SUR LES

ATROPHIES MUSCULAIRES PROGRESSIVES

SOMMAIRE

« L’atrophie musculaire progressive » de Duchenne de Boulogne englobait indistinctement tous les faits cliniques connus sous le nom de « Jledite des muscles ». Les travaux de Charcot et de ses contemporains commencent à distraire de son cadre la sclérose latérale amyotrophique, la syringomyélie, les atrophies par lésions nerveuses, etc.

Leyden, Friedreich, Landouzy, Dejerine, Erb séparent, des atrophies musculaires progressives de l’adulte, celles de l’enfance et de l’adolescence qui sont désaffections primitiv es des muscles. Plusieurs types en sont d’abord décrits séparément : « myopathie type facioscapulo-huméral », « dystrophie musculaire progressive à type juvénile », etc. ; ils sont ensuite rattachés à la « paralysie pseudo-hypertrophique » ; et enfin réunis avec elle en un seul groupe suivant la dénomination générale de « dystrophie musculaire progressive », ou « myopathie primitive progressive ». On oppose dès lors nettement la « myélopathie progressive », type Ai an- Duchenne, à la « myopathie primitive progressive».

Cependant certains types d’atrophie musculaire ne purent être rangés dans aucun de ces deux groupes : en premier lieu, 1’ « atrophie du type Charcot-Marie », apparentée à la lois au type Aran-Duchenne et au tabes dorsalis; ensuite la « névrite interstitielle hypertrophique progressive de l’enfance » de Dejerine et Sottas. Enfin l’atrophie musculaire t type Wcrdnig-Hollmann »

vint établir la transition entre les atrophies myopathiques et myélopathiques.

Ces différentes affections trouvent d’ailleurs un lien dans leur commune origine : 1 hérédité directe. On peut dire de toutes, même pour les cas aberrants, qu’elles sont héréditaires et familiales. Elles se rattachent d’autre part aux autres dystrophies dégénératives de 1 appareil nerveux : sclérose latérale amyotrophique, ataxie héréditaire, maladie de Thomsen, etc.

Les études récentes sur les <r myasthénies », les « myotonies », les « myatonies » permettent d’envisager la question de la pathogénie de ces dystrophies musculaires. La myasthénie parait avoir des points de contact avec ,1a myopathie et la paralysie périodique familiale. La myotonie congénitale a de grandes affinités avec les myopathies. Dans la myatonie, on a trouvé, d’une part, des lésions diffuses du neurone spino-musculaire, d’autre part, des altérations du corps thyroïde et du thymus.

En somme, il existe des rapports certains, mais obscurs, entre la myopathie, -\n myasthénie, la myotonie. Ces relations se manifestent dans l’anatomie pathologique de ces affections, qui apparaissent toutes comme un trouble du développement originel du neurone spino-musculaire, peut-être sous la dépendance de perturbations des glandes à sécrétion interne.

Les atrophies musculaires progressives et affections connexes ont pour substratum la dégénération de tout ou partie du neurone spino-musculaire; mais en réalité elles forment un groupe homogène. Par le type Charcot-Marie, par la névrite interstitielle de Dejerine-Soltas, le groupe des atrophies musculaires pr ogressives entre en contact avec le groupe des scléroses combinées familiales.

L'atrophie musculaire progressive fut édifiée, comme espèce nosologique distincte, par Duchenne, de Boulogne. Il y a plus d’un demi-siècle maintenant que ce génial observateur engloba, sous ce nom, toute une série d’affections ayant, comme caractère commun, la fonte lente et progressive des masses musculaires striées, survenant, le plus ordinairement, d’une façon bilatérale, en commençant, habituellement, par l’extrémité des membres, pour gagner la racine de ceux-ci, et pour s’étendre même aux muscles du tronc et à ceux innervés par certains nerfs crâniens. L’évolution de la maladie, qui peut embrasser de longues années, est sans retentissement direct sur la santé générale de l’individu atteint. Cette affection, déclarait Duchenne, peut s’observer aussi bien chez les enfants que chez les adultes. En ne tenant compte que d’un seul caractère, l’atrophie musculaire, Duchenne avait été ainsi conduit à placer, dans un même cadre, une série d’affections qui n’ont de commun avec Y atrophie musculaire prolopathique, pour me servir de l’expression de Charcot, que la fonte des muscles; il avait négligé l’étude des réflexes, que l’on ne faisait pas à son époque, l’étude des troubles de sensibilité, etc.

