comme on le sait, n'est qu'une simple congestion accompagnée d'œdème. C'est ce que j'ai vu chez un vieillard de 77 ans , mort cinq jours après une attaque d'apoplexie. Il avait présenté une hémiplégie du côté droit et à l'autopsie on trouva sur la face externe de l'hémisphère gauche une hémorrhagie sous-arachnoïdienne considérable, communiquant avec un foyer apoplectique situé dans l'épaisseur de l'hémisphère, mais

MALADIKS DU SYSTÈME KKRVEUX 801)

n'arrivant pas jusqu'au ventricule latéral. Ce foyer avait cinq centimètres de largeur sur quatre centimètres de longueur. Il existait en môme temps une pneumonie liypostatique de tout le lobe inférieur du poumon droit, tandis que l'autre poumon était à peine congestionné dans son quart inférieur et postérieur.

On ne saurait évidemment mettre sur le compte du décubitus ,qui fut presque constamment dorsal dans les cas rapportés précédemment), ni de l'asphyxie ultime, ces diverses altérations pulmonaires. En effet, elles s'étaient produites très rapidement et ne siégeaient que dans un seul poumon.

Enfin je dois encore noter que dans les trois autopsies que j'ai faites, des adhérences épaisses et anciennes fixaient le poumon malade aux parois costales. Ces adhérences avaient peut-être rendu plus facile le développement de la congestion et de l'apoplexie.

Quant aux lésions du cerveau, causes des accidents pulmonaires que j'étudie dans ce travail, voici ce qu'elles présentaient de particulier.

Tout d'abord je ferai remarquer que dans les observations rapportées quelques lignes plus haut, ces lésions siégeaient dans l'hémisphère gauche. Dans la première observation, le corps opto- strié avait été déchiré d'avant en arrière par un foyer apoplectique, gros comme une noix, qui s'était ouvert dans le ventricule latéral correspondant et dans le ventricule moyen ; il en était de même dans la seconde, seulement le sang n'avait pas pénétré dans le ventricule moyen ; enfin, dans la troisième, il existait une hémorrhagie méningée recouvrant les lobes occipital et pariétal de l'hémisphère gauche et s'avançant jus-

qu'à la scissure de Sylvius. Les circonvolutions sous-jacentes étaient affaissées et aplaties.

Mais ce n'est pas tout. Deux particularités m'avaient beaucoup frappé :

C'est, en premier lieu, que le foyer d'apoplexie cérébrale était considérable et par suite pouvait exercer une compression sur la base de Pencéphale ; en second lieu, que le sang avait pénétré sous l'arachnoïde et dans les mailles vasculaires et celluleuses de la pie-mère, et qu'une fois même il remplissait la grande cavité de l'arachnoïde. Ces deux conditions, volume considérable de l'épanchement, contact du sang avec la pie-mère et l'arachnoïde, me semblent donc jouer un grand rôle dans la production de la congestion ou de l'apoplexie pulmonaire unilatérale. Ce qui vient à l'appui de cette m.anière de voir, c'est que jusqu'ici, dans les cas assez nombreux d'hémorrhagie cérébrale à foyer peu volumineux et profondément situé que j'ai observés, je n'ai rencontré que des ecchymoses sous-cutanées ou viscérales ; je n'ai pas encore vu de congestion généralisée ni de véritable apoplexie pulmonaire.

Mes observations n'ont porté que sur des cas d'hémorrhagie cérébrale, mais il est très probable que d'autres affections du cerveau, telles que le ramollissement, les tumeurs, peuvent, dans certa.ines conditions de siège et d'étendue, produire une forte congestion ou une véritable apoplexie du poumon du côté opposé au siège de ces affections (1).

(1) C'est ce que permettent de supposer les intéressantes observations de Fleischmann. Ueler elnige ^ufdllige Befunde hei Oehirnverletzungen. (Jahrbuch fur Kinderlieilkunde, Bd IV, S. 283, 1871.)

Cet auteur a trouvé, dans ces deux cas, des tubercules de l'enc éphale

MALADIES nu SYSTÈME NERVEUX 371

La congestion et l'apoplexie pulmonaires d'origine encéphalique peuvent se développer rapidement et suivre de très près l'attaque d'apoplexie cérébrale. Ainsi, dans l'observation I,je pus constater, neuf ou dix heures après l'attaque, de la submatité à la partie postérieure du poumon droit et une diminution notable de murmure respiratoire ; dans l'observation III, il existait, dès le lendemain, une matité assez marquée dans toute la hauteur du poumon droit et à l'auscultation on entendait des râles sous-crépitants de ce côté. Le malade rendit en outre quelques crachats sanglants. Chez le malade de l'observation II, il fut impossible d'examiner convenablement la poitrine en raison de la gêne extrême de la respiration.

Dans les faits que j'ai rapportés, la mort fut plutôt la conséquence des lésions encéphaliques que de l'apoplexie pulmonaire elle-même : elle survint après un laps de temps qui varia entre deux et quatorze jours. Mais telle n'est pas toujours la terminaison de l'hémorrhagie cérébrale : la guérison peut avoir lieu, ou du moins une amélioration notable qui permet au malade de vivre un temps plus ou moins long.

Par conséquent, il est très important que le médecin qui se trouve en présence d'un cas d'apoplexie cérébrale, n'ignore pas que des accidents pulmonaires sérieux (congestion ou apoplexie) peuvent se produire du côté de l'hémiplégie. On sait combien l'apoplexie pulmonaire surtout

(hémisphère cérébral, moitié latérale du pont de Varole), le poumon du côté opposé à ces lésions parsemé, au voisinage de la plèvre, de petits foyers hémorrhagiques dont le volume variait depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une lentille.

offre de gravité, tant par elle-même que par ses conséquences, pour peu qu'elle ait une certaine étendue.

§ II. ■ — Voyons maintenant ce que les recherches expérimentales nous apprennent relativement à l'influence qu'une lésion de l'encéphale peut exercer sur la production d'héraorrhagies diverses, et en particulier sur les hémorrhagies pulmonaires du côté paralysé.

Depuis longtemps on sait que, après la section des pneumogastriques chez les animaux, les poumons peuvent devenir le siège d'épanchements sanguins (1).

Mais c'est à M. Brown-Séquard que revient l'honneur d'avoir démontré, par de nombreuses expériences, la presque constance de véritables hémorrhagies dans les viscères thoraciques et abdominaux, à la suite de la lésion des diverses parties de la base de l'encéphale et de certains points de l'encéphale lui-même (2).

D'après l'éminent physiologiste, ces hémorrhagies siègent habituellement dans les poumons, le muscle cardiaque, sous la plèvre et le péricarde, dans les capsules surrénales et les reins eux-mêmes. Les plus fréquentes sont celles qui se font dans les poumons. Lorsque la lésion

(1) Voir LoNGET. Anatomie et i^hysiologie du système nerveux de V homme et des animaux vertélrés. Paris, 1842, t. II, p. 299 et suiv. — Claude Beenaed. Leçons sur la physiologie et la x^athologie du système nerveux. 1858. Paris, t. II, p, 352.

(2) Beown-Séquaed. ComiJtes rendus de la Société de Uologie, 1870, 5° série, t. II, p. 116, et 1871, t. III, p. 101. — On the production of hemorrhagia, anœmia, œdema and emphysema iy injuries ta the hase of the brain, in The Lancet, 1871, voL I, p. 6. — On ecchymoses and other effusions of hlood, caused iy a nervous influence, in Archives of scientific and practical médecine, 1873, t. I, p. 148.

porte exclusivement sur une moitié de la protubérance, les hémorrhagies apparaissent surtout sur le poumon de l'autre côté, et aussi, mais à un moindre degré, sur le poumon du même côté.

M. Brown-Séquard admet que la rupture des vaisseaux sanguins qui donne naissance à ces hémorrhagies est due, soit à une contraction simultanée des veines et des artères chassant le sang dans les capillaires qui, distendus outre mesure, se rompent et donnent lieu à l'hémorrhagie, soit, ce qui est beaucoup moins probable, à une contraction des veinules seulement, qui provoque une accumulation de sang dans les capillaires et par suite leur rupture.

Quoi qu'il en soit de ces hypothèses, M. Brown-Séquard croit que la rupture des capillaires est due à l'irritation des nerfs des vaisseaux sanguins, par suite des lésions du pont de Varole et des autres parties de la base de l'encéphale. Ce qui le montre, dit- il, c'est que souvent, dans ses expérimentations, il a constaté une contracture telle des vaisseaux sanguins dans certaines parties du poumon que ces parties paraissaient absolument exsangues.

J'arrive maintenant à une autre question non moins intéressante, qui a divisé et qui divise encore les physiologistes. Quel est le trajet suivi par les vaso-moteurs qui, partant du point lésé de l'encéphale, vont se rendre au poumon où s'est faite l'hémorrhagie? M. Schiff (1) et M. Brown-Séquard soutenaient autrefois que ces nerfs descendaient avec les filets du pneumogastrique, mais ce

(1) Schiff. Lehrbuch der Physiologie. 1858-1859, p. 406.

dernier physiologiste, dans des expériences plus récentes, est parvenu, après la section des nerfs vagues et l'irritation des bouts centraux, à produire les hémorrhagies pulmonaires, tandis qu'il n'observait rien de semblable parl'excitation des bouts périphériques. Il en a conclu — et c'est l'opinion qu'il professe aujourd'hui — que les vasomoteurs des poumons, aussi bien que ceux du cœur, etc., passent à travers la moelle cervicale et le premier ganglion thoracique. De plus, il soutient que les nerfs vaso-moteurs des viscères thoraciques et abdominaux ne viennent pas de la moelle allongée, comme on le croit généralement, mais bien du pont de Varole et des parties qui l'entourent ou (pii sont situées plus haut, spécialement des différents pédoncules.

Comme on le voit, l'existence de la variété de congestion et d'apoplexie pulmonaires que je viens d'étudier se trouve démontrée à la fois par l'observation clinique et l'expérimentation physiologique. Ce sont là les deux bases fondamentales sur lesquelles doit reposer la pathologie; car il est aujourd'hui hors de doute que la médecine ne peut que gagner à s'éclairer au flambeau de l'expérimentation physiologique.

DE LA CONGESTION ET DE L APOPLEXIE RENALES DANS LEURS RAPPORTS AVEC l'hÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE (1)

L'influence des affections chroniques du rein sur la production de l'hémorrhagie cérébrale est un fait connu et depuis longtemps classique : ce que je me propose d'étudier c'est le fait inverse, l'influence de l'hémorrhagie cérébrale sur la production de certaines lésions rénales. Je parlerai ici de lésions bien accusées (congestion, apoplexie) et non pas des ecchymoses qui peuvent exister sous la capsule rénale comme sous la plèvre, le péricarde, etc. Ces ecchymoses n'avaient point échappé à l'observation si attentive de M. Charcot, qui en a fait connaître la pathogénie ; mais elles n'entraient point dans l'histoire clinique de l'hémorrhagie cérébrale, et n'avaient guère été signalées que comme des résultats curieux d'autopsie.

En dehors des expériences faites par MM. Claude Bernard, Schiffet Brown Séquard, et que je rappellerai plus loin, on ne trouve dans les auteurs qui ont récemment publié soit sur les maladies du cerveau, soit sur les maladies

(1) Ârch. ffè)t. de méd., 1874. 6° série, t. 23, p. 718.

des reins, de très importants travaux, on ne trouve, dis-je, aucune mention d'altérations du rein dans l'hémorrhagie cérébrale.

La question de l'albuminurie ou plutôt des lésions rénales dans l'hémorrhagie cérébrale n'est traitée ni par Hasse (l), Mushet (2), Hughlings Jackson (3), Hammond (4), Gintrac (5), Brouardel (6), ni parVogel (7), Rosenstein (8), Dickinson (9), Roberts (10), etc. Faisons cependant une exception pour les auteurs des articles albuminurie des deux dictionnaires de médecine, M. Jaccoud et M. Gubler.

M. Jaccoud mentionne l'albuminurie nerveuse, mais la considère comme « une variété qui n'est guère établie jusqu'ici que sur l'expérimentation physiologique » (11). —

(1) "Basse. XranMeiten des Nervenapparates, va. Virchow's Handbucli der Spec. Patli. und Thérapie. 2' édit. Erlangen, 1869.

(2) Mushet (W.). Apractical trcatise on ajtojjlexy . London, 1866.

(3) Hughlings Jackson. Art. AfoioleTij ami cereiral Hemorrhage in Reynolds. System of medicine, 1868, vol. II, p. 504.

(4) Hammond (W.j. A treatise oji Biseases ofthe 7iervous sy stem. "New- York, 1871 .

(5) Gintrac (E.). Traité théorique et clinique de ijatJiologie interne et de thérapie médicale, 1878, t. VII .

(6) Art. Hémorrhagie cérébrale, in Dictionnaire encyclo^i. des sciences méd. l'e série, 1873, t. XIV, p. 46.

(7) VOGKL (J.). Kran'kheiten der Harnhereiteriden Organe. In Virchow's Handbucli der Speciellen Pathologie und Thérapie, 1865, t. VI^ p. 642.

(8) EOSENSTEIN. Die Pathologie und Thérapie derNierenhranMeiten, 2' édit. Berlin, 1870.

(9) Dickinson. On the Pathology and Treatmcnt uf albuminaria. London, 1866.

(10) EoBEETS(W.). A practical treatis-e on urinary andrenal diseases, etc, 2' édit. London, 1872.

(11) Jaccoud. Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1864, t. I, page 525.

^rALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 377

«Puisque l'albuminurie, dit M. Gubler, a pusuivre une piqûre du quatrième ventricule, il était présumable que ce trouble sécrétoire pouvait accompagner des lésions spontanées de l'isthme encéphalique : c'est effectivement ce que j'ai observé dans un certain nombre de cas. L'un des plus remarquables est celui dont j'ai rapporté l'histoire dans mon premier travail sur Vhémiplégie a,lterne [Gaz. hebd. de méd., 1859). « L'albuminurie se montre dès le début des accidents imputables aux altérations de la protubérance annulaire, et reste la compagne fidèle des phénomènes paralytiques. Je l'ai rencontrée chez d'autres sujets atteints égalementde lésions, situées vers la protubérance, et même plus haut, du côté des hémisphères, et je ne doute pas qu'elle ne puisse devenir un signe prémonitoire utile, en même temps qu'un moyen de fixer avec plus de précision le siège des désordres encéphaliques » (1) .

Je serais heureux que cette étude pût servir à combler le desideratum formulé par le savant professeur Gubler, lorsqu'il ajoute aux lignes que je viens de citer, « qu'il serait désirable que l'albuminurie symptomatique des affections cérébro-spinales et nerveuses devînt l'objet d'une étude attentive et soutenue... Desrésultats intéressants ne manqueraient pas à ceux qui poursuivraient cette tâche. »

(1) GuBLEE. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 1886, t. V, page i93. — Quelques autres exemples d'albuminurie consécutive à une hémonhagie de la protubérance se trouvent consignés dans les recueils scieutiliques. Voir : Magnan. UuU. delà Soc. anat.,l%iii,2'' série, T. IX, p. 4G6. Desnos. Bxdl. et J/ém. de la Soc. méd. des Iiôjntaux de Paris, 2« série, t. VI^ p. 5. Liouvillb. Comptes rejuhis de la Société de biologie, 1873, 5« série, t. V, p. 685.

Ce travail est basé sur des observations recueillies à l'hospice d'Ivry et sur des expériences physiologiques tendant à reproduire les conditions pathogéniques des lésions dont je viens de parler. Il est naturellement et par «cela même divisé en deux parties, l'une purement clinique, l'autre contenant le détail des expériences.

§ I". — Observations

Obs. I. — Attaque d'apoplexie chez un homme âgé de 74 ans. Hémiplégie droite des membres et de la face; urines devenues albumineuses vingt minutes après l'attaque ; mort le quatrième jour. — Autopsie : Suffusions sanguines sous-méningées, foyer hémorrhagique dans le corps optostrié gauche, ayant fait irruption dans leventricule latéral correspondant, le ventricule moyen et le ventricule latéral du côté opposé. Intégrité des pédoncules cérébraux, du cervelet, de la protubérance et du bulbe. Congestion des deux reins, plus prononcée dans le rein droit que dans le gauche.

Le nommé Grosley, âgé de 74 ans, est admis le 17 décembre 1873 à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Saint-Jean- Baptiste, no 12.

Cet homme avait depuis longtemps des habitudes d'ivrognerie. Il se plaignait souvent de maux de tête, mais sans localisation spéciale. D'un caractère emporté et violent, il était sans cesse en discussion avec ses voisins. Dans la journée du 17 décembre, vers une heure de l'après-midi, il eut une nouvelle altercation pendant laquelle on le vit s'affaisser soudain sur le parquet, complètement privé de connaissance; il ne vomit pas, mais il eut une émission involontaire d'urine.

M. Carion, interne de service, le vit quelques minutesaprès l'attaque et le trouva étendu dans le décubitus dorsal, la tête fortement déviée à gaucho, ne parlant pas et ne paraissant pas comprendre les questions qui lui étaient adressées. C'est ainsi qu'on ne pouvait lui faire spontanément ouvrir la bouche, ni tirer la langue, et lorsqu'on essayait d'abaisser la mâchoire inférieure, il résistait et même cherchait à mordre.

Le malade fut alors transporté à l'infirmerie et couché au n" 12.

État constaté par M. Carion vingt minutes après l'attaque. — Le malade est immobile, toujours dans le décubitus dorsal ; il présente tous les signes d'une hémiplégie droite ; la face est fortement tournée du côté gauche ; les paupières sont entr'ouvertes et laissent voir une déviation conjuguée des yeux à gauche très manifeste, sans que les globes oculaires soient portés ni en haut, ni en bas; il n'y a pas de nystagmus; les pupilles sont égales et normalement dilatées, elles se contractent immédiatement et également à l'approche de la lumière d'une bougie.

La face est complètement paralysée du côté droit ; la joue est comme étalée, les rides et le sillon naso-labial eifacés, la commissure droite très abaissée et les lèvres rapprochées de ce côté, tandis qu'à gauche, au contraire, les lèvres sont entr'ouvertes, la commissure portée en haut et en arrière, les rides et les sillons très accentués. Il n'y a pas d'écoulement de salive, le malade ne fume pas la pipe, les ailes du nez sont immobiles, la narine droite est affaissée. Il est impossible de constater l'état de la langue et du voile du palais.

Les membres du côté droit sont paralysés, mais tandis que la paralysie est complète au bras, elle paraît incomplète au membre inférieur. En effet, le bras est flasque et retombe lourdement sur le lit quand on vient à le soulever; aucun excitant n'y provoque d'action réflexe. — Du côté du membre inférieur au contraire, on ne retrouve plus cette flaccidité sauf dans la

flexion de la jambe sur la cuisse, car dans tous les autres mouvements (extension de la jambe sur la cuisse, flexion et extension de la cuisse sur le bassin), on constate de la raideur articulaire. Les actions réflexes sont conservées mais un peu lentes à se produire. Enfin il n'existe ni contracture, ni secousses tétaniques.

Du côté gauche, les mouvements sont conservés ; le malade tient dans la main la reconnaissance d'une somme importante ; il serre tellement le papier qu'on ne peut le lui enlever. Si on touché son bras en un point quelconque, immédiatement il serre son papier avec plus de force et paraît avoir conscience de sa valeur ; si on insiste pour le lui arrracher, il pousse des cris inarticulés. — Le membre inférieur est dans l'extension forcée. Si on cherche à le fléchir, les muscles extenseurs se contractent avec une énergie telle que l'on peut soulever le malade tout entier comme une barre rigide. Cette contraction musculaire n'est point permanente, elle se réveille chaque fois que l'on veut procéder à l'examen du membre et cesse lorsqu'on s'écarte du lit ; ou voit alors le malade porter lajambe en dehors du lit et la fléchir comme pour atteindre le parquet.

Si l'on interroge la sensibilité générale, on remarque qu'elle est intacte du côté gauche, mais qu'elle est diminuée du côté droit ; il faut^ en effet, pincer et piquer fortement le malade pour qu'il accuse de la douleur, soit par ses cris, soit en portant la main gauche vers le point excité.

A la face, la sensibilité est pjus obtuse, la conjonctive oculaire est presque complètement insensible ; il faut l'irriter longtemps pour déterminer un clignement.

L'état du malade ne permet pas d'interroger la sensibilité thermique et tactile. Quant aux troubles de la sensibilité spéciale, il est impossible de les analyser ; notons cependant qu'à un moment donné, alors que personne n'était plus auprès de lui, le malade déploya son papier de la main gauche et l'approcha de ses yeux comme pour lire. M. Carion s'avançant alors

MALADIES DU SYSTKMR XERVKUX 381

vers le lit, il reprit son papier à pleine main et le serra fortement. La respiration n'est ni stertoreuse, ni suspirieuse; elle est calme et se fait sans bruit; 24 mouvements respiratoires par minute. L'exploration de la poitrine l'ait constater une sonorité normale et une absence complète (le râles. Les battements du cœur sont sourds, profonds et il est diflicile de dire s'il existe des bruits anormaux. Le pouls est fort, régulier, non intermittent, à 96.

Le malade n'a encore eu ni vomissement, ni évacuation involontaire des matières fécales, mais il urine constamment et en abondance. Il est facile de recueillir de l'urine sans recourir au cathétérisme. Cette urine est claire, limpide, à réaction acide. L'examen microscopique n'y décèle que des cellules épithéliales ; 'on n'y voit ni globules de sang ni leucocytes. Traitée par la chaleur et l'acide nitrique, elle donne un nuage très apparent d'albumine ; enfin elle ne réduit pas la liqueur de Fehling. T. rectale 38» — Traitement : lavement purgatif.

La température est reprise à deux heures, c'est-à-dire une heure après l'attaque ; elle est de 37°, 8.

Six heures. Le malade est à peu près dans le même état; il n'est survenu comme symptôme nouveau que des vomissements alimentaires qui du reste ne se manifestèrent plus.

La face présente une coloration normale, la peau est chaude et un peu sèche.

A minuit (onze heures après l'attaque). T. rectale 39°. Le malade est calme ; la déviation conjuguée des yeux est moins accusée, la tête dans la même attitude que précédemment, les pupilles toujours égales et normalement dilatées, très sensibles à la lumière.

L'hémiplégie droite est complète, le bras et la jambe sont dans la résolution la plus absolue. De la main gauche, le malade ramène sans cesse sur lui les couvertures auxquelles il se cramponne en quelque sorte, lorsqu'on veut le découvrir. Il urine toujours dans son lit et abondamment. On peut ainsi

recueillir un verre d'urine ayant les mêmes caractères chimiques et physiques que celles qui furent examinées au début de l'attaque. Il n'y a pas eu de garde-robe, et le lavement purgatif n'a pas été rendu.

18 décembre. A la visite du matin (neuf heures), le malade est absolument dans la même situation qu'à minuit. La température est à 380,5. A ce moment on prend comparativement la température dans les deux aisselles avec le même thermomètre, qui reste chaque fois en place pendant vingt minutes. (Le thermomètre est soigneusement surveillé durant quarante minutes.)

Côté gauche (sain), 38°,4. — Côté droit (paralysé), 37°,6.

Le malade n'a pas encore été à la selle. On essaie de lui faire prendre de l'eau-de-vie allemande, mais il ne peut déglutir et le liquide s'écoule par la commissure gauche par suite de l'inclinaison de la tête de ce côté. Notons qu'à ce moment le malade présente du mâchonnement dès qu'on approche le verre ou la cuiller de ses lèvres.

Le soir, à six heures. La température est remontée à 39», maison ne remarque aucune modification dans les divers symptômes. La respiration est calme, 24. Il n'est survenu, depuis le début de l'attaque, ni contracture, ni convulsions tétaniformes.

A minuit. T. rectale, 39°, 4. La respiration commence à devenir bruyante ; elle est plus fréquente, plus courte, la peau est plus chaude, moite, sans diaphorèse abondante : le pouls plus fréquent, sans irrégularité, ni intermittence.

19 décembre. A la visite du matin (neuf heures), la température rectale présente une nouvelle rémission matinale, elle est à 39». La déviation conjuguée des yeux persiste, mais elle est moins accusée. La respiration semble s'embarrasser graduellement ; la déglutition est toujours impossible.

Le soir, à six heures. Le malade est encore dans le décubitus dorsal, la tête inclinée à gauche, mais la déviation conjuguée des yeux a complètement disparu. Les yeux sont revenus dans la rectitude, ils sontimmobiles ; le regard est fixe et les pupilles

toujours égales et normalement dilatées n'ont rien perdu de leur sensibilité. La bouche restant entr'ouverte, on aperçoit la langue qui est sèche, fendillée et couverte de fuliginosités, mais on ne peut voir s'il y a oui ou non déviation de la pointe.

Lorsqu'on déc<juvre le malade, non seulement il résiste de la main gauche, mais il paraît manifester son impatience par dos cris plaintifs.

La respiration est bruyante, accompagnée de râles trachéaux gros et nombreux. La peau est chaude et moite. T. rectale, 39". Pouls, 88. R. 28.

A minuit. Même attitude de la tête, même état des yeux, mais le malade est plongé dans le coma, la face est vultueuse, recouverte d'une sueur abondante. La respiration est plus fréquente. Le malade présente toujours les mouvements instinctifs du bras gauche déjà signalés. T. rectale 39o,6. P. fort, régulier, 88. R. 36.

La température prise pendant la nuit donne les résultats suivants : deux heures du matin, 39°, 4; quatre heures, 40°, 2: six heures, 39o,8.

20 décembre à neuf heures du matin. La température qui à quatre heures du matin était montée à 40°, 2 est descendue à 39°, 8. La face a repris sa coloration normale, la sueur a disparu; la respiration, quoique très fréquente, est moins bruyante. La sensibilité à la douleur s'est conservée à gauche. A droite, l'anesthésie cutanée est complète. A l'examen de la cage thoracique on constate l'existence des râles humides disséminés dans toute l'étendue de la poitrine, mais plus nombreux dans le poumon droit et à la base du poumon gauche.

Les urines sont devenues alcalines, d'acides qu'elles étaient au début. Lorsqu'on a pris soin de les acidifier par l'addition d'une quantité suffisante d'acide nitrique, on constate une diminution très notable de l'albumine, dont la présence ne se traduit plus que par un léger nuage.

Le soir, six heures. Même état que la veille au soir; chaleur

de la peau, figure vultueuse, sueurs surtout le corps. T. rectale, 41o,2. Pouls, 108. R. 42. Les mouvements instinctifs du bras gauche existent encore. Minuit. Les quatre membres sont dans la résolution la plus absolue ; la respiration est l^ruyante, stertoreuse; la face est rouge et animée, couverte de sueur; le lit est souillé par les urines qui sont toujours très abondantes; il n'y a pas eu de garde-robes. T. rectale, 41»,4. Pouls, UG. R. 44.

La température reprise à deux heures du matin, est de 41o,4; à quatre heures, 410,8; à six heures, 41o,6.

