LA MALA.DIE DE F K I E D R Ë I G H

(il

mitte et Artom observent la dégénération du noyau dorsal et du faisceau solitaire du vague. Dans l’observation Mélie F..., qui suit, outre une diminution de volume global de l’isthme de l’encéphale, on constate une atrophie des noyaux du pont, une raréfaction des corps restiformes et des libres arciformes, la petitesse du faisceau solitaire et une dégénération du noyau dorsal et du faisceau solitaire du vague. Ajoutons que, à l’autopsie de cette malade, morte au cours d’accidents d’arythmie cardiaque et de vomissements, les nerfs pneumogastriques eux-mêmes furent trouvés altérés.

D’autre part, si l’on recherche dans les observations (obs. de Menzel, de la famille Haud... pour ne citer que les plus connues) qui établissent la transition entre le syndrome de Friedreich et l’hérédo-ataxie de Marie, on voit que les lésions bulbo-protubérantielles y sont la règle, et qu’elles sont très accentuées en général. Mais ce serait empiéter sur une discussion qui fera l’objet du chapitre suivant.

De même, nous resterons sur le terrain de la maladie de Friedreich typique, en ce qui concerne la description des altérations cérébelleuses qu’on y a rencontrées. Mais il n'est pas inutile, auparavant, de rappeler les opinions qui furent émises au sujet de l'existence de l’atrophie cérébelleuse et au sujet du rôle qu’elle joue dans le développement de la maladie. — On sait qu’en 1893 des idées nouvelles avaient été émises sur la pathogénie et la nature de cette affection. A cette époque, le professeur Senator \ de Berlin, soutenait que la maladie de Friedreich devait être considérée comme la conséquence d’une atrophie derébelleuse, dont les lésions médullaires ne seraient que l’expression secondaire. L’hérédo-ataxie cérébelleuse serait, de la sorte, une maladie de Friedreich arrêtée dans son évolution.

L instabilité statique, la démarche titubante, le vertige, l’embarras de la parole, le nystagmus, en un mot un grand nombre d’éléments du tableau symptomatique, pouvaient être invoqués en faveur de cette interprétation. A 1 idée de Senator, il devait s’agir d’une atrophie congénitale du cervelet développée sur un fonds de prédisposition familiale, et avec laquelle devait coïncider une atrophie de la moelle et du bulbe. Les observations de Nonne et de Menzel, dans lesquelles les autopsies relatent à la fois une atrophie du cervelet et de la moelle, apportaient un appoint à celle théorie.

Les objections n’y onlpas manqué; une seule d’ailleurs suffit : l’atrophie du cei velet est loin d’être constante. El, pour Schultze, comme pour Friedreich,

1 ataxie héréditaire est une affection primitive du névraxe rachidien et des aciues médullaires. Or, en 1894, s’établit celle notion classique qu’il existe, sur le meme plan que la maladie de Friedreich, mais séparée nettement par

L Siînatou. Sur l’ataxie héréditaire. ( Derliner klinische Worchenschrift, 1)11)3, n° 21.)

des différences essentielles, anatomiques et cliniques, une affection dont P. Marie a donné la première description : l’hérédo-alaxie cérébelleuse; c’est à elle qu’appartient l’atrophie du cervelet.

Nous arrivons là au cœur de la discussion; mais avantde l’aborder, rappelons que les premières autopsies ont été certainement insuffisantes, tant en raison de la moindre perfection des procédés techniques qu’en raison du courant même des idées.

Depuis que la voie fut ouverte à la recherche de lésions jusqu’alors considérées comme l’exception dans la maladie de Friedreicli, le cervelet a été mis en cause dans nombre d’autopsies. Deux cas, récemment étudiés dans mon service, nous ont donné la preuve des rapports qui existent entre ces deux formes d’ataxie hérédo-familiale ; la forme spinale et la forme cérébelleuse.

Je rappellerai en quelques mots l’histoire clinique du premier cas; il concerne une malade dont j’ai déjà publié l’observation clinique.

Observation clinique. — Il s’agissait d’une jeune femme, Mélie F..., âgée de trente ans, à l’époque où je la présentais à mes élèves. Ses antécédents héréditaires et collatéraux étaient assez chargés. Son père fut atteint d’accidents mentaux qui nécessitèrent son internement temporaire et succomba à quarante et un ans, au cours d’une polynévrite éthylique. Sa mère, grande nerveuse, mourut à l’époque de la ménopause d'un ictus apoplectique; deux frères et une sœur sont morts en bas âge, et des trois sœurs que la malade possède encore actuellement, deux, assez bien portantes, ont une voix tramante très particulière, et la troisième, soignée autrefois dans le service de mon collègue Pitres, est un type de maladie de Friedreich très complet, avec scoliose, nystagmus, abolition des réflexes et douleurs fulgurantes.

