CHAPITRE VIII

Physiologie pathologique et pathogénie

SOMMAIRE

La pathogénie de la myasthénie est encore très obscure, ce qui s’explique par l’imprécision de nos connaissances sur l’étiologie et l’anatomie pathologique de cette affection; les théories pathogéniques ne sont donc que des théories d’attente qu’il faudra reviser au fur et à mesure des constatations nouvelles; elles ont toutefois leur utilité pour diriger les recherches dans certaines voies.

Théories nerveuses. — Théorie encéphalique (Goldflam) : altérations de la corticalité sous l’inlluence de produits de désassimilation. Objections anatomocliniques qu’elle soulève.

Théories bulbaires ou bulbomédullaires : modification des cellules motrices de ces régions. Objections anatomocliniques.

Théories de la « névrose « (Massalongo, Albertoni). Aucun fait ne vient étayer ces théories.

Théories névritiques. Il peut y avoir association de polynévrite et de myasthénie; mais ce sont deux affections différentes. Aucune des nombreuses théories nerveuses ne paraît satisfaisante.

Théories musculaires. — Théorie myopathique (Klippel et Villaret) ; malgré des analogies, il y a de grandes différences cliniques entre les myopathies et la myasthénie.

Néanmoins, vu leur constance, il y a lieu de tenir compte des lésions musculaires de la myasthénie (Knobiauch, Frugoni). Mais au point de vue de la valeur pathogénique de ces lésions, il est évident que ce ne sont pas des lésions causales.

Il n est même pas probable qu’on puisse légitimement leur attribuer un des grands symptômes de l’affection, Ja fatigabilité : elles marqueraient l’action sur le muscle de la «viciation des humeurs » qui produit la myasthénie.

Recherches expérimentales sur celte viciation des humeurs. — Recherches sur la fatigue* rôle

i e insuffisance d’oxygénation; toxine de la fatigue (Weichardt).

Recherches de Kauffmann, de Claude et Blanchetière sur les troubles des échanges nutri-

' 'T8 ,nya8lh«nJSues ; il semble bien exister un défaut d’oxydation, et production d’une

. ; . de a lat,8llc* b origine de ces troubles serait une altération des glandes fi sécrétion i n Le r ne

tek, Ilivrmr H U “T Théorie thymiquo (Laf*UCI' et Wc'gerl), parathyroïdienne (Chvo

’ • . "c (Boudon)> hépatique (Kauffmann), etc. Chacune d’entre elles peut conten

i P < G Vente; toutcs sont Passibles d’objections graves; aucune n’est assez compréhei

V VTH0L0G1E ME K V I3U SE

Théorie polyglandulaire (Inilemaiis, Marinesco). Elle semble la plus rationnelle, mais ne peut être formulée encore avec précision : nous ne savons ni quelles glandes sont touchées dans leur fonctionnement, ni comment ce fonctionnement est vicié.

Il semble que ces lésions polyglandulaires puissent être étiologiquement et anatomiquement banales, le trouble physiologique étant seul spécilique.

En conclusion, la myasthénie serait l’expression clinique d’un syndrome polyglandulaire spécilique par la fonction qui est troublée, mais nullement par ses localisations glandulaires, par ses lésions histologiques, par son étiologie.

La « viciation humorale « agirait sur le muscle pour produire la fatigabilité, sans qu’on puisse décider s'il s’agit d’une action directe, ou d’une action indirecte par l’intermédiaire du système nerveux.

Avec une étiologie et des constatations anatomiques parfois négatives, souvent variables, quelquefois même contradictoires, on conçoit facilement que la pathogénie de la myasthénie ne soit pas encore bien établie et présente de nombreux points obscurs. Si certaines recherches expérimentales et quelques résultats thérapeutiques récents jettent quelques lueurs sur certains points controversés, il ne faut pas se dissimuler que nous marchons dans 1 inconnu . le chapitre que je vais tracer ici est donc un chapitre d attente, destine a être révisé au fur et à mesure (pie nous connaîtrons mieux les lésions et la nature de la myasthénie; je crois néanmoins que c’est faire œuvre utile, car des théories nombreuses et contradictoires ayant été emises sur la pathogénie de cette affection, il me paraît bon de distinguer celles qui sont déjà définitivement caduques et celles qui paraissent renfermer une part d exactitude.