21 décembre, neuf heures du matin. Le malade est plongé dans le coma le plus profond, la tête est inclinée à gauche. Il y a une déviation conjuguée des yeux à droite extrêmement manifeste, c'est-à-dire en sens contraire de la déviation signalée au début de l'attaque. Les pupilles sont dilatées, inégales à l'avantage de la gauche. Les excitations les plus énergiques ne peuvent déterminer le moindre mouvement réflexe. La respiration est plus calme, quoique très fréquente; le stertor a disparu. T. rectale, 420,6. P. irrégulier, intermittent, à 106. R. 50.

Neuf heures trois quarts. T. rectale, 42°, 7.

Dix heures. T. rectale, 43". A ce moment la pupille gauche est dilatée à son maximum. Les urines sont extrêmement alcalines. L'addition de l'acide acétique produit une effervescence considérable. Rendues acides, elles sont à peines troublées par la chaleur et l'acide nitrique; cependant on peut encore reconnaître, en les comparant avec de l'urine filtrée, la présence d'un léger nuage d'albumine.

Mort à dix heures et demie. La température prise cinq minutes après, est de 42°, 8; à onze heures, 42°, 6; à onze heures et demie^ 42",5.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort.

La rigidité cadavérique est conservée. A part quelques sugillations au niveau des parties déclives, les téguments n'offrent rien de particulier à signaler.

^^AI,:^DII•.^i nu systkmk nervkux -58.')

Crâne. — Les veines du cuir chevelu sont gorgées do sang noir, mais il n'y a pas d'ecchymoses. La boite osseuse, d'épaisseur moyenne, se brise avec facilité, sa face interne adhère intimement à la dure-mère.

L'arachnoïde et la pie-mère ne sont pas épaissies et s'enlèvent facilement sans déchirer la substance corticale.

Le tronc de l'artère basilaire, les vaisseaux qui constituent l'hexagone de Willis et les rameaux qui en partent, ont subi un certain degré de dégénérescence athéromateuse; ils présentent çà et là quelques noyaux blanchâtres qui oblitèrent en partie leur calibre.

Il existe sur toute la surface externe de l'hémisphère gauche, surtout au voisinage de la grande scissure de Rolando, une suflfusion sanguine qui ne disparaît pas sous un filet d'eau. Une pareille suffusion se retrouve au niveau du cervelet dont elle enveloppe les deux lobes. Le sang s'est surtout accumulé au niveau du bord postérieur des lobes cérébelleux et de leur face inférieure.

La consistance du cerveau est assez ferme ; il ne s'aplatit pas quand on le pose sur la table d'autopsie^

Lorsqu'on détache le mésocéphale et le cervelet par une coupe transversale faite au niveau du bord supérieur de la protubérance, on ne découvre aucun foyer d'hémorrhagie ni de ramollissement. Il n'y a pas de sang dans l'aqueduc de Sylvius, ni dans le quatrième ventricule. Le bulbe et la protubérance ne présentent aucune altération appréciable. Dans le cervelet, on ne trouve rien de particulier à signaler, si ce n'est la difiluence de la substance blanche du corps rhomboïdal.

En séparant les deux hémisphères par une coupe antéro-postérieure faite au niveau de la base et sur la ligne médiane, on constate que le ventricule moyen est rempli par un caillot sanguin noir et diffluent. La voûte à trois piliers et le septum lucidum sont déchirés. Il existe également une certaine quantité de sang liquide dans les deux ventricules latéraux.

ET. DK PATH. 26

L'hémisphère droit n'est pas le siège de lésions proprement dites : à part le sang qui a fusé du côté gauche dans le ventricule latéral droit, on n'y trouve aucune altération ni à la périphérie, ni dans l'épaisseur de la substance blanche, ni dans le corps opto-strié.

Il n'en est pas de même de l'hémisphère gauche. Le point de départ de l'hémorrhagie paraît être le corps opto-strié. Celuici est complètement détaché, à l'exception de la portion la plus externe du noyau extra-ventriculaire qui est respectée ainsi que l'avant-mur. Des coupes transversales faites dans toute l'étendue du lobe ne révèlent pas d'autres altérations.

Thorax. — Des adhérences pleurales existent des deux côtés, mais elles sont plus solides et plus étendues à gauche qu'à droite. Il n'y a de liquide épanché ni d'un côté ni de l'autre.

Les deux poumons sont emphysémateux à leur sommet et à leur bord antérieur ; le droit pèse 750 grammes, et le gauche 520 grammes.

Le lobe moyen et le lobe inférieur du poumon droit sont indurés, friables, non crépitants; une tranche mince tombe au fond de l'eau. A la surface d'une coupe, on distingue les granulations caractéristiques de la pneumonie fibrineuse. Le tissu pulmonaire ne présente pas partout la même coloration : à côté d'une partie rouge foncé correspondant à la pneumonie au deuxième degré se voient des noyaux d'hépatisation grise. Le quart inférieur du poumon gauche présente la même altération.

Signalons encore des ecchymoses sous-pleurales réunies par groupes au niveau des deux lobes inférieurs et dans le sillon . interlobaire du poumon droit. Rien de semblable n'existe du côté gauche.

Le cœur est en systole ; il pèse 450 grammes. Les orifices artériels et auriculo-ventriculaires ne sont le siège d'aucune altération méritant d'être notée. Il n'y a pas d'ecchymoses sous-péricardiques.

L'aorte présente des plaques athéromateuses disséminées dans toute sa longueur et de véritables plaques calcaires au niveau du grand sinus.

Abdomen. — Le foie pèse 1320 grammes; il n'offre, comme altération qu'un peu d'iiyperhémic.

La rate pèse 120 grammes et est de consistance normale.

Les deux reins sont très congestionnés, le droit un peu plus que le gauche. Il n'ont pas le même volume, le droit est plus petit que le gauche, le premier pèse 120 grammes et le second

On ne trouve à signaler dans toute l'étendue du tube digestif que quelques arborisations vasculaires, apparentes surtout dans le duodénum, dont la muqueuse est parsemée de quelques taches ecchymotiques.

Obs. il — Attaque d'apoplexie chez un homme âgé de 68 ans : hémiplégie du mouvement et de la sensibilité du côté droit. Dix minutes après : résolution, coma, etc., urines normales au début de l'attaque, albuminurie après Vapparition du coma. Mort au bout de neuf heures. — A V autopsie : foyer hémorrhagique considérable dans Vépaisseur de la substance blanche de l' hémisphère cérébral gauche, épanchement de sang dans les ventricules latéraux et moyen, ainsi que dans la partie supérieure de Vaqueduc de Sylvius. Congestion excessive et tache ecchymotique du rein droit; congestion moins accusée du rein gauche.

Le nommé Varlet, âgé de 68 ans, est apporté, le 28 octobre 1873, à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry.

Cet homme se plaignait depuis quelque temps de maux de tête continus. Vers la fin de l'année précédente, il avait eu, à diverses reprises, des épistaxis abondantes qui avaient nécessité le tamponnement.

;-)8<s KTUDivs DE pathologil; et de clinique médicales

Dans la matinée du 27 octobre, il déjeuna comme d'habitude à dix heures du matin, puis se rendit dans une maison voisine de l'établissement. Il y était depuis à peu près deux heures, ne pai'aissant éprouver aucun malaise, lorsqu'on le vit s'affaisser tout à coup sur lui-même. On s'aperçut alors qu'il était paralysé de toute la moitié du corps. Il ne pouvait plus parler, mais comprenait bien ce qu'on lui disait; les membres du côté gauche n'étaient pas atteints par la paralysie, il les remuait aisément, et par moments il portait la main à, sa tête. Il fut transporté presque aussitôt à l'hospice. En franchissant le seuil de la porte, il vomit une certaine quantité de matières alimentaires, et, en arrivant à l'infirmerie, il eut une évacuation involontaire des urines.

A une heure, c'est à dire trois quarts d'heure après l'attaque, M. Carion, interne du service, le trouva dans l'état suivant : décubitus dorsal, respiration bruyante, état somnolent, tête inclinée à gauche, paupières abaissées, déviation conjuguée des yeux du même côté, pupille droite un peu resserrée, pupille gauche dilatée, face pâle^ déviation de la bouche à gauche et écoulement de salive écumeuse sur le menton.

Ce malade ne peut parler ni tirer la langue hors de la bouche. Lorsqu'on lui dit de serrer avec la main gauche, il le fait, mais sans grande force. Le membre inférieur du même côté présente un certain degré de rigidité, ce n'est qu'avec peine que l'on parvient à fléchir la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. Les membres du côté droit sont dans un état complet de flaccidité. La sensibilité paraît complètement abolie, mais le pincement et surtout le chatouillement de la plante des pieds provoquent des mouvement réflexes. Légères secousses tétaniformes limitées au bras droit. T. rectale, 360,8 ; pouls inégal, non intermittent, à 100 ; R. 30. L'urine, — recueillie au moment de l'émission involontaire, — est claire, limpide, à^ réaction acide et non albumineuse. La liqueur de Barreswill et la potasse n'y font découvrir aucune trace de sucre.

Dix minutes plus tard (1 h. 10 m.), la température rectale est descendue à 36°,5 ; la tête est revenue dans la rectitude. Le malade, plongé dans le coma et le stertor, n'entend et ne comprend plus rien, les quatre membres sont dans la résolution, mais par intervalles ils sont le siège de secousses convulsives. Ces secousses sont plus marquées aux deux bras, principalement au bras droit ; les avant-bras s'étendent brusquement, tandis que les membres inférieurs sont dans une extension forcée avec rigidité considérable, puis, la secousse terminée, les membres retombent dans un état de flaccidité absolue. Il n'existe pas de raideur du cou. Anesthésie et analgésie complète, mais mouvements réflexes très accusés ; émission involontaire des urines presque à chaque instant, pas d'évacuation des matières fécales. La respiration est profonde et tellement bruyante qu'elle rend impossible l'examen du cœur. Les artères radiales ne paraissent pas athéromateuses.

A 1 heure 1/2, la température rectale a encore baissé : elle est à 36o,l. Les secousses tétaniformes persistent avec les mêmes caractères. La bouche reste entr'ouverte et il s'écoule une notable quantité de salive écumeuse. L'inégalité des deux pupilles est de plus en plus marquée, mais la déviation conjuguée des yeux est moins prononcée ; la tête se maintient dans la rectitude et sans raideur du cou.

A 2 heures, T. rectale, 36o,3; pouls à 100, quelquefois intermittent; R. 28. Faciès très pâle, mêmes caractères de la respiration, secousses tétaniformes moins fréquentes^ persistance des mouvements réflexes.

A 3 heures, T. rectale, 36°,5; P. 84; B. 28. On pratique le cathétérisme et les urines sont examinées de nouveau. Bien que le malade ait eu de fréquentes et abondantes mictions involontaires, la sonde amène encore un demi-litre d'urine. Comme au premier examen l'urine est claire, limpide, à réaction acide, mais cette fois elle se trouble et précipite des flo-

cons d'albumine lorsqu'on la soumet, préalablement filtrée, à l'action de la chaleur et de l'acide nitrique. De plus, si on la filtre de nouveau pour la débarrasser de l'albumine coagulée, et qu'on la traite par la liqueur de Barreswill, on obtient la réaction caractéristique de la glycosurie.

A 3 heures 1/2 la tête est légèrement inclinée à gauche, les yeux sont presque revenus à leur axe normal, la pupille gauche est dilatée et la droite resserrée ; quant aux secousses tétaniformes, elles ont disparu et les quatre membres sont devenus flasques. Coma, stertor, urines involontaires. T. rectale, 36°,8; P. 80; R. 20.

A 4 heures, tête légèrement inclinée à gauche, mais beaucoup moins qu'au début de l'attaque; rigidité marquée du cou, immobilité des yeux, pupille droite un peu moins contractée, pupille gauche dilatée ; résolution complète des membres, pas de raideur articulaire; respiration profonde, bruyante, 36 ; pouls inégal, parfois intermittent, 112; T. rectale, 37o.

A 6 heures, T. rectale, 37'',2. Le malade est toujours dans le même état. La pupille droite est maintenant dilatée et son diamètre est égal à celui de la pupille gauche.

A 7 heures, T, rectale, 37<',6 coma, respiration profonde et saccadée, bouche très ouverte, langue sèche, noirâtre, écoulement de salive écumeuse.

Les pupilles sont toutes deux dilatées, mais cette fois la droite l'est notablement plus que la gauche. Les quatre membres sont dans la résolution la plus complète. Mort à 8 h. 1/2.

Autopsie faite 36 heures après la mort. La rigidité cadavérique est conservée. Léger œdème du tronc et des membres.

La dure-mère adhère fortement à la voûte crânienne. Au moment où on enlève le cerveau, et malgré de grandes précautions, il se fait une déchirure 'de l'hémisphère gauche et il s'écoule une certaine quantité de sang noir et coagulé. Au niveau de chaque scissure de Sylvius, surtout à gauche, on aperçoit une suffasion sanguine sous-méningée de la largeur d'une

MALADIi:ft DU SYSTÈME NERVEUX 391

pièce de 5 francs. Les artères de la base sont très peu athéromateuses.

Lorsqu'on place le cerveau sur la table d'autopsie, son tissu s'affaisse notablement.

L'hémisphère gauche est le siège d'un foyer hémorrhagique considérable qui n'est séparé des méninges que par une mince couche de substance grise. Ce foyer occupe les deux tiers antérieurs de l'hémisphère, excepté toutefois l'extrémité frontale/ et est situé dans l'épaisseur de la substance blanche. Le corps strié et la couche optique sont respectés et comme détachés du reste de l'encéphale, car le sang épanché a contourné le noyau extra-ventriculaire du corps strié et le bord du corps calleux en détruisant la substance blanche comprise entre ce bord et la circonvolution du corps calleux. Le corps calleux lui-même présente des éraillures, dont les unes pénètrent jusque dans l'intérieur des ventricules latéraux et dont les autres s'arrêtent à la membrane ventriculaire demeurée intacte. C'est par ces éraillures qu'a pénétré le sang noir et liquide qui remplit les ventricules latéraux et le ventricule moyen. La voûte à trois piliers et le septum lucidum sont complètement épargnés. Une certaine quantité de sang a également envahi une partie del'aqueduc de Sylvius, mais n'a pas pénétré jusque dans le quatrième ventricule.

En détachant le mésocéphale par une coupe transversaledes pédoncules cérébraux, au niveau du bord supérieur de la protubérance, on remarque sur la ligne médiane, du côté des pédoncules réunis et du côté de la protubérance, un foyer hémorrhagique de 1 centimètre de long sur 2 millimètres de large, à grand diamètre antéro- postérieur. Dans l'épaisseur du pédoncule cérébral droit existe un autre foyer hémorrha-' gique, du volume d'un pois, en communication avec le précédent.

Le cervelet et le bulbe ne sont le siège d'aucune lésion appréciable.

Thorax. — A l'ouverture du thorax, on remarque tout d'abord

que les deux poumons présentent un notable degré d'emphysème. La plèvre gauche, libre dans toute son étendue, renferme environ 250 grammes de sérosité citrine. Un épanchement de même nature, mais en moindre quantité, se retrouve aussi dans la plèvre droite, dont la moitié supérieure adhère aux parois thoraciques par des brides anciennes.

Le poumon gauche laisse écouler, à la coupe, un liquide spumeux rosé, très abondant. Il crépite parfaitement dans toute son étendue. Son poids est de 800 grammes.

Le poumon droit est plus volumineux et pèse 1.500 grammes. A la soupe, il présente une coloration d'un rouge foncé, et lorsqu'on le presse, même légèrement, il s'écoule une grande quantité de sang fluide. Il n'existe aucun noyau d'apoplexie. Notons enfin que cet état congestif fait complètement défaut dans le poumon gauche.

Le péricarde, très distendu, contient 1^050 grammes de sérosité citrine ; son feuillet viscéral est blanchâtre, épaissi et comme macéré.

Le cœur est très gros et surchargé de graisse ; il pèse 760 grammes, débarrassé des caillots qui remplissent ses cavités. Ses parois sont notablement épaissies, principalement celles du ventricule gauche (hypertrophie avec dilatation) ; son tissu est pâle, mais ne paraît pas avoir subi la dégénérescence graisseuse. L'endocarde n'est le siège d'aucune altération apparentOj les valvules artérielles et auriculo-ventriculaires sont légèrement épaissies, mais parfaitement sufifi santés. L'artère pulmonaire, ainsi que ses principales divisions, contiennent des caillots noirâtres. Les artères coronaires sont perméables comme à l'état normal, leurs parois présentent seulement çà et là de petites plaques d'athérome.

L'aorte est remplie de caillots noirâtres, diffluents. Au niveau de sa crosse, il existe quelques plaques résistantes, mais non encore calcifiées.

.4 bdomen.— La cavité péritonéale ne contient pas de liquide.

L'estomac et l'intestin ne sont pas ouverts.

Le foie et la rate ne présentent rien de particulier à signaler.

La capsule fibreuse du rein gauche se détache facilement, et au-dessous d'elle, se voit une injection d'un rouge rosé, très manifeste, des étoiles de Verheyen. Sur une coupe longitudinale mettant à découvert les calices et le bassinet, on constate l'existence d'une congestion de l'organe tout entier. La substance corticale et la substance médullaire sont fortement colorées en rouge par de nombreuses arborisations vasculaires. Quant aux glomérules de Malpighi, ils sont très apparents. La muqueuse des calices et du bassinet présente aussi des arborisations vasculaires, dont les unes sont d'un rouge vif, et les autres plus foncées.

Les altérations qui viennent d'être signalées dans le rein gauche se retrouvent à un degré beaucoup plus accusé dans le rein droit. Il existe, en outre, à l'extrémité supérieure de ce rein, une plaque rouge écarlate, arrondie, semblable à la tache que l'on produirait avec l'extrémité du doigt imbibée de sang rouge. Cette plaque ecchymotique mesure 1 centimètre. Enfin, les arcades vasculaires qui surmontent les pyramides se dessinent nettement et sont remplies de sang rouge.

Les artères rénales ont conservé leur souplesse normale. La vessie est distendue par une quantité assez considérable d'urine.

Obs, III. — Attaque d'apoplexie chez un homme de 80 ans ; coma, stertor, contractures et secousses tétaniformes dès quatre membres, puis résolution complète ; urines normales au début de l'attaque, très albumineuses ensuite ; mort au bout de vingt-huit heures. — Autopsie: déchirure du corps opto- strié par un foyer hémorrhagique, s'étendant dans les ventricules latéraux et moyen, ainsi que dans la partie supérieure de l'aqueduc de Sylvius ; petit foyer dans la protubérance. Congestion des deux reins, plus prononcée dans le rein gauche.

Le 28 novembre, à quatre heures et demie, on apporte à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Saint-Jean-Baptiste, n» 25, le nommé Cheilennein, âgé de 80 ans.

Cet homme, malgré son grand âge, avait joui jusqu'à ce jour d'une excellente santé. Il allait et venait, ne présentait aucun signe de paralysie et ne se plaignait jamais de maux de tête. On ne lui connaissait pas d'habitudes d'ivrognerie.

Vers trois heures trois quarts, il se rendit aux cabinets, et. quelques minutes après, on l'y trouva sans connaissance ; on remarqua en outre qu'il avait vomi abondamment.

Voici dans quel état M. Carion, interne du service, trouve ce malade immédiatement après son entrée à l'infirmerie. — Il est couché sur le dos, la tête dans la rectitude, sans rigidité du cou. La face n'est pas colorée. L'examen des yeux ne fournit que des renseignements incomplets. Il ne reste plus, du globe oculaire droit, qu'un petit moignon perdu au fond de la cavité orbitaire. L'œil gauche a subi l'opération de la cataracte, et il s'est formé consécutivement d'anciennes adhérences de l'iris qui font que l'orifice pupillaire est irrégulier et invariable dans ses dimensions. Toutefois, il est facile de voir que le globe oculaire gauche est manifestement porté vers

l'angle interne. Il n'y a pas de nystagmus. La bouche est fermée et les muscles de la mâchoire sont contractures.

Le malade est plongé dans le coma le plus complet. Il a uriné dans son lit et, au moment de l'examen, il vomit de nouveau.

Les membres, surtout les inférieurs, sont dans un état de contracture très marquée; la flexion de la jambe sur la cuisse et de celle-ci sur le bassin est très difficile à droite, impossible à gauche. Il existe également une raideur considérable au niveau des coudes. Outre cette raideur générale et persistante, les quatre membres sont animés, par intervalles, de secousses tétaniformes très prononcées, principalement dans les muscles supérieurs, et qui consistent en des mouvements brusques d'extension avec rotation en dedans et projection des épaules en avant. T, rectale, SS^jG ; P. fort, régulier, égal, 70; R. légèrement ronflante, 28.

A 5 heures :V4 : T. rectale, 38o,4; P. 72; R. 20. Quoique moins fréquente, la respiration est plus bruyante, plus pénible, non saccadée. Le malade est dans le coma et dans le stertor. Le globe oculaire gauche est revenu dans son axe normal ou à peu près. Nouveau vomissement, La bouche est entr'ouverte, non déviée, et la langue sèche. Il n'y a plus de contracture des mâchoires. Les quatre memores sont dans une résolution complète, et l'on ne constate plus de raideur articulaire, seulement ils sont animés, une ou deux fois par minute, de secousses tétaniques. Ou provoque ces mêmes secousses toutes les fois que l'on chatouille ou que l'on pince les membres inférieurs.

Le cathétérisme, pratiqué avec la plus grande facilité, amène un grand verre d'urine, bien que le malade ait déjà uriné dans son lit. Cette urine est claire, limpide, et rougit le papier de tournesol. Par la chaleur, on observe un léger nuage, qui disparaît après l'addition de 2 ou 3 gouttes d'acide nitrique. Sous l'influence de ce dernier réactif seul, on n'obtient pas le^

moindre nuage. La potasse et la chaleur ne font découvrir aucune trace de sucre. — Prescription : Lavement purgatif.

A 7 heures 1/4: T., 37o,3; P., 76; R., 34. Une garde-robe assez abondante.

Le faciès est normal, la respiration haute et profonde, la tête dans la rectitude et sans raideur du cou. Les mouvements réflexes sont très manifestes des deux côtés.

A 9 heures 1/2. Temp. rect., 37°,9; P. inégal, intermittent, à 80; R. bruyante, stertoreuse, 30. Le malade est toujours plongé dans le coma. Les quatre membres sont dans la résolution la plus complète et ne présentent plus ni contracture, ni secousses tétaniformes. Les mouvements réflexes ne se produisent plus.

A minuit : T. rect., 38o,6; P. inégal, intermittent; R., 24. Le malade est dans le même état qu'à 9 heures et demie, avec cette différence que la respiration est plus bruyante, plus profonde et plus embarrassée. La face n'est pas colorée, et les lèvres ne sont nullement cyanosées. La bouche est entr'ouverte, la langue noire et sèche. La mort survient à 7 heures du matin.

Autopsie faite vingt-six heures après la mort.

Rigidité cadavérique conservée dans les quatre membres, pas d'ecchymoses cutanées.

Crâne. — Adhérence de la dure-mère à la calotte crânienne, sinus remplis de sang noir et fluide, injection des vaisseaux de la pie-mère, qui dessinent des arborisations très apparentes sur les deux hémisphères.

Les circonvolutions de la convexité du cerveau sont manifestement comprimées, aplaties, et les intervalles qui les séparent semblent avoir complètement disparu. Il ne s'écoule pour ainsi dire pas de liquide céphalo-rachidien.

Lorsqu'on enlève l'encéphale de la boite crânienne, on constate que le cervelet est plongé dans une masse de sang noir

MAr.AnrEs nu systèmk nkhvkux 397

intra-arachnoïdienne, et que do plus il existe sur les bords de chacun de ses lobes un foyer d'hémorrhagie sous-méningéc.

De chaque côté des hémisphères cérébraux se voit également, mais plus prononcée à gauche qu'à droite, une hémorrhagie sous-méningée située dans la scissure de Sylvius. et empiétant en arrière d'elle sous le lobe occipital.

En séparant le mésocéphale des hémisphères par une coupe transversale faite au niveau du bord supérieur de la protubérance, on ubserve, du fôté des pédoncules et sur la ligue médiane, un petit foyer hémorrhagique ayant dilacéré la portion pédonculaire de l'aqueduc de Sylvius et ne s'étendant pas à plus de 2 ou 3 millimètres dans l'épaisseur de la protubérance. A partir de ce point, l'aqueduc de Sylvius est sain jusque dans le quatrième ventricule où l'on ne rencontre aucune trace de sang liquide ou coagulé.

Sur la même coupe de la protubérance, on aperçoit encore au niveau de la ligne médiane, mais plus antérieurement, un foyer hémorrhagique de la grosseur d'un petit pois.

Dans l'épaisseur du cervelet et des pédoncules, on ne rencontre pas d'autres foyers.

En incisant la paroi inférieure du troisième ventricule, on découvre un nouveau caillot qui remplit ce ventricule.

Les ventricules latéraux sont aussi distendus par du sang coagulé. Le septum lucidum et la voûte à trois piliers sont dilacérés et leurs débris sont mélangés aux caillots. Le corps calleux seul est respecté.

Après avoir débarrassé les ventricules latéraux du sang coagulé et liquide qu'ils contiennent, on constate que le corps opto-strié droit est complètement détruit ; les deux noyaux gris du corps strié ont disparu et le foyer n'est limité en dehors et en bas que par là substance grise de l'in-sula de ReiL

A gauche, au contraire, le corps opto-strié est intact. Il n'existe pas d'autres foyers dans l'épaisseur des hémisphères.

Le tronc basilaire est presque aussi souple qu'à l'état normal^ mais les artères sylviennes présentent de nombreux noyaux d'athérome qui leur donne un aspect moniliforme.

Thorax. — Pas d'adhérence des plèvres; sur leur feuillet viscéral se voient^ des deux côtés, de petites taches ecchymotiques, ayant 2 ou 3 millimètres de diamètre.

Les deux poumons sont emphysémateux au niveau de leur bord antérieur et de leur face antéro-externe. Lorsqu'on les incise dans toute leur hauteur, on est frappé de la différence d-'aspect que présentent les deux surfaces de section. Le poumon droit, dans ses deux tiers supérieurs, a sa coloration normale et ne laisse écouler aucun liquide ; il est au contraire rouge noirâtre dans son tiers inférieur, d'où, par la pression, on fait sourdre du sang fluide. Le poumon gauche est le siège d'une congestion oedémateuse très manifeste, plus prononcée dans sa partie inférieure : il s'écoule du lobe supérieur de la sérosité mousseuse etrougeâtre, et du lobe inférieur un liquide très sanguinolent. Enfin le poids du poumon droit n'est que de 750 gr., tandis que celui du poumon gauche s'élève à 900 gr.

Le feuillet viscéral du péricarde présente une large ecchymose à sa partie supérieure.

Le cœur est volumineux. Le ventricule gauche est hypertrophié et le droit en partie effacé. Les valvules mitrale et tricuspide sont un peu épaissies, mais parfaitement suffisantes Il en est de même des valvules de l'artère pulmonaire. Quant aux sigmoïdes de l'aorte elles sont dures et insuffisantes.

L'aorte est très athéromateuse, surtout dans toute l'étendue du sinus de Valsalva, au niveau duquel ses parois sont infiltrées de sang noirâtre. Dans le reste de son étendue, elle contient des caillots diffluents.