Or, peu à peu, le patient travail des observateurs démontra qu’il fallait distraire du cadre de V atrophie musculaire progressive une série d’affections qui la simulent, mais qui en diffèrent foncièrement : ainsi la « sclérose latérale amyotrophique » ou maladie de Charcot ; la » syringomyélie », la « névrite lépreuse » ou d’autres variétés d’inflammation chronique des nerfs, à forme amyotrophique, etc. Bientôt même, il apparut à certains observateurs, et non des moindres, que le type primitif de Duchenne disparaissait complètement. C’était aller un peu loin dans la voie de la réaction, cl des observations indiscutables, cliniques et anatomiques, ont définitivement établi la réalité du type qui est connu, depuis la description classique de Charcot, sous les noms d’atrophie musculaire progressive spinale, type Aran-Duchenne, myelopathie. On sait, depuis les observations déjà anciennes de Cruveilhier, de Luys, de Lockhart-Clarkc, de Charcot et Joffroy, Dejerine, etc., que la fonte des muscles est étroitement subordonnée à l’altération des grandes cellules trophomotrices des cornes antérieures de la moelle. Le tort avait été, au début, lorsqu’on englobait sous le même nom toutes les vaiiétés d « atiophies musculaires progressives », de penser que toutes étaient dues a des lésions de même siège et de même nature.

On le vit bien lorsque, parallèlement au travail de révision auque je faisais allusion, il y a un instant, un autre, non moins important, lut pour-

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suivi. Déjà, en 1863, clans son Traité des maladies de la moelle épinière, Leyden proclamait la nécessité de distraire du groupe des « atrophies musculaires progressives » de l’adulte, certaines variétés évoluant chez l’enfant, parce qu’elles débutaient de très bonne heure dans la vie, parce qu’elles commençaient par les membres inférieurs en progressant de bas en haut; parce qu’on les observait, assez ordinairement, chez plusieurs membres d’une même famille; j’ai rappelé, tout à l’heure, que Duchenne, de Boulogne, qui avait vu de ces cas, les avait incorporés dans l’atrophie musculaire progressive ordinaire. Et, dès 1873, Friedreicli proclamait catégoriquement, à l’encontre de l'opinion émise en France et en Angleterre, que l’atrophie musculaire progressive est toujours une affection primitive des muscles. Bientôt parurent, relativement à cette question, les importants mémoires bien connus de mes collègues, MM. Landouzy et Dejerine, sur les myopathies , type facio-scapulo huméral, puis ceux d’Erb de Heidelberg, sur la dystrophie musculaire pi o— gressive, à type juvénile. Ensuite, successivement, furent décrits d’autres types, s’éloignant des tableaux cliniques créés par les premiers observateurs par quelques traits symptomatiques : âge^du début, siège des muscles primitivement envahis par l’atrophie, mélange, en proportions variables, de l’atrophie et de la pseudo-hypertrophie, etc., ce fut le type Leyden-Mœbius, le type Zimmerlin, etc. On connaissait d’ailleurs à cette époque, et déjà depuis longtemps, depuis la description restée classique de Duchenne, en 1801, la paralysie pseudo-hypertrophique. L’élude attentive de celte dernière aftection avait conduit les observateurs à deux constatations fort importantes ; la première, c’est qu’elle était une maladie exclusivement musculaire, 1 histologie pathologique démontrant, d’une façon indiscutable, grâce aux procédés perfectionnés de la technique, que le système nerveux central et le système nerveux périphérique étaient tout à fait indemnes, la lésion caractéristique siégeant uniquement dans le muscle, et consistant en un mélange de libres atrophiées et de fibres hypertrophiées, avec surcharge graisseuse du tissu conjonctif interstitiel. La seconde constatation, non moins capitale que la première, découlait des observations, publiées par divers médecins, qui prouvaient que la paralysie pseudo-hypertrophique peut se terminer par une atrophie générale des muscles, primitivement hypertrophiés en apparence. Ainsi donc, comme Moebius le fit remarquer avec raison, entre le type qu’il décrivait en même temps que Leyden, et la paralysie pseudo-hypertrophique, il n’y avait aucune différence, ni quant au mode de début, ni quant aux muscles primitivement atteints, ni quant à leur ordre d’envahissement, le caractère de pseudo-hypertrophie résidant uniquement dans le volume du muscle hypertrophié, par le fait de la surcharge graisseuse.

