LES C É R É B R O P A T MIES AUTO-TOXIQUES

fièvre intermittente. Réglée vers seize ans, assez irrégulièrement d’ailleurs, elle devint chlorotique; puis, vers dix-huit ans, sa santé se raffermit, et resta bonne jusqu’à trente-quatre ans. A cette époque, elle reçut un coup de pied de cheval sur la malléole externe gauche; consécutivement, elle eut un abcès, avec phlébite de la jambe gauche.

En fait, c’est à trente-sept ans, en janvier 1901, que des accidents plus graves se produisent. A cette date elle ressentit, pendant quatre mois, de violents maux de tête, coïncidant avec une suppuration de l’oreille gauche. A diverses reprises, en décembre 1901 et en mai 1902, les maux de tète se reproduisirent, quoique moins intenses que la première fois, en même temps que la suppuration de l’oreille reparaissait. A la fin de cette même année, le 29 décembre 1902, au cours d’un accident, elle se brûla au poignet gauche ; elle se vit ou crut se voir entourée de flammes ; dans tous les cas, elle en éprouva une grande frayeur, et l’émotion ressentie fut assez forte pour lui faire perdre connaissance. Revenue à elle, au bout de quelques instants, elle vit son avantbras et sa main gauches se gonfler. Cette tuméfaction, non douloureuse, aurait duré jusqu’au 15 janvier 1903. A partir du jour où l’accident s’est produit, elle commence à mal dormir ; elle est inquiète, tourmentée, et le 15 janvier au matin, en voulant se lever, elle constate que sa jambe gauche fléchit sous elle; quelques instants après, elle ressent de la faiblesse dans le bras gauche, qui, assez rapidement, devient tout à fait impotent. Elle garde le lit quelques jours ; puis les accidents rétrocèdent en partie, suffisamment pour que, à quelque temps de là, elle essaye le métier de trieuse de papier; mais elle ne peut le continuer longtemps. Comme elle est toujours fatiguée, toujours très essoufflée, elle se présente à la consultation de l’hôpital Cocliin ; et elle est admise dans cet hôpital le 15 juin 1903.

Pendant son séjour, outre les phénomènes paralytiques du côté gauche, auxquels s était associée une hémianesthésie, la malade présenta des troubles de la mémoire et une grande confusion dans les idées. Les phénomènes furent tels qu’on se demanda, un instant, si l’on ne se trouvait pas en présence d’une méningo-encéplialitc diffuse. Puis, les accidents nouveaux, ainsi que l’hémiplégie, s’amendèrent suffisamment pour que, le 1" août, celte femme pût sortir de l’hôpital Cochin.

Pendant l’année 1904, elle fut continuellement souffrante; en particulier, elle avait fréquemment des épistaxis et des accès d’étouffements; elle était faible, et incapable de travailler. C’est dans ces conditions qu’elle fut reçue, dans mon service de la Salpétrière, les premiers jours de l’année 1905. Après trois mois de séjour, sous 1 influence d un traitement suivi, son état s’est un peu amélioré; cependant, assez fiéquemmenl, et surtout le premier mois, elle a présenté, à diverses reprises, des accès d oppression violente, avec céphalée intense, névralgie faciale, et accompagnés d une accentuation évidente des phénomènes paralytiques.

Actuellement (octobre 1905), celle femme, paraît beaucoup plus que son Age ; elle se tient mal, légèrement voûtée, la tête un peu inclinée en avant et à gauche. La peau du visage est ridée, comme bouffie, d’une pâleur jaunâtre ; les yeux paraissent un peu enfoncés dans 1 orbite, par suite du gonflement des paupières, en particulier de l’infélieure, la conjonctive apparente est sillonnée de vaisseaux sanguins dilatés. Cet ensemble donne a la face un aspect vieillot très particulier. La tristesse est peinte sur le

visage; la malade est très déprimée. Les autres régions de l’organisme sont amaigries parsemées de plis, à l’exception des malléoles et de la face dorsale des pieds; dani ces régions, en cllet, on noie que le tissu cellulaire sous-culanc est légèrement boursouflé, et présente un œdème à godet.

Pendant la marche, la tète et le tronc sont inclinés en avant et à gauche ; la jambe gauche fauche légèrement, et le bras gauche pend le long du corps; il est moins mobile que le bras droit. Au membre supérieur gauche, la force musculaire est très diminuée pour les différents mouvements de la main et de l’avant-bras, moins pour ceux du bras et de 1 épaule. Le membre inférieur gauche est parésié, mais moins atteint dans sa force que le membre supérieur du même côté. Les mouvements du côté droit ont conservé toute leur énergie. 11 n’y a. pas de déviation faciale.

