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atteints de paralysie, est, sans contredit, la présence de l’œdème cérébral, bien que, dans quelques cas, Chauffard, Level, et d’autres ne l’aient point constaté.

A cet œdème, s’ajoute d’ordinaire une certaine hydropisie ventriculaire, parfois considérable, et méritant alors le vieux nom d’apoplexie séreuse. Le plus souvent diffus, l’œdème prédomine cependant, en général, dans l’un des hémisphères. Parfois il est relativement limité à l'un des lobes du cerveau, ou même se présente, comme l’avaient observé Leichtenstein, Chantemesse et Tennesson, sous forme d’œdème circonscrit, localisé dans une circonvolution ou dans une portion de la substance blanche.

Dans la règle, il s’accompagne d’une anémie cérébrale assez marquée, anémie qui, d’ailleurs, peut s’observer quelquefois en l’absence de l’œdème et de toute lésion vasculaire. 11 peut s’agir, dans ce cas, d’un phénomène de vaso-constriction, suivant l’interprétation de Lancereaux. Lorsqu’elle s’ajoute à l’œdème, cette anémie peut encore s’expliquer par la compression exercée par l’exsudation séreuse, sur la circulation capillaire en particulier.

Par contre, depuis Frerichs, on a parfois constaté l’existence d’une congestion pie-mérienne et cérébrale, et même de suffusions hémorragiques superficielles. Mais ce sont là sans doute des lésions associées, peut-être en rapport, dans quelques cas, avec un processus phlegmasique des méninges, et plus souvent encore le résultat, et non la cause, d’accidents urémiques tels que les convulsions.

Histologiquement, le fait principal est la dilatation des gaines vasculaires, l’élargissement des mailles de la névroglie et des espaces péricellulaires. C’est souvent la seule lésion que l’on puisse constater. Cependant plusieurs auteurs ont observé, et nous-même avec Àlquier, des lésions diffuses des divers éléments nerveux : chromatolyse et pigmentation des cellules, altérations cytologiques parfois répandues dans touL le névraxe, mais atteignant surtout les cellules pyramidales de l’écorce et la substance grise de la moelle ; diminution de nombre et désorientation de ces cellules; lésions légères et diffuses des fibres nerveuses. Quelquefois, enfin, il existe une légère prolifération névroglique, une certaine infiltration de cellules rondes et des figures de neurophagie. Il est vrai, d’une part, que ces faits concernent le plus souvent des cas d’urémie par néphrite chronique, survenant chez des individus âgés, et chez lesquels des facteurs secondaires multiples s’associent à l’état d’insuffisance rénale. lêt il est à remarquer, d’autre part, que les lésions constatées sont toujours diffuses, même dans les autopsies concernant des paralysies localisées.

De telles altérations cérébrales ne sont pas assez profondes pour entraîner la dégénérescence du faisceau pyramidal, et c’est pourquoi, en règle générale. les paralysies urémiques vraies ne s’accompagnent pas de contracture.

Cependant, Weisenburg1 2 a vu des lésions cérébrales s’accompagner d’une légère dégénérescence du faisceau pyramidal, dans deux, cas d’hémiplégie urémique franche. Je ne doute pas, pour ma part, que des faits de ce genre soient de nouveau relatés, maintenant que l’attention est attirée de ce côté.

Cette étude anatomique mérite encore d’être complétée par l’étude chimique et cytologique du liquide céphalo-rachidien chez les brightiques, travaux auxquels se sont tout récemment attachés MM. Widal et Froin ’ et Carrière3 * 5. Au cours des accidents nerveux, ce liquide est constamment en hypertension (120 à 125 mm. de pression). Le point cryoscopique est inférieur au point normal. Reflétant l’état de rétention uréique du sérum sanguin, le liquide céphalo-rachidien des brightiques en état d’urémie contient une quantité d’urée bien supérieure à la normale (jusqu’à 3 et 4 gr. au lieu de 0 gr. 15 à 0 gr. 30) ; la teneur en chlorure, en phosphate et sulfate est variable : supérieure ou égale à la normale, et, parfois, inférieure, alors même que le taux de l’urée est exagéré. La toxicité est considérable, selon M. Carrière, à tel point que onze à qui nze gouttes de ce liquide, injectées dans les méninges du cobaye, déterminent la mort de cet animal. Le même auteur a d’ailleurs pratiqué la ponction lombaire dans un but thérapeutique, et en a obtenu des résultats très satisfaisants dans plusieurs cas d’accidents urémiques convulsifs et comateux, du moins chez des sujets jeunes. Elle agirait ainsi en diminuant l’hypertension du liquide, en favorisant l’exsudation de l’œdème cérébral, en soustrayant directement des poisons.

