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quoique l’asthénie surrénale ne soit pas identique à la fatigabilité myaslhénique; le syndrome hypophysaire récemment mis en lumière par Rénon et Dclille et caractérisé par la tachycardie, l’instabilité du pouls, l’hypolension artérielle, l’insommie etc., semble exister parfois plus ou moins au complet (V incent et Del i lie); quant au syndrome thyroïdien., je ne reviens pas sur ce que j ai dit de la fréquence de symptômes basedowiens associés à la myasthénie*. Au point de vue anatomique, des modifications surrénales, hypophysaires, thyroïdiennes ont été assez souvent décrites; enfin, l’épreuve du traitement paraît s’être montrée favorable dans plusieurs cas, traitement surrénal (Raymond et Sicard, Claude et Vincent), traitement hypophysaire (Claude et Vincent!, traitement thyroïdien (Raymond, Boudon). Mais il n’y a pas là les éléments pour édifier une théorie surrénale, une théorie hypophysaire ou une théorie thyroïdienne de la myasthénie, car les faits négatifs cliniques, anatomiques, thérapeutiques sont plus nombreux encore que les faits positifs.

Certains viscères importants ont été également mis en cause; pour le rein, certains auteurs ont simplement fait remarquer la coexistence fréquente de lésions rénales sans vouloir en tirer de conséquences pathogéniques, mais le foie a été tout particulièrement incriminé et une véritable théorie hépatique de la myasthénie a été édifiée par Kauffmann. Cet auteur fait remarquer que les symptômes de l’empoisonnement acide chez les animaux présentent de grandes ressemblances avec ceux delà myasthénie grave; or, chez l’homme, il est remarquable d’observer que l’on trouve une production d’acide considérable dans les affections du foie, particulièrement dans l’atrophie jaune aiguë. Cliniquement, dans l'urine d’un myasthénique. Kauffmann a constaté, non il est vrai d’une manière constante, mais de temps à autre des acides et des pigments biliaires; celte constatation, jointe à la diminution de 1 urée (pi il a également observée, est l’indice d’un trouble fonctionnel du foie. Chez un deuxième malade, Kauffmann a constaté cliniquement une hypertrophie du foie et, dans les moments où la myasthénie était très accusée, un teint légèrement ictérique.

Mais, au point de vue anatomique, on ne. trouve que bien peu de cas où il soit fait mention de lésions hépatiques (Boldt, Oppenheim, Raymond cl Alquicr, Marinesco). Kauffmann s’en lire en expliquant cette pénurie de lésions du foie par le peu d’attention qu’on a porté sur cet organe dans les autopsies. La maladie de la glande hépatique agirait probablement en amenant une

I. Hou don, dans sa thèse récente, insiste sur l’origine souvent thyroïdienne de la m>as thénie; les arguments qu’il donne ne inc semblent pas convaincants (Thèse de l'aris, 1 «)09, p. 98.)

MYASTHÉNIE BULBOSPIN ALli (,<,/

intoxication et an défaut d’oxydation. On conçoit qu’il n'est pas possible d’accepter en bloc cette théorie fondée sur des recherches encore si peu nombreuses ; il semble bien, au contraire, que dans la majorité des cas de myasthénie, le foie soit peu louché; mais le point de vue de Kauffmann m’a paru assez nouveau et original pour mériter quelque développement, et peut-être le foie est-il plus souvent touché que nous ne l’avions cru jusqu’ici; c’est aux recherches futures à nous l’apprendre.

Je pourrais passer en revue toutes les glandes vasculaires sanguines, les glandes génitales, l’appareil lymphopoiétique, je trouverais pour chacune quelques arguments tirés de la cliniqe, de l’anatomie pathologique ou des résultats thérapeutiques obtenus, pour pouvoir les incriminer les unes après les autres dans la genèse de la myasthénie.

Ce serait une besogne bien fastidieuse, et, déjà, une première conclusion ressort des faits que je viens d’étudier, c’est qu’on ne peut accuser une glande unique d’être cause de la myasthénie.

C’est peu à peu qu'a germé l’idée d’attribuer la myasthénie au fonctionnement vicieux de plusieurs glandes à mesure que les rechei'ches récentes nous ont fait connaître les syndromes pluriglandulaires et qu’un certain nombre d’investigations anatomiques et expérimentales ont montré que, dans les maladies glandulaires connues, il était exceptionnel qu’une seule glande à sécrétion interne fût seule intéressée, et que presque toujours plusieurs d’entre elles étaient touchées simultanément. Ainsi, pour prendre un exemple, la persistance du thymus, observée dans la maladie de BasedoAV, dans l’acromégalie et même dans certains cas de maladie d’Addison. Nous avons appris que quelques-unes de scs glandes pouvaient agir synergiquement, se suppléer mutuellement on encore avoir des actions antagonistes, mais si la physiologie nous a donné quelques renseignements sur l’action isolée de certaines de ces glandes, nous ne savons encore que bien peu de chose sur l’action qu'elles exercent simultanément ou synergiquement.

