L’ENGÉPII \ LITE VI G UE ET SE B A IG UE

syivienne droite. Au contraire, les veines sont atteintes de phlébite, thrombosées par places; cette lésion est particulièrement prononcée au niveau des veinules situées dans la profondeur des sillons. La pie-mère est épaissie; les espaces sous-arachnoïdiens sont remplis de globules rouges et de nombreux polynucléaires qui viennent former des amas autour des veines. Les espaces périvasculaires des vaisseaux corticaux sont littéralement bourrés de polynucléaires et de globules rouges; ainsi se sont formés de petits abcès microscopiques qui siègent et dans l’écorce de la circonvolution et en plein centre ovale. Par places, on aperçoit des hémorragies microscopiques diffuses. Enfin, la substance cérébrale est infiltrée à certains endroits par des polynucléaires et des corps granuleux. La névroglie est en prolifération manifeste, et les cellules pyramidales sont, les unes en chromatolyse avec vacuoles, les autres, irrégulières, formant des blocs réfringents uniformément colorés. Nous n’avons pas trouvé de microbes sur les coupes.

Voici donc deux adultes, ne présentant ni l’un ni l’autre de lésions anciennes de la circulation cérébrale, et pris brusquement, l’un d’eux même presque subitement, par un ictus, de phénomèmes encéphaliques aigus qui se terminent rapidement par la mort.

Dans le premier cas, la marche des accidents est trop rapide pour que des symptômes en foyer puissent s’établir; et étant donné les signes manifestes d’une tuberculose ancienne, la confusion était pô*ir ainsi dire inévitable avec la méningite tuberculeuse. Le malade ne présentait, il est vrai, et il faut le remarquer, aucun des symptômes caractéristiques de la méningite tuberculeuse. Mais on sait combien cette affection prend, chez l’adulte, une allure atypique.

Chez le second, un étal général d’infection, avec localisation bronchopneumonique, se révélait depuis quelques jours, quand brusquement un ictus se produit, manifestation d’une thrombose infectieuse, qui s’organisait au milieu de symptômes encéphaliques relativement peu marqués. Or, le point particulièrement intéressant de cette observation, c’est l’amélioration rapide des phénomènes, au point que le malade peut venir consulter à la Salpêtrière, mais suivie bientôt d’une recrudescence fatale. Il était, d’ailleurs, assez facile d’éliminer, dans le diagnostic, l’hémorragie cérébrale et le ramollissement par ischémie; d’autre part, la réaction méningée était caractéristique d’un processus infectieux.

Au cours de cette description analytique, nous retrouverons les différents caractères anatomiques et histologiques, que présentèrent les autopsies de ces deux malades. Mais disons de suite que, malgré l’étiologie évidemment différente, puisque, chez le premier, le processus d’encéphalite est subordonné à nue tuberculose aiguë, l’anatomie pathologique des deux cas ne révèle que des différences peu importantes et nullement essentielles; nous verrons plus

loin que de semblables faits d’encéphalite aiguë hémorragique et dégénérative, d’origine tuberculeuse, sont relativement fréquents.

L’inflammation aiguë de l’encéphale, dans sa forme hémorragique el dégénérative se présente sous des aspects identiques, sauf en ce qui concerne l’étendue des lésions, dans les différents segments de l’encéphale. L 'encéphalite des hémisphères est l’analogue de la myélite bulbaire aiguë hémorragique de Leyden et de la poliencéphalite supérieure aiguë hémorragique de Wernicke.

Dans les hémisphères, le processus occupe une étendue variable, mais d'ordinaire plus considérable. On peut distinguer des encéphalites relativement circonscrites et des encéphalites diffuses. En réalité, aucune d’elles n’est circonscrite au sens réel du mot; si le foyer de ramollissement est peu étendu, ses contours restent néanmoins imprécis, entouré qu’il est de foyers plus petits, miliaires ou même microscopiques ; et les lésions inflammatoires, vasculaires et périvasculaires, dépassent toujours notablement ses limites apparentes.

Comme dans le bulbe et les pédoncules, la lésion atteint de préférence la substance grise. La substance corticale et les ganglions gris centraux (noyaux lenticulaire et caudé, couche optique) sont atteints avec une égale fréquence. A la corlicalité, la prédominance est pour les circonvolutions de la région rolandique et de l’insula. Dans les régions centrales, le processus atteint do préférence la substance grise entourant les ventricules (troisième ventricule

et ventricules latéraux).