Enfin, les observations d’atrophies musculaires progressives familiales

se faisant de plus en plus nombreuses, on publia bientôt une série de cas qui montrèrent toutes les modalités possibles, quant au point de départ de l’atrophie musculaire progressive familiale, y compris la paralysie pseudohypertrophique, et quant à son mode d’envahissement, si bien que l’on fut amené tout naturellement, et par la logique des choses, à décrire sous la dénomination de : dystrophie musculaire progressive, myopathie primitive progressive, des types équivalents au point de vue clinique. Or, on savait déjà que la paralysie pseudo-hypertrophique dépend uniquement d’une lésion des muscles; de même Dejerine et Landouzy, dans leurs deux remarquables mémoires de 18114 et 1885, avaient également démontré, avec preuve anatomique indiscutable, que le type qu’ils faisaient connaître était simplement de nature myopathique. Erb, s’appuyant sur des biopsies et sur l'identité de sa forme juvénile avec la paralysie pseudo-hypertrophique, arrivait aux mêmes conclusions. J’ajoute que toutes les constatations faites depuis, pour les diverses variétés de dystrophies, ont déposé dans le même sens.

Il devenait donc urgent de distraire du cadre de l 'atrophie musculaire progressive, telle que l’avait conçue Duchenne, deux formes qui paraissent absolument distinctes l’une de l’autre; lune : 1 atrophie musculaire piogressive spinale myélopathigue , type Aran-Duchenne ; 1 autre, la myopathie primitive progressive, ou dystrophie musculaire progressive d’Erb. C’est en effet Erb qui, autant que je sache, a émis le premier l’opinion que tous les types morbides de myopathie ne doivent pas être considérés comme des espèces morbides distinctes, mais bien comme des formes d’une même maladie.

Charcot, dans une leçon célèbre, publiée en 1885, et intitulée « Révision nosographique des atrophies musculaires progressives », a fait une mise au point tout à fait remarquable de cette question, qui, à partir de cette date, parut être définitivement jugée. 11 était, cependant, bien loin d’en être ainsi!

Donc, en 1885, on considérait comme deux maladies distinctes essentiellement, et la myélopathie progressive (type Aran-Duchenne) et la myopathie progressive d’Erb, avec ses divers types portant, ajuste titre, le nom des auteurs, qui, les premiers, les ont décrits. Et, dans un parallèle facile à établir, on opposait les uns aux autres les caractères supposés distinctifs des deux alléchons : I- ta myélopathie progressive ne survenait, disait-on, qu’à l’âge adulte; elle était individuelle, n’étant ni familiale, ni héréditaire; elle commençait généralement par les petits muscles des extrémités supericuics, pendant sa lente évolution, les muscles en voie d’atrophie présentaient des secousses tibrillaires, leurs réactions électriques étaient toujours assez fortement troublées, etc. ; i‘ dans la myopathie primitive progressive, 1 hérédité jouait un îôle prépondérant; la maladie commençait, non pas aux extrémités, mais a la

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racine des membres, parfois meme elle débutait par les muscles de la lace ; l’évolution de l’atrophie était encore plus lente que dans la forme précédente, et ne s’accompagnait, pour ainsi dire jamais, — à un moment donné, on disait nettement jamais, — ni de contractions fibrillaires, ni de troubles des réactions électriques ; à côté des muscles en voie d’atrophie, on en voyait souvent d’autres augmentés de volume par surcharge graisseuse, etc.