Si nous connaissions la physiologie pathologique des principaux symptômes de la myasthénie, un grand pas serait fait dans la connaissance de la nature intime dccettc affection : parmi ces symptômes, le plus caractéristique, c’est évidemment la diminution de la résistance à la tatigue a\ec ses trois degrés de fatigabilité, d’asthénie et de parésie. Ce symptôme traduit évidemment un vice de fonctionnement musculaire; mais cela ne signifie pas qu il soit forcément dû à un défaut de la libre musculaire; il pourrait également dépendre d’un trouble de l’influx nerveux et, pour l’expliquer, on peut incriminer soit le système nerveux central ou périphérique, soit le muscle luimême. C’est là un premier point (pie je vais examiner, en passant en revue les diverses théories nerveuses et musculaires de la myasthénie.

Théories nerveuses. — Une première théorie cherche à expliquer la my asthénie par l’existence de lésions corticales (lloppe, Goldflam, Snevc, etc.). On sait que quelques auteurs, par exemple Dejerine et Thomas, ont décrit, dans la myasthénie, des lésions siégeant dans la zone motrice; d’autre part, Goldflam, à l’appui de cette théorie, rappelle que Mosso 1 a montre que e

1. Mosso. Le leijrji délia falica sludiate nei muscoli dell’ homo. Itonm. Illlll).

MYASTHÉNIE BULI30SPINALE

travail cérébral s’accompagnait de fatigue due à la production de substances chimiques qui détermineraient aussi la fatigue musculaire. Pour Goldllam, il pourrait y avoir une altération de la corticalité sous l’influence de produits de désassimilation d’origine plus vraisemblablement endogène qu’exogène. Au point de vue clinique déjà, on peut faire à cette théorie d’assez graves objections (Oppenheim); les plus valables consistent dans le caractère purement moteur et parétique de la myasthénie, l’absence, dans cette affection, de tout phénomène d’excitation motrice de l’écorce, épilepsie partielle et ses équivalents sensoriels, le manque de troubles psychiques; si, dans des cas très rares, on en a décrit quelques-uns (Fabris), ces troubles psychiques se sont toujours montrés peu importants. Enfin, toutes les recherches anatomiques de ces dernières années ont permis de constater, d’une façon à peu près unanime, l’intégrité absolue de la corticalité chez les myasthéniques. D’ailleurs, certains auteurs, après avoir soutenu un instant celle théorie corticale, comme Buzzard, l’ont complètement abandonnée à l’heure actuelle.

L’hypothèse d’une origine bulbaire ou plutôt bulbo-médullaire delà myasthénie semble, par contre, beaucoup plus séduisante; la myasthénie serait attribuée à une modification du corps cellulaire des cellules motrices siégeant dans le pédoncule, le bulbe, la moelle épinière. Au point de vue clinique, il y a un certain rapport entre les symptômes de la myasthénie et ceux de la poliencéphalite chronique; la topographie des muscles atteints est assez analogue, dans les deux affections; la fatigabilité est un symptôme fréquemment noté dans les syndromes bulbaires. La ressemblance, au point de vue symptomatique entre la poliencéplialomyélite et la myasthénie peut aller assez loin pour que le diagnostic entre les deux affections soit très délicat; j ai insisté

sur la complexité de ce diagnostic et montré que, dans certains cas, il est même presque impossible à établir. Enfin, argument sur lequel on a récemment insisté, très fréquemment dans la myasthénie les malades succombent à des crises bulbaires, respiratoires, ou cardiaques.