Abdomen. — La muqueuse de l'estomac est parsemée de petites taches ecchymotiques très rouges. L'intestin n'offre rien de particulier.

Le foie est un peu congestionné et pèse 1,250 gr. La rate est

MALADIIIS DU SVSTÉ.MK NEKVEUX 39S»

petite et en l'incisant OU trouve, au voisinage de sou bord antérieur, un noyau noirâtre, gros comme une noisette et qui semble être un infarctus.

Les deux reius sont d'inégal volume, le gauche, le plus gros pèse 160 gr., le droit 110 gr. Au-dessous do leur capsule qui se détache facilement, il n'existe ni ecchymose, ni foyer hérnorrhagique. Mais à la coupe on constate qu'ils sont le siège d'une congestion intense, portant à la fois sur les deux substances, et qui est beaucoup plus prononcée dans le rein gauche.

Par le cathétérisme on retire de la vessie une certaine quantité d'urine qui se trouble et donne des flocons abondants d'albumine sous l'influence de la chaleur et de Tacide nitrique, seuls ou combinés. Par contre, la potasse et la liqueur de Barreswill n'y font découvrir aucune trace de sucre. A l'examen microscopique de cette urine, on ne trouve que quelques cellules épithéliales du rein.

Obs. IV. — Attaque d'apoplexie chez un homme de 65 ans. Résolution des quatre membres, coma; plus tard, secousses tétaniformes. Urines à peine albumineuses. Mort au bout de cinq heures. — Autopsie : héinorrhagie sous-méningée, destruction du corps opto-strié gauche par un foyer hémon'hagique qui a pénétré dans les ventricules latéraux et moyen et dilacéré les pédoncules cérébraux ainsi que la partie supérieure du quatrième ventricule. Congestion considérable et à peu près égale des deux reins.

Le nommé L... (Jean-François), âgé de 65 ans, est transporté le 17 novembre 1873, vers trois heures et quart, à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Saint-Jean-Baptiste, n°23.

Cet homme avait eu, il y a quinze ans, une attaque d'apoplexie avec hémiplégie gauche. Les mouvements du bras

paralysé étaient revenus en partie, mais il ne pouvait marcher sans le secours d'une chaise qu'il poussait devant lui afin de conserver son équilibre. Il lui était resté en outre une légère difficulté de prononciation. Depuis lors il mangeait avec appétit, digérait bien et ne se plaignait pas de constipation. Vers trois heures du soir^ il écoutait, assis sur une chaise, la lecture d'un journal lorsqu'il fut frappé d'une nouvelle attaque d'apoplexie. Il ne tomba point, ne poussa aucun cri, ne fît aucun mouvement, aussi le lecteur ne s'aperçut-il pas qu'il n'était plus écouté. La femme du malheureux arriva sur ces entrefaites ; elle crut qu'il dormait, tant il paraissait calme, et le secoua pour l'éveiller. C'est alors qu'il eut un premier vomissement.

M. Tapret, . interne du service, fut appelé aussitôt. Il le trouva assis, la tête fléchie sur sa poitrine, les bras pendants, la face pâle. En écartant les paupières qui étaient fermées, M. Tapret constata un strabisme divergent et une inégalité très marquée des pupilles , la droite très resserrée n'était plus qu'un point noir, la gauche au contraire était très dilatée. Une salive écumeuse et blanchâtre s'écoulait de la commissure droite qui paraissait légèrement abaissée. Immobile sur sa chaise, indifférent à tout ce qui se passait autour de lui, le malade semblait plongé dans un profond sommeil, d'où on ne pouvait le tirer par aucune excitation. Dans l'espace de quelques minutes, il avait vomi deux fois. La respiration était calme et d'une fréquence normale. Il n'y avait pas de soulèvement des joues ni à droite, ni à gauche, au moment de l'expiration.

A trois heures et demie (vingt minutes après l'attaque), voici dans quel état on le trouve :

Il est dans le décubitus dorsal, la tête dans la rectitude, sans raideur du cou. La face est toujours très pâle, les paupières sont fermées et les globes oculaires toujours tirés vers l'angle externe, pas de nystagmus. La pupille gauche est dilatée comme précédemment, mais la droite est un peu moins rétré-

MALADIES DT SYsTKMl:; NKHVF.rX '|(tl

cie. La bouche est entrouverte et laisse i)asser la pointe de la langue qui semble manifestement déviée à droite. Le malade fume la pipe des doux côtés. La respiration, calme il n'y a qu'un instant.est maintenant difficile; l'inspiration est saccadée, bruyante et semble se faire en plusieurs fois. Le ronflement produit par chaque inspiration est renforcé par le claquement des ailes du nez qui.par intervalles, oblitèrent ainsi les narines. Après un certain nombre de ces inspirations, un calme relatil s'établit, la respiration devient alors suspirieuse de stertoreuse qu'elle était, puis reparaissent les inspirations saccadées, qui chaque fois semblent provoquées par un léger accès de toux.

L'examen du cœur est rendu impossible par les bruits respiratoires.

La paroi abdominale est flasque et animée de mouvements passifs oscillatoires en rapport avec les saccades respiratoires. La percussion de la région hypogastrique révèle la présence, dans la vessie, d'une notable quantité d'urine. Le malade n'a pas uriné depuis l'attaque et n'a pas eu non plus d'évacuation de matières fécales.

Les quatre membres sont dans l'extension et dans la rotation, en dedans, les inférieurs bien plus rigides que les supérieurs. Les membres du côté gauche (hémiplégie ancienne), sont manifestement plus rigides que ceux du côté opposé. A chaque crise respiratoire, à chaque effort de toux, il se produit dans les quatre membres et principalement dans le bras gauche, un mouvement d'extension brusque avec rotation en dedans et projection des épaules en avant. Ces secousses sont tellement fugitives qu'il est impossible d'apprécier le degré de rigidité qu'elles déterminent. Les mouvements réflexes ne sont provoqués que par les piqûres et sont notablement retardés. Le cathétérisme a également amené des mouvements réflexes. La sensibilité cutanée paraît complètement abolie. La titillation de la conjonctive oculaire ne détermine aucun mouvement du côté des muscles de l'orbite.

Temp. rectale, 36o,4 ; pouls régulier, 60 ; resp., 22.

L'urine, retirée de la vessie (1 litre environ), est claire, limpide, à réaction acidb ; traitée par la chaleur et l'acide nitrique, elle présente un léger nuage d'albumine. La potasse et la liqueur cupro-potassique n'y révèlent aucune trace de sucre A l'examen microscopique on ne découvre que quelques cellules épithéliales.

Quatre heures (une heure après l'attaque). Le malade est toujours dans la même attitude. La face est très pâle; aucun phénomène d'asphyxie n'est apparent.La respiration est de plus en plus profonde et conserve les caractères déjà signalés. Même état des membres. La pupille droite s'est dilatée, mais elle n'a pas encore le diamètre de la pupille gauche. Le strabisme divergent est toujours aussi accusé. La température a baissé d'un dizième de degré ; le pouls est plein, fréquent, mais régulier. Le nombre des respirations n'a pas augmenté. T. rect., 36S3; P. 80; R. 22.

Cinq heures et demie. Le malade est toujours dans le décubitus dorsal, la tête est légèrement inclinée à gauche ; il n'y a pas de raideur du cou. Les paupières sont fermées, le strabisme persiste ; absence du nystagmus ; les pupilles sont extrêmement dilatées, la droite autant que la gauche. La bouche est entr'ouverte,la langue sèche est manifestement déviée à droite. Disparition complète des mouvements réflexes. T. rect., 37p,5.

Cinq heures trois quarts. Il n'y a pas le moindre phénomène d'asphyxie, la face est toujours extrêmement pâle. La respiration est très pénible, on observe des pauses relativement longues à la suite desquelles la respiration est profonde, saccadée, bruyante. Du côté des membres, on observe un symptôme nouveau : ce sont des secousses convulsives simulant un tremblement très violent et continu, auxquelles viennent s'ajouter par" intervalles des spasmes musculaires tétaniformes, ayant les mêmes caractères fugitifs que les mouvements d'extension déjà signalés.

MALADIES DU SVSTKMK NKUVKUX 4Ui*

Le malade a uriné dans son lit. Le cathétérisme est pratiqué pour la seconde fois et on retire encore environ 1/2 litre d'urine. Cette urine a les mêmes caractères physiques que précédemment. On n'y décèle pas trace de sucre, mais la quantité d'albumine a notablement augmenté ; cette fois, ce sont des flocons et non plus un simple nuage.

Six heures. Le tremblement tétaniforme persiste toujours. La respiration est de plus en plus rare, les pauses sont plus longues. La face est toujours pâle. Le pouls est très inégal, fort, bondissant, quand le malade respire : faible, filiforme, presque imperceptible pendant les pauses respiratoires.

Peu d'instants après le malade succombe. T. rectale, 38^3.

Dix minutes après la mort la température rectale est de 380,4.

Autopsie faite trente-six heures après la mort.

Rigidité cadavérique conservée également des deux côtés, Pâleur extrême des téguments.

Crâne. — Les veines du péricrâne sont remplies d'un sang noir qui s'écoule au moment de l'incision. La boîte osseuse est amincie, facile à briser, non adhérente à la dure-mère. Il existe une injection très grande des vaisseaux de la pie-mère, mais on ne voit aucune trace de néomembrane à la surface de l'arachnoïde.

La consistance de l'encéphale est ferme. Le cerveau reposant sur sa convexité, on aperçoit, en soulevant le cervelet, un caillot de sang noir faisant saillie à travers les pédoncules cérébraux déchirés. Le pédoncule cérébral droit est complètement détaché ; le gauche tient encore au cerveau par une lame de substance nerveuse en dehors et en avant. Il suffît, pour enlever le cervelet, de sectionner cette lamelle pédonculaire. On aperçoit alors le sang noir coagulé qui remplit le troisième ventricule et fait saillie au dehors. Toutes les parties qui ferment en bas le ventricule moyen sont fortement soulevées par ce sang coagulé.

Par suite de la déchirure incomplète du pédoncule cérébral gauche, le nerf moteur oculaire commun paraît respecté au niveau de son origine apparente {locus niger), tandis que l'entière déchirure du pédoncule cérébral droit a entraîné la destruction complète du moteur oculaire commun du même côté correspondant.

Le genou du corps calleux est déchiré par un caillot qui fait saillie entre les deux hémisphères, bridé par la commissure blanche demeurée seule intacte.

En résumé, il n'y a de respecté, au niveau de la base, que la commissure blanche antérieure, le chiasma des nerfs optiques, le tuber cinereum, les tubercules mamillaires et le /oci«s niger du côté gauche.

En incisant ces différentes parties sur la ligne médiane, on découvre un énorme caillot qui non seulement remplit le ventricule moyen, mais a envahi les ventricules latéraux en déchirant la voûte à trois piliers et le septiun lucidum. Le caillot extrait des ventricules pèse 150 gr.

L'hémisphère gauche présente une fluctuation manifeste au niveau del'insuladeReil. Des incisions transversales commencées à l'extrémité postérieure du lobe occipital ne révèlent rien jusqu'au niveau du prolongement postérieur du ventricule latéral. La première incision qui ouvre ce ventricule laisse écouler un sang noir liquide ; on constate bientôt que le corps opto-strié est complètement déchiré, détruit, et qu'il ne forme plus qu'un magma avec le sang extravasé. Au niveau des circonvolutions de l'insula, il ne reste plus qu'une mince couche périphérique de substance cérébrale. Notons cependant que la partie la plus antérieure externe et du noyau extra-ventriculaire du corps strié est respectée.

En suivant, dans l'examen de l'hémisphère droit, la marche précédemment indiquée, on arrive jusqu'au corps strié sans rien rencontrer de particulier, mais à ce niveau on trouve un foyer hémorrhagique occupant tout le noyau intra-ventricu-

laire. Dans l'angle externe forme par le noyau gris extra-ventriculaire et la bandelette grise appelée avant-mur, il existe un foyer ancien du volume d'un gros pois, présentant l'aspect d'un kyste rempli de sérosité rosée.

Nous avons dit, quelques lignes plus haut, que la substance cérébrale est ferme; elle présente néanmoins une particularité intéressante qui se rencontre assez souvent dans ces sortes d'hémorrhagies vcntriculaires, c'est un ramollissement très manifeste de la substance blanche avoisinant les ventricules.

La partie supérieure du plancher du quatrième ventricule, c'est-à-dire celle qui correspond à la protubérance, est déchirée en partie et l'on y trouve un caillot de la grosseur d'une noisette. Le sang a passé par l'aqueduc de Sylvius. Au niveau du bec du calamus, on ne découvre aucune altération et il n'y a pas de sang.

Le caillot qui a sectionné les pédoncules n'a pas envahi la protubérance ; le bulbe est également respecté.

Notons enfin qu'il existe une hémorrhagie sous-méningée, appréciable surtout sur les parties déclives et au niveau du cervelet. Le point de départ de cette hémorrhagie doit être rapporté à la déchirure des pédoncules cérébraux.

Les grosses artères de la base de l'encéphale ne paraissent pas altérées, mais les sylviennes présentent quelques noyaux athéromateux qui en rétrécissent le calibre.

Thorax. — Pas d'adhérences des plèvres, pas de liquide dans leur cavité, pas de taches ecchymotiques à leur surface.

Le poumon droit pèse 850 grammes, le poumon gauche 600 gr. Le premier est gorgé de sang noir ; on n'y trouve ni infarctus, ni œdème, ni emphysème; le second et également congestionné, mais manifestement à un moindre degré.

Le péricarde ne contient pas de liquide et n'offre aucune ecchymose à sa surface interne.

Le cœur est surchargé de graisse, sans que ses fibres soient notablement altérées ; son poids est de 420 grammes. Quant à

ses cavités, elles renferment un peu de sang noir et difïiuent. Les valvules artérielles et auriculo-ventriculaires sont parfaitement souples. Les artères coronaires ne sont pas athéromateuses; la droite est moins volumineuse que la gauche; de plus, elle est accompagnée de deux petites artères supplémentaires, situées sur le même plan. La coronaire gauche est également accompagnée d'une artère supplémentaire.

L'aorte présente, dans sa tunique externe, de nombreuses arborisations remplies de sang noir. Elle ne paraît le siège d'aucune lésion athéromateuse, mais immédiatement au-dessous de l'origine des artères rénales, se voient, dans l'épaisseur de sa tunique moyenne, deux larges plaques hémorrhagiques.

Abdomen. — Il existe de petites taches ecchymotiques sur la muqueuse de l'estomac, au niveau de la petite courbure dans tout le département desservi par la coronaire stomachique et la pylorique, ainsi qu'au niveau de la grande courbure, dans la portion qui correspond à la gastro-épiploïque gauche. Ce piqueté hémorrhagique se retrouve sur la muqueuse pylorique et celle de la première portion du duodénum. Les veines de l'estomac sont très apparentes et notablement distendues par du sang noir.

La muqueuse de l'intestin grêle offre de très belles arborisations vasculaires dont la couleur permet facilement de distinguer les artères des veines.

Le foie est congestionné, il pèse 1,500 grammes. La rate est ramollie.

Chacun des reins pèse 200 grammes. La décortication se fait facilement sans que la capsule déchire la substance corticale.

A la coupe, les deux reins présentent une coloration très foncée : du sang liquide s'écoule en abondance des petites artérioles. L'état congestif paraît être à peu près aussi marqué dans les deux organes.

Les artères rénales ne sont pas athéromateuses.

Obs. V. (Analyse d'une observation que j'ai communiquée à la Société de biologie dans la séance du 13 juillet 1873.) (1). — Attaque d'apoplexie chez un homme âgé de 77 ans. Hémiplégie droite de la motilité et de la sensibilité, puis résolution des quatre membres et coma; urines très abondantes, albumineuses, pas de sucre ; mort au bout de huit heures.

Autopsie. — Déchirure du corps opto-strié gauche, épauchement de sang dans le ventricule correspondant, le ventricule moyen, le ventricule latéral droit et dans la partie supérieure du quatrième ventricule. Intégrité ^es pédoncules cérébraux, de la protubérance et du bulbe.

« Le rein droit présente une large ecchymose sous-capsulaire. Après la décortication qui se fait facilement, on découvre un foyer d'apoplexie, gros comme une petite noisette, à la surface de la substance corticale. A Tincision, on trouve plusieurs autres foyers semblables disséminés dans l'organe, mais siégeant tous dans la substance corticale. Le rein gauche est légèrement congestionné. »

§ IL — Expériences.

Exp. I (24 novembre 1873). — On sectionne les muscles de la nuque sur un lapin, on divise la membrane occipito-atloïdienne; puis on fait une piqûre avec un couteau de de Graefe, au niveau du quatrième ventricule; 35 minutes après, l'animal est sacrifié par hémorrhagie (ouverture de l'aorte abdominale).

L'autopsie permet de constater que la piqûre a porté sur le milieu de la partie latérale droite du plancher du quatrième ventricule. On trouve en outre un caillot sanguin reposant sur la partie supérieure de ce même plancher. Le poumon droit est parsemé de taches ecchymotiques ; sur ce lobe il en existe

(1) Comijtes-renihis des séances delà Société de liologle, 5^ série, t. IV page 271.

une qui est remarquable par son étendue. Quant au poumon gauche, il ne présente ni congestion, ni taches ecchymotiques. Les deux reins sont hyperémiés, le droit l'est manifestement plus que le gauche ; on distingue à la surface du premier des arborisations vasculaires ainsi que quelques taches ecchymotiques sous-capsulaires. Une petite ecchymose se voit aussi dans l'épaisseur des parois du ventricule gauche du cœur. La vessie est distendue. L'urine est filtrée et additionnée d'une certaine quantité d'eau. Traitée ensuite par la chaleur et l'acide nitrique, isolés ou combinés, elle donne un nuage très apparent d'albumine. Pas trace de sucre (1).

Exp. IL — Après avoir enlevé avec des ciseaux, en avant et à droite, un petit fragment du crâne d'un lapin, on fait une piqûre. L'animal est sacrfié au bout de trois quarts d'heure, en ouvrant l'aorte abdominale.

A l'autopsie, on reconnaît que la piqûre a atteint l'hémisphère droit à la jonction de son tiers antérieur avec ses deux tiers postérieurs, et qu'elle a traversé de part en part cet hémisphère , sansléser la bandelette optique située au-dessous; il n'y a pas de sang épanché au niveau de la piqûre. Les deux poumons présentent à leur surface plusieurs petites taches ecchymotiques, en nombre à peu près égal de chaque côté. Les deux reins ne sont pas congestionnés, et on ne trouve pas d'albumine dans les urines.

Exp. III (même jour). — On pratique sur un lapin, suivant le procédé indiqué précédemment, la piqûre du plancher du quatrième ventricule vers sa partie inférieure. L'animal est tué par hémorrhagie une demi-heure après. Il a eu des convul-

(1) Cette absence desucre dans l'urine n'a rien de surprenant. M. Claude Bernaed a montré que la glycosurie n'apparaît que deux heures à deus heures et demie après l'opération. [Leçons sur la jfàysiologie et la pathologie dn système nerveux, 1358. T. I, p. 403. j

sions et est resté constamment couché sur le côté droit. A l'autopsie, on constate que la lésion du plancher du quatrième ventricule est située un peu au dessus du V de substance grise et à droite. Elle est longue de 1 centimètre et perpendiculaire au sillon médian. Les deux reins sont très congestionnés mais ne présentent ni ecchymoses, ni hémorrhagies interstitielles. L'animal ayant uriné avant de mourir, on ne peut recueillir assez d'urine pour en faire l'analyse.

Exp. IV. — Le môme jour à trois heures on pratique, sur un lapin, une piqûre du plancher du quatrième ventricule, vers sa partie inférieure. L'animal reste couché sur le côté, il ne peut se tenir debout; au moindre pincement il cherche brusquement à s'y soustraire; pupilles dilatées, nystagmus prononcé. Une demi-heure après, mort par incision de l'aorte. — A l'autopsie, on trouve : 1" une dilacération (5 à 6 millimètres) occupant le tiers moyen environ du plancher du quatrième ventricule ; 2« plusieurs taches ecchymotiques disséminées sur le poumon gauche, principalement à son bord antérieur; 3° une congestion assez prononcée des deux reins ; 4° la présence dans la vessie d'une quantité notable d'une urine légèrement albumineuse.

Exp. V (10 décembre 1873). — La membrane occipito-atloïdienne d'un lapin est mise à nu et incisée, et une piqûre est faite à peu près au niveau de l'origine du nerf acoustique droit. L'animal exécute aussitôt des mouvements de rotation de droite à gauche (du côté lésé au côté sain). Quand on le couche sur le côté droit, il revient constamment sur le côté gauche, Nystagmus; œil droit tiré en haut et en arrière, œil gauche en bas et en avant. Les mouvements de rotation durent dix à douze minutes, après lesquelles l'animal peut se tenir sur ses pattes et marcher. Une heure après il est tué par hémorrhagie. — Autopsie : Sur la partie latérale droite du plancher

du quatrième ventricule se voit une piqûre dirigée obliquement de dedans en dehors, de haut en bas et d'arrière en avant. La pointe de l'instrument est allée sortir au niveau de l'angle externe de la pyramide droite. Il n'y a pas de dilacération autre que la piqûre et dans le trajet de celle-ci se trouve un petit caillot sanguin. Les deux poumons présentent, à la surface de leur lobe supérieur, des taches ecchymotiques de diverses grandeurs. Ces taches sont peut-être plus marquées à droite qu'à gauche. Les deux reins sont congestionnés et il existe des traces bien nettes d'albumine dans l'urine. Pas de sucre.

Exp. VI (10 décembre 1873). — Avec une aiguille recourbée en crochet on fait à un lapin une piqûre profonde vers la partie supérieure et latérale gauche du quatrième ventricule. L'animal succombe presque immédiatement. — A l'autopsie, on trouve, à la partie supérieure et latérale gauche du plancher du quatrième ventricule, une dilacération s'étendant d'arrière en avant et de haut en bas jusqu'à 2 ou 3 millimètres en arrière du tubercule mamillaire gauche. Le point dilacéré est recouvert par du sang coagulé en assez grande abondance. Le poumon droit présente à sa surface un nombre assez considérable d'eccliymoses, siégeant principalement au bord inférieur. Il n'en existe pas sur le poumon gauche. Dans l'épaisseur de la paroi ventriculaire gauche et près de la surface externe du cœur se voit un petit noyau hémorrhagique. Le rein droit est très congestionné et les arcades vasculaires de la base des pyramides sont très apparentes. Par la chaleur et l'acide nitrique on constate une certaine quantité d'albumine dans les urines. Il n'y a pas de sucre.

Exp. VII (même jour). — Mise ànu du crâne d'un lapin immédiatement en arrière de l'angle postérieur des paupières gauches Piqûre à travers l'os à l'aide d'un couteau à cataracte. L'animal

parait se porter aussi bien qu'auparavant; trois quarts d'heure après, il est tué par hémorrhagie de l'aorte abdominale. — Autopsie : Dilacération de la partie moyenne et supérieure de l'hémisphère gauche à peu près à 4 millimètres de la grande fente cérébrale ; caillot sanguin à ce niveau, intégrité du ventricule latéral correspondant. Sur le poumon droit, trois ecchymoses et un noyau d'apoplexie gros, comme un pois, à la partie inférieure du lobe supérieur, dilatations vasculaires très manifestes et deux noyaux d'aploplexie à la base du lobe moyen ; sur le poumon gauche, deux noyaux d'apoplexie, l'un à la face externe, l'autre à la face interne du lobe supérieur, congestion intense avec une tache ecchymotique de la moitié inférieure du lobe inférieur. Reins très hyperhémiés surtout le gauche. L'urine, étendue du double de son poids d'eau, présente encore un nuage apparent d'albumine quand on la traite par la chaleur et l'acide nitrique isolés ou combinés.

Exp.VIII (même jour).— On introduit une aiguille recourbée en crochet dans le crâne d'un lapin par un petit orifice fait avec la pointe d'un scalpel à gauche de la ligue médiane, puis on cherche à produire une hémorrhagie en dilacérant le sinus longitudinal supérieur. —A l'auf opsie, faite deux heures après l'expérience, on trouve un caillot épais recouvrant la partie moyenne et supérieure des deux hémisphères. La substance cérébrale sous-jacente est intacte. Le poumon droit présente sur la face externe de son lobe supérieur des ecchymoses très manifestes, ainsi qu'un noyau apoplectique ayant le volume d'une grosse lentille. Il existe également des ecchymoses sur le bord antérieur du poumon gauche. Les deux reins sont notablement hyperhémiés. La vessie est très distendue et l'urine qu'elle renferme est albûmineuse.

L'albuminurie consécutive à la piqûre du plancher du

quatrième ventricule est un fait classique depuis les belles expériences de M. Claude Bernard (1).

Dans ses recherches sur les effets des lésions de la moelle allongée, Schilï a noté que l'on peut observer du côté des reins, en même temps que des ecchymoses sur d'autres viscères, « une hyperhémie ressemblant beaucoup au deuxième degré de la maladie de Bright, d'après la description de Rayer. « Je n'ai jamais vu, dit-il, cette hyperhémie faire des progrès et passer au troisième degré. L'urine contient de l'albumine, mais jamais autant que dans le cas d'albuminurie consécutive à une lésion rénale. Quelquefois aussi on y trouve en même temps du sucre » (2). Pour cet habile physiologiste toutes ces altérations seraient la conséquence de la paralysie des nerfs vaso-moteurs.

De son côté M. Brown-Séquard (3) a montré par de

(1) Claude Bernard. De l'influence du système nerveux sur la composition des urines. In Comptes-rendus de l'Acad. des Sciences, 1849, t. XXVIII, p. 393. Leçons de physiologie expérimentale appliquée à la médecine. 1855, t. I, p. 347. Leçons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux. 1858, t. I, p. 398.

(2) ScHiFF (Maurizio). Lczioni defisiologia, sperimentale sul systema nervoso encefalico. Firenze, 1866, et 2« édit., 1873, p. 329.

(8) Brown-Séquard. On ecchymoses and other effusiojis ofblood eaused iy a nervons influence. In Archives of scientific and practical medicine, 1873, p. 148.

Les premières recherches de M. Brown-Séquard sur la production des hémorrhagies sous l'influence d'une lésion du système nerveux sont déjà anciennes. Comptes-rendus de la Société de Biologie, 1850, 1" série, t. II, p. 146. Courte of lectures of tlw physioloyy and patliology offhc central nervous System. Philadelphia, 1860, p. 172. Comptes-rendus delà Société de Biologie. 1871, 5*' série, t. III, p. 101. On the production of hemorrhagia, anémia^ œdema and cniphysema î>y injuries to the base of flie Iraiyi. In The Lancet. 1871, vol. I, p. 6.