Je dois dire que cette création de deux maladies distinctes, de deux variétés nettement séparées d’atrophie musculaire progressive, ne fut pas acceptée d’une façon unanime par tous les auteurs, et je fus de ceux-là. Suivant, attentivement tout ce qui se publiait sur cette question, j’étais frappé, de temps à autre, par la lecture d’observations que je ne pouvais ranger, sans violenter les faits, dans l’un ou l’autre des groupes établis aux dépens de l’affection primitive, telle que l’avait conçue Duchenne. Je vise surtout ces formes qu’on disait anormales : parce qu’elles ne répondaient exactement à aucune des deux subdivisions, myélopathique et myopathique. Parmi ces dernières, je range, au premier plan, le type d’atrophie musculaire progressive que Charcot et Marie nous ont fait connaître, dès 1886. Çté, type, en effet, peut se présenter comme une maladie familiale et héréditaire ; l’affection commence généralement dans l’enfance ou dans l’adolescence; parfois même, elle fait son apparition à une époque beaucoup plus tardive de la vie; elle débute ordinairement par les deux derniers segments des membres inférieurs, mais, d’autres fois, elle apparaît dans les petits muscles des mains ; elle marche très lentement, de bas en haut; elle respecte, d’habitude, les muscles du tronc; l’évolution de l’atrophie s’accompagne, le plus souvent, de conli'actions fibrillaires, de troubles des réactions électriques ; des altérations de la sensibilité ont été quelquefois notées ; la marche de l’affection est des plus lentes; elle laisse pendant de longues années, aux malades, une force musculaire suffisante, bien supérieure à celle des mêmes segments atteints dans la myélopalhic progressive primitive, etc. Tel est le résumé synthétique du type Char col-Marie, forma neurolique de l'atrophie musculaire progressive des auteurs allemands, type péronier des, auteurs anglais, de Tooth en particulier. Un pareil type était bien fait pour jeter des doutes dans l’esprit, relativement à la valeur des caractères considérés comme distinctifs entre la myélopalhic progressive primitive et la myopathie également progressive primitive. Aussi n’hésitais-je pas, dans les conférences que je fis en 1888, comme agrégé, à la Faculté de médecine, et quoique l’anatomie pathologique n’eut pas encore prononcé, à con-

sidérer le type nouveau comme comblant le fossé que l’on avait cherché à établir entre les myélopathies et les myopathies, et comme ramenant l’unité entre les deux grandes variétés d’atrophies musculaires progressives que l’on avait opposées l’une à l’autre. Mes prévisions ne se sont pas tout à fait

l'VTHOLOGlË NERVEUSE

réalisées, en ce sens que l’on sait bien, aujourd’hui, de par les autopsies faites, que les lésions du type Charcot-Marie s apparentent, a ne regarder que les caractères histologiques généraux, à deux espèces morbides définies : la « myélopathie », type Aran Duchenne, et le « tabes dorsalis », puisqu’elles réunissent, sur un même sujet, les altérations histologiques de ces deux maladies. L’atrophie musculaire progressive Charcot-Marie constitue donc, à mon avis, un type tout à fait a part, véritable hybride, dans le groupe des atrophies musculaires progressives. Et d’ailleurs les formes cliniques de ce type se sont, de nos jours, singulièrement accrues, en s’éloignant, par un côté ou par un autre, du type primitif.

Ce que je viens de dire du type Charcot-Marie, je pourrais le répéter de la maladie familiale décrite par Gombault et Mallet, individualisée en 1 81)3 par Dejerine et Soltas sous le nom de névrite interstitielle hypertrophique et progressive cle l'enjance, et dont le docteur Long vient de publier un cas, avec autopsie, cas qui s’est montré isolé, et qui n’a fait son apparition qu’à l’âge de quarante ans. Quoique distinct du type précédent, anatomiquement et cliniquement, il s’y relie cependant, assez étroitement, par les principaux détails de sa symptomatologie, de son évolution, de ses lésions. Mais pas plus que le type Charcot-Marie, il ne peut servir à établir la transition entre les myélopathies et les myopathies.

La forme de transition qui devait ramener, comme je l’avais pensé, l’unité dans les atrophies musculaires progressives, nous est venue du type d’atrophie musculaire progressive connu sous le nom de type Werdnig-Hojfmann. En effet, ce type — et on ne pouvait en supposer un plus parfait — décrit pour la première fois en 1890, par Werdnig, et par Hoffmann, en 1893, présente les caractères généraux suivants : l'affection débute dans la première enfance; elle revêt le caractère familial; elle s’annonce d’abord par une parésie motrice des membres inférieurs ainsi que des muscles du dos, amenant plus ou moins rapidement l’impotence complète de ces parties; ensuite, elle envahit les muscles des membres supérieurs, puis ceux de la nuque et du cou. Aux quatre membres, la paralysie motrice se produit d’abord aux parties proximales, pour gagner progressivement les parties distales. Elle s’accompagne d’une atrophie musculaire symétrique, à évolution lente et progressive, masquée, ou non, par une certaine adiposité. Les contractions fibrillaires font généralement défaut; par contre, il existe toujours des troubles importants des réactions électriques. Les réllexes tendineux sont absents. La maladie envahit symétriquement les deux parties du corps. Le pronostic est des plus graves, et la mort survient, en quatre ou cinq années.

