Marinesco. Presse médicale, 1»!)7, p

». Sacehdoti. Hiv. di palol. nerv. c ment., I»!)», tasc. 10.

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été rencontrées, toujours sous la même forme, dans les différents cas observés de manifestations convulsives, délirantes ou paralytiques. Même, les faits expérimentaux comportent seulement la production de phénomènes convulsifs. Il y a donc toujours lieu de se demander pourquoi la même intoxication, créant un processus réactionnel univoque, produit, selon les cas, des manifestations cliniques différentes, et quelles conditions président à la détermination de telle ou telle de celles-ci. Je sais bien qu’on peut admettre l’hypothèse suivante — ce n’est, d’ailleurs, qu'une hypothèse, et encore n’a-t-elle pas été vérifiée expérimentalement — à savoir que, suivant leur intensité, des lésions fonctionnelles ou anatomiques de même type peuvent produire une excitation ou une dépression fonctionnelles, c’est-à-dire des convulsions ou des paralysies. Mais on comprend, dès lors, assez mal, pourquoi nombre de ces paralysies urémiques ne sont pas précédées de phénomènes d’irritation cérébrale.

D’autre part, cette objection faite à la théorie de l'oedème cérébral s’applique également à celle de l’intoxication des centres nerveux : comment se fait-il qu’un processus diffus puisse déterminer des paralysies limitées? Il est vrai qu’une semblable localisation des troubles morbides s’observe quelquefois dans les accidents nerveux des intoxications exogènes; mais le fait n’en est pas plus expliqué pour cela, et il est de toute nécessité de faire intervenir, dans la pathogénie de ces phénomènes localisés, des conditions adjuvantes dont il reste à chercher la nature.

Enfin, si les lésions histologiques du cerveau des urémiques, et en particulier les aspects cellulaires que présentent les méthodes cytologiques, ont une valeur pathologique indéniable, il est non moins certain qu’il n’existe pas un parallélisme constant entre ces lésions cellulaires et l’intensité de l’intoxication urémique, et que, dans l’état actuel de nos connaissances, ces aspects pathologiques n’offrent aucune spécificité.

Si, dès lors, on met en relief cette notion, que l’urémie, loin d’être synonyme d’insuffisance rénale, comporte l’existence d’un grand nombre de conditions morbides, en relations plus ou moins directes avec cette insuffisance, on conçoit que ces dernières puissent constituer autant de facteurs pathogéniques, intervenant dans la production de ces lésions, non spécifiques, que l’on constate à l’autopsie. Ainsi s’expliqueraient, d’une part, l’absence de parallélisme entre les altérations cérébrales et le degré d’insuffisance rénale, et, d autre part, l’impossibilité dans laquelle on s’est trouvé jusqu’ici de créer des paralysies urémiques expérimentales. D’ailleurs, la rareté de ces phénomènes paralytiques, dans l’urémie aiguë, laisse même à penser que ces facteurs secondaires, qui sont l’apanage de l’urémie lente, sont peut-être la condition primordiale de la production de ces accidents paralytiques.

La conclusion qui nous paraît ressortir de cette discussion est que plusieurs lacteurs s associent, pour la plupart des cas, dans la genèse des paralysies urémiques ; pour classer ces différentes conditions pathogéniques, on peut les grouper sous les titres de causes prédisposantes et de causes efficientes.

Les premières, causes prédisposantes, sont toutes les lésions du cerveau d’ancienne date, et qui, ne se manifestant aucunement avant l’apparition de l’urémie, sont mises en évidence par celle-ci

Ce sont les anciennes lésions en foyer, cicatrisées et suppléées, pour la plupart, reliquats d’hémorragie ou de ramollissement. Ce sont les altérations du système vasculaire, athérome artériel surtout, déterminant dans certains départements un état de méiopragie circulatoire. Ce sont enfin les lacunes cérébrales, lacunes dites de désintégration, lésions souvent situées dans la zone motrice ou sur le trajet de la voie pyramidale, lésions extrêmement fréquentes chez les vieillards, et restant souvent latentes jusqu’à l’adjonction d’un processus nouveau.