On pourra consulter également sur ce sujet un intéressant mémoire de

MALADIFS DT: SYSTlOrK XKRVRUX \Vy,

nombreuses expériences, qu'à la suite de la lésion du pont de Varole ou des autres parties de la base de l'encéphale, il se produit des ecchymoses ou de véritables héraorrhagies dans les viscères thoraciques et abdominaux. D'après lui, la rupture des vaisseaux sanguins qui donne naissance à ces hémorrhagies tiendrait, soit à une contraction simultanée des veines et des artères chassant le sang dans les capillaires qui. distendus outre mesure, se rompraient, soit à une contraction des veines seulement, qui provoquerait une accumulation de sang dans les capillaires et par suite leur rupture.

J'ai cherché, dans mes expériences, à reproduire les conditions où se trouve un cerveau déchiré par un foyer hémorrhagique. C'est ainsi que, dans l'expérience II, j'ai piqué l'hémisphère droit à sa partie antérieure sans constater la présence d'albumine dans l'urine. Dans l'expérience VII, j'ai dilacéré la partie moyenne et supérieure de l'hémisphère gauche ; les reins étaient congestionnés du côté delà lésion cérébrale. Dans l'expérience VIII, j'ai cherché à déterminer par déchirure du sinus longitudinal supérieur une hémorrhagie méningée (sans toucher au cerveau); il y a eu congestion des deux reins et albuminurie.

J'ai essayé aussi de ne léser qu'une moitié latérale du plancher du quatrième ventricule. Il m'a été donné, alors, de constater que (exp. V) la congestion rénale était unilatérale et du côté opposé à la lésion ; dans Texpérience I,

M. VuLPiAN. Recherches expérimentales relatives aux effets des lésions du plancher du 4° ve/itricule. In Mém. de la Soc. de Biol. 1861, 3« série, t. III, p. 259.

'll'i ÉTUDES DE PATHOLOGIE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

au contraire, l'hyperhémie était bilatérale, mais bien plus prononcée du même côté.

Je n'ai pas seulement cherché à déterminer le phénomène albuminurie, mais encore son époque d'apparition, son intensité et les lésions rénales qui l'accompagnent.

Mes expériences sont donc, en réalité, le complément de mes observations cliniques.

Ces observations, que j'ai données dans tous leurs détails, sont elles-mêmes de véritables expériences, dont les phases successives ont été notées, pour ainsi dire, d'heure en heure jusqu'au moment de la mort. Laissant de côté bien des particularités qui mériteraient une étude spéciale, je n'insisterai aujourd'hui que sur les modifications uropoiétiques observées dans chaque cas. L'urine était augmentée de quantité et modifiée dans ses qualités. Elle fut toujours albumineuse, mais cette albuminurie ne présentait rien de constant quant à l'époque de son apparition.

Presque aussitôt après l'attaque, l'urine retirée avec la sonde était incolore et acide. Au bout de quelque temps, on reconnaissait qu'il y avait augmentation dans la quantité excrétée ; lapolyuriea été notée dans toutes les observations, etje l'ai constamment vue, sauf dans un cas, persister jusqu'à la mort.

L'albuminurie n'apparaissait point avec la même régularité. Parfois on la constatait immédiatement après l'attaque, d'autres fois l'albumine ne se montrait dans l'urine que peu de temps après la mort. Le plus souvent c'était plusieurs heures après l'attaque, lorsque le malade était dans le coma, que l'urine devenait albumineuse. A une seule exception près, l'albuminurie a duré jusqu'à la mort,

et dans le cas elle où ne fut que passagère, le malade mourut cependant. La disparition do ce symptôme n'avait donc aucune valeur pronostique. Au début l'urine était un peu albumineuse, il se faisait un léger nuage par l'action des réactifs ; plus tard, la proportion augmentait, de gros flocons blancs se prc'^cipitaienf . Je me sais assuré par l'examen au microscope que l'albumine ne tenait pas, dans ces cas, à une hématurie.

La présence du sucre ne fut pas aussi fréquente que celle de l'albumine. Une fois je l'ai bien nettement constatée.

J'ai donc retrouvé dans les urines des malades, avec une fréquence variable, les trois modifications que produit la piqûre du plancher du quatrième ventricule dans l'expérience fondamentale due à M. Claude Bernard : polyurie, albuminurie, diabète, suivant le point atteint par la piqûre.

Cette albuminurie était sous la dépendance de lésions rénales, et ces lésions étaient de même nature que celles que j'ai signalées précédemment du côté des poumons : congestion dans tous les cas ; dans une observation, ecchymoses sous la capsule ; dans une autre, foyers apoplectiques disséminés dans la substance corticale. Ces lésions étaient unilatérales, du même côté ou du côté opposé au siège de l'altération cérébrale, et lorsqu'elles existaient dans les deux hémisphères ce qui correspondait au cas où la rupture hémorrhagique partant d'un hémisphère, avait atteint l'autre, la congestion rénale était plus intense du côté opposé à celui où s'était fait primitivement l'hémorrhagie cérébrale.

L'analogie entre les lésions rénales et les lésions pul-

monaires, développées dans les mômes conditions et sous la même influence, est des plus nettes : à la congestion pulmonaire, auxecchymoses sous-pleurales, àl'apoplexie correspondent la congestion rénale, les ecchymoses sous la capsule, les foyers hémorrhagiques disséminés dans la substance corticale. J'ajouterai que les unes comme les autres tiennent, suivant toute probabilité, à une seule et même cause, l'irritation des centres d'origine des nerfs vaso-moteurs, irritation tantôt directe, tantôt indirecte, par compression de ces centres ou par action réflexe.

Ces lésions congestives étaient indépendantes de phénomènes asphyxiques, qui n'ont été notés dans aucun cas.

Rappelons maintenant à traits rapides les caractères généraux des cas d'hémorrhagie cérébraledont j'ai donné les observations.

L'hémorrhagie, à une seule exception près, avait toujours eu pour point de départ l'hémisphère gauche et le plus souvent les parties voisines de la scissure de Sylvius, Elle était constamment accompagnée d'une légère suffusion sanguine sous-arachnoïdienne à la surface des circonvolutions correspondant au siège de la lésion.

Dans les observations, le corps opto-strié était ou en partie détruit ou presque entièrement isolé de l'encéphale par l'épanchement sanguin. Cet épanchement était toujours considérable ; tout en respectant V avant-mur, il atteignait les pédoncules cérébraux ou la partie supérieure de la protubérance, ou bien en même temps qu'un foyer circonscrit dans le corps opto-strié, il existait des foyers disséminés dans les pédoncules ou la protubérance. On trouvait, en outre, dans tous les cas, soit le septum lucidum éraillé ou dilacéré, soit les parois du ventricule moyen

distendues ou déchirées, soit l'aqueduc de Sylvius rempli de sang.

On voit donc, d'après les faits que je viens de rapporter, que l'albuminurie peut s'observer, non seulement dans l'hémorrhagie de la protubérance, mais aussi dans l'hémorrhagie d'autres parties de l'encéphale.

L'albuminurie d'origine cérébrale est beaucoup plus fréquente qu'on ne l'a cru jusqu'à ce jour, et je ne doute pas que de nouvelles recherches n'en fassent trouver de nombreux exemples. Dans l'état actuel de la science, il n'est encore possible de fixer avec précision, d'après l'existence de ce symptôme, le siège d'un foyerhémorrhagique. Cependant, dans les cas où les signes d'une lésion de la protubérance font défaut chez un apoplectique, on peut dire que la présence de l'albumine dans l'urine indique soit un foyer situé à la base de l'encéphale, soit une hémorrhagie très étendue comprimant cette base. En tout cas, elle paraît constituer, d'après les faits que j'ai rapportés, un signe pronostique d'une haute gravité.

de la congestion hepatique consécutive a l'hémorrhagie Cérébrale (1)

Tout fait qui concerne les troubles de circulation et de nutrition qu'on peut observer, dans les différents viscères, à la suite d'une hémorrhagie cérébrale, mérite d'être signalé. C'est à ce titre que se rapporte l'observation suivante qui présente un certain intérêt au point de vue de la physiologie pathologique de ces divers troubles.

Congestion considérable du foie chez un individu mort d' hémorrhagie cérébrale.

Le nommé Lefèbre (Louis), âgé de 70 ans, est admis le 6 février 1874, à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle St-Jean- Baptiste, n" 25.

Ce malade n'avait pas d'habitudes alcooliques ; sa santé générale était bonne, seulement depuis un mois il se plaignait de céphalalgie et semblait vivement préoccupé au sujet d'une petite pension qu'il n'avait pu toucher.

(1) Comptes rendus des séances de la Société de Biologie, 1874, 6'' série, T. I, p. 171.

Le 6 février, à 7 heures et quart du matin, au moment où il s'habillait, on le vit s'afïaisser brusquement près de son lit, sans jeter un cri, ni proférer une parole. L'interne de service, M. Tapret, appelé aussitôt, le trouve, un quart d'heure après Tartaque, dans l'état suivant : décubitus dorsal, abolition complète de l'intelligence, légère paralysie de la moitié droite de la face, pupilles égales des deux côtés, mais un peu dilatées; extension et roideur des membres inférieurs, impossibilité de les fléchir ou de les mettre dans l'abduction, résolution complète du bras droit qui retombe inerte quand on le soulève. Le bras gauche, au contraire, exécute quelques mouvements spontanés. La sensibilité est entièrement abolie aux membres inférieurs : un pincement énergique ne donne lieu à aucun mouvement. 11 n'en est pas do même aux membres supérieurs, où il existe encore un peu dft sensibilité ; toutefois les mouvements provoqués par la douleur ne se montrent qu'au bout de quelques secondes. Respiration régulière, un peu fréquente, mais non stertoreuse, rien d'anormal à l'auscultation ; battements du cœur réguliers, pas de bruit de souffle, pouls dur et plein. Température rect. 36°, 2, Pas de vomissement, pas d'évacuation involontaire d'urine.

A 10 heures, même état de rigidité des membres. La sensibilité est un peu revenue aux membres inférieurs où on observe aussi quelques mouvements peu étendus, il est vrai, à la suite d'un pincement très énergique. Le chatouillement de la plante des pieds provoque de semblables mouvements.

De temps en temps, les quatre membres sont pris de petites secousses qui n'ont ni la soudaineté, ni l'énergie des secousses tétaniques. Ces secousses semblent parfois se succéder ; ainsi on voit les mouvements des muscles des bras précéder ceux des muscles de la cuisse et de la jambe. Dans d'autres moments les mouvements convulsifs se produisent simultanément au bias et à la jambe du même côté. Il est à noter que les extenseurs et les fléchisseurs des orteils ne

semblent pas prendre part à ces mouvements. Il n'y a ni déviation des yeux, ni nystagmus. Les globules oculaires sont tout à fait immobiles. Les pupilles largement et également dilatées paraissent encore sensibles à la lumière. La déviation de la face constatée au début de l'attaque n'existe plus et la bouche est largement ouverte.

L'examen de la poitrine est rendu difficile par l'existence de gros râles trachéaux. Les mouvements respiratoires sont rares et les respirations profondes.

Le malade n'a pas eu de vomissements, mais il a uriné abondamment dans son lit. L'urine obtenue par le cathétérisme est acide et très pâle, d'une densité de 1008. Elle contient une grande quantité d'albumine mais pas de sucre. On n'y découvre pas de globules sanguins. Mort à 10 heures 45 minutes.

Quelques heures après, on retire de la vessie une certaine quantité d'urine qui contient des traces manifestes de sucre.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort; la rigidité cadavérique est entièrement conservée. Pas trace de rougeur ni d'œdème sur aucun point du corps.

A l'incision du cuir chevelu, il s'écoule une assez grande quantité de sang : mais on ne découvre aucune ecchymose.

Crâne. — La dure-mère se détache facilement des os du crâne. Elle est sillonnée de veines qui font relief au niveau de leur embouchure dans le sinus longitudinal supérieur. Sur sa face interne, on ne voit pas trace de néomembranes.

La dure-mère enlevée, on constate un tel aplatissement des hémisphères que la face externe des circonvolutions présente une surface plane, lisse, sans trace d'anfractuosités. Les veines de la pie-mère dessinent seules les circonvolutions. Tout le liquide céphalo-rachidien paraît refoulé à la base du crâne et dans le rachis. Il est évident que l'encéphale augmenté de volume est comprimé par les parois du crâne.

L'arachnoïde et la pie-mère se détachent assez facilement de la substance cérébrale et n'entraînent avec elles aucune

parcelle de substance cérébrale. Ces deux membranes neprésentent en aucun point un épaississement anormal.

Les veines de la pie- mère sont remplies de sang noir et fluide.

„ Le tronc basilaire est très athéromateux, ainsi que les artères sylviennes, mais les branches artérielles d'un petit calibre sont à peine altérées.

La coloration générale de l'encéphale ne paraît pas modifiée, seulement, au niveau de l'espace compris entre le lobe frontal et la corne sphénoïdale de chaque côté, dans une étendue de 4à 5 cent., la surface libre des circonvolutions offre une coloration rosée très manifeste, due certainement à une suflfusion sanguine sous-méningée.

L'hémisphère gauche a une consistance bien moindre que l'hémisphère du côté opposé. On y sent même une sorte de fluctuation.

Le cerveau reposant sur sa convexité, on voit que le genou du corps calleux présente une petite déchirure à travers laquelle s'échappe un caillot noirâtre. On voit également que la paroi inférieure du ventricule moyen, distendue, est perforée de la même manière au niveau du tuber cinereum, et que du sang fluide soulève la pie-mère dans toute l'étendue de la grande fente de Bichat.

Le mésocéphale détaché par une coupe faite au point d'émergence des pédoncules cérébraux de la face supérieure de la protubérance, on aperçoit : 1° à la jonction des deux pédoncules, un foyer hémorrhagique limité au pourtour de l'aqueduc de Sylvius; 2o du côté du pédoncule gauche, plusieurs foyers de même nature, occupant surtout le centre de ce pédoncule: 3° enfin, dans l'épaisseur du pédoncule droit, un foyer moins gros, situé à 7 millim. environ du foyer médian. Ces différents foyers semblent formés bien plutôt par la réunion d'un grand nombre de petits épanchements sanguins que par une seule déchirure de la substance cérébrale. Ils sont reliés entre eux

par des points héûiorrhagiques nombreux. Plusieurs incisions faites sur les pédoncules montre que l'apoplexie ne s'étend pas profondément dans leur épaisseur. La coupe faite pour séparer le mésocéphale du cerveau paraît correspondre à la limite supérieure d'un autre foyer qui occupe la protubérance et dont la description sera donnée plus loin.

Une incision pratiquée sur la ligne médiane pour séparer les deux hémisphères permet de reconnaître : 1° que le ventricule moyen et le ventricule latéral droit renferment une certaine quantité de sang noir et liquide, tandis que le ventricule latéral gauche est rempli de sang coagulé ; 2° que la voûte à trois piliers est dilacérée surtout à gauche, et que le septum lucidum a complètement disparu.

Après avoir débarrassé les ventricules du sang qu'ils contiennent, il est facile de s'assurer que la paroi supérieure (corps calleux) du ventricule latéral droit n'est pas atteinte et que le corps opto-strié du même côté est intact. Par contre, on trouve la paroi supérieure du ventricule latéral gauche tout à fait détruite et le corps opto-strié correspondant détaché de son lobule (insula de Reil) et dans la cavité ventriculaire. L'avant-mur est aussi compris dans le foyer dont il forme la limite en dehors. Toute la substance blanche qui limite les trois prolongements du ventricule latéral gauche participe plus ou moins à cette destruction par le sang épanché. Au niveau de la corne sphénoïdale (prolongement inférieur ou sphénoïdal le foyer n'est séparé des méninges que par une simple lamelle de substance grise ayant moins d'un millimètre d'épaisseur.

Dans le prolongement occipital, on trouve l'ergot de Morand complètement détruit. En aucun point des hémisphères on ne rencontre d''autres foyers apoplectiques.

Des coupes minces pratiquées sur le cervelet comme sur le cerveau ne font rien découvrir d'anormal. Je noterai seulement la difRuence du noyau blanc central du corps rhomboïdal, diffiuence que j'ai déjà signalée dans plusieurs autres observations.

Sur la face supérieure de la protubérance se trouvent des foyers d'hémorrhagie correspondant à ceux qui ont été signalés quelques lignes plus haut du côté des pédoncules. Des coupes pratiquées avec soin en divers sens montrent que l'hémorrhagie s'est faite dans l'épaisseur même de la protubérance. Un foyer principal occupe le locus niger de Sœmmering, les prolongements des pyramides antérieures, plus à gauche qu'à droite. Un autre foyer non moins volumineux a détruit la plus grande partie du plan moyen des pédoncules constitué par le prolongement des faisceaux latéraux du bulbe. Ce dernier foyer atteint le pédoncule cérébelleuxsupérieur gauche. Notons enfin que ce même foyer a respecté la paroi correspondante du plancher du quatrième ventricule, excepté toutefois les deux points où se voit une petite déchirure.

Par ces déchirures qui correspondent aux points dont la piqûre produit l'albuminurie et la glycosurie, il s'est écoulé une certaine quantité de sang dans la cavité du ventricule.

Thorax. — Le poumon droit pèse 910 grammes; on aperçoit quelques traces ecchymotiques sous-pleurales à la base de son lobe inférieur. Tout le lobe supérieur est le siège d'un œdème très accusé ; un liquide roussâtre, aéré, très abondant, s'écoule lorsqu'on l'incise. Les lobes moyen et inférieur sont, au contraire, congestionnés ; leur surface de section est très foncée et une pression forte en fait suinter du sang noir liquide. Il en résulte une différence d'aspect très tranchée entre ces deux lobes et le lobe supérieur. Ajoutons qu'au niveau du bord antérieur des lobes moyen et inférieur la coloration, au lieu d'être d'un rouge noir comme dans le reste de ces lobes est d'un rouge carmin, ce qui tient évidemment à l'emphysème existant en ces points. La limite entre ces deux parties du poumon est nettement tranchée.

Le poumon gauche est plus emphysémateux que le droit. Les deux lobes sont congestionnés, mais il n'existe aucune trace ecchymotique à sa surface. On constaté la même diffé-

rence de coloration que pour le poumon droit entre la partie atteinte d'emphysème et celle qui ne l'est pas. Il n'y a pas d'oedème.

Le péricarde n'est ni épaissi, ni ecchymose. Le cœur est en systole et ses parois sont dures. Ses cavités ne contiennent pas de sang. Les muscles pupillaires sont rétractés et les cordages tendineux des valvules très tendus. L'endocarde paraît sain aussi bien dans la portion qui tapisse les oreillettes et les ventricules que dans celle qui forme les valvules auriculo-ventriculaires et artérielles.

Le muscle cardiaque a son aspect normal. Les artères coro naires présentent quelques plaques d'athérome, mais leur face interne est lisse, sans aucune aspérité.

L'artère pulmonaire n'offre aucune altération à Texception de quelques taches jaunes disséminées sur sa face interne ; on ne trouve pas de véritables plaques d'endartérite déformante.

Les orifices des gros troncs artériels qui naissent de la crosse aortique sont entourés d'un anneau calciné qui diminue leur calibre. Dans toute l'étendue de l'aorte thoracique il n'existe que quelques plaques jaunes. Par contre, l'aorte abdominale est parsemée de nombreuses plaques dures, calcinées, dont plusieurs sont infiltrées de sang. Immédiatement avant sa bifurcation l'aorte présente une dilatation latérale pouvant loger un œuf de pigeon.

Abdomen. — On aperçoit sur la muqueuse de l'estomac quelques traces ecchymotiques au niveau du cardia. Rien de semblable ne se voit sur la muqueuse de l'intestin.

Le foie est volumineux et pèse 2,000 grammes ; sa consistance est normale, mais il présente une coloration rouge sombre uniforme, manifestement due à une congestion portée à un haut degré. Lorsqu'on l'incise il s'écoule des vaisseaux une grande quantité de sang noir. En pratiquant des coupes en divers sens, on découvre dans l'épaisseur de l'organe, trois noyaux d'un noir foncé, d'inégal volume, nettement limités, qu'on prit d'à-

bord pour des noyaux d'apoplexie produits au milieu du tissu hépatique gorgé de sang. Le preraierde ces noyaux, gros comme une noisette, occupait le centre du lobe droit; le second, du volume d'une noix, était au milieu de l'éniinence porte antérieure, le troisième, plus volumineux encore (du volume d'un œuf de poule) se trouvait dans le lobule de Spiegel.

L'examen microscopique, fait après durcissement des pièces, montra qu'il s'agissait non de foyers d'apoplexie, mais de véritables angiomes caverneux.

Les voies biliaires sont parfaitement libres. La vésicule est remplie par de la bile épaisse, mais ne renferme pas de calculs. L'artère hépatique n'est pas athéromateuse et la veine porte ne présente rien de particulier à signaler.

La rate est volumineuse, de consistance ferme ; elle pèse 290 grammes.

Les capsules surrénales ont leur aspect normal. Le rein droit pèse 155 grammes, le gauche 180. Les deux reins sont congestionnés, mais le droit l'est notablement plus que le gauche. Leur tissu n'est le siège d'aucune autre altération ; leur décortication se fait facilement, et l'on ne remarque à leur surface aucune granulation. Les artères rénales ne sont pas athéromateuses.

La muqueuse vésicale est grisâtre et ne présente aucune trace d'ecchymose.

L'intégrité complète du cœur d'une part, de l'autre l'état de contraction et de vacuité de cet organe, l'absence pendant la vie des signes ordinaires de l'asphyxie permettent de rapprocher cette congestion hépatique des congestions et des apoplexies pulmonaires et rénales qu'on peut observer chez les individus qui succombent à une hémorrhagie cérébrale. Comme celles-ci, elle reconnaît, suivant toute probabilité, une seule et même cause, un

seul et même processus, l'irritation directe ou indirecte des centres d'origine- des nerfs vaso-moteurs par le foyer sanguin.

Une autre particularité mérité d'être signalée dans l'observation qui précède, c'est la coexistence de la polyurie, de l'albuminurie et de la glycosurie. La présence du sucre dans l'urine ne fut constatée, il est vrai, que quelques heures après l'attaque ; mais cela n'a rien de surprenant si l'on se rappelle que Claude Bernard a montré que la glycosurie n'apparaît ordinairement que deux heures à deux heures et demie après la piqûre du quatrième ventricule (Leçons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux, 1858, t. I, p. 403).

Ces trois modifications de l'urine s'observent dans l'hémorrhagie cérébrale bien plus fréquemment qu'on ne croit. Elles peuvent se montrer, non seulement dans le cas où l'isthme de l'encéphale est atteint , mais encore lorsque le foyer loge plus haut, dans les hémisphères cérébraux, ou même à la surface des circonvolutions.

Si la constatation de ce fait intéressant a échappé à l'attention des observateurs, cela tient à ce qu'ils n'ont pas examiné les malades frappés d'apoplexie immédiatement après l'attaque. Assez souvent, en effet, la polyurie, l'albuminurie et la glycosurie ne sont que passagères, et au bout de douze ou vingt-quatre heures, l'urine est redevenue normale.

ETUDES SUR CERTAINES MODIFICATIONS DANS LA SE- CRETION URINAIRE CONSÉCUTIVES A LHÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE il).

Je me propose d'appeler l'attention sur certains troubles de la sécrétion urinaire — polyurie, albuminurie et glycosurie — consécutifs à l'hémorrhagie cérébrale. Ces troubles ont été depuis longtemps observés et décrits dans les cas où la lésion atteint immédiatement ou avoisine de très près les parties de l'encéphale dont la piqûre ou la désorganisation donne lieu, suivant le point lésé, à l'albuminurie, à la polyurie et au diabète passager (2). On peut en dire autant de certains cas où un traumatisme, même dans un point éloigné, a, par commotion, déterminé des modifications semblables de

(1) Gaz. Jirh. fie mcd. H de e/tir. 1875,2e série, t. XII, p. 164,181 et 197. ■ (2) Claude Behnaed. De Vuiffuencc du syi^tème iierveux sur la composition des urines. In Comptes rendus de l'Académie des Sciences, 181:9, t. XXVIIl, p. 393. — Lerons sur la physiologie ej-jtérimentale appliqibéc a la médecine, ïSôo, t. I, p. 347. — Leçons sur lapihysivlogie et la patlbologic du système nerveux, 1858, t. I, p. 398.

SCUJFF. Lezioni di Fisiologia spcrimentale sid systema wrvoso encefalico. Firenze, 1866; et 2» édit., 1873, p. 329.

VuLPiAN. Recherches expérimentales relatives aux effets des lésions du, plancher du quatrième renfricule. In Mém. de la Société de Biol., 1861, 3« série, t. III, p. Î58.

l'urine (1). Mais tout autres sont les faits dont je m'occuperai dans ce mémoire. L'altération n'atteignait ni le plancher du quatrième ventricule ni les pédoncules cérébraux, et cependant il existait de l'albuminurie, de la polyurie et de la glycosurie. Depuis un an, j'ai recueilli à l'hospice d'Ivry douze observations de ce genre (2). Ne pouvant donner à ce travail une trop grande étendue, j'en rapporterai ici quelques-unes seulement.

Ces troubles de la sécrétion urinaire surviennent presque toujours dès le début ou dans les premières heures qui suivent l'attaque hémorrhagique ; ils disparaissent ensuite dans la majorité des cas au bout de douze à vingt-quatre heures. Cela explique comment ils ont pu jusqu'ici passer inaperçus. En effet, dans les hôpitaux, lorsqu'on amène un individu frappé d'apoplexie, il n'y arrive qu'assez tardivement. On lui donne les premiers soins dans l'endroit même où il a été frappé. Il n'en est plus ainsi dans un hospice où se trouvent réunis des

(1) On pourra consulter sur cette question l'excellent mémoire du docteur P. FiSHEK : B>i diabète consécutif aux tratimatismes. In Arch. de Méd. 1862, 5« série, t. XX, p. 257 et 413.

(2) Dans la séance du 11 avril 1874, j'ai signalé à la Société de Biologie la fréquence de cette tri2)le modification de l'urine dans l'hémorrhagie cérébrale, « non seulement dans les cas où l'isthme de l'encéphale est atteint, mais encore lorsque le foyer siège plus haut dans les hémisphères cérébraux ou même à la surface des circonvolutions ». (Comptes rendus et Mémoires de la Soc. de Biol., ô° série, t. V, p. 176.) Dans mes premières recherches {De Vapoplexié pulmonaire unilatérale dans ses rapports avec Vhémorrhagie cérébrale. In Arch. de Méd., 1873, 6^ série, t. XXII, p. 167), mon attention n'ayant pas été éveillée sur ce sujet, je n'avais pas pensé à examiner l'urine immédiatement après l'attaque; et par cela même j'avais été conduit à dire, dans quelques-unes de mes observations, qu'il n'y avait ni sucre, ni albumine, et, en effet, au moment où j'observais, le sucre et l'albumine avaient disparu.

vieillards et des infirmes; lorsqu'ils ont une attaque d'apoplexie, ils sont immédiatement conduits à l'infirmerie. Ils peuvent être observés presque tout de suite soit par le chef de service, soit par ses élèves ; et si, comme dans les cas que je rapporte, ceux-ci ont pris soin de recueillir, pour ainsi dire d'heure en heure, l'urine des malades, on peut apprécier ce que deviennent la quantité, la densité, la composition de ces urines, et les troubles consistant dans la polyurie, l'albuminurie et la glycosurie, en supposant qu'ils ne durent que quelques heures, ne sauraient passer inaperçus.