Les réflexes tendineux et osseux sont légèrement exagérés à gauche; il existe, au pied gauche, une ébauché de trépidation spinale légitimé; enfin, de ce même côté, le ieflexe de 1 orteil est assez nettement en extension. Il n'existe pas de contracture du côté hémiplégié, malgré l’ancienneté des accidents paralytiques.

L examen électrique montre des réactions normales.

L examen de Insensibilité dénote une hypoesthésie très nette, pour tous les modes, sur tout le côté gauche du corps, Tace comprise. La sensibilité superficielle seule est touchée; les sensibilités profondes, par contre, sont normales.

Depuis deux ans, la malade se plaint encore, et très vivement, de souffrir de la tete. Lorsqu on lui demande de préciser ce qu’elle ressent, elle répond qu’il lui semble que, par instants, sa tete va éclater, qu’elle aune sorte de barre douloureuse au niveau du front et des yeux, un poids non moins douloureux sur le sommet du crâne; en outre, des élancements douloureux violents, venant par accès, au pourtour des orbites, tantôt d’un côté, tantôt de l’autre. Ces crises douloureuses, quand elles ont leur maximum d’intensité, sont quelquefois accompagnées de nausées, de vomissements, de refroidissement général du corps, de tendance à la syncope. Parfois, elles coexistent avec de grands vertiges. Si, enfin, on presse un peu fort, au niveau des tempes, au niveau de l’émergence des nerfs sus-orbitaires, on détermine une douleur vive, et l’on provoque, en dehors de l’endolorissement constant de cette région péri-orbitaire, de véritables accès de névralgie.

L’examen mental révèle des troubles qui, pour être moins accentués qu’à une époque antérieure, n’en sont pas moins encore très manifestes. La malade répond à peu près correctement aux questions banales concernant les faits journaliers; maison n’a pas de peine à se rendre compte de l’existence d’une amnésie diffuse et globale. Son attention est difficile à fixer; les perceptions sont retardées et imprécises ; la synthèse des opérations mentales est considérablement ralentie; la volonté, l'initiative sont très diminuées. Cependant, aucune conception délirante, pas d’hallucinations, pas de perversion du jugement, à proprement parler, mais un manque de sens critique, un certain puérilisme, et une suggestibilité très grande.

D’autre part, l’émotivité est extrême; les questions les plus simples provoquent des pleurs, et un tremblement momentané des lèvres et de la langue, dont la conséquence est une véritable dysarthric, passagère, mais assez marquée.

Elle se plaint encore de mal entendre, surtout du côté gauche ; et de fait, l’examen montre des traces très netLes d’altérations anciennes et cicatrisées de l’oreille moyenne, principalement à gauche. Elle accuse enfin une certaine amaurose, d’allure transitoire. Or, ML Dupuy-Dutemps a constaté de la rougeur et de la congestion des papilles, qui sont légèrement saillantes ; les vaisseaux sont flous et dilatés, comme voilés par l’œdème rétinien. En outre, on observe sur la rétine des exsudais abondants formant des taches blanc mat, arrondies ou ovalaires, qui, au niveau de la macula, dessinent une figure festonnée, et auxquels s’ajoutent des hémorragies rétiniennes en flammèches.

Le tableau symptomatique viscéral est celui d’une néphrite chronique qui, depuis longtemps se manifestait par le phénomène du doigt mort, les crampes dans les mollets, surtout la nuit, les secousses douloureuses dans les jambes, les insomnies fréquentes, les digestions pénibles avec sensations nauséeuses. Actuellement, elle est en cours d’accidents urémiques subaigus. La respiration est un peu rapide et saccadée; par moments, la malade aspire bruyamment; d’autres fois, elle fait des sortes de pauses, puis la respiration se précipite pendant un instant, pour se ralentir ensuite et s’arrêter à nouveau. C’est en somme le rythme de Cheynes-Stockes, avec quelques irrégularités. A d’autres moments, elle a de véritables crises de dyspnée, qui durent de quelques minutes à quelques heures ; pendant ces crises, l’hémiplégie motrice semble s’accentuer.