Enfin, l’étude cytologique.de ce liquide permettra sans doute 'd’identifier

et de classer certaines manifestations méningi tiques survenant aux cours de l’urémie, associées apx phénomènes paralytiques ou évoluant indépendamment de ceux-ci. Ainsi M. R. Lépine' a récemment rapporté les observations de trois cas de méningite subaiguô, survenus au cours de I urenne chronique. Comme il le reconnaît, leur nature prête certainement a discussion, et l’on peut se demander si ces altérations méningées, d’ordre inflammatoire, sont le produit direct de la toxémie, ou si elles sont déterminées par une toxi-infection surajoutée. Dernièrement encore, M. Chauflard ’a constaté dans le liquide céphalo-rachidien, soustrait au cours d’urémies aiguës, la

1. Weisenburg. The Journal oj. neru. a. ment, dis., juin 1904.

2. Widal et Froin. L’urée dans le liquide céphalo-rachidien des brightiques. (Société de biologie, 22 octobre 1901.)

3. G. Carrière. Étude sur le liquide céphalo-rachidien, dans l’urémie nerveuse. (Société de biologie , 2!) juillet 11105.) — Du rôle de la ponclion lombaire dans le traitement de 1 urémie nerveuse. (Arch. gén. de méd. 1905, p. 2305, n° 37.)

i. R. Lépine. Existe-t-il une méningite urémique? ( Semaine medicale, 31 juillet 1 ,K)7 . )

5. A. Chauffard. Urémie aiguë cl polynucléose rachidienne. ( Semaine medicale, 13 novem bre 1907.)

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présence d’éléments polynucléaires qui paraissent indiquer l’existence d’un processus irritatif des méninges, pouvant être mis sur le compte de l’auto intoxication. L’auteur remarquait d’ailleurs l’intégrité de ces éléments, ce qui les distingue des leucocytoses méningées, polynucléaires, d’origine bactérienne.

Telles sont les principales notions d’anatomie pathologique que nous possédons actuellement sur la question des encéphalopathies urémiques et sur celles de leurs accidents paralytiques en particulier. Elles vont nous permettre de poser maintenant le problème pathogénique.

Devant la constatation de ce fait, pour ainsi dire constant à l’autopsie des urémiques, c’est-à-dire la présence de l’œdème cérébral et de l’anémie coexistante, Owen, Rees, Bamberger et Traube cherchèrent en lui la cause pathogénique univoque de toutes les manifestations nerveuses de l’urémie. Les expériences deMunck parurent concluantes ; on sait qu’il déterminait des phénomènes convulsifs et comateux, par l’introduction d’eau à forte pression dans les carotides de chiens, après ligature des jugulaires. Toutefois, ces expériences de Munck étaient par trop éloignées des conditions habituelles de la clinique pour qu’on pût les considérer comme démonstratives; et en ce qui concerne les accidents généraux et essentiellement transitoires de l’urémie, accidents convulsifs et comateux, la doctrine de l’auto-intoxication de Bouchard, confirmée par l’expérimentation, prévalut bientôt sans conteste.

Mais la question se présenta sous un jour nouveau avec la connaissance des accidents paralytiques de l'urémie, manifestations à caractère moins transitoire que les phénomènes convulsifs, et difficilement explicables par un trouble sine matevia des centres cérébraux. Dans le mémoire que j’ai publié en 11185, et dans la thèse démon élève Bernard ‘, j’ai soutenu la pathogénie des paralysies urémiques par l’œdème cérébral en m’appuyant sur des nécropsies nombreuses et précises, et aussi sur des expériences pratiquées avec mon collaborateur Arthaud dans le laboratoire de mon maître Vulpian.

La difficulté de la question se trouvait dans la façon d’expliquer, d’une part, pourquoi l’œdème des brightiques peut produire îles phénomènes apoplectiques et un arrêt des fonctions cérébrales, alors que d’autres exsudations séreuses, comme celles des cardiopathies et que l’hydrocéphalie même, ne déterminent pas, d’ordinaire, des troubles analogues ; et d’autre part, comment il se lait qu’un phénomène anatomique diffus, comme l’œdème, et qui

L Bernard. Thèse de Paris, 10115.

parait souvent presque aussi prononcé d’un côté que de l’autre, puisse donner lieu à des manifestations limitées.

Je cherchai à la résoudre de la manière suivante, du moins en ce qui concernait les faits que j’avais sous les yeux. Alors médecin de l’hospice d’Ivry, les malades que j’observais étaient des vieillards. Or, dans les autopsies de la majeure partie de ceux qui avaient présenté des paralysies urémiques, une constatation était frappante : la coexistence, avec l’œdème cérébral, de l’athérome des vaisseaux artériels et de lésions conditionnées par cette altération vasculaire, en particulier, de petits foyers lacunaires multiples. La présence de ces lésions me parut de nature à expliquer la détermination des phénomènes paralytiques sous l’influence de l’œdème, et leur localisation.