J'arrive maintenant aux observations ; le lecteur voudra bien m'excuser s'il les trouve un peu étendues, mais ce sont en quelque sorte des expériences physiologiques, et par cela même, dans le détail des faits, rien ne devait autant que possible être négligé.

Obs.I. —Attaque d'apoplexie chez une femme de soixante-dix ans; coma; hémiplégie de la motilité du côté droit; sensibilité à la douleur conservée ; polyurie, albuminurie, glycosurie. Légère amélioration. Le lendemain, nouvelle attaque, hémiplégie droite, mort. A l'autopsie; hémorrhagie méningée au niveaudes deux hémisphères; néomembranes anciennes ; foyer d'hémorrhagie à l'extrémité postérieure de la deuxième circonvolution frontale droite et de lapre- ')nière circonvolution latérale, foyer plus petit dans la circonvolution de Longet. Noyaux d'apoplexie à la base du poumon gauche : hémorrhagie sous-pleurale à la face externe du poumon droit.

Lu nommée Personne (Geneviève), âgée de soixante-dix ans, est admise le 2 février 1872 à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Sainte-Geneviève, n« 42.

Cette malade, au dire de ses voisines, n'avait jamais été paralysée; elle ne se plaignait ni de céphalalgie, ni d'étourdissements; elle n'avait non plus jamais eu de convulsions. Depuis quelque temps, son intelligence s'était affaiblie, et par moments sa physionomie exprimait l'hébétude.

Le 2 février, vers six heures du matin, elle fait une chute en allant au cabinet ; mais elle peut se relever et retourner à son lit sans l'assistance de personne. A dix heures moins un quart, elle est prise subitement de vomissements verdâtres, non alimentaires, puis s'affaisse et perd connaissance. On l'apporte à l'infirmerie, où nous la trouvons une demi-heure après dans l'état suivant :

Coma profond, tête rejetée en arrière par suite de la contracture des muscles de la nuque, face très pâle, paupières abaissées; déviation conjuguée des yeux à droite, léger nystagmus, pupille droite dilatée et ne se contractant plus sous l'influence de la lumière, pupille gauche normale ; commissure labiale gauche légèrement abaissée, joue gauche plus mobile que la droite pendant l'expiration.

La mobilité paraît conservée dans le côté droit. Tous les mouvements spontanés qu'exécute la malade s'accomplissent avec les membres de ce côté. Les membres du côté gauche restent immobiles, et ce n'est que sous l'influence d'un fort pincement qu'on les voit remuer. Ils présentent, en outre, un notable degré de contracture, surtout le bras ; il existe une grande roideur dans l'articulation scapulo-humérale, tandis que l'on peut fléchir sans difficulté l'articulation du coude. La sensibilité à la douleur est à peu près aussi bien conservée à droite qu'à gauche, autant qu'on peut en juger par les grimaces que fait la malade lorsqu'on pince la peau. Il est à noter qu'il se produit une ecchymose violacée qui persiste. Le chatouillement delà plante des pieds produit des mouvements réflexes de chaque côté.

Les mouvements respiratoires sont ralentis et inégaux dans

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 4ol

leur rhythme. L'auscultation des poumons et du cœur ne révèle rien d'anormal. Le pouls est petit, à 72; pas de vomissements, pas de garde-robes.

La vessie est très distendue ; le cathétérisme permet d'en retirer un demi-litre environ d'une urine acide et claire comme de l'eau. Traitée par la chaleur et l'acide nitrique, elle donne un léger nuage albumineux ; par la liqueur de Fehling, nul précipité.

Voici les résultats des différents examens pratiqués à des intervalles assez rapprochés ;

Deuxième examen, une heure du soir. — Urine très abondante, acide, limpide, flocons d'albumine par la chaleur et l'acide nitrique, précipité très manifeste d'oxydule de cuivre par la liqueur de Fehling.

Troisième examen, quatre heures du soir. — Urine plus foncée eu couleur, à réaction toujours acide. Le précipité d'oxydule de cuivre est moins abondant pour la même quantité d'urine essayée. L'albumine est au contraire en plus forte proportion.

Quatrième examen, sept heures. — La polyurie a cessé. On retire par le cathétérisme une urine plusfoncée quelorsdu précédent examen. La liqueur cupro-potassique décèle encore des traces de glycose ; même proportion d'albumine.

Cinquième examen, onze heures, — Urine de plus en plus foncée. Le sucre a complètement disparu. Albumine toujours très abondante.

Sixième examen, le lendemain 3 février, à onze heures du matin. — L'urine a la couleur de la bière. La quantité d'albumine semble encore augmentée ; aucune trace de sucre.

Septième examen, trois heures du soir. — Urine toujours acide et foncée. La polyurie et la glycosurie ont disparu. L'albuminurie persiste au même degré.

Il est à noter que l'urine a été examinée à plusieurs reprises au microscope et que jamais on n'y a découvert d'éléments

figurés, globules rouges ou globules blancs, mais seulement des cellules ou des débris de cellules épithéliales.

La température vaginale prise à une heure de l'après-midi est de 370,4; à quatre heures, 38 degrés. A ce moment, le pouls est régulier, à 74 pulsations par minute; la respiration n'est plus inégale, 22, La contracture des membres du côté gauche a beaucoup diminué. Bâillements fréquents. La malade avale facilement les boissons qu'on lui présente.

A sept heures, température vaginale, 38», 2; à onice heures, 380,4.

Le lendemain matin, à huit heures, la contracture a presque entièrement disparu. La pupille du côté droit est toujours dilatée. Le pouls est à 82; la température, 38°,2; à dix heures, 38°, 4; à midi, 38^,4. La face est rouge. Le pincement ne détermine plus les ecchymoses dont nous avons parlé plus haut. Per sistance de l'état comateux.

A cinq heures, la malade interpellée brusquement répond quelques mots et peut même prononcer son nom. Lorsqu'on lui dit d'exécuter quelques mouvements, elle le fait, mais presque exclusivement avec les membres du côté droit; ce n'est que très faiblement qu'elle parvient à remuer les membres supérieur et inférieur du côté gauche. Il n'y a plus de contracture. La respiration est normale. Pouls régulier, 82 ; température vaginale, 380,2. Même intégrité de la sensibilité à la douleur.

A dix heures du soir, la malade retombe dans le coma. La face est rouge, vultueuse. La pupille gauche est dilatée et ne se contracte pas sous l'influence de la lumière. La conjonctive n'est plus sensible, la cornée l'est encore. Les membres supérieur et inférieur du côté droit sont dans la résolution. Le pouls est fort, vibrant; température vaginale, 38°, 7.

Le 4, à huit heures du matin, résolution des quatre membres. Pas d'analgésie : au moindre pincement, grimace qui indique que la douleur est bien perçue. Les yeux sont déviés à

gauche, la commissure labiale droite est abaissée, la malade fume la pipe, surtout du côté droit; respiration stertoreuse, à rhythme inégal ; pouls fort, vibrant, à 96 ; température, 40°,3. Pas de vomissements, urines involontaires.

Le soir, à onze heures, température, 40»,4. A ce moment, analgésie complète.

Le 5, morne état ; pouls à 108 ; température, Ai°/d ; respiration accélérée.

A dix heures, température, 41°, 3; à onze heures, 41^4. Mort quelques instants après.

L'autopsie, pratiquée vingt-quatre heures après la mort, donne les résultats suivants :

La calotte crânienne est épaisse, difficile à briser et adhère fortement à la dure-mère. Celle-ci a un aspect violacé et forme, au niveau de la face externe de l'hémisphère droit, une saillie manifestement fluctuante. Les veines, très apparentes, sont gorgées de sang noir. La dure-mère incisée, il s'écoule de chaque côté une notable quantité de sang demi-liquide. A droite, le sang épanché, bien plus abondant que du côté gauche, reposait sur les deux tiers antérieurs de la face externe de l'hémisphère dont il avait aplati les circonvolutions; à gauche^ il recouvrait seulement le lobe frontal.

A la face interne de la dure-mère se voit, à droite comme à gauche, une néomembrane parsemée de petites ecchymoses. Ces deux néomembranes examinées à un faible grossissement paraissent très riches en vaisseaux.

Après avoir enlevé l'arachnoïde et la pie- mère, on aperçoit à l'extrémité postérieure de la deuxième circonvolution frontale de l'hémisphère droit un foyer d'hémorrhagie de la grosseur d'une noix muscade. La circonvolution latérale qui limite en avant la scissure de Rolando est également atteinte par l'hémorrhagie. Le foyer ne communique pas avec le sang épanché dans la cavité arachnoïdienne : à ce niveau, en effet, l'arachnoïde et la pie-mère ne présentent aucune solution de conti-

nuité. Enfin, dans l'épaisseur de la circonvolution de Longet se découvre un autre petit foyer du volume d'un pois. Le ventricule latéral droit ne contient pas de sang, et le corps optostrié est tout à fait sain.

Dans l'hémisplièrô gauche, on ne découvre aucun foyer hémorrhagique.

Le ventricule moyen, le quatrième ventricule, ne renferment pas de sang; les pédoncules cérébraux, la protubérance et le bulbe ne sont le siège d'aucune altération.

Dans le cervelet, au niveau du corps rhomboïdal, se trouve un ancien foyer représenté par une petite cavité kystique à contenu ocreux.

Les artères de la base de l'encéphale et leurs subdivisions sont très athéromateuses.

Voici les lésions que présentent les autres organes :

Des adhérences nombreuses et anciennes fixent à la cage thoracique le sommet du poumon gauche. A l'incision de ce poumon, on constate une congestion œdémateuse très prononcée. Au voisinage de la base se trouvent deux noyaux d'apoplexie ayant à peu près le volume d'une noisette. — Le poumon droit est également congestionné, mais principalement en arrière. A la face externe de son lobe inférieur, on voit une plaque d'hémorrhagie sous-pleurale large comme une pièce de 2 francs.

Le cœur est volumineux, il pèse 400 grammes; ses cavités ne contiennent pas de caillots. Intégrité des valvules artérielles et auriculo-ventriculaires.'.Les deux coronaires sont athéromateuses. L'aorte est épaissie et parsemée de plaques gélatiniformes et calcaires.

L'estomac, l'intestin et la rate n'offrent rien de particulier à signaler.

Le foie est hyperhémlé, il pèse 1,590 grammes. En l'incisant, on découvre dans l'épaisseur de son lobe droit deux kystes hydatiques dont l'un a le volume d'une noix, et l'autre celui

(l'une petite pomme. Le premier est rempli par une matière jaunâtre, casceusc, et a des parois épaisses et calcaires; le second, plus récent, renferme des échinocoques.

Le rein droit pèse 110 grammes, le gauche 120. Ces deux organes sont congestionnés, le gauche plus que le droit.

La vessie et l'utérus sont normaux.

Obs, il — Attaque d'apoplexie chez un homme de soixantedix ans; perte de l'intelligence; paralysie faciale du côté droit; secousses convulsives dans les muscles de la face, du cou, du thorax et de l'abdomen ; paralysie avec contracture des membres du côté droit; polyurie ; albuminurie et glycosurie passagères. Nouvelle attaque d'apoplexie ; réapparition de l'albumine et du sucre dans les urines ; mort. — Autopsie : trois foyers hémorrhagiques anciens dans la substance blanche des circonvolutions de l'hémisphère gauche; foyer plus réceiit dans la deuxième circonvolution pariétale de l'hémisphère droit.

Le nommé Theureille, âgé de soixante-dix ans, est admis, le 3 mai 1874, à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Saint- Jean-Baptiste, no 18. Ce malade se disposait à sortir de sa salle, vers sept heures et demie du matin, lorsqu'on le vit s'affaisser et tomber brusquement près de son lit. L'interne de garde, appelé aussitôt, constata quïl avait perdu complètement connaissance. Voici dans quel état nous le trouvons une demi-heure après l'attaque :

L'intelligence est abolie; les paupières sont ouvertes et les globes oculaires déviés à gauche ; léger nystagmus des deux yeux, sialorrhée abondante. La commissure labiale droite est très abaissée; par moments, petites secousses tétaniformes des muscles de la face. Il en est de même des muscles du cou, du thorax, de l'abdomen et même du diaphragme. Les

membres supérieur et inférieur du côté droit, indépendamment des secousses cloniques qu'on observe dans les autres régions, sont contractures d'une façon permanente; la contracture porte sur les muscles extenseurs. Semblable contracture se voit aussi, mais à un moindre degré, du côté gauche. Respiration stertoreuse, peu profonde, inégale et saccadée. Pas d'émission involontaire des urines ni des matières fécales.

Neuf heures, — Suspension des mouvements respiratoires pendant près de trente secondes. A ce moment il existe du trismus; les espaces intercostaux sont déprimés : le doigt y perçoit des saillies dues à la contraction des muscles intercostaux. Emission d'une grande quantité d'urine; celle-ci est claire, acide et a une densité de 1,013; traitée par la chaleur et l'acide nitrique, elle donne un précipité floconneux d'albumine; la liqueur de Fehling y fait découvrir une assez notable quantité de sucre. A l'examen microscopique pas de globules de sang ni de globules de pus. Température rectale, 38o,4; pouls, 106; respiration, 28.

Dix heures. — Le malade porte spontanément son bras gauche à la tête ; l'avant-bras est contracture et dans la demiflexion. Deuxième examen des urines : même réaction acide, même transparence, même densité; traces très nettes d'albumine et de sucre. Température rectale, 38'',4; pouls, 108; respiration, 32.

Onze heures. — Les mouvements tétaniformes s'arrêtent. Le malade semble comprendre ce qu'on lui dit et prononce les mots : « Ça va bien. » Cinq minutes après les secousses convulsives recommencent, surtout dans les membres du côté droit. Contractions momentanées de l'orbiculaire des lèvres et des paupières. L'intelligence est de nouveau abolie.

Une heure. — Cessation des secousses convulsives de la face, du tronc et des membres. Paralysie presque complète du côté droit, sensibilité obtuse de ce côté.

Deux heures. — Délire loquace, assez incohérent. L'urine est examinée une troisième fois : elle est acide, assez colorée; sa densité est de 1,016; on y découvre encore des traces d'albumine et de sucre.

Six heures. — Le malade a un peu dormi. Température rectale, 37°, 9; pouls 104; respiration, 28. Quatrième examen des urines : coloration plus foncée, acides; densité^ 1^017; pas de traces d'albumine ni de sucre.

Le 5, môme état. Température rectale, 37o,4; pouls, 80; respiration, 22.

Le 7, le malade est devenu gâteux. Il paraît très agité, parle et se plaint constamment. Par moments il interpelle les personnes qui s'approchent de son lit, les prenant pour ses locataires. Il se croit un grand propriétaire, et nous apprenons qu'il a toujours été très malheureux et n'a probablement jamais rien possédé. Il na pas conscience de l'endroit où il se trouve.

Le 11, il quitte l'infirmerie pour entrer dans une salle de grands infirmes. Son état n'a d'ailleurs pas varié : il a une hémiplégie du côté droit avec diminution de la sensibilité de ce côté. Quant à son intelligence, elle est notablement affaiblie.

Le 10 juillet suivant, Theureille fut repris de secousses tétaniformes analogues à celles qu'il avait eues lors de sa première attaque d'apoplexie. Ces secousses se répétèrent, paraît-il^ presque tous les jours ; puis^ dans la soirée du 22, elles devinrent très intenses et le malade tomba de nouveau dans le coma. On le transporta à l'infirmerie. Le lendemain matin nous constations tous les signes d'une nouvelle attaque: perte de connaissance, déviation conjuguée des yeux à droite, abaissement de la commissure labiale gauche, résolution des quatre membres. Par le cathétérisme on retira une quantité d'urine incolore, acide, dans laquelle on constata d'une manière nette la présence d'un peu d'albumine et de sucre.

A quatre heures, secousses convulsives dans les membres, surtout ceux du côté gauche ; forte rétraction des parois abdominales ; respiration anxieuse et saccadée. Mort le lendemain.

Autopsie faite vingt-neuf heures après la mort. — La duremère ne présente aucune néomembrane à sa surface interne. Les parois des artères de la base de l'encéphale sont parsemées de plaques athéromateuses. La pie-mère, très congestionnée, se détache aisément sans déterminer la moindre exulcération à la surface des circonvolutions. Celles-ci paraissent du reste tout à fait normales.

Des coupes pratiquées d'avant en arrière et transversalement sur l'hémisphère gauche permettent de constater les lésions suivantes : 1° un foyer ocreux, enkysté, du volume d'une noix, dans la substance blanche des circonvolutions qui limitent le prolongement frontal du ventricule latéral et juste au niveau où ce prolongement se confond avec le canal circumpédonculaire, un peu au-dessus du bord externe du ventricule. Ce foyer s'étend en dehors jusque dans l'épaisseur de la circonvolution marginale dont la substance grise lui sert de limite externe : en dedans, il est séparé de la cavité ventriculaire par une couche de 5 à 6 millimètres de substance cérébrale ; 2° deux autres petits foyers, qui semblent du même âge, situés dans l'épaisseur de la deuxième circonvolution occipitale^ l'un gros comme une noisette dans le tiers moyen de cette circonvolution, l'autre du volume d'un pois dans son tiers inférieur.

Le ventricule latéral ne renferme qu'un peu de sérosité citrine. Le corps strié et la couche optique sont intacts.

En faisant sur l'hémisphère droit les mêmes coupes que sur l'hémisphère gauche, on trouve dans l'épaisseur et vers la partie moyenne de la deuxième circonvolution pariétale (celle qui limite en arrière la scissure de Rolande) un foyer hémorrhagique de la grosseur d'une aveline, non encore enkysté, à parois tomenteuses et dont le contenu commence déjà à pren-

dre une teinte ocreuse. Le reste de l'hémisphère n'offre aucune altération.

On ne découvre rien d'anormal dans le troisième et le quatrième ventricule^ les pédoncules cérébraux^ le cervelet, la probutérance et le bulbe.

Le cœur est gros, son tissu est ferme ; la seule altération que ses valvules présentent consiste en unépaississement, sans rugosités toutefois de la valvule mitrale.

Rien de particulier à signaler relativement à l'estomac, l'intestin, le foie et la rate. Les reins présentent tous deux un certain degré de congestion.

Obs. IH. — Attaque d'apoplexie chez un homme de soixantequatre ans, épistaxis, coma, hémiplégie du mouvement et de la sensibilité avec contracture du côté gauche, contracture d.es membres du côté droit, polyurie, albuminurie, glycosurie passagères ; mort. Autopsie : dans l'hémisphère droit, foyer ancien au niveau de la circonvolution de la crête du corps calleux; foyer récent dans l'épaisseur des circonvolutions de Vinsula, épanchement dans le ventricule latéral correspondant et le ventricule moyen.

Le nommé Loyan, âgé de soixante-quatre ans, est transporté le 8 mai 1874 à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Saint-Jean- Baptiste, no 19.

Cet individu avait été frappé, il y a sept à huit mois, d'une hémiplégie incomplète, à la suite de laquelle son intelligence était restée très affaiblie. A part son infirmité, il s'était relativement bien porté, seulement depuis quelque temps il avait une incontinence diirine.

Le 8 mai, à sept heures et demie du matin, immédiatement après avoir pris son premier déjeuner, Loyan éprouva un

grand malaise, puis il fut pris d'une épistaxis abondante. Au bout de quelques instants, il s'affaissa sur son lit et perdit connaissance. C'est alors qu'il fut transporté à l'infirmerie.

Voici dans quel état nous le trouvons une demi-heure après l'attaque :

Il est plongé dans un coma profond, la tête droite, les paupières ouvertes, les globes oculaires déviés à droite, les pupilles égales et parfaitement mobiles sous l'influence de la lumière, la bouche remplie d'une écume blanchâtre et filante. Aucun symptôme de paralysie faciale, mais légers mouvements convulsifs des lèvres.

Lorsqu'on soulève les membres supérieur et inférieur du côté gauche, ils retombent sur le lit, mais non brusquement comme une masse inerte. Tous deux sont contractures, mais l'inférieur l'est beaucoup plus : il faut déployer une force considérable pour fléchir le genou. La jambe et le pied sont dans l'extension forcée. Au membre supérieur comme au membre inférieur, la sensibilité directe et réflexe paraît absolument abolie. Le contact d'un corps très froid ou très chaud, la piqûre d'une épingle, le pincement le plus énergique, le chatouillement de la plante du pied, ne provoquent aucun mouvement.

Le membre supérieur droit ne semble pas paralysé. Le malade le porte par instants à sa bouche et lui fait exécuter spontanément divers mouvements. Par contre, la sensibilité y est obtuse ; il faut pincer fortement les téguments pour provoquer un mouvement. Quant au membre inférieur du même côté, il est contracture, mais à un moindre degré que son congénère. Sa sensibilité est également émoussée.

.Pas de nausées ni de vomissements, pas de garde-robe, urines involontaires et très abondantes.

La respiration est stertoreuse ; l'expiration semble être devenue beaucoup plus pénible que l'inspiration, puis par instants la respiration redevient calme, et l'on croirait que le malade dort d'un sommeil tranquille. Il est très difficile de pra-

tiquer convenablement l'auscultation des poumons à cause des râles trachéaux. Les battements du cœur sont sourds et tumultueux. Température rectale, 36", 2 ; pouls, 89.

A dix heures trois quarts, l'expression du visage n'a pas changé. L'écume baigne toujours les lèvres; il y a parfois pour l'expulser une sorte d'effort qui n'a pas le caractère spontané des actes réflexes. Les yeux sont maintenant fermés. Le malade les ouvre de temps à autre et laisse voir un léger nystagmus de l'un et l'autre côté, mais plus prononcé à gauche; il semble s'éveiller et faire un peu attention à ce qui se passe autour de lui. Température rectale, 38"; pouls, 95.

A quatre heures du soir, la respiration est devenue plus calme. Même température que lors du précédent examen. A onze heures, évacuation très abondante de matières fécales et d'urine. Température rectale, 37°, 9 ; pouls, 92.

Le lendemain, à huit heures, même état des yeux. L'écoulement salivaire a cessé ainsi que la contraction intermittente des muscles des lèvres. Le bras gauche est dans la résolution complète; lorsqu'on le soulève, il retombe absolument inerte sur le lit; il n'offre plus trace de contracture. La sensibilité n'y est plus complètement abolie. Un pincement violent de la peau amène sur le visage une expression douloureuse qui n'existait pas hier. Au membre inférieur du même côté, la contracture a diminué : il faut moins d'effort pour vaincre l'extension dans laquelle il se maintient. Une forte piqûre avec une épingle semble également perçue par le malade.

Le membre supérieur droit est légèrement contracture, mais il ne cesse pas d'être parfois le siège de mouvements spontanés. Le membre inférieur correspondant reste daos l'extension forcée. L'un et l'autre ont recouvré en grande partie leur sensibilité. Température rectale, 38°, 2 ; pouls, 96. — A six heures, température rectale, 38°,4 ; pouls, 94.

Le 10, à neuf heures du matin, même état qu'hier. Température rectale, 38°, 6 ; pouls, 98. — A quatre heures, tempéra-

ture rectale, 38o,8 ; pouls, 98. — A six heures, température rectale, 38%9; pouls, 96.

Le 11, à huit heures du matin, le malade est retombé dans un coma très profond. La respiration est tellement stertoreuse qu'il est impossible de rien entendre dans la poitrine. Température rectale, 380,8 ; pouls, 96. — A quatre heures du soir, température rectale, 38°, 9; pouls, 100. — A neuf heures, température rectale, 39^,2 ; pouls, 100. Mort dans la nuit.

Les urines furent examinées à plusieurs reprises pendant les vingt-quatre premières heures qui suivirent l'attaque. Voici les résultats de ces examens :

Le 8 mai, à neuf heures et demie, c'est-à-dire deux heures après le début des accidents, urines acides, nuages muqueux, densité 1,013. Flocons d'albumine par la chaleur et l'acide nitrique ; quelques traces de sucre par la liqueur de Fehling et la potasse.

A deux heures et demie, même aspect, densité 1,013. Même proportion du dépôt albumineux pour une même quantité d'urine ; précipité très net de sucre.

A six heures et demie, urines limpides, acides ; densité 1,017. Léger nuage d'albumine, nulle trace de sucre.

Le 9, à huit heures du matin, coloration plus foncée qu'hier soir, acidité ; densité 1,020. Ni albumine, ni sucre.

L'examen microscopique permit de constater qu'il n'existait dans ces différents échantillons d'urine ni globules de sang, ni globules de pus.

Autopsie faite vingt-six heures après la mort. Rigidité cadavérique conservée.

Crâne. — Les os du crâne sont très épais et très résistants. Les artères méningées et les sinus ne présentent rien de particulier à signaler. Pas de néomembranes à la face interne de la dure-mère. Les artères de la base du cerveau sont très athéromateuses. L'arachnoïde et la pie-mère viscérales se détachent assez facilement.

Des coupes pratiquées transversalement sur l'hémisphère, droit ne font constater nulle part de foyers d'hémorrhagie ni de ramollissement.

L'hémisphère droit est au contraire le siège de plusieurs lésions. On y trouve : un foyer kystique, de couleur ocreuse, gros comme une noix muscade, situé immédiatement au-dessous des méninges, au milieu et dans l'épaisseur de la crête de la circonvolution du corps calleux ; un second foyer récent siégeant dans la substance même des circonvolutions de Pinsula, ce foyer est rempli de sang en partie coagulé, semblable à de la gelée de groseille ; sa paroi supérieure n'est autre que la substance grise des circonvolutions ; elle est continue et tomenteuse-, sa paroi inférieure est formée par la substance blanche qui limite supérieurement le ventricule latéral et mesure 1 à 2 millimètres d'épaisseur. Ce dernier ventricule communique avec le foyer par un orifice large de 4 à 5 millimètres et renferme une certaine quantité de sang semi-liquide. Il est à noter que le corps opto-strié n'est pas lésé. Le septum lucidwn et la voûte à trois piliers sont en partie déchirés. On y trouve aussi un très petit caillot dans le troisième ventricule.

Les pédoncules cérébraux, le cervelet, la protubérance et le bulbe sont intacts.

Thorax. — Il n'existe pas de liquide dans les cavités pleurales. Emphysème considérable du lobe supérieur du poumon gauche et congestion avec œdème de son lobe inférieur. Adhérences pleurales anciennes au niveau de la face externe du poumon droit, lobe supérieur normal, lobes moyen et inférieur congestionnés, mais non oedémateux.

Le péricarde ne contient pas de sérosité. Le cœur est volumineux, son tissu est ferme. Les orifices artériels et auriculoventriculaires ne sont le siège d'aucune altération. Pas trace d'athéronie ni de dégénérescence graisseuse de Taorto.

Abdomen. — On ne découvre rien d'anormal dans l'estomac, les intestins, le foie, la rate et les reins.

Obs, IV. —Attaque d'apoplexie chez un homme de soixantequatorze ans, hémiplégie droite des membres et de la face ; polyurie, albuminurie et glycosurie passagères ; mort par cachexie le dix-neuvième jour. — Autopsie: vaste foyer d'hèmorrhagie ayant déchiré la couche optique gauche ; très petite quantité de sang dans le ventricule latéral correspondant.