Il existe une hypertrophie cardiaque évidente : la pointe de cet organe bat dans le sixième espace intercostal, au delà du mamelon; la matité cardiaque présente une augmentation transversale et verticale; le choc précordial est exagéré et l'on perçoit un bruit de galop, plus ou moins net, avec un retentissement du deuxième bruit à la base. Les artères périphériques, en particulier les radiales, sont un peu dures; la tension artérielle se tient entre 21 et 23, à l’appareil de Potain. Le pouls est dur, tendu, et présente un rythme assez irrégulier, variant entre 90 et 60 par minute.

L’examen des poumons fait entendre aux deux bases, principalement en arrière, des raies muqueux moyens, existant aux deux temps de la respiration et se déplaçant lors des quintes de toux; dans le reste de leur étendue, quelques râles sibilants et ronflants. Il est manifeste que ces phénomènes objectifs sont hors de proportion avec les accès de dyspnée.

Les urines sont assez abondantes, leur quantité oscillant entre 1 200 grammes et 1 700 grammes. Elles sont claires et mousseuses. Le taux des chlorures et des éléments azotés est au-dessous de la normale. Après avoir contenu A grammes d’albumine par litre, elles en présentent encore 1 gr. 35.

Actuellement, en présence d’un tableau aussi caractéristique de néphrite chronique, néphrite mixte évoluant chez une scléreuse, avec accidents urémiques déjà très sérieux, il est véritablement facile de déterminer la nature de ces troubles encéphalopathiques, et d’écarter les diagnostics de méningoencéphalite diffuse et de tumeur cérébrale, diagnostics qui, cependant, ont été discutés à l’époque où les accidents rénaux étaicnL beaucoup plus effacés.

Mais il est intéressant de remarquer, à ce propos, que les troubles intellcc-

lucls do l’encéphalopathie urémique, associés avec des symptômes somatiques tels que la dysarthne, les hémiplégies transitoires, les crises épileptiformes généralisées ou localisées, peuvent prendre quelque temps l’aspect de

la paralysie generale, surtout s’ils évoluent d’une façon insidieuse chez un sujet relativement jeune.

D’autre part, céphalées, vomissements, troubles amaurotiques, joints aux manifestations en foyer rappellent parfois d’assez près le tableau morbide des tumeurs cérébrales et nécessitent une étude attentive pour en être différenciés.

L GXamen oculaire est alors la pierre de touche du diagnostic. Dans le cas de notre malade, il est absolument caractéristique du processus urémique.

Toutefois, alors même que les relations des troubles encéphalopathiques avec la néphrite chronique paraissent évidentes, il y a toujours lieu de savoir s ils ne doivent pas être rapportés à une hémorragie cérébrale ou méningée, a un ramollissement thrombosique, ou même embolique, complications fréquentes des néphrites chroniques, surtout quand celles-ci s’accompagnent d’artériosclerose. Or, dans le cas présent, l’évolution des accidents et les caractères des phénomènes paralytiques infirment nettement cette hypothèse. Cette femme n’a pas eu d’ictus ; mais par contre des troubles intellectuels, des névralgies, des céphalées, précédèrent de longue date l’apparition de la paralysie. Celle-ci est restée incomplète; malgré son ancienneté, elle ne se complique pas de contracture et les réflexes sont faiblement exagérés; enfin, et surtout, toute son évolution a été d'une mobilité, d’une variabilité remarquables. L’apparition et le degré d intensité des phénomènes paralytiques ont suivi les phases de 1 état d insuffisance rénale, jour par jour, pourrait-on dire, puisque, tout dernièrement, l’hémiplégie s’accentuait visiblement au cours des accès de dyspnée de Cheynes-Stockes. Ce sont là, comme nous allons le voir, les grands caractères différentiels des paralysies urémiques.

I outefois, il est un point qui mérite une réserve : c’est l’existence, chez cette malade, de troubles de la sensibilité superficielle, uniformément répandus sur toute la moitié gauche du corps, face comprise. Celte hémianesthésie n’a point les caractères des hémianesthésies organiques : son étendue et son uniformité, sa constance contrastant avec la variabilité des phénomènes moteurs, l’absence de troubles sensitifs profonds, permettent de la considérer comme étant de nature fonctionnelle; suivant les termes classiques, il s’agit donc d’une « hémianesthésie hystérique surajoutée ». Le fait est d’ailleurs très fréquent au cours des paralysies urémiques.

C’est surtout au cours des urémies lentes que surviennent les accidents