'toutefois, même au point de vue clinique, on peut déjà faire quelques objections à la théorie bulbaire de la myasthénie; ainsi Ghvostek fait remarquer la participation prononcée du facial supérieur dans la myasthénie (Lrb) contrairement à ce qui se passe dans la paralysie bulbaire et au contraire la rareté extrême de la salivation, du rire et du pleurer spasmodiques si fréquents au cours de la paralysie bulbaire. Pour ce qui est des prétendues crises bulbaires si fréquentes dans la myasthénie, Frugoni1, après d’autres auteurs, vient encore de bien montrer qu’elles peuvent reconnaître pour cause l’asthénie du diaphragme et, des muscles du thorax, du myocarde, etc., et qu’il n’y a

t. Frugoni. Presse, médic. 1910, n° 27, p. 291!.

PAT1I0L0GTE NERVEUSE

pas lieu d’en tirer un argument important en faveur d’une origine bulbaire de la maladie. Au point de vue anatomique, on a bien rencontré, surtout dans les observations anciennes, des lésions cellulaires du bulbe et de la moelle (Widal et Marinesco, Murri, Kalischer, etc.), mais, nous l’avons vu, dans certains cas, il n’est pas sûr qu’il s’agissait de myasthénie légitime (cas de Kalischei) , de plus, les constatations négatives ont été beaucoup plus nombreuses et 1 on peut dire que, dans toutes les autopsies récentes, on n’a pas trouvé de lésions, si légères fussent-elles, des noyaux moteurs bulbomédullaires.

Je sais bien que, pour justifier cette absence de lésions, on pourrait rappeler que dans certaines maladies de Landry les recherches les plus minutieuses n’ont montré aucune lésion, mais il s’agit habituellement de cas suraigus (Guillain et lroisier; de même un cas inédit de Launois examiné dans un laboratoire par Lejonne) ; Achard et Ramond ont publié deux observations à marche moins rapide, où le système nerveux était tout à fait intact, mais on ne peut comparer les vingt-sept et trente-cinq jours qu’avait duré l’affection chez ces malades aux mois et aux années que persiste la myasthénie dans l’immense majorité des cas.

Ainsi donc, il paraît impossible, à l’heure actuelle, de faire rentrer la myasthénie dans le cadre de la poliencéphalite, comme l’ont essayé certains auteurs, par exemple Ballet, Brissaud, même partiellement comme Kalischer, qui suppose trois formes de myasthénie, d’origine corticale, nucléaire et musculaire. Les deux premières formes ne me paraissent pas correspondre à la réalité des faits.

Pour soutenir l’origine bulbaire de l’affection, en face de ce trop grand nombre de constatations anatomiques négatives, on est obligé de supposer ou bien que nos techniques actuelles ne nous permettent pas de voir certaines lésions cellulaires — je considère celte hypothèse comme toute gratuite, — ou bien qu’il s’agit d’une maladie bulbaire ne se traduisant par aucune lésion; c’est la « théorie de la névrose », celle qu’Oppenheim avait soutenue au début de ses recherches.

Massalongo a depuis modifié celte théorie, considérant la myasthénie comme une névrose spéciale, selon la conception de de Giovanni, névrose en rapport avec une faiblesse congénitale liée à la morphologie même des éléments moteurs de la moelle et du mésocéphalc, qui sont restés petits et incomplètement développés.

Cette théorie de la faiblesse congénitale du système nerveux jouant un rôle dans le développement de la myasthénie est à rapprocher de 1 importance extrême qu’attachent divers auteurs (Oppenheiin, Curschmann et Ilcdinger, etc.) aux malformations et aux arrêts de développement observés parfois

M Y A S T II É N I E BULBOSPINALE

chez des my asthéniques. Pour expliquer alors la genèse du processus rnyasthénique, on peut faire intervenir, avec E. Levi, la théorie d’Edinger sur Y usure Jonctionnelle qui peut être un facteur pathogénique dans des cas où il y a faiblesse congénitale ou acquise des organes neuromusculaires En supposant, comme le veut Massalongo, une faiblesse congénitale du système nerveux chez le myasthénique, faiblesse dont les arrêts de développement et les malformations seraient les stigmates, on comprendra chez lui l’importance du rôle de la fatigue qui amène l’usure rapide des éléments neuro-musculaires; on se rendra compte également pourquoi le surmenage est fréquemment invoqué à l’origine de la maladie. Cette théorie n’est malheureusement étayée sur aucun commencement de preuve; rien ne nous montre que les appaieils neuiomuscul aires soient congénitalement insuffisants chez les myastheniques , les cas de guérison authentique, oit l’on voit les malades reprendre complètement leurs occupations antérieures, sont absolument opposés à cette hypothèse. La théorie de l’usure fonctionnelle, si séduisante dans certains cas, ne me paraît pas apte à expliquer la pathogenie de la myasthénie. Je ferai les memes objections à la théorie d’Albertoni qui cherche l’explication de la myasthénie dans ,( l’épuisement rapide des appareils nerveux à action intermittente et dans une hypotonie et une fatigue continue des appareils à action constante ».

