II- — L’apraxie motrice dans les tumeurs du corps calleux

Il a été publié actuellement quatre observations de tumeurs du corps calleux dans lesquelles on a rencontré d’une façon indiscutable des phénomènes d’apraxie motrice.

Les deux premières sont dues à Hartmann2.

Mais la première, qui a trait a une tumeur qui détruisait simultanément le corps calleux et le lobe préfrontal gauche où siégeait la masse principale et entamait très légèrement le lobe frontal droit, doit être écartée à cause de son tableau clinique complexe et de son extension considérable dans le lobe frontal du côté gauche.

La seconde au contraire est d’extrême importance :

Il s agissait d un homme, dont la maladie, qui débuta par des convulsions bizarres, constitua peu a peu le tableau suivant : l’intelligence était restée bonne, le malade ( lait bien oriente dans le temps et dans l'espace et se rendait compte des troubles quil présentait; 1 idéation était toutefois un peu lente, mais l’attention se montrait

L I lusieurs observations de lésions limitées au corps calleux ont été récemment publiées a l étranger, en particulier, en Italie (Fonu, Frenialria , vol. XXXIII, 11)1)7, p. 5/,/| ; Ascenzi Uv. dipatolog. nervos., 1908, p. 1; Giannelli, Policlinio, sez. pratic., 1909, p. 24 3, etc.); leurs auteurs ont surtout discuté la valeur des symptômes dils classiques des lésions calleuses, ou << e i c apraxic motrice; je ne sache pas qu’ils se soient préoccupés de rechercher le

syndrome mental sur lequel j’insiste ici. 1

XXL Ïlî™T)' BeUnigezUr ^Praxielehre. {MonatsschriJÏ J. Psychiatrie a. Neurologie, vol.

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suffisante. Les impressions sensorielles étaient bien perçues et les objets reconnus, mais la lecture et la compréhension des textes lus étaient très mauvaises, l’écriture spontanée et sous dictée, impossible. La copie des dessins, possible à droite, ne l’était pas à gauche. On observait par moments une légère paraphasie.

Au point de vue moteur, alors qu’il n'existait aucune paralysie, les deux côtés du corps so comportaient d’une façon tout à fait différente ; alors qu’à droite un ordre donné, soit verbalement, soit par gestes, était exécuté correctement et que l’imitation d’un geste ouïe maniement d’un objet se faisaient bien, quoiqu’un peu lentement, à gauche ou bien le malade ne faisait aucun mouvement, ou il l’ébauchait à peine, ou bien encore il exécutait un mouvement amorphe.

Les yeux fermés, les mouvements exécutés avec le membre supérieur droit ne réussissaient pas aussi bien. Les mouvements combinés des deux mains étaient presque impossibles. Il n’y avait pas de troubles de la sensibilité articulaire, car le malade imitait, aussi bien qu’on le peut, la position du bras avec la jambe du même côté, mais il lui était impossible d’imiter la position d’un membre avec celui du côté opposé, et cela ausssi bien d’un côté que de l’autre.

La marche était en outre très gênée, la combinaison normale des mouvements du tronc et des jambes étant troublée.

Deux mois plus tard, le malade mourut, après avoir passé par une période de désorientation et de cécité psychique.

A l’autopsie, on trouva une tumeur ayant détruit l’ensemble du corps calleux et du cingulum, allant du genou au bourrelet, et dont les portions postérieures qui paraissaient les plus récentes avaient envahi la face interne des lobes occipitaux. Les voies motrices et sensitives étaient intactes et, seules, les fibres calleuses présentaient de la dégénérescence secondaire dans les hémisphères.

L’observation rapportée par Van Vleuten 1 concerne un homme qui, dans un état de bonne santé apparente, fut brusquement pris de vertiges et, peu après, montra les signes d’une hyperactivité inquiète et incorrecte : il remarqua lui-même, dailleuis, qu'il n’était pas sur de ses actes. Son intelligence était restée bonne, 1 attention parfois difficile à fixer. La compréhension, la répétition et la lecture des mots demeuraient excellentes. La parole spontanée était restée d abord correcte, puis appaïul une eu laine difficulté de trouver les mots, s’accompagnant de circonlocutions et deparaphasie verbale, c’est-à-dire de confusion de mots, en somme une espèce d’aphasie amnésique.

Il n’existait à aucun degré de parésie motrice à droite, sauf un léger tremblement s’exagérant dans les mouvements cl une certaine impossibilité de relâcher un objet (persévération tonique), les mouvements étaient absolument conccls.