Le nombre des foyers est généralement multiple; parfois même ils sont très nombreux et très petits.

Alors qu’au niveau du cortex, la lésion reste, assez souvent, circonscrite, dans la région des ventricules, par contre, elle est toujours diffuse, et il est fréquent de voir des ramollissements intéressant a la fois toute la péiiplieiie des deux ventricules latéraux et du troisième ventricule (faits de Gangitano, de Pisenli, etc.).

Notons aussi que les lésions corticales, et plus encore les lésions centrales, affectent assez fréquemment un caractère de symétrie. Sou\cnt, en elle chez les enfants, la partie supérieure des circonvolutions ascendantes clics lobules paracentraux sont atteints simultanément : d ou la fi équence des dip gies cérébrales. Chez l’adulte, le pourtour des deux ventricules latéraux es parfois également ramolli; el Ion a constate la situation sxmétrique ^

foyers circonscrits et distants : encéphalite des deux lobes temporaux, fov

hémorragiques des deux noyaux caudés, etc.

L’ENCÉPHALITE AIGUE ET SUBAIGUE

Quand il occupe les régions grises, le foyer inflammatoire déborde constamment, mais plus ou moins, sur les régions blanches sous-jacentes (substance sous-corticale, capsule interne), 11 est d’autres cas, quoique bien plus l’ares, où la substance blanche du centre ovale est le siège unique de l’encéphalite.

À la superficie, dans la région corticale, la lésion a une apparence rosée, avec un piqueté franchement rouge; elle se reconnaît à l’aspect vermoulu que prennent les circonvolutions, sous une pie-mère toujours plus ou moins épaissie, adhérente et injectée. A la coupe, le foyer fait saillie, gonflé par la sérosité qui l’imbibe; la surface de section est rouge sombre dans la substance grise, tirant sur le jaune dans la substance blanche. Sur ce fond, tranchent de petits points rouges, « comme des piqûres de puces », dit Oppenheim, représentant les vaisseaux dilatés et les hémorragies périvasculaires.

Celles-ci peuvent atteindre des dimensions plus considérables et se présenter exceptionnellement sous la forme de véritables foyers hémorragiques ayant une certaine ressemblance avec l’hémorragie cérébrale (Dexler).

Le cervelet est assez souvent intéressé par le processus inflammatoire ; et meme, pour Préobajenski, il serait aussi "fréquemment altéré que la région des circonvolutions centrales.

En général, les foyers cérébelleux s’ajoutent à des lésions hémisphériques ou mésencéphaliques (Fürhringer, Yon Jacksh, Klippel). Parfois, ils existent à l'état indépendant, comme dans les faits de Nauwerck et de Meyer-Beyer. Il est vrai que, dans ce dernier cas, à la lésion cérébelleuse s'ajoutait un ramollissement circonscrit, hémorragique, de la substance blanche de la moelle.

Quoique moins fréquente que l’atteinte simultanée des régions de l’aqueduc de Sylvius et du quatrième ventricule, la coexistence avec une poli encéphalite supérieure ou inférieure de lésions des noyaux gris centraux ou même de la corticalité a été plusieurs fois constatée.

De meme a-t-on observé l'association de lésions de myélite aigue et de

foyers d’encéphalite, haut ou bas situés.

On connaît le cas de Friedmann, où

les lésions s’étendaient sans discontinuité de la hase de l’encéphale à la moelle, sur une longueur de sept vertèbres. Plus nombreux sont les cas où le processus inflammatoire s’allaque simultanément et séparément aux diffé-

rentes parties du névraxe; Bauke étudie en 11)03, les encéphale myélites disséminées, et Oppenbeim déclare que, dans beaucoup de myélites diffuses, de petits foyers peuvent être trouvés dans l’encéphale à condition d’y être cherchés. Dans les récentes épidémies d’encéphalo-myéliles diffuses, on peut voir le processus inflammatoire, identique en tous points, du moins dans les cas aigus, frapper à la ibis cl d’une manière diffuse — substance blanche et

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substance grise — la moelle, le bulbe, la protubérance, le cervelet et enfin le cerveau, surtout dans les régions basales.