Certaines de ces lésions n’ont aucun rapport de cause à effet avec le mal de Bright. D’autres ont des relations plus ou moins indirectes avec la néphrite chronique ou l’épinéphrite concomitante : ainsi les lacunes de désintégration, dans la pathogénie desquelles il faut tenir compte de l’état d’hypertension artérielle, et sans doute aussi de l’influence, sur la nutrition des tissus cérébraux, de l’intoxication chronique d’origine rénale. N’importe, le rôle esttoujours le même : servir en quelque sorte de point d’appel à la production et à la localisation des accidents cérébraux de l’urémie. Depuis le mémoire où je mettais en relief le rôle palhogénique de ces lésions organiques préexistant à l’urémie, des faits cliniques analogues ont été signalés par Pierret, Dufour, et d’autres auteurs, et une étude récente de Castaigne et Ferrand 1 a montré la fréquence des lacunes de désintégration dans les cas de paralysie survenant chez les vieux néphritiques. De plus, ils ont expérimentalement prouvé que l’introduction chez l’animal, de poisons urémiques, détermine la réapparition de symptômes paralytiques antérieurement produits, et en rapport avec une lésion ancienne du cerveau guerie ou suppléée.

D’ailleurs, comme ils le font remarquer, ce phénomène n’est que l’application d’une loi plus générale de pathologie nerveuse, qui a été formulée par Tripier : « Les paralysies liées à des lésions cérébrales ne guérissent qu en

1 . Castaigne et Feiiiiand. Paralysies urémiques et lacunes de désintégration. (Semaine médicale, 29 juin 1904.)

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apparence; elles peuvent être réveillées par différents facteurs, en particulier par l’introduction d’un poison dans l’organisme. » On sait qu’il avait provoqué, chez des chiens, la réapparition d’anciennes paralysies, en leur faisant ingérer de la morphine.

Loin de contredire mes conclusions sur ce sujet, ces recherches plus récentes me paraissent au contraire les corroborer en les complétant. Ce que j’avais établi en ne tenant alors compte que de l’œdème, Castaigne et Ferrand le démontrent à nouveau en invoquant le rôle indéniable de l’auto-intoxication. Je crois d’ailleurs que, en clinique, ces deux facteurs s’associent, tant dans la production des paralysies urémiques liées à des lésions préalablement existantes du cerveau, que dans celle des paralysies qui surviennent primitivement.

Dans ces dernières, les causes efficientes des accidents paralytiques apparaissent dans leur pureté, et il faut les rechercher, à mon avis, tant dans les troubles circulatoires que dans l auto-intoxication. En effet, comment saurait-on nier l’influence des premiers sur le parenchyme cérébral, quand on voit les phénomènes circulatoires et toxiques si intimement liés dans la production des différentes manifestations de l’urémie dans l’organisme en général ?

Nous dirons donc que la rétention toxique constitue la condition essentielle et primordiale des accidents cérébraux, comme de tous les autres phénomènes de l’urémie. Mais ses effets ne se bornent poinL à provoquer des modifications cellulaires, directement causées par les poisons circulants; ils s’étendent encoi’e à la détermination de troubles de la circulation vasculaire et interstitielle, dont le rôle apparaît manifestement dans la production des phénomènes nerveux et des paralysies en particulier.

Depuis 1885, époque à laquelle M. Bouchard énonçait magistralement sa théorie de l’urémie, sa conception est restée classique ; « L’urémie est l’intoxication par tous les poisons, qui, introduits ou formés dans l’organisme, auraient dû normalement s’éliminer par la voie rénale et en ont été empêchés par l’imperméabilité des reins. » Les nombreux travaux qui ont été publiés depuis n’ont fait, d’une façon générale, que confirmer cette doctrine, mais en la précisant sur certains points.