Déjà, en 1905, Indemans émettait l’opinion que la myasthénie était provoquée par l'insullisance des sécrétions interne set qu’on devait la placer à côté du myxcedème, de l’acromégalie, du basedowisme, de l’addisonisme. Elle serait duc probablement, d’après cet auteur, à une insuffisance fonctionnelle des capsules surrénales, du corps thyroïde, de la glande pituitaire, des ovaires ou testicules, ou bien à une pénurie des cellules chromaflînes cpii ont été trouvées récemment, non seulement dans la substance médullaire des surrénales, mais aussi dans les ovaires. A la suite de celle insuffisance de sécrétion interne, les produits toxiques dont l’accumulation cause la sensation de fatigue ne seraient plus suffisamment neutralisés et détermineraient une asthénie du système moteur. La myasthénie serait donc un syndrome poly-

PATHOLOGIE NEU YEUSE

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glandulaire, les glandes vasculaires étant toutes en rapport les unes avec les autres et les altérations de l’une d’entre elles se répercutant sur chacune des autres

Ce sont évidemment là des données encore assez vagues et il y aurait le plus grand intérêt à préciser celles des glandes qui paraissent toujours atteintes et celles qui ne le sont que d’une manière contingente; il faudrait également savoir quelle est la nature des modifications glandulaires observées, hypo ou hyperfonetionnement ou bien fonctionnement vicié. Cette étude est à peine ébauchée à l’heure actuelle. Marinesco, qui dans son dernier travail a porté une attention toute spéciale à ees lésions glandulaires, conclut, avec la plus grande réserve: un certain nombre de glandes à sécrétion interne lui paraissent atteintes dans la myasthénie, les parathyroïdes, le foie, les capsules surrénales, l’hypophyse; l’hypophyse et peut-être les parathyroïdes seraient sans doute en hyperfonetionnement.

Je considère, pour ma part, comme établie l’existence d'une viciation humorale (non-formation d’oxydases, non-neutralisation d’une toxine de la fatigue) dont l’expression clinique est le syndrome myasthénique. Cette viciation humorale est dans un rapport très étroit avec des modifications de certaines glandes vasculaires sanguines. Je crois que plusieurs glandes vasculaires sanguines sont toujours modifiées concurremment; j ai tendance a penseï, mais sans pouvoir l’affirmer, qu’aucune d’entre elles n’est constamment atteinte dans tous les cas. Parmi les glandes les plus souvent modifiées, je citerai la surrénale, l’hypophyse et les parathyroïdes; la glande thyroïde et le système lymphopoiétique me semblent plus fréquemment atteints qu on ne le dit habituellement, et je ne serais pas surpris que les glandes génitales participent parfois au processus ; par contre, je serais moins porté a incriminer le foie que certains auteurs récents n ont tendance a le luire.

Si, dans certains cas, on a trouvé la surrénale, l’hypophyse intactes, cela ne veut pas dire, à mon sens, (pie ees glandes ne jouent aucun rôle, mais bien qu’elles peuvent être suppléées ; il y aurait, pour moi, dans la myasthénie, un trouble spécifique, particulier, de certaines fonctions glandulaires, mais non une lésion spécifique d’une ou plusieurs glandes, toujours les mêmes.

il va de soi que nous ne savons nullement encore comment agissent ces modifications glandulaires que nous soupçonnons. Il est probable que certaines ont un effet direct, soit qu’elles produisent certaines toxines, soit qu’elle cessent de produire certaines antitoxines; d autres sont des lésions glandulaiies indirectes qui traduisent l’action sur certaines glandes des toxines secrelees ou non neutralisées : c’est ainsi, par exemple, que j explique fis lésions d< l’appareil lymphopoiétique se révélant a 1 examen du san& pai une mononu cléose spéciale que j’ai souvent retrouvée; il doit donc existci, a mon a\ is

M Y A STHÉNIE B UL B O S P I N A I , E

des lésions glandulaires traduisant l’action de la modification humorale qui cause le syndrome myasthénique, et peut-être, parfois, ces lésions accessoires pourraient-elles ajouter quelque trait au tableau symptomatique. Quant aux toxines produites, agissent-elles directement sur le muscle ou bien indirectement par l’intermédiaire du système nerveux P J’ai dit pourquoi je ne croyais guère pour ma part à l’intervention du système nerveux; mais la question reste ouverte et il est impossible de se prononcer.