L’histologie montre des lésions atteignant d’emblée tout le système spinomusculaire : atrophie dégénérative des cornes antérieures de la moelle,

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des racines antérieures, des nerfs périphériques, el atrophie également primitive des muscles, avec adiposité interstitielle, sans hypertrophie des fibres musculaires. Armand Delille et Boudet viennent de publier la première autopsie faite chez un nourrisson. Les altérations qu’ils ont constatées étaient semblables aux précédentes, décrites chez des enfants beaucoup plus âgés. Cette dystrophie est donc le trait d’union enti’e le type Aran-Duchenne et les myopathies primitives.

Ce n est pas uniquement dans le but de rappeler l’historique de ces affections que j ai rapporte ces details, relatifs aux fluctuations de 1 opinion médicale en matière de nosologie des « atrophies musculaires progressives » ; je voudrais, maintenant, en tirer les déductions que les considérations générales que je viens de faire valoir me paraissent comporter. Puisque aucune des barrières que 1 on avait cru devoir élever entre les divers groupes « d’atrophies musculaires progressives » n’offre un caractère assez absolu, pour les séparer vraiment les uns des autres, force estdonc de les envisager, au point de vue nosologique, dans leur ensemble. Or, les memes lois, les mêmes circonstances qui president a leur développement sont en effet valables pour toutes les variétés décrites, et, parmi ces lois, l’une d’entre elles me paraît dominer la question, celle de / héi édité directe. Le plus souvent, surtout quand la maladie est familiale, quand elle se présente chez plusieurs membres d’une même famille, cette notion d hérédité est indiscutable. On ne pourrait la mettre en doute que lorsque l’on observe un cas aberrant, ayant fait son apparition tardive-

ment; mais n a-t-on pas vu, même pour les myopathies qui sont les affections le plus sûrement héréditaires et familiales, de ces cas isolés ne survenant, par exemple, qu’après cinquante ans. La question de l’âge d’apparition de la maladie, pas plus que son caractère d’isolement, ne peuvent donc suffire à faire considérer comme une espèce à part, telle ou telle variété d’atrophie musculaire progressive, aussi bien pour les types ressortissant au groupe myélopathique, que pour ceux qui font partie du groupe myopathique, ou du gioupc hybride, tenant à la fois du type myélopathique et des scléroses combinées familiales (type Charcot-Marie, type Dejerine-Sottas).

Ces diflérenls types hybrides, qui comportent des lésions dégénératives des cordons postérieurs et des cellules trophomotrices des cornes antérieures, nous font comprendre la constitution de cet autre type, qui est caractérisé paies lésions des mêmes cellules des cornes antérieures, et par des altérations, non plus des cordons postérieurs, mais des cordons latéraux; je vise en ce moment la sclérosé latérale amyotrophique ou maladie de Charcot Dès 1894 dans mes leçons sur l’hérédité, j’avais proclamé la nécessité de réunir, dans

I' U’IIOLÜCIE \Eft\ E USE

un même groupe nosologique, toutes ces unités éparses, parce que toutes sont le produit de la « dégénérescence héréditaire », parce qu’une fois constituées, quels que soient les éléments anatomiques touchés, elles ont une marche fatale, progressive, plus ou moins lente, plus ou moins rapide, parfois avec des temps d’arrêt appréciables. En réalité, ce sont des manifestations tératologiques, véritables signatures de la dégénérescence héréditaire dont elles constituent un des stigmates physiques des plus importants. Ce que je viens de dire de la « sclérose latérale amyotrophique » s’applique — ai-je besoin de le souligner — à la « paralysie bulbaire progressive », voire même à toutes les maladies héréditaires et familiales : ataxie héréditaire , scléroses combinées primitives, maladie de Thomson, ophtalmoplégie familiale et héréditaire, dont j’ai rapporté de beaux exemples, paraplégie spasmodique familiale, etc.

Mais avant de tirer de tous ces faits les autres déductions qu’ils me paraissent comporter, je voudrais envisager encore un autre cote de la question, que des études relativement recentes sur les myasthénies, les myotonies, et, surtout, les myatonies, permettent de soulever aujourd’hui, relativement à la pathogénie des « dystrophies musculaires » considérées à un point de vue général.