Tout en différant sur la théorie du mécanisme intime de la rétention des substances hydropigènes, Achard et Lœper, Widal, J aval et Lemierre, ont récemment montré, d’une part, que le parallélisme était bien loin d’être constant entre la rétention toxique et l’imperméabilité rénale; d’autre part, que les proportions existant entre les matériaux toxiques retenus dans les tissus, du fait de l’insuffisance rénale, variaient considérablement suivant les formes des néphrites et suivant les phases mêmes de leur évolution. Et l’on a pu

distinguer, à côté des rétentions mixtes, des rétentions isolées, dont on connaît les rétentions chlorurées et uréiques. Or il est à remarquer que les accidents nerveux de l’urémie n’ont pas seulement été observés dans les cas de rétentions mixtes, mais aussi dans les divers types de rétention élective.

Rappelons, à ce point de vue, que le rôle de l’urée comme facteur d’intoxication a été récemment remis en évidence par les travaux de F. Widal, Àchard et Paisseau. Ils ont attribué à la rétention azotémique, du moins en partie, certains phénomènes de dépression nerveuse, comme la torpeur et la narcose. Nous savons que le liquide céphalo-rachidien, reflet de la circulation lymphatique des centres nerveux, peut contenir dans ces cas une proportion d’urée de 3 à 4 p. 100.

D'autre part, des travaux également récents, de Debove et Léon Bernard, ont encore précisé cette notion, d’ailleurs contenue dans la doctrine générale de Bouchard, que les accidents de l’urémie n’étaient pas seulement déterminés par l’intoxication résultant de l’imperméabilité du rein aux substances qu’il excrète normalement, et sur lesquelles ont porté les expérimentations plus haut citées, mais qu’ils étaient également dus à l’intoxication résultant de l'insuffisance de fonctionnement de différents organes, tels que le foie, ou de l’apparition de complications d’ordre toxi-infectieux. Cette connaissance des facteurs secondaires, entrant en jeu dans l’urémie, montre ainsi pourquoi la rétention toxique est loin d’être uniquement conditionnée par l’imperméabilité rénale, surtout en matière d’urémie lente.

Mais il est encore d’autres phénomènes, qui sont de nature à expliquer pourquoi le syndrome clinique de l’urémie, dans ses accidents nerveux en particulier, n’est pas en parallélisme constant avec cette rétention toxique ellemême. Ce sont les phénomènes circulatoires et interstitiels, dont les effets se surajoutent, plus ou moins à ceux de l’intoxication directe des tissus, et qui, pour être eux-mêmes déterminés en grande partie par 1 auto-intoxication, peuvent prendre à leur tour, dans certains cas, le rôle prépondérant dans la production des manifestations morbides.

C’est, d’une part, l’hypertension artérielle sur l’importance de laquelle M. Vaquez 1 a récemment attiré l’attention. Sans considérer comme exclusif le rôle des troubles circulatoires dans la production des accidents cérébraux de l’urémie, il faut, d’après cet auteur, attribuer à l’hypertension et aux phénomènes connexes de vaso-constriction et d’exagération de tension du liquide céphalo-rachidien, une importance, qui peut être considérable, dans le développement des manifestations nerveuses particulièrement transitoires, comme

\ . Vaquez. Bulletin delà Société médicale des hôpitaux, 5 février 1904, p. 120.

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l’amaurose, les étals délirants et maniaques, certains cas d’hémiplegie ou

d a Ce^ont d’autre part les œdèmes, qui peuvent apparaître, alors même cme la perméabilité rénale est relativement suffisante pour la majorité des substances excrémentitielles, par le fait de la rétention isolée ou tout au moins élective des chlorures. Les variations considérables qui surviennent dans l’état de chlorurémie, du fait des changements apportés dans l’alimentation ou du fait des modifications de la perméabilité rénale, expliquent ainsi très manifestement les balancements des œdèmes cérébraux et des symptômes qui peuvent traduire leur existence.