Pour ce qui est des causes de ces lésions polyglandulaires qui me paraissent être à l’origine de la myasthénie, je les crois fort banales, aussi bien au point de vue étiologique qu’au point de vue anatomique. C’est le trouble physiologique qui est spécifique, mais ce trouble peut être amené par les causes les plus variées ; la nature de la lésion n’aura d’importance que pour l’évolution ultérieure de la maladie, différente, selon qu’il s’agira d’une lésion à marche aiguë ou chronique, à tendance progressivement envahissante ou susceptible de rétrocéder ; je crois que des lésions infectieuses aiguës, subaiguës ou chroniques, des scléroses, des néoplasmes, etc., peuvent amener ce trouble dans le fonctionnement glandulaire, il suffît que la lésion touche d’une façon élective certains groupes de glandes; ainsi s’expliquerait le rôle qu’on a pu faire jouer dans la genèse de la myasthénie aux infections et aux intoxications les plus variées. Je crois, enfin, que le rôle du surmenage que j’estime lorl important, — je l’ai retrouvé chez plus de Ja moitié de mes malades, — s’expliquerait bien ainsi : le malade se trouverait en état d’équilibre instable, à la suite de lésions glandulaires antécédentes; en bonne santé apparente et pouvant neutraliser ou éliminer certaines toxines de la fatigue, si elles sont produites en quantité modérée, sous l’influence du surmenage, les toxines étant produites en quantité trop abondante, la myasthénie apparaîtrait. La principale objection à cette théorie, c’est la marche de la maladie par à-coups, avec des aggravations suivies de rémissions brusques cl considérables; une pareille évolution se comprend mal avec des lésions glandulaires, qu’on a tendance à considérera priori comme définitives. Je crois que cette difficulté n’est pas insoluble; il est permis de supposer que les suppléances (pii s’établissent de glande à glande peuvent expliquer en partie les améliorations, de même que les aggravations soudaines se conçoivent avec l’état d’équilibre instable dans lequel se trouve toujours le malade, même presque guéri en apparence, équilibre (pie peut rompre la moindre cause occasionnelle (léger effort, anto-intoxication bénigne, etc.).

Sans dissimuler quelle part a l’hypothèse dans ce raisonnement, je crois, en conclusion, qu’on peut, à l’heure actuelle, considérer la myasthénie comme un syndrome, polyglandulaire spécifique par la fonction qui es! troublée , c’est-àdire par sa physiologie, mais ce syndrome n’est nullement spécifique par scs

localisations glandulaires, par ses lésions anatomo-pathologiques, par son étiologie.

Je ne veux pas dire par là que je partage l’avis de Leclerc et Sarvonat qui ont défendu avec talent l’idée que la myasthénie n’est qu’un syndrome banal, presque un symptôme. En aucune manière : je crois que si nosologiquement la myasthénie n’a pas la valeur d’une maladie autonome à proprement parler, puisqu'elle n’en présente ni l’étiologie unique, ni les lésions toujours de même type et localisées sur les mêmes organes, elle représente, au point de vue clinique, la viciation d’un mécanisme glandulaire physiologiquement spécifique et n’est pas plus banale que tel autre syndrome glandulaire, l’acromégalie par exemple ; il peut en exister sans doute des formes frustes, larvées, atténuées ; cela n’enlève rien à l’originalité du syndrome.

En résumé, le symptôme capital de la myasthénie, la fatigabilité, correspond (je ne dis pas est dû), à une lésion musculaire, correspond il, en même temps, à des modifications cellulaires des noyaux gris centraux, cela est possible, mais, en tous cas, impossible à mettre en lumière avec nos techniques actuelles.

La lésion paraît être, le plus souvent, de nature toxique et traduire l’existence d’une viciation humorale: qu’il s’agisse d’un défaut de formation des oxydases, d’un défaut de production de l’antitoxine de la fatigue.

L’altération de plusieurs glandes vasculaires sanguines, agissant les unes synergiquement ou simultanément, les autres a titre d antagonistes, joue certainement un rôle dans ce processus; mais il est bien difficile, à 1 heure actuelle, de dire quelles sont les glandes qui peuvent être atteintes et quel est le rôle respectif de chacune d’elles.

Ces troubles glandulaires, qui sont physiologiquement spécifiques, reconnaissent comme origine les causes les plus variées, toxiques, infectieuses, néoplasiques.

Il est impossible d’arriver à une conclusion plus précise, tant que I on ne connaîtra pas mieux, d’une part, le ionctionnement isolé et surtout simultané des glandes à sécrétion interne, et d’autre part, les troubles de séciétion et les lésions anatomiques qu’elles présentent au cours de la myasthénie.