Je rappellerai, pour être complet, qu’on a incriminé également le sympathique (Collins), « ce vieux bouc émissaire », comme dit humoristiquement Oppenheim. Cette théorie n’a aucune base clinique ni anatomique.

Enfin, il existe une théorie périphérique, la théorie névritique de la myasthénie; mais si, cliniquement, le tableau de la polynévrite présente parfois l’aspect de la myasthénie (Maixner), jamais on n’a trouvé dans cette dernière affection de lésions des nerfs, sauf quelques rares lésions radiculaires, et Sitsen est le seul auteur qui ait décrit des modifications pathologiques des terminaisons nerveuses intramusculaires. Dans certains cas, ce qui existe, c’est l’association de la polynévrite et de la myasthénie, comme c’était le cas de ma malade, Mme P..., ces deux all'ections pouvant peut-être alors avoir une même étiologie et présenter par là même une marche parallèle. L’origine névritique de la maladie paraît, au contraire, évidente dans un certain groupe de faits, ce sont ceux étudiés pas Negro et ses élèves sous le nom de myasthénie nerveuse périphérique, mais je crois cpi’il y a à séparer complètement, au point de vue pathogénique, le syndrome de Negro de la myasthénie légitime et je le considère comme une pseudomyasthénie.

Ainsi donc, après avoir passé en revue les différentes théories nerveuses de la myasthénie, je n’en vois aucune qui me satisfasse même partiellement, aucune qui soit capable de donner une explication plausible de la fatigabilité et qui cadre avec ce que nous a appris l’analomie pathologique, à moins de

(î4tî

faire table rase des constatations anatomiques faites par les auteurs au niveau du système nerveux.

Théories musculaires. — Presque dès le début des études sur la myasthénie, plusieurs auteurs ont soutenu l'origine musculaire de cette affection (Jolly, Strümpell). Un fait est certain, les recherches récentes l’ont confirmé, c’est que les lésions musculaires sont excessivement fréquentes dans celte affection. Il existe bien, à la vérité, un certain nombre de cas négatifs et des cas plus nombreux où les lésions étaient peu considérables, eu égard aux symptômes cliniques observés. On peut en expliquerune partie par l’emploi de techniques insuffisantes on mal appropriées, certaines modifications anatomiques, l’infiltration graisseuse, par exemple, pouvant disparaître selon le fixateur employé. Pour expliquer les autres, les partisans de la théorie myopathique ont admis un trouble du chimisme des muscles du soit à une auto-intoxication, soit encore «à la prédisposition héréditaire.

Pour Bychowski même, on pourrait envisager la myasthénie comme une myosite sans substratum anatomique, il désigne l’affection sous le nom de myase.

Certains auteurs tendent à faire rentrer la myasthénie dans le cadre des dystrophies musculaires progressives.

Klippel et Villa re t ont particulièrement développé cette théorie myopathique de la myasthénie : dans une étude extrêmement documentée, ils ont relevé les rapports qui peuvent exister entre la myopathie ordinaire, la myopathie hypertrophique ou maladie de Thomsen et la myasthénie. Les principales analogies sur lesquelles ils se fondent pour établir leur assimilation, c’est, au point de vue clinique, la topographie semblable au niveau de la racine des membres et de certains muscles de la face, la coexistence fréquente d'anomalies de développement, l’existence de types de transition entre les diverses branches de cette famille myopathique; au point de vue anatomique, l’unité fréquente des lésions et l’analogie de leur évolution; au point de vue étiologique, enfin, l’origine comparable de ces différents troubles musculaires qui seraient le plus souvent congénitaux cl. familiaux; Klippel et Villaiel en concluent qu’il existe trois formes cliniques de myopathies correspondant aux trois degrés d’une même cause pathogène : 1* la myopathie asthénique ou atonique dont le seul caractère est la faiblesse sans modifications objectives des muscles; la myopathie hypertrophique qui correspond a la maladie de Thomsen et aux autres hypertrophies et qui serait souvent la phase initiale de l’atrophie; 3° la myopathie atrophique, enfin, forme la plus commune et la plus fréquente.