Enfin l’apparence de ces foyers d’œdème localisés, que l’on a souvent observés dans les cerveaux d’urémiques, me fait penser à ces formes d’encéphalite œdémateuse, décrites àplusieurs reprises (Raymond, KlippeLClaudeetRose),

dans des encéphalites d’origine diverse, et généralement à marche subaigue. Schmauss a montré que de telles altérations œdémateuses peuvent exister en dehors de toute oblitération vasculaire, le facteur originel étant 1 agent toxique meme de l’infection causale. Or, il est possible de supposer - du moins le fait serait à rechercher - que l’intoxication urémique puisse provoquer, dans des conditions particulières de vascularisation, des encéphalites toxiques de cette nature. En tout cas, il paraît évident que, chez l’uremique autant et plus que chez tout autre individu, des infections surajoutées puissent déterminer des foyers localisés ou des lésions diffuses d’une encéphalite plus ou moins destructive. Que de telles altérations prennent la forme œdémateuse, cela s’explique facilement par le terrain sur lequel elles évoluent; les recherches de Bouchard, Charrin et Gley, Roger et Josué ont montré comment, au cours des néphrites, les toxines microbiennes exeiçant un ible \aso dilatateur, pouvaient facilement provoquer des œdèmes dans les difféients tissus de l’organisme.

L’existence de ces encéphalites toxi-infectieuses, survenant au couis de l’urémie, et déterminant un certain nombre des accidents céiébiaux, etpaialytiques en particulier, n’a guère été envisagée jusqu ici; et c est peut-êtie parce qu’elle n’a pas été recherchée à l’autopsie qu elle n a pas été histologiquement démontrée. Elle ne me paraît pas cependant être une simple vue de l’esprit. Déjà, en 1085, Chantemesse et Tennesson remarquaient que les paralysies urémiques pouvaient survenir, alors que les manifestations cai acté ristiques de l’urémie (dyspnée, myosis, etc.) faisaient défaut, et que la température, au lieu d’être inférieure à la normale, lui était au contraire supérieure. Depuis, un certain nombre d’observations relatent le meme lait, d’une température légèrement élevée dès le début ou même avant 1 apparition des troubles paralytiques, longtemps avantla mort. En dehors des cas, relative-

ment rares, où des phénomènes aploplectiques ouvrent la scène, ce fait, en opposition avec le caractère hypothermisant de l’urémie, nécessite l’intervention d'un facteur toxi-infectieux, et permet de préjuger du rôle de celui-ci dans la production de certaines des encéphalopathies urémiques.

Les infections sont très fréquentes au cours de l’urémie : infections urinaires, hépatiques, pulmonaires, et surtout infections gastro-intestinales. D autre part, il n est pas rare de voir des malades, chez lesquels la rétention toxique et les symptômes d’urémie diminuent sous l’influence du traitement, alors qu’un état infectieux, d’origine digestive le plus souvent, éclate ou s’aggrave, s accompagnantd’une certaine élévation de température. J’observais dernièrement un cas de ce genre. Le malade présentait depuis quelques semaines un syndrome délirant à caractère mélancolique, lié à un état chronique d’insuffisance rénale ; les symptômes d’urémie paraissaient s’amender, quand, brusquement, la température s’éleva, avec un syndrome clinique d’infection aiguë d’origine digestive et une céphalée violente. Le lendemain, le malade présentait un certain degré de contracture des membres du côté gauche, avec exagération des réflexes et signe de Babinski; ensuite apparut une hémiplégie motrice du même côté, avec de légers troubles de la sensibilité. La terminaison fatale survint en quelques jours dans le coma.

L’apparition de tels phénomènes cérébraux survenant de la sorte, après l’amélioration des troubles d’insuffisance rénale et au cours d’un syndrome d’infection, me donne à croire qu’il s’agissait là d’une encéphalite de nature loxi-infectieuse, survenue chez un urémique. Nul doute, à mon avis, qu’un certain nombre de ramollissements cérébraux, observés à l’autopsie de sujets morts à la suite d’étals auto-toxiques, ne rentrent dans le cadre fies encéphalopathies loxi-infeetieuses que j’ai décrites dans un précédent chapitre.