Le nommé Meunier, âgé de soixante-quatorze ans est apporté le 24 avril 1874, à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Saint- Jean-Baptiste, n° 20.

Cet homme, dont les antécédents héréditaires n'offrent rien de spécial, a toujours vécu dans de bonnes conditions hygiéniques et n'a jamais fait d'excès alcooliques. La seule affection sérieuse qu'il ait jamais eue remonte à une vingtaine d'années. A cette époque, il aurait été frappé de paralysie, mais il est impossible d'obtenir des renseignements précis sur cette première attaque. Il y a quatre ans, lorsqu'il fut admis à l'hospice d'Ivry, sa santé était bonne, et depuis lors il n'a jamais eu besoin d'entrer à l'infirmerie.

Le dimanche 24 avril, à sept heures quarante-cinq minutes du matin, Meunier avait quitté l'hôpital pour se rendre à Paris; il se portait tout aussi bien que les jours précédents ; il n'avait pas de céphalalgie, pas de vertiges, pas de bourdonnements d'oreille. La veille, il était allé à la garde-robe comme de coutume. Son appétit était bon et ses digestions faciles.

Il avait à peine parcouru une distance de 800 mètres en dehors de l'hospice lorsqu'il s'affaissa ou plutôt tomba assez lourdement pour se faire une plaie contuse large comme une pièce de 5 francs sur la face dorsale de la main droite. Cette chute coïncida avec l'apparition d'une hémiplégie incomplète de tout le côté droit. M. Tapret, interne du service, aussitôt

appelé, constata que le malade n'avait pas perdu connaissance et qu'il n'avait ni vomi, ni perdu ses urines ou ses matières fécales. La paralysie volontaire du côté droit était à ce moment le seul fait caractéristique de l'attaque.

Voici dans quel état nous trouvons ce malade, à huit heures et un quart, c'est-à-dire trente minutes après le début des accidents.

Sa figure exprime la stupeur ; il regarde d'un air étonné les personnes qui le déshabillent et les aide même autant qu'il le peut. Sa mémoire est paresseuse ; quand on l'interroge, il hésite à répondre, balbutie et semble faire un effort comme pour rassembler des souvenirs confus. Il comprend pourtant très bien ce qu'on lui demande et ne divague jamais dans ses réponses ; si parfois celles-ci manquent de précision elles ne sont ni extravagantes, ni étrangères à la question.

Il setient dans le décubitus dorsal. Ses paupières se meuvent facilement, ainsi que les muscles de l'oeil; les pupilles sontégales et peu dilatées. Les rides du visage sont moins profondes du côté droit que de l'autre côté; cette différence est nettement appréciable au front. Le sillon naso-labial est en partie effacé, mais on ne constate rien de particulier du côté des ailes du nez pendant l'inspiration. La commissure labiale droite est un peu abaissée ; par moments il survient de petits mouvements spontanés et involontaires des lèvres. La prononciation est lente et peu embarrassée, mais cette gêne ne porte pas plus sur les labiales que sur les autres lettres. La langue est facilement tirée au dehors et sans aucune déviation. La luette n'est pas plus inclinée d'un côté que de l'autre. Quant aux sens spéciaux la vue, l'ouïe et l'odorat, ils ne présentent aucun trouble appréciable .

Au membre supérieur du côté droit, les mouvements qui s'exécutent au moyen des muscles de l'épaule sont impossibles. Le malade ne peut élever les bras ni les porter dans l'adduction ou l'abduction. Les muscles de l'avant-bras sont moins para-

lysés ; la main est assez facilement ouverte ou fermée et le malade serre encore, mais faiblement. La sensibilité est obtuse ; un pincement même énergique est peu senti, et pour qu'il le soit il faut continuer ce pincement pendant près d'une demiminute.

Au membre inférieur, tous les mouvements s'exécutent assez bien, soit qu'ils réclament l'intervention des muscles de la cuisse, soit qu'ils se fassent seulement avec ceux de la jambe. Cependai^t il est aisé de voir qu'ils sont plus lents et un peu moins étendus que ceux du côté opposé. On constate également un notable degré d'analgésie, et le chatouillement de la plante du pied ne provoque de mouvements réflexes qu'à la condition d'être fort et prolongé.

Au contraire, la motilité et la sensibilité sont restées tout à fait normales aux membres supérieur et inférieur du côté gauche.

La respiration est calme. La percussion et l'auscultation ne révèlent rien de particulier. Les battements du cœur sont un peu éclatants, mais ils se succèdent régulièrement et ne sont accompagnés d'aucun bruit morbide.

L'examen des urines fut fait à plusieurs reprises dans la première journée qui suivit l'attaque. La quantité recueillie de huit à dix heures du matin dépassa 2 litres, et cette polyurie continua jusqu'au lendemain, mais à un moindre degré. On put constater, en outre, que les urines étaient albumineuses et contenaient du sucre, Nous indiquerons plus loin les modifications qu'elles présentèrent aux différentes heures de la journée.

A huit heures trente minutes, une demi-heure après l'attaque, la température rectale est à 36o,8;le pouls, à 80; la respiration, à 22. — A neuf heures, température rectaIe,36o, 4; pouls, 72 ; respiration, 20. — A neuf heures et demie, pas de changement.

A dix heures et demie, la paralysie des muscles de l'avant-

bras est plus manifeste que lors de l'examen précédent. Les mouvements de pronation et de supination sont devenus impossibles. Les muscles extenseurs sont complètement ])aralysés, mais les fléchisseurs secontractcutencore bien. La différence entre la sensibilité et la motilité des deux côtés est toujours aisément appréciable au bras comme à la jambe. Température, 36'',4 ; pouls, 78; respiration, 20. A onze heures, température, 36^5; pouls, 78 ; respiration, 20.

— A une heure et demie, température, 36", 8; pouls, 78; respiration, 2L

A trois heures et demie, somnolence moins accusée, mêmes caractères de la paralysie. Température, 37'',5; pouls, 78; respiration, 22.

A quatre heures, température, 37°, 8; pouls, 80; respiration, 20.

A quatre heures et demie, le malade vomit un peu d'eau rougie qu'il venait de prendre.

A cinq heures, température, 37o,9 ; pouls, 79 ; respiration, 20.

— A six heures, température, 38», 2; pouls, 80; respiration, 21. A sept heures, vomissements répétés ; somnolence beaucoup plus prononcée que dans l'après-midi. Température, 38°,4 ; pouls, 78; respiration 20,

A huit heures, respiration égale et régulière ; à l'auscultation, on entend de nombreux râles sous-crépitants dans le tiers inférieur des deux poumons. Température, 380,5; pouls, 78 ; respiration, 20.

A neuf heures, les vomissements ont cessé; sueurs abondantes. Température, 38o,8 ; pouls, 80; respiration, 22.

A dix heures, température, 38o,8; pouls, 80; respiration, 22.

— A onze heures, température, 38°,3; pouls 76; respiration 20. A minuit, un peu de hoquet. Température, 38° ; pouls, 76 ;

respiration, 20.

Le lendemain 25 avril, à huit heures du matin, la somnolence a diminué et le malade peut prendre quelques aliments. La

miction et la défécation sont toujours sous l'influence de la volonté. Température, 37°; pouls, 76; respiration, 20. — A dix heures, température, 38»; pouls, 78; respiration, 22. — A sis heures du soir, température, 38°, 2 ; pouls, 80 ; respiration, 22.

Le 26, à huit heures du matin, température, 37°, 8 ; pouls, 76 ; respiration, 20. L'amélioration constatée hier a continué. Les râles sous-crépitants signalés précédemment sont plus gros et plus humides dans le poumon droit que dans le poumon gauche. — A six heures du soir, température, 37o,8; pouls, 78; respiration, 20.

Les 27, 28, 29 et 30 avril, la température rectale, le pouls et la respiration, régulièrement explorés, n'offrirent pas de variations.

Le 3 mai, même état des membres paralysés. Le malade mange peu, ou pour mieux dire il ne prend que quelques tasses de bouillon, et encore n'est-ce qu'avec une grande répugnance. Température, 370,7; pouls, 74; respiration, 20.

Le 13 mai, l'affaiblissement est devenu extrême, et le malade tombe dans le marasme. La plaie qu'il s'était faite à la main droite s'est agrandie et a pris un aspect livide. Il en est de même d'une autre petite plaie qu'une dent longue et pointue avait produite à la lèvre inférieure. Mort dans la soirée.

L'urine, avons-nous dit, fut analysée plusieurs fois pendant les vingt-quatre premières heures qui suivirent l'attaque d'apoplexie. Voici les modifications constatées lors de ces différents examens.

A huit heures un quart du matin, urine acide, claire ; densité, 1,010; léger nuage albumineux par la chaleur et l'acide nitrique ; pas trace de sucre. A l'examen microscopique, on ne trouve ni pus, ni sang, mais seulement quelques cellules épithéliales.

A neuf heures moins un quart, urine acide, trouble; densité, 1,008,5; nuage d'albumine plus accusé que lors du précédent

examen ; légères traces de sucre (potasse et liqueur de Fehling), quelques cylindres épithéliaux.

A neuf heures un quart, urine moins acide, légèrement trouble ; densité, 1,007 ; tlocons d'albumine, traces de sucre plus prononcées.

A neuf heures trois quarts, urine neutre, claire ; densité, 1,005,5; albumine moins abondante, sucre en plus grande proportion.

A dix heures et demie, urine neutre, claire; densité, 1,005; léger nuage albumineux ; aucune trace de sucre.

A six heures et demie du soir, urine très alcaline; densité, 1,013; ni albumine, ni sucre.

A huit heures, urine très alcaline; densité, 1,015; plus trace d'albumine ni de sucre.

Autopsie faite trente heures après la mort. Rigidité cadavérique conservée.

Crâne. — La dure-mère est épaissie et très adhérente au crâne. La pie-mère ne présente ni congestion, ni épaississement ; elle s'enlève sans entraîner avec elle la moindre parcelle de substance cérébrale. Les artères de la base sont toutes athéromateuses à un haut degré.

En pratiquant sur le cerveau des coupes perpendiculaires au grand axe des hémisphères, on reconnaît : 1° que l'hémisphère droit est absolument sain ; 2» que dans l'hémisphère gauche l'avant-mur, le noyau gris extra-ventriculaire, la substance blanche et le noyau gris intra-ventriculaire du corps strié sont indemnes de toute lésion, tandis que la couche optique est déchirée et comme décollée de la surface supérieure du pédoncule cérébral par un vaste foyer d'hémorrhagie ayant à peu près le volume d'un œuf et constitué par du sang légèrement coagulé, assez semblable à de la gelée de groseille. Dans le ventricule latéral correspondant, on trouve une petite déchirure située au niveau de l'extrémité postérieure de la couche optique. Une très petite quantité de sang a pénétré

par cette voie dans la cavité ventriculaire et s'est logée exclu • sivement dans le sillon qui sépare la couche optique du corps strié.

Il n'y a de sang ni dans le ventricule moyen, ni dans le quatrième ventricule.

Le bulbe, la protubérance et le cervelet ne présentent ni lacunes anciennes, ni foyers d'hémorrhagie.

Thorax. — Il existe des adhérences anciennes entre les deux feuillets de la plèvre au niveau du sommet et à la partie postérieure des deux poumons.

Le poumon droit présente dans sa totalité une congestion très intense, accompagnée d'œdème. Le tissu pulmonaire surnage .quand on le plonge dans un vase rempli d'eau ; il faut excepter toutefois la partie centrale du lobe inférieur où se voit un infarctus de la grosseur d'une noix muscade. En suivant les branches de l'artère pulmonaire, on finit par découvrir le caillot oblitérant qui est blanchâtre et assez résistant. — Les ramifications bronchiques se rendant au lobe inférieur sont le siège de nombreuses dilatations moniliformes qui contiennent un liquide épais, purulent.

Le poumon gauche est congestionné dans ses deux tiers supérieurs ; son tiers inférieur offre tous les caractères de ce qu'on a décrit sous le nom de pneumonie hypostatique. Les divisions bronchiques sont bien moins dilatées que celles du poumon droit.

Le cœur est augmenté de volume, son tissu est rouge et ferme. Les valvules aortiques et mitrale sont notablement épaissies mais sans présenter de rugosités.

Les viscères abdominaux ne présentent rien de particulier à signaler, si ce n'est le rein droit qui est le siège d'un infarctus déjà ancien.

-MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 4j1

Obs. V. — Attaque d'apoplexie chez un homme de soixantequinze ans : coma avec résolution des quatre membres pendant six heures, puis retour de l'intelligence et du mouvement ; insensibilité des membres et du tronc. Diminution de la densité de l'urina. Albuminurie, glycosurie, mort. — Autopsie: foyer sanguin du volume d'une grosse aveline au centre de la couche optique gauche; autre foyer gros commeun pois dans la couche optique droite; intégrité des autres p'arties de l'encéphale, à part un petit foyer de la grosseur d/une lentille dans la moitié inférieure de la protubérance.

Le nommé Cordonnier, âgé de soixante-quinze ans, est admis' le 21 mai 1874, à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, salle Saint-Jean- Baptiste, n" 1.

II est impossible d'avoir des renseignements précis sur es antécédents de cet homme. Tout ce que nous avons pu lapprendre, c'est qu'il allait et venait dans l'établissement et paraissait se bien porter.

Le 21 mai, à trois heures du matin, il se lève pour uriner, mais à peine est-il descendu de son lit qu'il s'affaisse comme une masse inerte et perd connaissance. La respiration devient aussitôt bruyante et pénible, et peu de temps après des flots d'écume blanchâtre sont rejetés à chaque expiration. On le transporte à l'infirmerie quelque temps après.

Voici dans quel état l'interne de garde le trouve à six heures du matin : décubitus dorsal, coma profond, paupières ouvertes, globes oculaires immobiles, pupilles égales et normalement dilatées; résolution et analgésie des quatre membres; même insensibilité des parois du thorax et de l'abdomen; dyspnée intense, respiration bruyante. A l'exploration du thorax, on constate un peu de submatité dans le tiers inférieur du poumon

droit. Il est impossible d'ausculter convenablement le poumon et le coeur, à cause des râles trachéaux. La bouche est remplie d'un liquide spumeux, épais, qui gêne la respiration. Pas de nausées ni de vomissements, pas d'évacuation involontaire des urines ni des matières fécales. L'urine, extraite au moyen de la sonde, est claire, acide, d'une densité de 1,009; la chaleur et l'acide nitrique y font découvrir une notable quantité d'albumine; traitée par la liqueur de Fehling, elle donne un précipité très net d'oxydule de cuivre. Pas d'éléments figurés à l'examen microscopique.

A neuf heures, le malade a recouvré en grande partie son intelligence ; il reconnaît les personnes qui l'environnent et dit à plusieurs reprises : « Ça va mal. » Lorsqu'on lui demande de faire certains mouvements, il les exécute très bien.

A onze heures, température rectale, 37o,7; pouls, 108; respiration, 46. A ce moment, la mâchoire inférieure est prise d'un tremblement qui dure environ une heure. Les mouvements semblent moins bien se faire que lors du précédent examen. La sensibilité est un peu revenue à gauche; lorsqu'on pince la peau de ce côté, le malade se plaint. Insensibilité complète à droite. Il s'écoule toujours de la bouche un liquide spumeux.

L'auscultation de la poitrine fait entendre des râles souscrépitants et muqueux en arrière des deux poumons. Émission involontaire des urines.

A une heure, température rectale, 39",9; pouls, 116; respiration, 40. — A trois heures du soir, température, 40o,6; pouls, 120; respiration, 42. Même état de la motilité. Si l'on pince le bras ou la jambe gauche, le malade les retire vivement. Il ne paraît rien sentir du côté opposé. La peau est couverte d'une sueur abondante.

A cinq heures, température rectale, 400,8; pouls, 120; respiration, 56. Deuxième examen des urines : plus colorées; densité, 1,015; au microscope, ni globules de sang, ni globules de pus;

il n'y a plus trace de sucre, et l'albumine n'existe plus qu'en faible quantité.

Le 22 mai, à huit heures du matin, température rectale, 40°,8. L'état du malade est en tout semblable à celui de la veille. Ce qui frappe surtout, c'est la persistance de la perte de la sensibilité alors que la motilité est conservée. Mort à onze heures.

Autopsie. — Rien de particulier lorsqu'on enlève la calotte crânienne. La dure-mère ne présente pas de néomembranes à sa face interne, et l'on n'aperçoit aucune suffusion au-dessous de l'arachnoïde viscérale. Le cerveau est ferme, et lorsqu'on le dépouille de ses enveloppes, on ne détermine pas de déchirure de sa substance grise corticale; toutes les artères de la base et leurs subdivisions sont parsemées de petits noyaux jaunâtres caractéristiques de Tathérome.

Foyer sanguin récent du volume d'une grosse aveline au centre même de la couche optique gauche. Ce foyer est allongé dans le sens antéro-postérieur; sur la pièce durcie dans l'alcool, il mesure 1 centimètre 1/2 dans ce sens, 5 millimètres verticalement et 7 millimètres transversalement.

Dans la couche optique droite, on trouve également un petit foyer d'hémorrhagie de date récente, ayant le volume d'un petit pois et siégeant, comme celui du côté opposé, au centre de la couche optique.

Pas de lésion de la voûte à trois piliers; rien dans le corps strié, rien dans l'avant-mur de l'un et l'autre côté. Pas de sang dans le ventricule moyen ni dans les ventricules latéraux.

Une incision verticale faite sur le pédoncule cérébral et la couche optique gauches permet de voir que le foyer hémorrhagique est un peu au-dessus et un peu en arrière de la direction présumée des pédoncules cérébraux.

Intégrité complète des pédoncules cérébraux, du cervelet et du bulbe.

En faisant une coupe horizontale d'avant en arrière, sur la face inférieure de la protubérance, au niveau de l'émergence

des nerfs trijumeaux, on découvre deux petits foyers symétriques de chaque côté de la ligne médiane, à peu près à égale distance du bord antérieur et du bord supérieur. Celui de gauche n'est autre qu'un kyste lacunaire de la grosseur d'une petite lentille; celui de droite est constitué par une infiltration de sang du volume d'une lentille ; un filet d'eau ne fait pas disparaître ce sang et ne détermine pas la production de filaments flottants, qui ne manqueraient pas d'apparaître si le tissu de la protubérance était réellement dilacéré.

Thorax. — Pas d'ecchymoses sous-pleurales ni à droite ni à gauche.

Poumon droit, 900 grammes; apoplexie vraie de tout le lobe inférieur, congestion et oedème considérables des deux lobes supérieur et moyen.

Poumon gauche, 700 grammes : congestion modérée de tout l'organe.

Cœur hypertrophié, 380 grammes ; aorte très athéromateuse et calcifiée, surtout au niveau de son grand sinus.

Abdomen. — Injection de la muqueuse de l'estomac au niveau de la grande courbure. Rien de spécial pour le foie et la rate.

Rein droit, 180 grammes, congestion intense, pas d'ecchymoses ni d'apoplexie.

Rein gauche, 140 grammes, congestionné, mais à un moindre degré que son congénère.

Remarques. — Comme on le voit par les faits qui précèdent, la polyurie et ralbuminurie apparaissent de très bonne heure, parfois même dès la première demi-heure qui suit l'attaque d'apoplexie (obs. I et IV). Ce n'est que plus tardivement que Ton constate la présence du sucre dans les urines. 11 n'y a là rien qui doive surprendre si l'on se rappelle que Cl. Bernard a noté (1), dans ses bel-

(1) Leçons sur lajfhysiologle et lapathologie âwsystème nerveux. 1858

MAL.\DIKS nu SYSTÈME NERVEUX 455

les expériences sur le plancher du quatrième ventricule, que la glycosurie ne se montre que deux heures à deux heures et demie après l'opération.

La quantité d'urine rendue peut être considérable ; ainsi chez le malade qui fait le sujet de l'observation IV, on retira de la vessie, dans l'espace de deux heures, plus de 12 litres d'urine, et jusqu'au lendemain on constata qu'il en avait été excrété une quantité considérable. L'urine ainsi obtenue est incolore, acide et d'une densité bien inférieure à celle de l'urine normale ; dans plusieurs cas ladensité descendit à 1,007, 1,006, 1,005 et même 1,004 pour remonter ensuite à 1,015, 1,017 et 1,020. Il est à remarquer que deux fois j'ai vuPurine, après avoir été très acide au commencement de l'attaque, devenir alcaline au moment où disparaissaient l'albumine et le sucre.

L'albuminurie suit de très près le début de la polyurie, si elle n'apparaît pas en même temps qu'elle. Légère d'abord, elle augmente rapidement, reste stationnaire quelque temps, puis cesse en général au bout de douze à vingt-quatre heures ; cependant elle persiste quelquefois jusqu'à la mort des malades. A propos de l'albuminurie, je ferai observer que j'ai toujours examiné l'urine au microscope, pour rechercher s'il n'y avait pas de pus ou du sang. Il existe, en effet, assez souvent chez le vieillard, des fausses albuminuries liées à la présence de ces deux substances dans l'urine et dont les causes peuvent être très diverses (calculs du rein, inflammation de la vessie, etc.).

. I. p. 53. — J"ai observé également l'apparitioD pré' oce de l'albuiiiinurie et de la polyurie dans les expériences que j'ai faites pour étudier l'influence des lésions de l'encéphale sur la production de la congestion et de l'apoplexie des reins.

Je me suis également assuré dans chaque cas de l'état des reins ; il n'existait pas de maladie de Bright. Cela était d'autant plus essentiel que tout le monde sait que la maladie de Bright peut être le point de départ d'une hémorrhagie cérébrale. Dans les faits rapportés plus haut, l'urine ne contenait ni globules de pus, ni globules de sang. Je dois pourtant dire que dans trois cas, qui ne sont pas consignés ici, j'ai trouvé dans le champ du microscope quelques globules de sang, alors que l'urine, très notablement albumineuse, était limpide comme de l'eau claire et que la vessie, ainsi que l'autopsie le démontra, était indemne de toute altération.

C'est là évidemment une preuve de l'état congestif des reins au moment où se produisait le trouble urinaire. Quant au moyen mis en usage pour constater l'albuminurie, il consista toujours à porter l'urine à l'ébullition, puis à y ajouter quelques gouttes d'acide nitrique.

Pour déceler la présence du sucre on se servit de la potasse et surtout de la liqueur de Fehling. Quelquefois la réaction ne se faisait pas instantanément avec la liqueur de Fehling; elle n'apparaissait qu'après le refroidissement ou même au bout de quelques heures, mais dans tous les cas elle était très nette. On apercevait au fond du tube à expérience ou sur ses parois un dépôt caractéristique d'oxydule de cuivre. Il importe d'ajouter que lorsque les traces de sucre semblaient douteuses, il suffisait de coaguler l'albumine et de filtrer ensuite l'urine ; la présence du sucre devenait alors très manifeste. — La proportion de l'albumine et du sucre m'a paru être le plus souvent en rapport avec le volume du foyer hémorrhagique ou avec son siège, plus ou moins rapproché de la moelle

allongée. Jamais je ne l'ai vue aussi considérable que dans les cas d'héraorrhagie étendue de la protubérance (l).

Ce n'est pas tout. Chaque fois qu'il nous a été possible de faire une exploration thermométrique immédiatement après l'attaque ou dans les premiers instants qui l'ont suivie nous avons toujours constaté, en même temps que les troubles de la sécrétion urinaire, un abaissement notable de la température.

Cet abaissement initial de la température est du reste constant dans Tapoplexie cérébrale, comme l'ont démontré les recherches de M. le professeur Charcot et de ses élèves (2).

Ces faits, dans lesquels on observe de la polyurie, de l'albuminurie et de la glycosurie après des hémorrhagies qui n'intéressent ni les parois du quatrième ventricule, ni les pédoncules cérébraux, sont importants à connaître au point de vue de la séméiologie. Ils montrent que l'on ne doit pas, ainsi que l'ont fait divers auteurs, considérer ce syndrome comme un signe diagnostique des hémorrhagies de la protubérance annulaire. En effet, de même que ces

(1) Dans un cas de ce genre nous avons trouvé, quatre heures après l'attaque d'apoplexie, 15 grammes de sucre par litre d'urine. Il y avait en même temps une si grande quantité d'albumine, que l'urine se coagulait en masse après l'addition de quelques gouttes d'acide nitrique.

(2) Chakcot. Ndtc sur la température des parties centrales dansVapoplexie liée à Vhémorrhagic cérébrale et av raniollisscmoit du cerceau. In Comptes-rendus de la Soc. de Biol., 1867, 4^ série, t. IV, p. 92. — LÉPINE. Note sur deux cas dliéniorrhari'w sous- méningée. In Mém. de la Soc. de biol., 1867, p. 45. — Bouknevillfs. Etudes cliiiiques et thermom étriqués sur les maladicx du syxtème ncrreu,i\ 1872, !'■'' ftisciculo, p. 17 et suivantes. — Dans un cas d'hémorrhagie méningée que j'ai eu l'occasion d'observer, la température rectale était tombée à S.S^jS deux heures et demie après l'attaque apoplectique.

hémorrhagies, un épanchement sanguin siégeant dans le corps opto-strié, la substance blanche des hémisphères, les circonvolutions ou la cavité arachnoïdienne, peut produire de la polyurie et amener dans l'urine la présence du sucre et de l'albumine.

Mais si ce syndrome n'a pas une grande valeur comme signe diagnostique, il a comme signe pronostique une réelle importance. Toutes les fois que, dans un cas d'apoplexie cérébrale, on observera dans l'urine, à un notable degré, ces modifications de quantité et de qualité dont je viens de parler, c'est-à-dire la polyurie, l'albuminurie et la glycosurie, on devra porter un pronostic fâcheux.

A quelle cause faut-il rapporter l'apparition, dans l'apoplexie cérébrale, de ces trois phénomènes morbides, polyurie, albuminurie, glycosurie ? C'est là une question à laquelle il est difficile de répondre aujourd'hui d'une manière complète. Voyons néanmoins ce que peut nous apprendre à ce sujet la physiologie expérimentale.

On sait que la plupart des physiologistes admettent que la moelle allongée est le principal, sinon l'unique centre vaso-moteur du corps entier. Lorsqu'un épanchement se produit brusquement dans le cerveau, au-dessus de la moelle allongée, il peut se faire, en raison de l'abondance de l'épanchement, une compression de la base de l'encéphale ; mais on ne saurait invoquer cette explication lorsque l'épanchement est peu considérable et dans un siège éloigné; dans ce cas, ne pourrait-on pas admettre qu'il se fait, par suite de la déchirure des fibres, au moment où Thémorrhagie se produit, un ébranlement, une sorte de commotion brusque et passagère, allant jusqu'à la moelle allongée et qui, reproduisant pour ainsi dire l'ébran-

lement causé par la piqûre dans l'expérience célèbre de Claude Bernard, donnera lieu aux mêmes phénomènes, paralysie des nerfs vaso-moteurs du rein et du foie, d'où albuminurie et polyurie d'une part, et diabète d'autre part (]).