La myasthénie ou maladie d’Erb-Goldflam ou asthénie bulbo-spinale , ainsi que je l’ai encore appelée, commence à être aujourd hui bien connue. Des travaux fort intéressants ont été publiés, sur ce sujet, dans divers pays, particulièrement en Allemagne, en Angleterre, aux États-Unis, en 1< rance. Extrêmement complexe, cette question nécessite, actuellement, d être reprise d’une façon complète, ce que je ferai dans un des chapitres de cet ouvrage. Rappelons donc simplement ici que ce syndrome est caractérisé en general, au point de vue symptomatique, par du ptosis, par la parésie des muscles de la nuque, par la lenteur de la parole et de la mastication, par le nasonnement de la voix, par une faiblesse musculaire plus ou moins généralisée, par la gêne de la marche, par la fatigabilité des muscles atteints, par une réaction électrique que, pendant longtemps, on a cm piopie a cet clal bide, la réaction d’épuisement, etc. Or, deux auteurs français, MM. Ivlippc et Villarct, ont publié, en 1906, dans les Archives générales de médecine, un très important travail sur les rapports existant entre la m> asthénie c a myopathie. Ils ont relevé, avec soin, les cas intei médiaiios cl les po contact entre les deux affections : caractère familial dans quelques cas de myasthénie, réaction électrique de Jolly dans ceitaines myopathies, o

générale anatomo-pathologique semblable dans les deux syndiomes ,

s ta la lions ont une grande importance doctrinale. Elles peuvent être étendues à la paralysie périodique familiale considérée, pat iiondm d aillent étant une myopathie primitive héréditaire, familiale, dans aque

ATROPHIES M U S C U L A T R E S PROGRESSIVES

muscles sont momentanément altérés dans leurs fonctions, et aussi dans leurs réactions électriques.

La myotonie congénitale ou maladie de Thomsen, — ce médecin ayant eu luimême le malheureux privilège d’être atteint de cette affection, ainsi que plusieurs membres de sa famille — est, avant tout, une maladie héréditaire et familiale. Sans doute, on rencontre parfois des cas isolés, des cas où l’hérédité directe semble faire défaut; ces cas n’en proviennent pas moins d’une constitution défectueuse, congénitale, de la fibre musculaire striée, qu’elle apparaisse dès le jeune âge ou plus ou moins tard dans la vie, entre vingt et trente ans, par exemple. Sa symptomatologie est bien connue; il en est de même de son anatomie pathologique, et toutes les biopsies, ainsi que les autopsies, qui ont été faites, démontrent à l’évidence qu’il s’agit d’une maladie du muscle strié. Or, il y a bien longtemps déjà que Moebius avait signalé les affinités qu’elle présente avec les myopathies. C’est là un point sur lequel je reviendrai dans un instant.

Une autre affection, la myatonie,, dont Oppenheim a publié la première observation en 1900, est l’opposé, au poiijd de vue symptomatique, de la maladie de Thomsen, ou « myotonie congénitale », car elle est essentiellement caractérisée par une atonie musculaire, sans paralysie véritable, étendue à la plupart des muscles ; elle commence par les membres inférieurs et elle respecte ordinairement la face. Mon chef de cliniqueBaudoin a publié, en 1907, le premier cas typique avec autopsie, et, la même année, au mois de juillet, Tobler en réunissait dix-sept cas. Il s’agit, avant tout, d’une affection congénitale, peut-être d’origine intra-utérine, car, parfois, la mère a remarqué 1 absence des mouvements du fœtus. Je n’insiste pas sur la symptomatologie, aujourd’hui bien établie. Je relève seulement, dans l’autopsie de Baudoin, la légère atrophie ou arrêt de développement des cellules des cornes antérieures, ainsi que la gracilité des racines antérieures, avec retard manifeste de la myélinisation des fibres des nerfs, coïncidant avec des lésions musculaires analogues à celles des myopathies : sclérose conjonctive, fibres striées hypertrophiées, mélangées à d’autres, atrophiées ou en voie d’amaigrissement; disparition de la striation, absence de dégénérescence véritable; glande thyroïde sclérosée, absence de colloïde dans les vésicules de l’organe. Depuis, Spiller a rencontré, dans un cas qu’il a autopsié, des lésions du thymus.

•I ajoute que de semblables constatations anatomiques ont été signalées, comme complications intercurrentes, dans les myopathies pseudo-hypertrophiques, par Marie elGuinon, qui déjà, en 1085, insistaient sur la faiblesse musculaire des pseudo-hypertrophiques, en dehors même des territoires atrophiés; par Bernhart, qui, en 1895, publiait un cas de pseudo-hypertrophie des membres inférieurs chez un jeune homme de dix huit ans, avec accès

paroxystiques de paralysie des quatre membres et du cou. Il est vrai qu’il considérait son malade comme atteint de paralysie périodique, affection qui csl souvent familiale; mais on peut se demander, si celte soi-disant paralysie périodique n'est pas tout simplement une forme de myasthénie passagère. A propos de ce cas, Marinesco a fait remarquer, avec raison à mon sens, que des phénomènes très intenses d’épuisement musculaire, de myasthénie, sont frequents chez les myopathiques pseudo -hypertrophiques. Bing a même publié le cas d'un petit malade myatonique, qui offrait, aux membres supérieurs, une fatigabilité spéciale, qu’il comparait à la myasthénie.