Dans les cas à évolution subaiguë ou à poussées successives, fait relativement fréquent, les lésions peuvent affecter des aspects différents aux niveaux divers de l'axe cérébro-spinal : il en est ainsi dans l’observation très intéressante de Laignel-Lavastine, concernant une encéphalo-myélite aiguë à la fois hémorragique, diapédétique, hyperplastique1.

Le processus toxi -infectieux peut même porter simultanément ses ell'ets sur les nevjs crâniens ou périphériques. La polynévrite a été plusieurs fois signalée comme associée à l’encéphalomyélite, surtout dans les grandes épidémies de cette affection.

Les névrites optiques totales ou rétro -bulbaires s’adjoignent parfois à l’encéphalite du mésocéphale, et l’on a pu constater à l’autopsie l’inflammation diffuse de tout le trajet des voies optiques, intra et extra-cérébrales. On sail que, d’autre part, la névrite optique aiguë ou subaiguë peut s’associer à une myélite généralement disséminée : affection décrite sous le nom de neuromyélite optique aiguë.

D’autre part, des lésions inflammatoires de l’appareil circulatoire de 1 encéphale et des méninges s’associent si fréquemment à l’encéphalite des hémisphères, que cette dernière a souvent passe inaperçue, masquée pai le processus de phlébite ou de méningite, et qu elle est apparue, pour bien des auteurs, comme une complication indirecte et secondaire de celles-ci.

La thrombose des veines superficielles de l’encéphale, des veines de la dure-mère et même des sinus accompagne, dans la majorité des cas, l’encéphalite des hémisphères. Les deux observations précédentes en sont deux exemples manifestes. Reste à savoir quel rapport, de causalité ou de concordance, unit les phlébites et le ramollissement inflammatoire : nous examinerons celte question dans la discussion pathogénique.

A l’autopsie des méningites aiguës tuberculeuses ou bactériennes, on observe souvent, en dehors des petites extravasations sanguines et des ramollissements parcellaires de la substance grise immédiatement sous-jacente, de véritables foyers de ramollissement atteignant profondément les hemisphèies, suitout au niveau des circonvolutions — substance grise cl substance blanche — et même dans les régions centrales, a distance de tout piolongeme

méningé.

Nous foyers ne

«rrons, dans leur élude histologique, que la plupait de ^ îuraient être considérés comme des lésions de néciobiose isc

1. Laignki.-Eavastim;. Encéphalomyélilr aigué tique. ( Arch . de mèd. expérimentale, mars 19011.)

hémorragique, diapédétique, hyperpln»

L’ENCÉPHALITE AIGUE ET SUBAIGUE

mique, mais bien comme des lésions inflammatoires primitives, adjacentes à la méningite aiguë.

D’ailleurs, en dehors de la coexistence d’une méningite aiguë vraie, tous les processus encéphali tiques superficiels s'accompagnent d’une réaction méningée plus ou moins marquée, souvent circonscrite, et ne se traduisant, dans nombre de cas, par aucune leucocylose à la ponction lombaire. De même, les foyers profonds s’accompagnent fréquemment d’une certaine réaction inflammatoire des plexus choroïdes.

Élude analytique des lésions histologiques. — D’une façon générale, l'étude histologique des lésions d’encéphalite aiguë a montré l’association, dans des proportions variables, d’un double processus d’inflammation vasculo-interstitielle et de dégénérescence parenchymateuse.

Le nom d’encéphalite hémorragique donné par les auteurs allemands à la forme aiguë de ce processus, met en relie! l’importance des altérations vasculaires. J ous les vaisseaux contenus dans le foyer inflammatoire participent a cette réaction ; et plus encore les veines que les artères. Les lésions intéressent surtout les vaisseaux de petit calibre et les capillaires. Ces vaisseaux sont dilatés, remplis de globules rouges et de globules blancs qui s’accumulent le long des parois, et obstruent même parfois toute la lumière du canal. Toutes les tuniques sont épaissies, infiltrées, et souvent dissociées, par le fait de la prolifération des éléments de la paroi (tuniques endo-vasculaire et moyenne) et de la pénétration des leucocytes. Dans certains cas, traduisant sans doute un processus plus rapide, la paroi vasculaire subit une transformation hyaline où les tuniques, confondues, ont perdu leurs réactions colorantes. (Bombicci.)