Dans l'hémorrhagie cérébrale aussi bien qu'à la suite de lésions expérimentales et pour la même raison, les désordres apparaissent le plus souvent au début et ne durent que peu de temps.

Il n'est pas sans intérêt, au point de vue de la pathogénie, de rapprocher ces troubles de l'excrétion urinaire de l'abaissement de la température centrale quia été signalé par M. Charcot dans les cas d'apoplexie cérébrale; ce sont des phénomènes de même ordre; suivant toute probabilité il se produit, sous l'influence de la même cause, dans les parties périphériques aussi bien que dans le foie et dans , le rein, une paralysie vaso-motrice, laquelle, augmentant

(1) Je renvoie pour de plus amples détails sur ces intéressantes questions de physiologie pathologique aux travaux suivants :

Claude Bernard. Leçons svr le <Z/a.&è^6'. In Eevue scientifique, 2" série, p. 940, 970 et 1017.

KlEN (A.). De V augmentation morhirle des urines, de la ^Jolyurie en (jénéral. Thèse de Strasbourg, 1865.

KiENER (P.). Essai sur la physiologie de la poUjurie. Thèse de Strasbourg, 1866.

Lancereaux. Be la polyurie. Thèse d'agrégation. Paris, 1869.

KOBERTS (W .).Practical treatise o/ urinary and rénal JDiseases.liondon , 1" édit., 1865, et 2'= édit., 1872.

Lander Brunton. Lectures on thc Pathology and Treatnwnt of Diabètes mellitus. In Brit. med. Journ.^ 1874, t. I, p. 1, 39 et 21.

George Johnson. The Relation hetween arterial Tension and Albuminuria. in Brit. med. Journ.,1874:, t. I, p. 606 et 807.

A. VuLPiAN. Leçons sur l'apjjareil vaso-moteur. 1875, p. 543 et suivantes,

la quantité du sang qui circule au voisinage du milieu ambiant sans accroître l'intensité des combustions organiques, amène par cela même un refroidissement dans la masse du sang, un abaissement dans la température centrale. Sans prétendre tout expliquer, cette manière de voir me paraît assez vraisemblable et conforme à l'état actuel de la science.

DE LA POLYURIE ET DES VARIATIONS DE LA QUANTITÉ DE l'urée a la suite DE l'hÉMORRHAGIE CÉRÉ- BRALE (1)

J'ai précédemment signalé certaines modifications de la sécrétion urinaire qui surviennent presque toujours, sinon toujours, après une attaque d'hémorrhagie cérébrale. Parmi ces altérations, — décoloration de l'urine, diminution de la densité, état albumineux, glycosurie, — il y a aussi la polyurie, symptôme qui peut être plus ou moins accusé et qui mérite d'être étudié à part. Mais ce symptôme, consistant essentiellement dans l'augmentation de la quantité de l'urine, perd de son importance, si l'on se contente seulement de cette augmentation de quantité, et si l'on ne recherche point, en même temps, ce que deviennent les éléments constituants de l'urine. Y a-t-il plus ou moins d'urée ? Telle est la question que je me suis également posée.

J'aurais voulu pouvoir déterminer, non seulement la proportion d'urée existant dans une quantité déterminée d'urine, mais encore, si cela eût été possible, la quantité

(]) Arch. de phys. norm.et path. 1876, 2« série, t. III, p. 85.

totale d'urée excrétée par vingt-quatre heures ; malheureusement, dans ces sortes de recherches, bien qu'on ait soin de placer la sonde à demeure le moins de temps possible après le début de l'attaque d'apoplexie, il arrive que l'urine coule entre la sonde et le canal et qu'elle imprègne la chemise, les draps. Il est donc assez difficile de ne pas en perdre une certaine quantité.

J'ai fait ces recherched dans le laboratoire de chimie de la Faculté de médecine, avec l'obligeant concours de M. Henninger, préparateur du cours de M. le professeur Wurtz. Je suis heureux de pouvoir lui adresser ici tous mes remercîments. Le procédé que nous avons suivi est celui qui a étédécrit, ily a quelques années, par M.Yvon (1). N'ayant pu obtenir, dans tous les cas, la totalité des urines rendues dans une journée et par suite doser la quantité d'urée excrétée pendant ce laps de temps, nous avons préféré faire immédiatement ce dosage par rapport à un litre de l'urine que nous avions à analyser. Cette manière de procéder a l'avantage de montrer d'une manière saisissante les variations décroissantes, puis croissantes du chiffre de l'urée. Il serait d'ailleurs facile, par un simple calcul de proportion , d'évaluer l'urée qui se trouve dans l'urine recueillie chaque fois que l'on vide la vessie.

Comme nous avons constamment trouvé des variations à peu près semblables dans le chiffre de l'urée, j'ai cru devoir choisir deux observations seulement, dans lesquelles l'isthme de l'encéphale n'a pas été directement atteint. J'ai rapporté ensuite, pour servir de terme de

(l) Sur un nouveau jproeédé jpour le dosage de Turée. Gomiitea rendus de ]a Société de Biologie. 1872,5^ série, t. IV, p. 247.

comparaison, deux autres observations d'hémorrhagie intéressant, dans l'une le corps opto-strié et le pédoncule cérébral correspondant, dans l'autre la protubérance annulaire.

Obs. I. — Altaque d'apoplexie chez un Iiomme de 77 ans, hémiplégie du côté gauche, paralysie faciale du inême côté ; diminution d'abord, puis augmentation de la densité de l'uriyie, variations correspondantes dans la proportion d'urée ; polyurie, albuminurie, glycosurie ; mort au bout de 63heures. — Autopsie : Foyer d'hémorrhagie dans l'hémisphère cérébral droit, intéressant lacapsule externe, iavant-miLr, la partie postérieure du corps strié et surtout la substamce blanche correspondante jusciu' a la base des circonvolutions ; pas d'hémorrhagie ventriculaire, petits foyers d'apoplexie capillaire dans les circonvolutions occipitales. Hépatisation du poumon droit ; congestion du foie et des reins.

Le nommé Pierlet, pensionnaire de l'hospice d'Ivry, se trouvait à deux heures et demie de l'après-midi, le 4 novembre 1875, dans la salle de réunion, lorsque tout à coup il dit à son voisin qu'il se trouvait mal à l'aise ; il essaya de se lever, de marcher, mais au bout de quelques instants il s'affaissa sur lui-même. Il ne paraît pas qu'il ait perdu connaissance.

Le malade a uriné abondamment une demi-heure environ après l'attaque.

M. Davaine, interne du service, est appelé auprès de ce malade vers quatre heures et le trouve dans l'état suivant : l'intelligence est conservée, les réponses sont nettes ; c'est ainsi qu'il raconte que sa santé a toujours été bonne et qu'il a été admis à l'hospice d'Ivry uniquement pour son âge avancé, 77 ans. Il

est dans le décubitus dorsal, la tête déviée à droite, l'œil gauche tourné en dedans et agité de mouvements convulsifs. La parole n'est point embarrassée. La commissure labiale gauche est notablement abaissée et le sillon naso-labial correspondant est bien moins accusé que celui du côté opposé. Paralysie des membres du côté opposé. Paralysie des membres du côté gauche, incomplète pour le membre inférieur, complète pour le membre supérieur; pas de contracture. La sensibilité paraît conservée au membre inférieur, très obtuse au supérieur,

A 7 heures, le malade répond encore assez bien aux questions qu'on lui adresse, mais, par moments, il parle seul et ne semble pas se rendre compte du lieu où il est, ni de ce qui lui est arrivé. La sensibilité est revenue un peu dans le membre supérieur.

Le 5 novembre, à 10 heures du matin, lorsqu'on interroge le malade, il ne répond plus que par quelques mouvements des lèvres et de la langue ; ses paupières sont closes, et quand on veut les ouvrir il les contracte fortement ; pas de déviation des globes oculaires, mais léger nystagmus. De temps en temps le malade exécute quelques mouvements spontanés avec le membre supérieur droit. Le membre supérieur gauche, au contraire, retombe lourdement sur le lit lorsqu'on le soulève ; on n'y observe ni contracture, ni mouvements fibrillaires. Les deux membres inférieurs sont à demi fléchis, et quand on essaye de les étendre, on rencontre une résistance assez grande.

Si l'on pince fortement le membre supérieur droit, le malade le retire aussitôt et se plaint ; il se plaint également si l'on répète la même exploration au membre inférieur correspondant qui se fléchit alors davantage. Le pincement des membres du côté gauche provoque quelques mouvements très peu étendus.

La respiration est calme et régulière, la poitrine est sonore en avant, tandis qu'en arrière on constate de la submatité au niveau de la moitié inférieure de chaque poumon. A ce niveau.

^r.VLAItlKS DU SYSTÈ.MK NKIÎVEI.X 405

on entend d'assez nombreux rdles sous-crépitants. L'impulsion cardiaque est très forte, mais on ne perçoit aucun bruit de soudle. L'exploration de l'abdomen ne révèle rien de particulier.

Le 6 novemljre, le malade est dans un coma profond, la figure animée, la peau chaude et moite. Paralysie complète des membres du côté gauche, analgésie du même côté. A droite, au contraire, le pincement des téguments provoque encore quelques mouvements dansles membres supcrieuret inférieur. Mémo contracture des membres inférieurs. Mort le 7 novembre, à 5 heures du matin.

L'examen des urines, fait à des intervalles assez rapprochés, fournit les résultats suivants :

Le 4 novembre, 3 heures de l'après-midi, c'est-à-dire 1 heure 1 '2 après l'attaque, notable quantité d'urine, non mesurée; légèrement acide, densité 1,009; urée 2 gr. 75 par litre d'urine ; pas d'albumine, ni de sucre.

A4 heures 1/2, notable quantité d'une urine claire commode l'eau; réaction faiblement acide; densité 1,007; 2 grammes d'urce par litre; à l'examen microscopique, ni globules de sang, ni globules de pus; traces d'albumine, dépôt net d'oxydule de cuivre.

5 heures 1/2. Environ 150 centimètres cubes d'urine limpide, à réaction faiblement acide ; densité 1,011 ; 3 grammes d'urée par litre d'urine; examen microscopique négatif; traces d'albumine ; léger dépôt d'oxydule de cuivre.

7 heures 1/2. Quantité d'urine non déterminée; couleur toujours pâle; réaction faiblement acide; densité non prise; 5 gr. 4 d'urée par litre d'urine; nuage d'albumine; dépôt d'oxydule de cuivre.

i) heures 1/2. 100 centimètres cubes d'urine plus colorée ; réaction légèrement alcaline ; densité 1,019 d'urine; urée, 7 gr. 5 par litre ; examen microscopique négatif; flocons d'albumine; dépôt très notable d'oxydule de cuivre sur les parois et au fond du tube à expérience.

11 heures 1/2. 50 centimètres cubes d'urine à coloration am-

KT. DE PATII. 30

2eT.75

brée ; rien à l'examen microscopique; nuage d'albumine ^ dépôt moins abondant d'oxydule de cuivre.

Le 5 novembre, 10 heures du matin. Une partie de l'urine rendue pendant la nuit s'est perdue dans le lit ; densité 1,026; urée 12 grammes par litres d'urine ; examen microscopique négatif; léger nuage d'albumine; la présence du sucre n'a pu être recherchée, l'urine étant fermentée au moment de l'examen.

Le 6 novembre, 10 heures du matin. Urine d'un rouge foncé; densité 1,033; 30 grammes d'urée par litre d'urine ; traces d'albumine ; la recherche du sucre ne fut pas faite non plus ce jour-là pour le même motif.

En résumé, les analyses d'urée, faites pendant un certain nombre d'heures après l'attaque, donnèrent les résultats suivants :

Quantité d'urine Densité Urée

Le 4 novembre, 3 heures^ Notable quantité, mais) „„„ de l'après-midi i non déterminée } '

Al i ,r. \ Notable quantité, maisL „^^ ,, „„

— 4h. 1/2. J-,^ . , 1,007 2gr.00

' non déterminée ) °

— 5 h. 1/2. 150 c. c. 1,011 Sgr.OO

— 7 h. 1/2. Non déterminée, non notée 5 gr. 04

— 9 h. 1/2. 100 c. c. 1,019 7gr.05 Le 5 novembre, 10 heures

du matin Non déterminée 1,026 12gr.OO

Le 6 novembre, 10 heures du matin Non déterminée 1,033 30 gr. 00

Voici maintenant les variations présentées pendant le même temps sur le pouls, la respiration et la température :

Le 4 novembre, 4 heures 1/2 du soir. T. R. 36^8 P. 68 R.20

4—7 heures 1/2 — 370,1 64 20

5 10 du matin... 38o,5 70 30

5 — z — du soir 38° 80 32

6 — 11 - du matin. . . 39»,8 100 44

M AT.ADIKS DU SYSTKME NERVEUX 4G7

Autopsie faite 28 heures après la mort.

Congestion des méninges, veines de la pie-mère très distendues, surtout à la convexité de l'hémisphère droit. Les vaisseaux de la base du cerveau présentent de nombreuses plaques d'athérome.

La séparation des deux hémisphères montre qu'il n'y a pas de sang dans les ventricules latéraux. Au moment oïli l'on soulève, pour l'examiner, l'hémisphère droit dépouillé de ses enveloppes, il se produit une rupture à la partie moyenne de sa face convexe, rupture qui donne issue à un caillot sanguin. En pratiquant, d'avant en arrière, des coupes transversales sur cet hémisphère, on tombe, au niveau de la circonvolution frontale ascendante, sur un foyer considérable et récent qui intéresse la capsule externe, l'avant-mur et la substance blanche centrale jusqu'àla base des circonvolutions. La zone externe du foyer extra-ventriculaire se trouve disséquée et fait une saillie convexe à l'intérieur du foyer. Les circonvolutions de l'insula étalées sur les caillots qui remplissent le foyer, en ferment la paroi opposée. A la partie postérieure de rinsula, le noyau extra-ventriculaire semble intéressé dans une certaine étendue. Le foyer se prolonge en arrière au-dessus de la corne occipitale du ventricule latéral jusqu'à 4 ou 5 centimètres environ de l'extrémité postérieure de l'hémisphère. Les circonvolutions occipitales présentent à leur surface et dans leur couche grise plusieurs plaques rouges qui sont constituées par des anévrysmes capillaires.

L'hémisphère gauche, la protubérance, le bulbe et le cervelet n'offrent rien de particulier à signaler.

Pas de liquide dans les plèvres. Le poumon droit pèse 700 grammes, il est congestionné. Le poumon gauche pèse 600 grammes; emphysème de son lobe supérieur, hépatisation de son lobe inférieur, tissu induré, tombant au fond d'un vase rempli d'eau, granuleux à la coupe, blanc grisâtre par en-

droit et donnant par le raclage un liquide louche^ rempli de globules de sang et de pus.

Cœur volumineux, contracté ; vide et lavé, il pèse 651 grammes; parois du ventricule gauche très hypertrophiées, valvules artérielles et auriculo-ventriculaires saines ; crosse aortique très dilatée, parsemée de plaques gélatiniformes. Nombreuses plaques athéromateuses sur l'aorte thoracique.

Rien de particulier dans l'estomaC; ni dans l'intestin, Foie très congestionné, pèse 1,150 grammes ; rate de consistance normale, pèse 200 grammes. Rein droit, 130 grammes; rein gauche, 100 grammes; tous deux congestionnés, surtout le gauche ; muqueuse vésicale vascularisée, mais non épaissie.

Obs. II. — Attaque dfapoplexie chez un homme de 10 ans; coma, nystagmus, serrement des mâchoires, secousses tétaniformes des quatre membres, hémiplégie complète du côté droit et incomplète du côté gauche, sensibilité à la douleur conservée d'abord, abolie ensuite. Polyurie, albuminurie, glycosurie, diminution puis augmentation de la proportion d'urée, évaluée par litre d'urine ; mort au bout de 18 heures. — Aufopsie.- Foyer hémorrhagique ayant déchiré le corps strié gauche et pénétré dans les ventricules latéraux et le ventricule moyen; irruption du sang sous l'arachnoïde au niveau de l'espace perforé antérieur gauche; suffusions sanguines multiples sousarachnoïdiennes à la face convexe des deux hémisphères, surtout à gauche ; congestion des j^oumons, princip)alement du poumon droit; dégénérescence granulo- graisseuse du foie, sclérose des reins, arthrite goutteuse ancienne.

Le nommé Doréménil, âgé de 70 ans, était assis près de son lit, le 3 mai 1875, à 5 heures 1/2 du soir, lorsqu'on le vit tom-

MAI.ADIKS DU SYHTK.MK XKUVKrX 401)

ber tout à coup sur le sol, le corps agité de mouvements convulsifs, la respiration extrêmement bruyante.

Cet homme avait été admis à l'hospice deux mois auparavant pour une adcctiou articulaire ancienne qu^'on avait désignée sous le nom de rhumatisme noueux. Incapable de marcher, il ne s'était jamais présenté à la consultation, aussi n'uvionsnous pu recueillir nous-mêmes aucun renseignement sur ses antécédents. On le transporta immédiatement à l'infirmerie, salle Saint-Jean-Baptiste, n" IG. M. Davaine, interne du service, le trouva 1 heure après l'attaque dans l'état suivant :

Il est dans un coma complet, la tête légèrement inclinée à gauche, les paupières ouvertes, les globes oculaires animés de mouvements continuels de droite à gauche et de gauche à droite, les pupilles égales et contractées. Il n'y a pas de signe appréciable de paralysie faciale. Les cuisses sontfléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses; les genoux serrés l'un contre l'autre. Les deux bras sont dans la pronation et fortement contractures; enfin les mains sont le siège de déformations spéciales plus accusées du côté gauche que du côté droit.

Je me hâte de dire que, d'après les renseignements qui nous ont été fournis par les voisins de Doréménil, ces attitudes vicieuses et ces déformations existaient avant l'attaque d'apoplexie, et par conséquent étaient bien plus le résultat de l'affection articulaire ancienne que des contractures.

La déformation de la main gauche porte sur les doigts, le pouce paraissant intact. La première phalange de l'index est fortement fléchie sur le métacarpien correspondant, la deuxième est renversée en arrière dans un état de subluxation. Quant à la troisième phalange, elle est à demi fléchie sur la seconde, de sorte que sa direction est presque parallèle à celle de la première, et que la face dorsale du doigt ressemble au dos d'une fourchette. Les trois derniers doigts, moins déformés que l'index, sont dans un état de flexion incomplète ; le degré de cette flexion va en augmentant du médius à l'auriculaire.

A la main droite, les premières phalanges des quatre derniers doigts sont fléchies complètement, tandis que les autres, phalanges sont dans l'extension. On ne constate pas de tophus au niveau des articulations des doigts.

Par moments les membres et le tronc du malade sont agités de mouvements convulsifs assez étendus qui augmentent la flexion des cuisses et la pronation des avant-bras ; le cou se roidit et s'incurve en arrière.

La sensibilité n'est pas abolie. Si l'on pince un point quelconque des téguments, on provoque des mouvements, mais la perception des sensations paraît très notablement obtuse. Il s'écoule environ 3 à 4 secondes entre l'excitation et les mouvements qu'elle détermine.

Le malade a vomi des matières alimentaires au moment de Tattaque, mais il n'a pas eu d'évacuation des matières fécales ni des urines.

8 heures du soir, le trismus est moins prononcé ainsi que la contracture des membres. Les mouvements convulsifs se répètent plus rarement et sont moins énergiques.

9 heures. Même état ; quelques mouvements spontanés du bras gauche.

11 heures. La tête n'est plus inclinée, le nystagmus persiste avec les mêmes caractères ; pas d'inégalité pupillaire, pas de déviation conjuguée des globes oculaires, pas de paralysie faciale. Les mouvements convulsifs et la contracture ont cessé, cependant il existe encore un peu de trismus. Le malade remue bien son bras gauche; au contraire, le bras droit est inerte et retombe lourdement sur le lit lorsqu'on le soulève. La sensibilité à la douleur persiste également des deux côtés du corps,

Le lendemain, 4 mai, 8 heures du matin. Les quatre membres sont dans la résolution, mais celle-ci est plus complète à droite qu'à gauche. Analgésie complète; signes de paralysie faciale, abaissement de la commissure gauche. Les bronches sont remplies de mucosités qui, à chaque expiration, s'échap-

MALAnii:s 1)1; systèmp: xkuvkux 471

pent par les narines et la bouche. Mort à 11 heures 1/2.

L'examen des urines fut fait à partir de 6 heures et demie du soir, c'est-à-dire une heure après l'attaque.

G heures et demie. On retire au moyen de la sonde (maintenue ensuite à demeure) 250 centimètres cubes d'urine claire comme de l'eau; réaction légèrement acide; densité, 1,008; urée, 3gr. 25 par litre d'urine; àrexamoû microscopique, quelques cellules épithéliales; très léger trouble par la chaleur et l'acide nitrique ; nulle trace de sucre.

8 heures. 210 centimètres cubes d'urine à couleur limpide, à réaction faiblement acide; ni globules de sang, ni globules de pus; densité, 1,007 ; urée, 2 gr. 55 par litre; nuage d'albumine; dépôt rouge de sous-osyde de cuivre au fond du tube à expérience.

9 heures. Une notable quantité d'urine s'est écoulée dans le lit; on n'a pu en recueillir suffisamment pour déterminer la densité; mêmes caractères que dans l'examen précédent, même proportion d'urée par litre.

11 heures. Il s'est encore écoulé beaucoup d'urine; la quantité qu'on a recueillie ne s'élève qu'à 70 centimètres cubes ; couleur toujours très pâle; réaction légèrement acide; densité, 1,001); urée, 2 gr. 60 par litre d'urine ; pas de globules de sang, ni de pus; flocons d'albumine; dépôt d'oxydule de cuivre.

Minuit. Urine toujours très claire, 90 centimètres cubes; réaction faiblement acide; densité, 1,009; urée, 2 gr. 85 par litre d'urine ; quelques cellules épithéliales; flocons d'albumine ; dépôt d'oxydule de cuivre.

On rechercha quelle était, par litre, la quantité de sucre contenue dans chacun des deux précédents échantillons d'urine : elle ne s'élevait pas au-dessus de 20 centigrammes. Le dosage exact était, du reste, dans ce cas, très difficile. Indépendamment de l'albumine, les urines du malade contenaient une proportion plus forte que d'ordinaire de créatinine et de matières extractives qui maintenaient l'oxydulc de cuivre en solution.

H heures du matin. Urine moins décolorée, 150 centimètres cubes; réaction légèrement acide; densité, 1,010; 3 gr. 80 d'urée par litre d'urine ; pas de globules de sang ni de pus ; toujours une grande quantité d'albumine ; même proportion de sucre.

6 heures. Urine un peu jaunâtre, 90 grammes; réaction légèrement acide; densité, 1,012; urée, 4 gr. 85 par litre d'urine; quelques globules sanguins; flocons d'albumine; dépôt rouge d'oxydule au fond du tube.

8 heures du matin. Le malade a uriné entre la sonde et les parois du canal, la sonde s'étant obstruée ; nouveau cathétérisme qui fournit 40 grammes d'une urine colorée par du sang, à réaction acide. La densité ne peut être prise, vu la petite quantité d'urine; plus forte proportion d'albumine, ce qui est évidemment dû à la présence du dépôt moins marqué d'oxydule de cuivre.

Le tableau suivant fera mieux ressortir les variations qu'a présentées le chiffre de l'urée évalué par litre d'urine, pendant les douze premières heures qui ont suivi l'attaque.

Quantité d'urine Densité Urée

3 mai, 6 h. 1/2 du soir.. 250 c. c. 1,008 3 gr.55

8 — — 210 — 1,007 2 gr. 25

^'notable, mais non)

( déterminée.

11 — — id. 1,009 2 gr.60

Minuit 90 c. c. 1,009 2gr.85

4 mai, 3 heures du matin. 150 — 1,010 3gr. 80

6 — — 90 — 1,012 4gr.85

Il était intéressant de rechercher si, en même temps qu'apparaissait la glycosurie, il n'y avait pas augmentation de la quantité de sucre contenue normalement dans le sang. A cet effet, une petite saignée fut pratiquée vers neuf heures et demie,

non notée 2 gr. 55

MAr.ADlKK DU SYSTIOII'! XKKVEUX 473

c'cst-à-diro quatre heures après le début de l'attaque. On retira 84 grammes de sang, qui donnèrent :

Sérum 52 grammes.

Caillot 32 —

Le dosage de sucre fournit le chiffre 0 gr. 75 par 1,000 grammes de sang. Ce chiffre est un peu plus fort que le chiffre physiologique, mais, vu la faible quantité de sang sur laquelle on a opéré, il est peut-être entaché de quelque inexactitude.

Quant à la température, au pouls et à la respiration, on observa les variations suivantes :

3 mai, G heures 1/2 du soir. . . .

4 mai, 8 — du matin...

Autopsie faite 24 heures après la mort.

Crâne. — L'hémisphère cérébral droit présente, disséminés sur sa face externe, plusieurs foyers d'hémorrhagie sous-méningée dont ie plus important siège au niveau de la moitié postérieure de la 3^ circonvolution frontale et des portions correspondantes de la scissure de Rolande et des deux circonvolutions pariétales qui limitent cette scissure en avant et en arrière. Il existe aussi, sur l'autre hémisphère, plusieurs suffusions sanguines, mais elles sont très peu étendues.

L'encéphale reposant sur sa base, si l'on incise le corps calleux, on tombe sur un vaste foyer hémorrhagique occupant les deux ventricules latéraux et le ventricule moyen.

Le ventricule droit, dont les parois sont respectées, est rempli de sang encore limpide. L'hémisphère correspondant,

3Go,6

divisé d'avant en arrière par des coupes transversales très rapprochées, ne présente aucune lésion.

Dans le ventricule gauche, au contraire, on trouve un gros caillot. Le corps strié correspondant est détruit. La couche optique presque complètement détachée n'adhère plus au reste de l'hémisphère que par sa portion inférieure et postérieure. Le foyer se prolonge jusqu'à la naissance de la scissure de Sylvius où il communique avec celui qui a été signalé sous l'arachnoïde au niveau de la 3« circonvolution frontale.

Sur une coupe transversale pratiquée au niveau des tubercules quadrijumeaux, les pédoncules cérébraux paraissent sains. L^aqueduc de Sylvius est marqué par un point rouge. Cependant le caillot ne se prolonge pas dans ce conduit et le quatrième ventricule ouvert supérieurement ne renferme pas de sang. Le plancher de cette cavité est tout à fait normal.

Des coupes de la protubérance, du bulbe, du cervelet, ne font découvrir aucune altération.

Thorax. — Le poumon droit adhère à la plèvre costale dans presque toute son étendue. Il pèse 500 grammes. Son lobe inférieur est le siège d'une congestion intense. Le poumon gauche pèse 380 grammes ; son lobe inférieur est également congestionné, mais à un moindre degré que son congénère.

Le coeur est volumineux et surchargé de graisse. Débarrassé des caillots qu'il renferme, il pèse 580 grammes. L'augmentation de volume porte surtout sur le ventricule gauche^ dont les parois ont plus de deux centimètres d'épaisseur. Les valvules artérielles et auriculo-ventriculaires sont saines.