Il existe donc des relations évidentes, des rapports certains que nous ne faisons qu’entrevoir, entre la myopathie, la myasthénie et la myotonie, comme il s en trouve entre ces ailections et la myatonie congénitale; d’ailleurs, 1 anatomie pathologique montre que dans tous ces syndromes morbides, les lésions musculaires sont voisines les unes des autres, si ce n’est tout à fait semblables. J’ai présenté dernièrement, aux élèves de la Clinique, un jeune enfant de huit ans qui superposait à l’élément myopathique un élément particulier résultant de la faiblesse et de l'atonie musculaire. J’ai rapproché son cas des étals myatoniques encore mal connus, et des états myasthéniques signalés dans les myopathies par divers auteurs, entre autres par Klippel et \ illaret. L origine des analogies que je viens de signaler doit certainement être cherchée dans un trouble du développement originel du neurone spino-musculaire, trouble entretenu et peut-être exagéré par un vice de nutrition, engendré lui-meme par le trouble lonctionnel de quelques autres organes, de l’ordre des glandes a sécrétion interne, comme les cas de Baudoin et de Spiller le laissent à supposer. Pour dire à cet égard toute ma pensée, que j’ai souvent exprimée, j’ajouterai qu’il y a dans la détermination du rôle des glandes à secrétion interne par rapport à la nutrition générale, à celle du système neuromusculaire, en particulier, tout un chapitre à créer, qui nous donnera pcutctre un jour des renseignements précieux sur la nature intime de la dégénérescence, partant, sur la genèse des affections dystrophiques. A la Salpêtrière, des travaux sont poursuivis, dans celte voie, parM. II. Claude et mes divers collaborateurs ; j’ai vu que des savants, comme Herman Lundborg, s’y engageaient également ; je pense que cette voie sera très fructueuse.

Les considérations que je viens de développer conduisent à cette remarque que toutes les « atrophies musculaires progressives » cl les affections connexes ont pour siège principal, pour substratum anatomique, une altération, vraisemblablement dégénérative, de tout ou d’une partie du neurone spinomusculaire. Schématiquement, dans toutes les myélopathies, seules sont lésées les grandes cellules des cornes antérieures, ainsi (pic les cellules cordonales retentissant, à leur tour, sur les libres du cordon antéro-latéral. Dans les

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myopathies et aiTections connexes, myotonies, myasthénies, les muscles striés sont seuls atteints. Mais en réalité, des cas aberrants, des types de transition, viennent comme nous l’avons vu, corriger cette formule trop simpliste. Les recherches de Laignel-Lavastine montrent l’existence, dans les vieilles myopathies, et quelle que soit l’interprétation qu’on en donne, d’altérations des nerfs, des racines antérieures, et des cellules des cornes antérieures de la moelle. M. Baudoin, dans un cas de myatonie signalé plus haut, a constaté des lésions étendues à tout le neurone spino-musculaire. Enfin l’atrophie musculaire du type Werdnig-Hoffmann établit la transition d’une façon typique, entre les atrophies progressives myopathiques et myélopathiques.

Dans les précédents chapitres, nous avons essayé de montrer comment certains caractères cliniques et anatomiques communs, et plus encore les types de transition, établissaient entre les « scléroses combinées primitives » du névraxe, héréditaires et familiales, des rapports assez étroits pour qu’il soit permis de réunir, en un même groupe nosologique, les types primitifs et fondamentaux de Friedreich, de P. Marie et de Strümpell. Ces considérations générales sur les atrophies musculaires processives ont un but analogue : celui de faire la synthèse des différents types d’atrophie musculaire d’abord rassemblés dans 1 œuvre remarquable deDuchenne, mais d’observation encore sommaire, séparés ensuite par l’analyse plus précise de leurs caractères différentiels, et enfin réunis à nouveau, par l’apport constant de faits de transition, en un groupement nosologique défini et classifié : la dystrophie dégénérative du neurone spino-musculaire, d’origine constitutionnelle et héréditaire.