Reportons-nous, en effet, aux conséquences de l’exsudation séreuse sur le fonctionnement cérébral. 11 ne semble pas qu’elle puisse, comme l’admettaient Coindet et Collier, exercer sur le cerveau une compression globale efficace, ni même provoquer la compression des éléments anatomiques dans l’intimité des tissus, étant donné la résistance de ceux-ci. On peut, au contraire, admettre avec vraisemblance que l’œdème détermine, surtout au niveau des capillaires, une gêne plus ou moins considérable de la circulation, causant une anémie constrictive.

Or, il est logique de penser que, là où la résistance des vaisseaux et du parenchyme périvasculaire est diminuée du fait d’altérations vasculaires et périvasculaires de date antérieure, d’une part, l'œdème sera plus considérable et, d’autre part, la gêne circulatoire sera plus prononcée : ainsi certaines parties des hémisphères seront en quelque sorte un point d’appel à l’œdème cérébral, et, les premières, elles en ressentiront les cflets.

Ces conclusions méritaient d’êlre vérifiées par 1 expérience. Avec le Dr Arthaud, nous les avons corroborées en montrant comment, chez le lapin, des modifications apportées dans la circulation cérébrale, par des lésions provoquées sur l’appareil vaso-moteur, peuvent localiser des processus encéphalopathiques dont la condition primordiale est I urémie.

Dans un second groupe de faits, lescllcts de I œdeme cérébral me parurent être conditionnés par des lésions d’un autre ordre. Dans deux cas, cl beaucoup de faits semblables ont été publiés depuis, 1 autopsie relatait 1 existence d’anciennes lésions en foyer, cicatrisées depuis longtemps, situées dans la zone motrice ou sur le trajet tle la voie pyramidale, lésions fonctionnellement bénignes etdcpuis longtemps suppléées. L’intervention consecutive dcl uiémie avait fait réapparaître ces paralysies limitées, cl je pensais que la présence de l’oedème jouait un rôle important dans ce phénomène. D ailleurs, nous avons voulu compléter, par l’expérimentation, la démonstration du fait . en opeianl sur des chiens, nous avons pu reproduire, a volonté, des parésies limitées,

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primitivement dues à une lésion cérébrale, en déterminant dans les parties chargées de la suppléance un œdème et une anoxémie localisés.

Mais les faits que j’avais eu l’occasion d’observer étaient loin de comporter tous les cas; et des travaux ultérieurs vinrent enrichir de données nouvelles la pathogénie des paralysies urémiques. Dans la même année, Chanlemesse et Tennesson publiaient les observations, avec autopsies, de trois malades jeunes ne présentant aucune trace d’altérations préalables des vaisseaux; et ils supposaient que, à défaut de celles-ci, des modifications dynamiques et locales de la circulation pouvaient déterminer des œdèmes limités à un département du cerveau, analogues à ces œdèmes localisés des paupières et du vestibule laryngé, et à ces foyers erratiques d’œdème pulmonaire qui s’observent chez les brightiques. Carpentier aArait déjà relaté un cas d’hémiplégie urémique à 1 autopsie duquel il avait constaté un œdème cérébral prédominant nettement sur l’hémisphère du côté opposé; et, depuis, Calvé de Redon, Ripai et Combéléran, DeAvevre, Florand etCanniot publièrent des faits tendant à confirmer la notion du rôle des œdèmes cérébraux circonscrits dans la pathogénie des paralysies urémiques.

A. la vérité, 1 œdème ne doit pas être considéré aujourd’hui comme la seule cause de la mise en valeur de lésions cérébrales préexistantes. Mais si l’on admet son influence, que des faits cliniques et expérimentaux me paraissent rendre incontestable, on s explique bien comment, malgré sa diffusion, l’exsudation séreuse peut être la cause de manifestations localisées.

Mais, en 1887, cette théorie de l’œdème cérébral fut combattue par deux de mes collègues, MM. Lancereaux et Chauffard; et toutes leurs objections sc liouvent réunies dans la thèse de Level1. Dans leurs observations, ils n avaient, en elïet, rencontre ni œdème cérébral, ni lésions vasculaires. A vrai dire, le fait de Chauffard était un cas d’épilepsie partielle, et non de paialysie, mais Level publie une nouvelle observation d’hémiplégie urémique sans œdème, et, bien que rares, des faits semblables ont été signalés depuis, en particulier par Raillet. Opposant la doctrine de l’intoxication à la théorie mécanique de l œdème, ces observateurs étendent cette notion pathogénique a tous les cas d accidents paralytiques survenant dans l’urémie, et certains \onl meme jusqu a dénier tout rôle à l’exsudation séreuse dans la production de ces phénomènes. De la sorte, convulsions et paralysies auraient une pathogériie analogue; cl ces deux ordres de manifestations ne seraient que les deux expressions d’une intoxication de même origine, et provoquant soit excitation, soit I arrêt de fonctionnement des centres nerveux.

Celle théorie parut d’autant plus vraisemblable que, dans la suite, des