Abdomen. — L'estomac et l'intestin n'offrent rien de particulier à signaler.

Le foie offre un aspect un peu jaunâtre ; il est moins coloré qu'à l'état normal. Les lobules présentent un léger degré de dégénérescence granulo-graisseuse. Les granulations sont disséminées dans tout le lobule et non pas à la périphérie comme dans le foie des phthisiques ou dans les cas de surcharge graisseuse.

M.Vr-ADlES DU SYSTEME KEKVEUX 4/0

La rate pèse 170 grammes; elle a sa consistance normale.

Le rein droit pèse 80 grammes et le gauche 60. Ils offrent l'un et l'autre tous les caractères des reins cirrhotiques. Leur capsule se détache facilement et laisse voir de nombreuses granulations brightiques. On observe également à leur surface de petits kystes tenant à l'oblitération de canalicules urinifères. Il est à remarquer que certains tubes droits de la substance corticale présentent des rétrécissements et des dilatations; il en résulte que, sur une coupe longitudinale, les bords des tubes paraissent festonnés, au lieu d'être rectilignes.

Articulations. — A l'ouverture du genou droit, il ne s'écoule pas de liquide, mais on constate l'existence d'ecchondroses multiples au pourtour des surfaces articulaires et sur ces surfaces elles-mêmes. En certains endroits, très circonscrits du reste, la couche de cartilage a presque disparu, tandis que, sur le reste de son étendue, elle a conservé son épaisseur. Le cartilage est infiltré de cristaux d'urate de soude disséminés d'une manière très irrégulière. Cette infiltration pénètre toute l'épaisseur du cartilage en certains points, et même en quelques autres elle atteint la superficie de l'os. Sur la rotule se voit une plaque blanchâtre d'urate de soude, large comme une pièce de 20 centimes.

L'examen microscopique montre d'une manière très nette la prolifération de toutes les capsules de cartilage.

Il existe des altérations absolument identiques dans le genou gauche.

Les mêmes altérations se retrouvent, mais à un moindre degré, dans les articulations mctacarpo-phalangicnnes et métatarso-phalangiennes.

Les autres jointures ne purent être examinées.

En somme, on trouva, dans ce cas, tous les caractères d'une arthrite goutteuse ancienne.

Le malade qui fait l'objet de la précédente observation

était goutteux et avait les reins atrophiés. On peutm'objecter que, par ce fait, il était albuminurique, et peut-être polyurique : mais je ferai remarquer d'abord que la quantité d'albumine, légère au moment du premier examen des urines , a augmenté ensuite ; que le sucre dont on avait, à ce moment, constaté l'absence a apparu une demi-heure plus tard, et, enfin, qu'on a noté dans cette observation comme dans la précédente, et alors que les reins étaient malades, à peu près les mêmes oscillations dans la densité de l'urine et le chiffre de l'urée.

Obs. III. — Hèmorrhsigie cérébrale chez un homme âgé de 83 ans, vomissement, coma, hémiplégie droite {membres et face), strabisme convergent, surtout Uœil gauche, polyurie, diminution d'abord, puis augmentation de la proportion d'urée, évaluée par litre d'urine, albuminurie, glycosurie. Mort au bout de 69 hevires. — Autopsie : Foyer sanguin occupant la partie postérieure des deux noyaux du corps stiné et la couche optique du côté gauche, et s'étendant dans Vétage supérieur du pédoncule cérébral correspondant jusqu'au-dessous des tubercules quadrijumeaux voisins; épanchement de sang dans le ventricule latéral du même côté.

Le nommé Dauer, âgé de 83 ans, est transporté à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry à deux heures de l'après-midi, le 15 décembre dernier. Quelques instants auparavant, alors qu'il se rendait au bain, il avait été pris de vomissements alimentaires suivis presque immédiatement d'une attaque d'apoplexie.

M. Davaine, appelé aussitôt, le trouva dans l'état suivant : coma profond, paupières abaissées, pupilles contractées, déviation des yeux à gauche, pas de nystagmus, effacement du sillon naso-labial et abaissement de la commissure labiale du

MALADIKS DU SYSTKMK XKliVKUX 477

côtd droit; paralysie de la motilité du membre supérieur et du membre inférieur du môme côté ; légère contracture du membre supérieur, qui reste dans la demi-flexion. Le pincement de ces membres n'y provoque pas de mouvements. Le malade remue un peu, au contraire, le bras et la jambe gauches lorsqu'on les pince. Vomissements alimentaires pour la seconde fois.

A 8 heures. Les paupières sont animées de petits mouvements convulsifs. Il existe du strabisme convergent, bien plus accusé à gauche qu'à droite. Les pupilles sont contractées, égales et immobiles. Le pincement ou la piqûre du membre inférieur y détermine de légers mouvements. Au moment oîi on introduit le thermomètre dans le rectum, les deux membres inférieurs se rapprochent l'un de l'autre par un mouvement d'adduction assez brusque. La sensibilité à la douleur est moins obtuse à gauche : sitôt qu'on pince le bras ou la jambe de ce côté, le malade fait des mouvements de défense assez étendus. A la face, il n'y a analgésie ni d'un côté ni de l'autre, si l'on en juge par les grimaces que provoque le pincement. Le pouls est plein, fort, la respiration calme, non bruyante. L'examen de la poitrine ne révèle rien de particulier au cœur ni dans les poumons. Incontinence d'urine, constipation.

Le 16, 9 heures 1/2 du matin. Coma aussi profond que la veille, même état de la sensibilité et de la motilité. La face est colorée, la peau chaude, couverte de sueur.

Le 17, respiration stertoreuse, râles sous-crépitants et sibilants dans toute la poitrine, surtout en arrière. Pas d'autres modifications dans l'état du malade.

Mort le lendemain à 9 heures du matin, avec phénomènes d'asphyxie.

Toutes les urines purent être recueillies depuis le moment de l'attaque jusqu'à celui de la mort.

Le malade n'urinant pas spontanément on le sondait de temps en temps.

Voici les résultats fournis par l'examen des divers échantillons d'urine ainsi obtenus.

Le 15 décembre deux heures et demie de l'après-midi, quantité, 260 centimètres cubes, urine légèrement citrine, très faiblement acide ; à l'examen microscopique, quelques cellules épithéliales, pas de globules de sang ni de pus; densité, 1,014 ; urée, 7 grammes 50 par litre d'urine ; très léger trouble albumineux par la chaleur et l'acide nitrique ; nulle trace de sucre après traitement par la liqueur de Barreswill et la potasse.

4 heures du soir. 360 centimètres cubes; urine pâle, très faiblement acide; examen microscopique négatif ; densité. 1^013 ; urée, 4 grammes 75 par litre d'urine ; nuage d'albumine ; pas trace de sucre.

6 heures. 210 centimètres cubes ; urine claire comme de l'eau^ très légèrement acide ; à l'examen microscopique, deux ou trois globules de sang par préparation; densité, 1,011 ; urée, 3 grammes 50 par litre d'urine ; pas d'albumine ; dépôt très net d'oxydule de cuivre au fond du tube à expérience.

7 heures. 165 centimètres cubes; coloration limpide, faible acidité ; quelques globules de sang par préparation microscopique ; densité 1,012; urée, 3 grammes 50 par litre d'urine; nulle trace d'albumine; zone et dépôt bien caractéristique d'oxydule de cuivre.

9 heures. 360 centimètres cubes; coloration légèrement ambrée ; acidité légère; mêmes résultats à l'examen microscopique; densité, 1,013; urée, 3 grammes 93 par litre d'urine; pas d'albumine ; zone d'oxydule de cuivre très nette.

Minuit. 195 centimètres cubes ; coloration un peu plus accusée ; réaction faiblement acide ; densité, 1,013 ; urée, 4 gr. 20 par litre d'urine ; léger trouble d'albumine par la chaleur et l'acide nitriquC;, zone et dépôt jaune ocreux d'oxydule de cuivre.

Le 16, 6 heures du matin. 178 centimètres cubes ; coloration citrine; réaction légèrement alcaline (l'urine avait séjourné dans l'urinai); examen microscopique négatif; densité, 1,017; urée.

9gram. GOpar litre d'urine; nulle trace d'albumine ni de sucre.

4 heures du soir. 110 centimètres cubes; coloration assez foncée; réaction acide; pas d'éléments figurés à l'examen microscopique; densité, 1,019; urée, 13 grammes 80; nulle trace d'albumine ni de sucre.

Le 17, 11 heures du matin. 192 centimètres cubes; coloration foncée; réaction très acide; densité, 1,020; urée, 21 gr. 35 par litre d'urine ; pas d'albumine ni de sucre.

4 heures du soir. 60 centimètres cubes ; coloration foncée ; réaction très acide ; densité, 1,022 ; urée non dosée ; ni albumine, ni sucre.

A l'autopsie on recueillit encore 60 centimètres cubes d'urine dans la vessie, ce qui fait que le malade a excrété environ 2,082 centimètres cubes d'urine depuis le début de l'attaque jusqu'au moment de la mort. Je ferai remarquer cependant que ce chiffre n'est pas absolument exact, puisqu'il est impossible de savoir ce que la vessie contenait d'urine au moment où s'est faite l'hémorrhagie cérébrale.

En résumé, voici quelles furent, après l'attaque, la quantité totale des urines rendues et les variations subies par le chiffre de l'urée évalué chaque fois par litre d'urine.

Quantité cViirine.

Le 15 décembre, 2 heures 1/2

de l'après-midi 260 c. c.

4 heures 300 —

Minuit 195 —

Le 16, G heures du matin. 170 —

4 — soir... 110 —

Le 17, 11 — matin. Iti2 —

4 — soir . . 60 —

Urée évaluée

Densitc.

par litre d'urine.

gr. 50

gr. 75

gr. 50

gr. 50

gr. 90

gr. 20

gr. 60

gr. 80

gr. 35

non dosée.

non notés.

non notée.

non notés.

du matin.

de l'après-

-midi.

du matin. .

du soir. . .

Il n'est pas sans intérêt de rapproclier, comme dans les précédents, des variations présentées par l'urine rendue et le chiffre de l'urée, les variations correspondantes de la température centrale, de la respiration et du pouls.

Le 15, 2 heures 1/2 de Taprès-midi. T. R. dQ^i P. 94 R.22

Le 16, 9 —

Le 17, 9 —

Autopsie faite 24 heures après la mort.

La dure-mère ne présente rien de particulier à signaler. La cavité arachnoïdienne contient une certaine quantité de sérosité sanguinolente qu'on peut évaluer à 68 grammes.

Sur la face convexe de l'hémisphère cérébral gauche se voient plusieurs foyers d'hémorrhagie sous-méningée. L'un de ces foyers correspond à la partie postérieure de la seconde circonvolution frontale, l'autre occupe la scissure de Sylvius et s'étend sur les circonvolutions marginales. Ce dernier foyer communique avec la cavité de l'arachnoïde par une déchirure du feuillet viscéral, déchirure située au niveau de la scissure elle-même et présentant 2 à 5 millimètres de diamètre.

Les divisions artérielles qui rampent sur la convexité du cerveau présentent de nombreuses plaques d'athérome. Il en est de même des artères de la base.

En séparant les deux hémisphères on met à découvert un foyer qui occupe le ventricule latéral gauche et ses prolonge-

^r\T>.M)Ii;S DU SYSTlbfE XKUVKUX 'l81

ments. La partie postcrioure des deux noyaux du corps strié et la couche optique ont été détruites. Ce foyer s'étend dans tout l'étage supérieur du pédoncule cérébral et môme jusqu'audessous des tubercules quadrijumeaux du même côté. Le septum lucidum est intact et l'on ne trouve pas de sang- dans les autres cavités vcntriculaires.

Le cervelet, la protubérance et le bulbe ne sont le siège d'aucune lésion.

A l'ouverture du thorax on ne trouve pas de liquide dans les cavités pleurales. Le poumon gauche adhère fortement à la plèvre costale et au diaphragme, et présente une notable congestion œdémateuse. Cette même altération se trouve dans le poumon droit à un très haut degré.

Le cœur pèse 300 grammes; ses orifices artériels et auriculo-ventriculaires sont parfaitement normaux.

La muqueuse de l'estomac offre quelques ecchymoses d'un rouge vif au niveau de la grande courbure et du pylore.

Le foie pèse 1,250 grammes ; son tissu est ferme, et lorsqu'on l'incise, il s'écoule beaucoup de sang. Pas de calculs dans la vésicule.

La rate pèse 100 grammes, sa consistance et son aspect semblent normaux.

Les deux reins sont congestionnés à peu près au même degré.

Rien de spécial à signaler pour la vessie.

Obs. IV. — Attaque cVaploplexie chez un homme de 65 ans; coma, résolution des quatre membres, pas de contractures, ni de mouvements convulsifs, hyperalgésie du côté droit du corps, analgésie du côté gauche, polyurie^ albuminurie, glycosurie, diminution d'abord, puis augmentation de la proportion d'urée évaluée par titre d'urine. Mort au bout

KT. DK PATH. 31

482 ÉTUDES DE l^ATHOLOGIE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

de 65 heures. — Autopsie : Foyer hémorrhagique occupan les deux tiers inférieurs de la protubérance annulaire. Congestion des poumons, du foie et des reins.

Le 7 août 1875, vers neuf heures et quart du soir, le nommé F... causait avec un de ses camarades dans un pavillon voisin de sa salle, quand tout à coup il se plaignit d'un grand malaise, puis s'affaissa sur lui-même, vomissant des matières alimentaires. Cet homme était âgé de 65 ans.

Cinq minutes après l'attaque, M. Davaine trouva F... dans l'état suivant :

Il est dans le décubitus dorsal, la tête non inclinée, la face pâle, les paupières largement ouvertes, les globes oculaires immobiles, sans strabisme ni déviation conjugué, les pupilles égales et contractiles. L'intelligence semble abolie, les membres sont dans la résolution complète ; pas de contractures, pas de mouvements convulsifs, ni de contractions fîbrillaires. Si on pince le malade du côté droit, même légèrement, il cherche aussitôt à se défendre ; à gauche, au contraire, les pincements les plus énergiques provoquent à peine quelques mouvements. A la face, la sensibilité à la douleur est conservée des deux côtés ; il ne paraît pas non plus y avoir de différence au point de vue de la symétrie des traits. La respiration est bruyante, stertoreuse, mais parfaitement régulière. Il n'y a pas d'excrétion involontaire de l'urine ni des matières fécales.

A 10 heures, c'est-à-dire trois quarts d'heure après l'attaque, on retire, par le cathétérisme, 6,00 grammes d'urine. La sonde est maintenue à demeure et fermée par un petit fosset.

Le lendemain, 8 août, l'état du malade a subi quelques changements : la respiration est devenue plus stertoreuse; il existe un léger strabisme convergent des deux yeux, et de plus, les pupilles sont extrêmement contractées.

Le 9, insensibilité complète à tous les excitants ; le pince-

MALADIKS nu SYSTÈME NERVEUX 483

ment lo plus dnergique, quelle que soit la région excitée, ne détermine pas le moindre mouvement volontaire ou réflexe. On ne constate ni contractures, ni mouvements convulsifs, cependant les voisins du malade nous disent avoir vu, à plusieurs reprises, son corps soulevé par de brusques secousses. La mort a eu lieu vers minuit.

Voici maintenant quels furent les résultats fournis par l'examen des urines, recueillies d'heure en heure, à partir de 10 heures.

Premier examen, 7 août, 10 heures du soir, c'est-à-dire trois quart d'heure après l'attaque.

600 centimètres cubes d'urine ; couleur limpide ; réaction neutre; à l'examen microscopique, pas d'éléments figurés, quelques cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ; densité, 1,009 ; urée, 4 gr. 75 ; par litre d'urine léger nuage d'albumine ; léger dépôt d'oxydule de cuivre au fond du tube à expérience.

11 heures. 100 centimètres cubes ; limpidité; réaction légèrement acide ; au microscope, pas de globules de sang, débris de cellules épithéliales ; densité, 1,007 ; urée 4 gr. 67 par litre d'urine; dépôt d'albumine; dépôt annulaire très net d'oxydule de cuivre.

Minuit. 200 grammes d'urine toujours très pâle ; réaction légèrement acide; examen microscopique négatif; densité, 1,010 ; urée, 5 gr. 50 par litre d'urine ; dépôt d'albumine ; dépôt très net d'oxydule de cuivre.

8 août, 1 heure du matin. Urine claire, 200 centimètres cubes ; légère acidité ; à l'examen microscopique, quelques globules sanguins; densité, 1,010; urée, 4 gr. 60 par litre d'urine ; très léger nuage d'albumine ; pas de sucre.

2 heures. 150 centimètres cubes d'une urine claire et pâle, légèrement acide; examen microscopique négatif; densité, 1,010; urée, 4 gr. 95 par litre d'urine; pas d'albumine ni de sucre.

3 heures et demie. — 125 centimètres cubes ; coloration moins pâle ; réaction neutre ; quelques globules rouges par préparation microscopique; densité, 1,012; urée, 5 gr. 35 par litre; léger nuage d'albumine, petite tache d'oxydule au fond du tube.

4 heures et demie. 200 centimètres cubes ; réaction légèrement acide; globules sanguins plus nombreux; densité, 1,012; urée, 6 gr. 15 par litre d'urine; traces d'albumine, tache d'oxydule au fond du tube.

5 heures et demie. Urine de plus en plus colorée, quantité non notée ; réaction très légèrement acide; densité, 1,013; 6 gr. 90 par litre d'urine; traces d'albumine, pas traces de sucre.

6 heures et demie. Quantité d'urine si faible qu'il n'est pas possible d'en prendre la densité ; réaction légèrement acide ; urée, 8 gr. 50 par litre d'urine ; nuage très net d'albumine ; petite tache d'oxydule au fond du tube ; examen microscopique négatif.

7 heures et demie. Urine plus colorée, quantité non notée ; réaction un peu acide; quelques globules sanguins : densité, 1,015; urée, 10 gr. 20 par litre d'urine, léger nuage d'albumine ; dépôt d'oxydule au fond du tube et sur les parois.

11 heures et demie, 250 centimètres cubes; coloration plus accusée; réaction neutre; densité, 1,017; l'urée n'est plus dosée; flocons d'albumine; dépôt très net d'oxydule de cuivre.

2 heures et demie du soir. A peine un verre à liqueur d'une urine colorée; impossibilité de prendre la densité; réaction très acide; flocons albumineux, traces nettes de sucre.

Un tableau fera mieux ressortir, comme pour les observations précédentes, les variations qu'a présentées, après l'attaque, le chiffre de l'urée évaluée par litre d'urine.

MALADIKS DU SYSTKMIO NERVKUX 485

Quantitu' d'urine. Deusité. Ur(?e.

Le 7 août, 10 heures du soir. GOO c. c. 1.009 4 gr. 75

11 — — 100 — 1.007 4 gr. (37

Minuit 200 — 1.010 5 gr. 50

Le 8 août, 1 heure du matin 200 — 1.010 4 gr. 60

2 — — 150 — 1.010 4 gr. 95

31/2— — 125 — 1.012 5 gr„ 35

41/2— — 200 — 1.012 G gr. 15

51/2— — n. déter. 1.013 G gr. 90

61/2— — id. 1.014 8 gr. £0

71/2- - id. 1.015 10 gr. 20

La fréquence du pouls, le nombre des mouvements respiratoires et la température rectale furent également notés avec soin à partir de neuf heures et demie.

7 août, 9 1/2 heures du soir T. 37o,2 P. 80 R. 18

Minuit 360,9 82 18

8 août, 1 heure du matin 37o,2 80 20

2 1/2 — du soir 39o,4 86 18

9 août, 8 1/2 — du matin.... 40^,3 120 30

6 — du soir 41o,4

A l'autopsie on trouve les veines de la pie-mère cérébrale

congestionnées, les artères de la base de l'encéphale i^arsemées de nombreuses plaques athéromateuses.

Le cerveau reposant sur sa face convexe, on est frappé du volume considérable de la protubérance qui présente une fluctuation très manifeste. Des coupes pratiquées sur les pédoncules cérébraux permettent de reconnaître qu'il n'y a aucune trace d'hémorrhagie dans leur épaisseur. Ceux-ci, du reste, ainsi que le bulbe et le cervelet ne sont le siège d'aucune altération appréciable. La cavité du quatrième ventricule ne contient pas de sang, mais par une incision longitudinale on met à découvert un foyer liémorrhagique qui occupe les deux tiers inférieurs de la protubérance.

Ce foyer mesure 3 centimètres transversalement et 18 millimètres d'avant en arrière. Sa paroi postérieure, qui n'est autre que le plancher du quatrième ventricule, a deux millimètres d'épaisseur, sa paroi inférieure n'en a qu'un seul.

En incisant les deux hémisphères par tranches minces, d'avant en arrière, on ne découvre aucun foyer d'hémorrhagie ni de ramollissement, mais le tissu cérébral est notablement injecté.

Le cœur pèse 450 grammes, hypertrophie portant surtout sur le ventricule gauche, pas de lésions valvulaires. Le poumon droit pèse 850 grammes, le gauche 700 grammes, Tun et l'autre sont le siège d'une forte congestion. On observe une congestion à peu près semblable dans les reins et le foie. Les autres organes ne présentent rien de particulier.

Si l'on compare entre elles les quatre observations qui précèdent, on voit que les modifications subies par la sécrétion urinaire, à la suite d'une attaque d'hémorrhagie cérébrale, sont, à l'intensité près, absolument les mêmes, quel que soit le siège de l'hémorrhagie, que ce soient les hémisphères, les pédoncules ou la protubérance.

MALADIES DU SYSÏKMK NKUVKUX 487

La polyurie s'observe constamment ; elle a été notée dans tous les faits que je rapporte. Et, bien que dans les deux premiei'S, la quantité totale de l'urine n'ait pas été exactement évaluée, une partie ayant été perdue, on a pu recueillir, dans le premiercas, 1,450 centimètres cubes en 10 heures ; dans le deuxième, 1,575 centimètres cubes en 7 heures, quantité plus considérable que celle qui devrait être normalement excrétée dans le même temps.

L'urine, plus ou moins foncée d'abord, se décolore graduellement et finit par acquérir la limpidité de l'eau pure ; puis, après un temps variable, elle reprend peu à peu sa couleur normale et se fonce même davantage. Si l'on place sur une table, à côté les uns des autres, les divers échantillons recueillis pendant les 10 ou 12 premières heures qui suivent l'attaque, on est frappé de cette série de teintes de plus en plus claires, redevenant ensuite foncées, que présente l'urine.

La densité de l'urine subit les mêmes variations que sa coloration. Elle diminue peu à peu, et revient ensuite à son chiffre normal qu'elle dépasse souvent d'une manière très notable.

Ce ne sont pas là, comme nous l'avons vu dans les observations rapportées plus haut, les seules modifications que subit l'urine. La quantité de l'urée excrétée présente aussi des variations intéressantes à étudier. Elle diminue d'abord, puis augmente. Le fait de l'augmentation de l'urée après une attaque d'hémorrhagie cérébrale, avait déjà été observé par MM. Charcot et Bouchard, comme le prouve le passage suivant de la thèse de M. le 1)'' Bourneville :

« On sait que dans certaines affections du système nerveux s'accompagnant d'une élévation considérable de la température et aboutissant à la mort, quelques observateurs ont été conduits à admettre que cette élévation ne s'effectuait pas avec le mécanisme ordinaire de la fièvre. C'est ainsi que dans le tétanos, où l'on a trouvé cette ascension de température, les urines, examinées toutes les vingt- quatre heures, ne renfermaient pas plus d'urée que chez les personnes saines.

« Tout récemment MM. Charcot et Bouchard ont voulu s'assurer s'il en était de même dans l'hémorrhagie cérébrale. Les résultats auxquels ils sont arrivés tendent à démontrer jusqu'à présent que l'élévation progressive de la température dans l'hémorrhagie cérébrale coïncide avec une augmentation de l'urée, et qu'en somme on constate tous les signes de la fièvre. Il y aurait entre l'élévation de la température et la quantité d'urée contenue dans les urines un rapport constant : l'une et l'autre augmenteraient et diminueraient en même temps » (1).

Ainsi que MM. Charcot et Bouchard, j'ai constaté l'augmentation de l'urée à la suite de l'hémorrhagie cérébrale, mais j'ai toujours observé que cette augmentation était précédée d'une diminution de ce principe, coïncidant avec la polyurie, l'abaissement de la densité, la décoloration des urines, etc.

Cette augmentation peut n'être que relative. Si l'on se reporte en effet à l'observation III, dans laquelle les urines ont été recueillies depuis le début de l'attaque jusqu'à

(1) BOURNEVILLE. Étude de tlicrmométrle clinique dans Vhémorrhagie cérébrale et dans quelques antres maladies de Vencépliale, Th.de doct. Paris, 1870, p. lOOetllO.

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la veille de la mort, on sait que la quantité totale d'urée rendue en trente-huit heures n'était que de 14 gr. 90 par 2,022 centimètres cuhes d'urine (1).

En définitive, il me semble aujourd'hui prouvé qu'aussitôt après une attaque d'hémorrhagie cérébrale, la quantité d'urée diminue en môme temps que la température s'abaisse ; puis l'urée revient au chiffre normal qu'elle dépasse souvent. Lorsque cette augmentation est très notable, elle constitue, en même temps qu'une élévation considérable de la température, un signe pronostic fâcheux.

Ainsi que l'avait montré M. Charcot, dans certains cas, la température, après s'être abaissée, augmente de non-

(1) Par un simple cfilciil de proportion, j'ai

évalué les quantités d'urée

rendues pendant un certain nombre d'heures

pour

des quantités déter-

minées d'urine.

Quantité d'urine

Quantité d'uix'e.

15 décembre 2 heures

i/2 soir

260 centimètres cubes,

, 1 gramme 95

minuit.

1(1 décembre G —

matin

soir

matin

On voit que dans les 10 premières heures le malade a rendu 1,550 centimètres cubes d'urine contenant 7 gr. 25 d'urée, c'est-à-dire 0,4 0/0.

Dans une seconde période, de minuit à 5 heures du soir, le IG décembre, c'est-à-dire en 18 heures, il ne rend que 280 grammes d'urine contenant 3 gr. 15 d'urée, c'est-à-dire 1,12 0/0.

Enfin, de 4 heures du soir au lendemain 17, à 11 heures du matin, c'est-à-dire en 19 heures, il ne rend plus que 192 centimètres cubes d'urine contenant 4 gr. 10 d'urée, c'est-à-dire 2,12 0/0.

veau puis diminue, ce qui indique un nouvel ictus hémorrhagique. J'ai constaté, dans des cas analogues, une oscillation correspondante dans la densité de l'urine et le chiffre de l'urée, oscillation à laquelle on doit attribuer la même signification.

Ces modifications dans la quantité et les éléments de l'urine s'observent très probablement dans d'autres affections cérébrales, lorsqu'une commotion brusque et soudaine intéresse tout ou partie de l'encéphale. Je les ai spécialement étudiées dans l'hémorrhagie qui était une expérimentation pour ainsi dire toute faite et dans laquelle on peut constater de visu, en même temps que le degré des altérations de l'urine, la nature et l'étendue de la lésion cérébrale correspondante.