La gaine périvasculaire est, d’ordinaire distendue, pour les vaisseaux de calibre comme pour les capillaires, par une exsudation séreuse d’importance variable. Elle est, de plus, infiltrée d’éléments divers, où l’on peut reconnaître des novaux de prolifération conjonctive, et des cellules de phagocytose.

Ces altérations vasculaires prédominent au coeur du foyer; mais elles s’observent aussi en des points très éloignés, accusant ainsi la diffusion du pro- Ces lésions se compliquent, dans la grande majorité des cas, d'hémorragies miliaires ou microscopiques, se produisant surtout aux dépens des veinules : tantôt simple dissociation des éléments de la paroi vasculaire par un faible panehement sanguin ; tantôt, effraction de la paroi et envahissement de In gaine par l’épanchement hémorragique constituant un manchon autour du

vaisseau ; enfin, en certains points, infiltration sanguine dans le parenchyme périphérique. Ces épanchements sanguins forment quelquefois, par leur réunion, de véritables petits foyers qui, dans les formes à évolution lente, peuvent subir des transformations diverses ; ou bien l'infiltration graisseuse, la résorption et l’évolution kystique; ou bien la dégénérescence hyaline, surtout dans les points qui sont mal irrigués.

L’aspect du tissu nerveux est différent suivant les points, et l’on peut, dans le type le plus fréquent d’encéphalite aiguë, la forme hémorragique avec ramollissement, distinguer trois zones principales : une zone nécrotique, une zone d’inflammation diffuse sans ramollissement, et enfin une zone périphérique de lésions minima. A la vérité, cette distinction est assez schématique, car il importe de savoir que les foyers de ramollissement sont disséminés d une façon diffuse, au hasard des oblitérations vasculaires, et donnent beaucoup plus souvent à la coupe l’aspect criblé et vermoulu que l’apparence d’un foyer central nécrosé, entouré d’une zone inflammatoire d’évolution moins avancée; et c’est d’ailleurs ce qui distingue particulièrement l’encépha-

lite toxi-infectieuse, de l’encéphalite infectante ou abcès du ceiveau.

Dans la zone de ramollissement, certains points présentent une nécrose plus ou moins totale, dans laquelle l’examen histologique ne distingue plus, dans une trame névroglique désagrégée, que le squelette des vaisseaux à demi détruits. A côté des éléments de phagocytose plus ou moins modifiés, que nous verrons plus nettement dans la zone non ramollie, et à côté de corpuscules amorphes, résultats de la désintégration cellulaire, comme les granulations myéliniques et les corps amyloïdes, l’élément important de celte zone du processus d’élimination est le corps granuleux. La genèse et la nature de ce corps granuleux sont encore pleines d’obscurités. Je ne rappellerai pas ici les nombreuses théories qui ont été édifiées sur son origine ; je renvoie le lecteur, à ce sujet, à l’excellent travail de mes élèves, MM. Lhermitte et Schæfler. n peut dire que tous les éléments cellulaires de l’axe cérébro-spinal sont susceptibles de se charger de granulations graisseuses, au cours du processus d’élimination du tissu nécrosé. En effet, cellules nerveuses, cellules sanguines cellules mésodermiques vasculo-conjonctives, cellules nevrogliques, sont capables de présenter une dégénérescence granulo-graisseuse de leur protoplasma en voie de désintégration. Mais, sont-ce réellement la les corps granuleux i* Lhermitte et Schaeffer leur dénient celle dénomination, ci n accorde ce nom qu’aux éléments cellulaires dans lesquels les formations giaiss‘ ne sont plus l’aboutissant d'une désintégration passive cnc ogene, ma résultat d’une captation phagocytaire par une cellule vivante, actif, des produits exogènes d’élimination des tissus. Oi, ce si emiei. c encore appelés phagocytes lipophores, sont eux-mêmes d origine mult.pl ,

L'ENCÉPIIALITE AIGUE ET SUB AIGUE

dérivant des différentes cellules phagocytaires qui ont pris naissance depuis le début de l’inflammation, et qui, suivant les différents stades de celle-ci et suivant le type qu'elle affecte, consistent principalement en des cellules de diapédèse sanguine, ou en des cellules de proliférations vasculo-conjonctive ou névroglique.