A gauche, lorsqu’on commandait au malade d exécuter un acte ou un geste, ou bien aucun mouvement ne se produisait, ou bien le mouvement était apiaxiquc. L imitation des mouvements qu’on faisait devant lui était tout aussi défectueuse. Le malade ne pouvait pas tirer la langue au commandement.

t. Van Vckuten. Linksscilige motorischc II, 2 et 3, 1907.)

Apraxie. (Allg. Zeilschr. J. Psychialr., vol. LXIV,

LES TUMEURS DU CORPS CALLEUX

Plus tard, à ce tableau clinique, s’ajouta un certain degré de dyspraxie de la main droite, de l’écholalie, de la dysarthrie par clonus de la langue, de la paramimie et même de l’apraxie idéatoire.

Enfin le malade fut pris d’une hémiplégie droite, et tomba dans la stupeur.

L’autopsie permit de reconnaître comme cause de ces symptômes une tumeur ayant détruit les trois quarts antérieurs et gauches du corps calleux et ayant envahi la face interne du lobe frontal gauche, déplaçant plutôt que détruisant le tissu nerveux.

L’année suivante, Forster 1 exposa l’histoire anatomo-clinique d’une tumeur du corps calleux qui débuta, à la lin de 1907, peu après une légère inlluenza, par une faiblesse croissante des jambes. Le malade entra à l’hôpital le 30 mars 1908 se plaignant de douleurs de tète, mais sans vomissements ni vertiges. 11 n’existait pas d’œdème papillaire, ni aucun signe du côté des nerfs cérébraux.

Tous les mouvements des bras et des jambes s’exécutaient sans force. Les réflexes du triceps aux membres supérieurs, les réflexes patellaires et achilléens aux membres inférieurs, étaient augmentés aussi bien à droite qu’à gauche. Le signe de Babinski était positif des deux côtés.

Plus tard, on remarqua des phénomènes apraxiques bilatéraux, mais beaucoup plus prononcés à gauche. L’état de stupeur augmenta peu à peu et le malade mourut le 15 avril 1908.

Pendant la vie, Forster avait porté le diagnostic de tumeur du corps calleux : il se fondait sur la laiblesse bilatérale des membres, sans parésie, à proprement parler, mais avec présence des deux côtés du signe de Babinski et surtout sur les phénomènes apraxiques. « L’apraxie, dit Forster, pouvait en partie être expliquée par l’état de stupeur générale dans laquelle se trouvait le malade, qui n’obéissait que de mauvais gré aux ordres qu on lui donnait. Mais le fait qu’il existait des troubles bien plus accentués du côté gauche que du côté droit indiquait qu’il y avait interruption des fibres du corps calleux. »

L autopsie permit de constater un gliome qui occupait la partie antérieure du corps calleux, s’étendant en arrière dans le corps calleux jusqu'à la région des circonvolutions centrales. Latéralement, il pénétrait légèrement dans les hémisphères des deux côtés. Le faisceau de projection des circonvolutions centrales était tout à fait respecté.

Forster, en 1909 2 revint sur les détails anatomiques de son cas et à cette occasion Lieprnann fit connaître qu’il possédail une observation de tumeur du corps calleux où l’apraxie avait été constatée3.

1. toiiSTBR. Un cas diagnostiqué de luincur du corps calleux. (Berliner Gcsellschajl /. Psych. uncl Nerv. Krankheiten. Séance du 11 mai 190(1.)

2. toasTEii. Berlin. Gescllsch. f Psych. u. Ne ru. Séance du il nov. 1909.

3. Mon élève F. Rose a écrit pour demander quelques détails sur cette observation ;

Lieprnann a bien voulu lui répondre qu’il jugeait l’observation clinique trop insuffisante pour la publier. 1

Je mentionnerai enfin très brièvement le cas de Mills1 dans lequel une tumeur du lobe Irontal avait egalement détruit la partie antérieure et moyenne du coips calleux. L auteui ne fait pas allusion a l'existence de phénomènes apraxiques; toutefois son malade qui pouvait mouvoir la langue dans la bouche était incapable de la tirer au-dehors ; il semble bien qu’il ait présenté quelques phénomènes apraxiques.

Aux quatre observations récentes dans lesquelles on a nettement décrit des phénomènes d’apraxie, peut-on rattacher d’anciennes observations où l’on aurait pu signaler des phénomènes analogues? Y an Vleuten remarque que dans les cas antérieurs de tumeurs du corps calleux, on ne décrit pas de phénomènes ressemblant à lapraxie, tandis qu’on signale fréquemment des troubles mentaux, alors que ceux-ci faisaient défaut dans la deuxième observation d’Hartmann que j’ai résumée et dans son cas personnel; il se demande si l’apraxie qui devait exister dans ces cas n’a pas été considérée comme relevant de troubles psychiques.