Je crois que l’on peut faire à cette assimilation un certain nombre d’objections de valeur cl que, s’il est juste de rapprocher la myotonie de la m\opa

MYASTHÉNIE BULBOSPTN ALE 0

thie, — j’ajouterais même à la liste la myatonie congénitale d’Oppenheim dont les auteurs ne parlent pas, — bien des caractères éloignent la myasthénie de la myopathie. Il existe indéniablement des analogies entre elles, et les auteurs ont eu raison, à mon sens, d’insister sur les atrophies musculaires, qui sont notablement plus fréquentes que ne le disent les auteurs classiques, et je crois comme Klippel et Villaret, que ces atrophies musculaires ne s’expliquent pas par l’association des deux processus myasthénique et myopalhiquc comme tend à l’admettre P. l'ai iris par exemple.

Mais, en revanche, je vois bien des différences entre ces deux affections; déjà Ingelrans faisait remarquer à quel point elles diffèrent par leur évolution, l’une progressive, et l’autre dont le caractère principal est l’alternative d’aggravations et de rémissions, parfois très rapides. L’existence de phénomènes bulbaires entraînant souvent la mort qui est la réglé dans la myasthénie, est au contraire l’exception dans la myopathie. J’ai insisté en étudiant le diagnostic sur les grandes différences cliniques qui séparent les deux affections, si bien que dans l’immense majorité des cas le diagnostic ne se pose même pas. Quant aux analogies que décrivent Klippel et Villaret, il en est certaines qui me paraissent un peu hasardées, ainsi la topographie n’est nullement la même dans les deux affections au niveau des muscles encéphalobulbaires; le plosis, la prise des muscles moteurs oculaires si fréquente dans la myasthénie est exceptionnelle dans la myopathie ; j’en dirai autant des paralysies laryngées. Au point de vue étiologique, contrairement à ce (pie soutiennent ces auteurs, la myasthénie n’est que très exceptionnellement congénitale ou familiale; un seul cas familial authentique, concernant deux sœurs a été publié (Marincsco) ; c’est peu sur un total de plus de centcinquante cas. Reste le point de vue anatomo-pathologique : il est évident que les lésions musculaires de la myopathie et de la myasthénie offrent souvent entre elles une grande analogie ; mais nous savons bien que les modes de réaction du muscle sont très limités, et qu’il réagit souvent d’une manière analogue dans des processus de nature très différente. Souvent, par exemple, en examinant un muscle atrophié il serait tout à fait impossible de dire s’il s’agit d’une atrophie musculaire d’origine myopalhique, névri tique ou myélopathique. Les caractères donnés comme les meilleurs pour caractériser anatomiquement le muscle myopalhiquc, pseudohypertrophie, transformation fibreuse sont d’ailleurs ceux qu’on observe le plus rarement sur le muscle myasthénique.

Je crois donc qu’il était intéressant d’indiquer les analogies qui peuvent rapprocher la myasthénie de la myopathie, mais que ce serait forcer les faits que d’édifier une théorie myopalhiquc de la myasthénie. D’ailleurs, admettant pour un instant cette théorie comme démontrée, le problème de la nature et

de l’origine de la myasthénie n’en serait pas résolu, car les myopathies sont parmi les affections dont nous connaissons le moins la pathogénie.