Dans la zone d'inflammation pas encore nécrosée, où le processus apparaît avec une plus grande netteté, le tissu nerveux est infiltré d’éléments qui, tous, ont le même but de réaction phagocytaire, mais qui sont d’origines diverses.

Ce sont, en premier lieu, des éléments hématogènes parmi lesquels les polynucléaires prédominent, d’une façon presque exclusive parfois ; en outre, et dans un rapport variable, des mononucléaires du type moyen, des mastzellen, des lymphocytes, toujours en petite quantité. Ces éléments se rencontrent surtout dans les thromboses intraveineuses, le long des parois, dans les tuniques vasculaires et dans les gaines advenlitielles, formant des manchons périvasculaires et parfois même des nodules miliaires.

En second lieu, ce sont des éléments d’origine mésodermique , nés aux dépens des gaines advenlitielles, et plus particulièrement des cellules lymphatiques de ces gaines, cellules-mères des éléments crrnjonctifs. On distingue actuellement plusieurs types cellulaires principaux, dans cette prolifération mésodermique. Ce sont les fibroblastes , cellules allongées, fusiformes, à protoplasme réticulé, qui ne quittent guère les parois vasculaires. Ce sont les polyblasles de Maximov, cellules polygonales ou arrondies et à noyau central vésiculeux qui, pour certains auteurs, seraient originaires des lymphocytes. Ce sont encore les cellules rondes , à protoplasma abondant et à noyau excentrique. Ce sont enfin les cellules plasmatiques ou plasmazellen, sur lesquelles il est nécessaire de s’arrêter un instant, étant donné les discussions qu'elles ont récemment soulevées. Celte cellule plasmatique, décrite par Unna, présente les caractères histologiques suivants : de forme généralement polyédrique, parfois triangulaire, elle est du volume d’un mononucléaire moyen ; le noyau, excentrique, possède une affinité toute particulière pour les couleurs basiques : il est constitué par une membrane à la base interne de laquelle viennent s’appuyer de volumineux grains de chromatine, orientés par leur sommet vers le centre du noyau, auquel ils se trouvent reliés par de fins filaments ehromaliniens ; le protoplasma a un aspect granuleux et présente enfin, fait très caractéristique, une vacuole semi-lunaire, enchâssant le noyau1. La question de l’origine de cette cellule plasmatique est encore très discutée ; l’opinion qui domine en

L K lippe l et Liiermitte. Los encéphalites à cellules plasmatiques. [Soc. de psychiatrie

juin 1909. VEncépliale, juillet 1909.)

France (Klippel-Dominici) est celle qui lui attribue une origine conjonctive, au moins pour les processus subaigus. D’autre part, on sait que, ces dernières années, des discussions se sont élevées sur la spécificité de cet élément cellulaire ; tandis que les premiers auteurs l’avaient considéré comme caractéristique de la paralysie générale, ou plus précisément encore de l’encéphalite paralytique (Nissl, Vogt), des observateurs, français surtout, ont montré son existence dans des processus inflammatoires très divers : pour ne parler que du tissu nerveux, dans la syphilis disséminée, dans l’encéphalite traumatique (Mgouroux, Ivlippel), dans la méningo-encéphalite de la trypanosomiase (Franca et Athias), dans certaines encéphalites tuberculeuses (Caussade et Milhit) et même dans certains laits de sclérose en plaques (Lhermitte). Ainsi donc, à l’heure actuelle, sans conserver un caractère vraiment spécifique, l’infiltration plasmatique peut être considérée comme caractéristique de l’existence d'un processus toxi-infectieux (Klippel, Lhermitte, M. Weil1 2).

Dans les processus subaigus, on trouve encore un dernier élément, la cellule épithélioïde de Friedmann. Pour certains auteurs, elle serait d’origine conjonctive ou vasculaire (Nissl), par transformation sans doute d’éléments de première formation, comme les fibroblastes ou les plasmazellen (Klippel- Weill) ; on sait que Friedmann voyait en elle le résultat d’une prolifération névroglique. Une question plus importante serait de savoir si elle est caractéristique, comme le prétendait Friedmann, d’un processus inflammatoire ? Lhermitte et Schæffer lui dénient celte spécificité, car ils l’ont rencontrée dans le ramollissement cérébral aseptique expérimental