J1 reste, enfin, une dernière question à envisager : celle des relations qu’affecte cette dystrophie du neurone spino-musculaire, avec les diverses scléroses combinées qui représentent la dégénérescence, également constitutionnelle et héréditaire, des différents systèmes médullaires. Un exemple des relations étroites qui unissent les maladies dégénératives du neurone spino-musculaire à celles des voies centro-médullaires, nous est fourni par les rapports existants entre l'atrophie myélopalhique du type Aran-Duchenne et la sclérose latérale amyotrophique. Je ne m’étendrai pas sur ce sujet traité dans mes précédents ouvrages; qu’il suffise de rappeler que l’anatomie pathologique de la maladie de Charcot ne diffère de celle des atrophies musculaires progressives myélopathiques que parla lésion surajoutée des cordons antéro-latéraux. S’il ne s’agit point ici, a proprement parler, de maladies familiales, du moins ces affections dégénératives ont avec les affections hérédo-familialos des points de contact évidents; et d’ailleurs, dans les divers types d’atrophies musculaires réellement familiales, nous retrouvons des relations analogues entre la dégénération spino-musculaire et les dégénérations centro-médullaires.

Certaines autopsies du type Charcot-Marie (Sainton Siminerling) ont montré

l’association, aux altérations classiques, de lésions dégénératives des faisceaux pyramidaux. J’en ai moi-meme, tout dernièrement, observé un très bel exemple, que j’ai présenté aux élèves de la Clinique. D’autre part, Boveri\ a récemment constaté, à l’autopsie d’un des malades appartenant à une famille atteinte d’une forme particulière de névrite hypertrophique , décrite par P. Marie, une certaine dégénérescence des cordons antéro-latéraux.

Abus c’est surtout avec les dégénérations familiales des systèmes sensitifs cérébro ou cérébello médullaires que les dystrophies héréditaires du système spino-musculaire affectent des relations étroites. Au point de vue clinique, le type Charcot-Marie, par ses troubles subjectifs de la sensibilité et ses manifestations vaso-motrices et trophiques, et plus encore la névrite interstitielle hypertrophique, par ses troubles objectifs et subjectifs de la sensibilité, son ataxie, sa cyplio-scoliose, ses phénomènes oculaires, se rapprochent singulièrement de la maladie de Friedreich. Et la forme de névrite hypertrophique familiale de 1 . Alaiie, a\ec son atrophie musculaire plus limitée, sa cypho scoliose très prononcée, son tremblement intentionnel et sa parole saccadée, constitue un 1>PC hybiide complexe, relie a la fois aux atrophies musculaires progressives, au syndrome de Friedreich, et a la pseudo-sclérose en plaques familiale. Anatomiquement, ces memes aflections représentent de la même façon une échelle de transition entre la dystrophie spino-musculaire et la dystrophie des voies médullaires sensitives. Dans le type Charcot-Marie, c’est l’adjonction, aux lésions du neurone spino-musculaire, d’altérations considérables des voies sensitives : ganglions, racines postérieures, cordons postérieurs. Dans la névrite hypertrophique de Dejerine-Sottas, les lésions du système moteur (muscles et cellules des cornes antérieures) sont encore moins considérables; et par contre les altérations des voies sensitives sont plus nettes et plus étendues, et atteignent la colonne de Clarke et la zone de Lissaucr. Dans le type de névrite familiale de P. Marie, l’hypertrophie des nerfs et des ganglions est beaucoup plus limitée que dans les autopsies Gombault-Mallet et Dejerine-Sottas; et la dégénération médullaire s’étend au faisceau pyramidal direct. Nous nous rapprochons ainsi singulièrement de l’anatomie pathologique de la maladie de friedreich; insensiblement s’établit la transition entre les atrophies musculaires progressives et les scléroses combinées familiales.

Fa conclusion générale de ces faits est que, pour comprendre les manifesfcslalions cliniques cl anatomiques des nombreuses affections familiales du système nerveux, il est de toute nécessité de les réunir dans une élude synthétique; c’est ainsi seulement que l’on peut rapprocher les différents types morbides, discuter leur valeur et leur entité nosographiques, et mettre à leur place respective les formes nouvelles, qui ne manqueront pas d’apparaître.

I. Bovrry. Delà névrite hypertrophique familiale (type Marie). (Sein, méd., 80 mars 11)10.)