D’autres auteurs plus nombreux font également de la myasthénie une maladie musculaire, une myopathie, mais d’un type spécial. Frugoni, dans plusieurs publications récentes, s'est attaché à défendre cette théorie; il a bien montré que la fatigabilité musculaire était en rapport avec des lésions du muscle, mais ses arguments n’entraînent nullement la conviction qu’il s’agisse de lésions musculaires primitives ; or, c’est là ce qu’il faudrait prouver pour établir l’origine musculaire de la myasthénie.

De ces diverses théories musculaires nous retiendrons cependant un fait de première importance, c’est que les lésions musculaires, étant donné leur constance dans la myasthénie, jouent certainement un rôle au point de vue de la fatigabilité. Ce rôle, nous avons tendance à croire qu’il est assez modeste : la fatigabilité se traduit par une lésion musculaire, mais il n’est nullement prouvé que la lésion du muscle observée soit la cause de la fatigue, voilà, pour moi, comment peut se résumer la question. Marinesco, qui a minutieusement décrit les lésions musculaires et, en particulier, celle qui paraît la plus habituelle, l’infiltration des fibres musculaires par la graisse, se demande s’il s’agit là d’une altération chimique du protoplasma aboutissant à la mise en évidence d’une graisse qui existait en réalité avant le processus pathologique, ou au contraire si cette graisse est d’origine exogène émigrée dans les fibres altérées; étant donnée la combustion incomplète par insuffisance d’oxygène pendant leur fonctionnement, les muscles ne seraient pas en état de brûler les hydrates de carbone ni les graisses qui interviennent après. Marinesco penche pour la deuxième hypothèse qui expliquerait également la présence dans 1 urine de l’acide lactique, acide qui fait son apparition dans les cas d insuffisance de combustion. « Evidemment, conclut-il avec réserve, si les lésions musculaires étaient constantes elalors même qu’elles seraient secondaires au defaut d’oxygénation, elles devraient avoir un certain retentissement sur I énergie de la contraction musculaire »; ainsi donc, si les lésions musculaires peuvent jouer un rôle dans la maladie et être pour quelque chose dans la production de l’un des principaux symptômes la fatigabilité, elles ne sont pas tout, ni même l’élément le plus important, car on peut les considérer comme des lésions secondaires (Kauffmann, Glrvostek), et c’est ailleurs que nous devons chercher la lésion primitive qui amène le processus myasthénique.

Recherches expérimentales. — Pour aborder cette étude, il est indispensable de rappeler brièvement quelques recherches physiologiques , cliniques et expérimentales effectuées ces dernières années; j’essayerai ensuite de mettre en œuvre les matériaux qu’elles nous fournissent, mais il ne faut pas se dissi-

MYASTHÉNIE BU LBO S PIN ALE

muler que les résultats auxquels nous allons arriver ainsi sont encore incertains et sujets à révision.

Les lésions musculaires, sur lesquelles nous avons insisté, n’expliquent pas d’une façon entièrement satisfaisante la fatigue allant jusqu’à l’épuisement et à la paralysie qui constitue le phénomène essentiel de la myasthénie. En analvsant de plus près comment se produit la fatigue, nous comprendrons mieux la genèse de l’affection ; je prends pour guide le résumé si clair que Marinesco 1 a donné des théories actuelles sur la fatigue. Le muscle fonctionne comme un moteur employant de l’énergie chimique emmagasinée dans certains composés organiques, tels que les hydrates de carbone, les graisses, les albuminoïdes. Après cessation de la contraction, il y a réparation des substances épuisées pendant le travail musculaire. L’étude des échanges respiratoires montre que dans le travail habituel des muscles ce sont les hydrates de carbone qui sont consommés en première ligne et leur destruction donne lieu à la formation d'acide carbonique et d’eau. Au point de vue fonctionnel, la fatigue musculaire est caractérisée par la diminution ou la perte de la contractilité; elle n’apparaît que quand le combustible du muscle, c’est-à-dire les hydrates de carbone, est consommé.

On sait de plus depuis longtemps que, pendant la fatigue, il se produit des substances très toxiques dont la plupart s’éliminent par l’urine (Ranke, Mosso, etc.).