Enfin, en troisième lieu, la réaction névroglique se traduit, suivant 1 intensité et révolution du processus, par une plus ou moins grande prolifération des cellules et des fibrilles névrogliques. La prolifération cellulaire elle-même se présente selon plusieurs types : soit sous forme de cellules à protoplasme peu abondant, granuleux, avec noyau très foncé, type le plus nombreux et le plus fréquent dans les formes aiguës ; soit sous forme d’éléments étoilés à prolongements fi bril la ires , les astrocytes, qu on rencontre surtout dans le* processus subaigus. Ces éléments eux-mêmes subissent des transformations \ariant selon l’évolution du processus. Les uns se chargent, au cours du

1. Klippel et M. I*. Weil. De l’inflammation à cellules plasmatiques. (Arcli. de méd. expérimentale, mars 1909.)

2. Pour Ilornen, une grande partie des grandes cellules (y compris les cellules c Friedmann) et, en partie, les cellules cloisonnées et les corps granuleux ne sont pus d riws ni de la ncuroglie, ni des cellules mésodermiques Axes, ni de cellules plasmatiques typiques, niais sont des polyblastes ou des dérivés des polyblastcs, qu'il considère comme originaires es lymphocytes. Il fait une distinction 1res nette entre les cellules plasmatiques typiques c c' polyblastes, tout en admettant que ces deux formes sont des dérivés des lymphocèles.

L’ENCÉPHALITE AIGUE ET SUBAIGUE

phénomène de neurophagie, de granulations graisseuses, et peuvent ainsi devenir des corps granuleux, comme les cellules de prolifération mésodermique. Les autres participent au travail réparateur, s'il a lieu, en organisant le feutrage des fibrilles névrogliques, et en se transformant eux-mêmes vers un type cicatriciel. Dans les formes d’encéphalites à évolution assez lente, et dans lesquelles la prolifération active de la névroglie atteste un travail intense de réparation, c’est-à-dire dans Yencéphalite hyperplcistique de Hayem, bien étudiée depuis par mes élèves Philippe et Oberthiir, les cellules névrogliques proliférées peuvent prendre un aspect irrégulier à prolongements étoilés, avec un noyau bien coloré et un protoplasme uniforme ou finement granuleux ; ces éléments, qui rappellent parfois de très près la cellule nerveuse, sont regardés par Philippe et Oberthiir, par Riche et de Gothard, comme des éléments névrogliques en voie de régression, et rentrant dans le type des

rieur oblcis tes, origine commune des cellules nerveuse et névroglique.

Toutes les cellules que nous avons indiquées, du moins toutes celles qui pénètrent au delà des gaines adventitielles, participent au processus de neurophagie; cellules d’origine lymphatique, cellules névrogliques entourent la cellule nerveuse en voie de désintégration et absorbent ses déchets. L intimité de ce processus de neurophagie n’est d’ailleurs pas entièrement connue.

Les neurophages ont-ils sur la cellule noble un rôle d attaque oflensive ? Peuvent-ils la pénétrer? Certainement non, si elle a gardé son intégrité ; et, même désorganisée, il ne parait pas que les cellules qui l’entourent puissent avoir sur elle une influence réellement destructive.

Dans la zone d'inflammation, les cellules nerveuses sont rapetissées, en état de chromatolyse ou même d’achromatose. Le protoplasma est chargé de granulations graisseuses et pigmentaires; le noyau est périphérique et homogène; les prolongements sont altérés ou même disparus. Les libres nerveuses sont dissociées ; les gaines de myéline, irrégulièrement tuméfiées, laissent, par places, les cylindraxes à nu. Ceux-ci sont plus ou moins déformés, moniliformes ou même détruits.

D’autre part, à distance du foyer inflammatoire avec lésions vasculoconjonctives et prolifération phagocytaire, des altérations, directement déterminées par l’agent toxi-infecti eux, atteignent, on peut dire toujours, les éléments du tissu nerveux, d’une manière diffuse, et quelquefois sur des zones très étendues.

Dans cette zone d’allérations rniniina, on remarque des modifications chromatoly tiques de cellules nerveuses, des troubles de la myélinisation des fibres nerveuses, une certaine décoloration des cylindraxes, une légère multiplication des noyaux névrogliques, un certain degré d'infiltration œdémateuse de 'a trame névroglique, qui peut survenir, on le sait, du fait d’une exsudation