D’IIollander, dans son intéressant rapport au Congrès d’Anvers, va plus loin et tend à considérer comme apraxiques des phénomènes que j’ai décrits comme troubles mentaux dans les cas que j’ai publiés. C’est ainsi que, chez mon deuxième malade, il considère comme de l’apraxie motrice l’acte de débourrer sa pipe sur une côtelette qu’on lui présentait. Je ferai remarquer que l’acte, ridicule en lui-même, était exécuté tout à fait correctement et qu’il ne pourrait s’agir, en tout cas, que d’apraxie idéatoirc.

Chez mon premier malade, d’Hollander pense que l’hémitremblement et l’hémiataxie légère sont peut-être aussi la manifestation de troubles d’apraxie motrice. J’ai expliqué en quoi cet hémitremblement et cette hémiataxie différaient de l’ataxie calleuse de Zingcrlé et j’ai montré que la lésion existant au niveau de la voie pyramidale suffisait à l’expliquer, puisque, nous le savons bien, ces deux phénomènes existent dans des lésions analogues. Il me paraît inutile, possédant une explication valable, d’en chercher une hypothétique.

Le syndrome mental que j’ai décrit, particulièrement chez mon deuxième malade, n’était donc pas de nature apraxique, j’en suis encore bien convaincu à l'heure actuelle. Ce n’est pas à dire que des symptômes apraxiques n’aicnl I >m exister chez mes malades, je regrette qu'ils n’aient pas été recherchés; tous deux présentaient probablement de l apraxie idéatoirc. Avaient-ils egalement de l’apraxie motrice, c’est possible, mais l ien ne permet de l’affirmer, sinon des idées théoriques qu il est peut-être encore un peu prématuré de poser en dogmes.

I. Mills. Tumeur delà substance sous-corticalc du lobe frontal cl du corps calleux. (. Jour n. of nerv. a. ment. Dis., 11)09, p. 201.)

LES TUMEURS DU CORPS CALLEUX

Je ci ois donc qu il est bien délicat de rechercher lapraxie dans les observations anciennes, sauf dans celle de Zingerlé où l’ataxie calleuse décrite par cet observateur rappelle de très près les troubles de la marche signalés dans le deuxième cas d’Hartmann, troubles résultant d’une sorte d’asynergic entre les muscles du tronc et des jambes.

On doit donc discuter seulement sur les quatre ou plutôt les trois observations de tumeur du corps calleux avec apraxie que j’ai résumées plus haut. On ne peut conclure de l’examen de ces cas qu’une seule chose, c’est qu’on peut rencontrer dans les tumeurs du corps calleux des troubles moteurs des membres du côté gauche, sans que ces membres soient parésiés, troubles qui vont de l’akinésie à l’exécution de mouvements amorphes et qui sont mis en évidence quelle que soit la voie sensorielle par laquelle le mouvement est provoqué.

Mais s’agit-il là d’un symptôme dû à l’atteinte du corps calleux lui-même ? Ce phénomène pourrait, en effet, dépendre de l’atteinte de régions voisines ou encore de lésions à distance diffuses.

La face interne du lobe frontal gauche était, sinon détruite, du moins comprimée, dans le cas de van Vleulen; la substance blanche des hémisphères était intéressée, légèrement, il est vrai, dans le cas de Forster; la face interne des lobes occipitaux, dans le deuxième cas d’Hartmann. Je ne parle pas de son premier cas, où non seulement une grande partie du lobe frontal gauche et la région interne du lobe frontal droit mais encore les noyaux caudés et lenticulaires étaient détruits par la tumeur. Ce dernier cas mis à part, on voit que dans les trois précéden ts, le corps calleux étant intéressé au maximum, ce sont des régions très diverses qui paraissent atteintes secondairement Donc par la seule étude de ces cas de tumeur, on est conduit à attribuer l’apraxiè mo lice gauche a 1 atteinte directe ou à la compression par la tumeur d’une K gion voisine de la grande commissure.

L’argument d’une action i, distance ne manque pas de valeur.

Ces lésions à distance sont un phénomène assez banal dans les tumeurs

(ja, insiste sur les lésions des cellules de l'écorce que l’on observait dans un

de mes cas); elles peuvent s’exercer de façon très variable dans des tumeurs .'sent un siege identique. La question se pose d'autant plus que chez le malade de van Vleulen on constata de Lapraxie Mémoire, symptôme qui parait correspondre à des altérations dilluses, non localisables! cl, dépi, d" j.mon de Margul.es qu’il Soit sous la dépendance de lésions ou simplement de phenomenes d’inhibition très étendus.

P0Ur rCp°ndrC à l ob.jcc l-ion de lésions à distance causées par une tumeur,