Quelles sont donc ces substances dont l’accumulation dans le muscle réalise la fatigue? On a incriminé tout d’abord l’acide carbonique, mais les intoxications expérimentales par l’acide carbonique ne produisent la diminunution de la contraction musculaire que lorsqu’il s’agit d’une concentration très élevée. On a accusé également l’acide paralactique de jouer un rôle dans la genèse delà fatigue; mais actuellement c’est Y insujjisancc d’oxygénation (pii est surtout incriminée. L’oxygène, en favorisant par oxydation la destruction des substances qui se forment par la fatigue, atténue les conséquences de celle-ci iKroneckcr, Fletcher, etc.); la cause principale de la fatigue résiderait finalement dans l’accumulation de matières légèrement oxydables et les phénomènes de restauration des muscles fatigués dépendraient en première ligne de l’oxydation.

D’autre part, Weichardt, dans une série d’importantes recherches poursuivies ces dernière années, s’est attaché à montrer que la fatigue était liée a la presence d une toxine spéciale, toxine (pi il a trouvée dans le suc musculaire des animaux fatigués ; expérimentalement, cette toxine injectée produirait la fatigue et meme, à haute dose, la mort; Weichardt a même pu obtenir

1. Maiunesco. Semaine médicale, 2 septembre t!)()f{, p. /(27,

chez le cheval une antitoxine à l’aide de laquelle il aurait déterminé chez les animaux une immunité active et passive contre la fatigue. Cette toxine de la fatigue se retrouve dans l’urine des personnes fatiguées, mais non dans le sang; comme elle se forme aux dépens de l’albuminoïde des muscles, elle n apparaît qu'au moment où toute réserve d’hydrate de carbone a disparu.

On conçoit que ces recherches de Weichardt, tout intéressantes et suggestives qu’elles soient, ont encore besoin de contrôle avant de pouvoir être appliquées à la pathogénie de la myasthénie. Cette toxine se trouve-t-elle dans les muscles des myasthéniques et dans leur urine, et dans quelles proportions? Nous l’ignorons absolument.

En tout cas, les essais de traitement faits avec l’antitoxine de Weichardt ne paraissent pas jusqu’ici avoir donné des résultats très probants, c’est ainsi qu’Oppenheim, Corner n’ont obtenu que des insuccès en traitant des myasthéniques par l’antitoxine de Weichardt.

D’autres auteurs, Kauffmann, Claude et Blanchetière se sont surtout attachés à l’élude des échanges nutritifs chez les myasthéniques ; j’ai résumé leurs principales constatations dans la partie clinique de ce travail en faisant le bilan des échanges dans la myasthénie.

Kauffmann a constaté principalement que la quantité d azote éliminé par une myasthénique à la période de mouvement était beaucoup plus considérable que dans la période de repos, comme si, pendant le travail, une cause nocive exerçait son action sur l’albumine, lout dénoté pendant la peiiode de travail musculaire une insuffisance d’oxygénation; il y a probablement, chez le myasthénique, un trouble d’oxydation ayant pour conséquence la loimation de produits intermédiaires acides, lesquels déterminent a leur tour une destruction de l’albumine. Il existe une relation très étroite entre les phénomènes de myasthénie et les troubles dans les échanges nutritifs; les uns et les autres disparaissent pendant le repos. Quant a la cause premièic de celte perturbation dans les échanges nutritifs, Kauffmann la place dans une altération du foie; nous verrons plus loin ce qu’il en faut penser. Ces constatations fort intéressantes de Kauffmann n’ont malheureusement etc établies que sur un cas, ce qui ne permet pas encore, à l’heure actuelle, de leur accorder une portée générale. Des recherches de contrôle sont absolument indispensables.

On ne peut encore tirer des conclusions bien nettes des recherches entreprises par mes collaborateurs Claude et lllanchetierc , c hez deux mx théniques ayant succombé ultérieurement (Mlle C... cl Mme 1 ...). ils on^ constaté de gros troubles dans l’élimination des substances mini i.des < I <i/.i I et une diminution exagérée des chlorures; chez un myasthénique qui a „ u (G...), on trouvait des chiffres inverses. Dans un cas (Mlle C...), la pauvreté