Notre malade eut une enfance difficile, une adolescence orageuse à tous les points de vue, des rapports sexuels précoces, suivis de fausses couches et d’infection uterine; il y aurait môme eu des érythèmes cutanés assez suspects... Tout cela entre quinze et dix-huit ans.

bref, les premiers symptômes apparents de son affection nerveuse ne se signalent guère avant la dix-huitième année et se traduisent d’abord par des vertiges, de la titubation et des douleurs fulgurantes ; puis viennent l’ataxie statique de la tête et du tronc, la scoliose, les troubles de la parole.

Lorsqu’elle entra dans mon service, en septembre 189(1, la malade ressentait de vives douleurs, à caractère fulgurant, dans les membres inferieurs, ainsi que des crampes et des fourmillements, avec conservation absolue de sa sensibilité objective à tous les modes. Pas d’atrophie musculaire appréciable. La force segmentaire, conservée à droite, était très amoindrie à gauche, aussi bien dans les membres supérieurs que dans les membres inférieurs.

La marche était impossible sans aide, tant en raison de cette faiblesse (pie de 1 ataxie motrice. Toute précision dans les mouvements était impossible : la malade n 'arrivait que très difficilement à porter l’index sur un point déterminé de son visage; 1 écriture

Raymond Pathologie nerveuse, Pl.

Coupe de l écorce d un cervelet normal. Coupe de l’écorce du cervelet de Mélie

F. Raymond

Pathologie nerveuse, Pl. II.

Figure i

Figure 2

Figure 4

Figure 3

Figure 5

Figure 6

HT DE LA MOELLE. — AuTOPSIK DK MhliK

Coupes du bui.be

Tounc Hui parti.e. inférieure du bulbe.

cSK & a «sa

g uc 14 moelle au niveau du cône terminal.

LA MALADIE DE FRIEDREICH

est presque impossible, et les mouvements les plus usuels des membres supérieurs sont très incertains. L’ataxie statique est moins prononcée.

La parole lente, traînée, était a peine compréhensible. Malgré des pleurs et du rire parfois explosifs, l’intelligence était intacte et est restée telle jusqu’à la fin.

Il existait en outie une très scoliose caractéristique, a concavité droite, au niveau des premières vertèbres dorsales Sa tele était constamment oscillante et retombait sur l’une ou l’autre épaule.

Du côté des yeux, on notait un certain nystagmus transversal, mais l’acuité était normale et jamais on ne constata de troubles pupillaires, ni de paralysies de la musculature externe.

Quant aux reflexes, je dois dire que, au moment de son entrée, notre malade présentait des réflexes tendineux normaux. Les réflexes patellaires étaient même forts ; le réflexe plantaire resta en extension jusqu’à la fin de sa vie ; il y avait, du reste, un pied creux de Friedreich typique. Au cours des examens ultérieurs, on nota soigneusement l’état des réflexes, et deux ans après son entrée, ils étaient déjà diminués, et ils finirent par disparaître complètement ; ce furent, d’ailleurs, les réflexes patellaires qui persistèrent le plus longtemps, leur absence complète ne fut constatée que peu de semaines avant la mort. Je m’étais cru autorisé à porter dès le début le diagnostic de maladie de Friedreich ; et l’évolution de la maladie semblait bien m’avoir donné raison.

Au commencement de 1 année 1902, Mélie F... fut prise de lipothymies, d’un état

syncopal et nauséeux presque constant avec une grosse arythmie; puis, après plusieurs crises asystoliques, sans lésions orificielles appréciables à l’auscultation, elle succomba.

Autopsie. —-Son autopsie est faite par MM. Philippe et Oberthiir, vingt quatre heures après la'rniort, après injection préalable des centres nerveux au formol.

Les centres encéphaliques sont relativement petits ; le cervelet n’est pas sclérosé, mais il ne semble pas avoir ses dimensions normales, les lamelles sont rapprochées les unes des autres ; de même, les circonvolutions cérébrales, quoique régulières, sont plus minces que normalement. La protubérance, le bulbe, les pédoncules cérébraux sont relativement grêles. Pas de méningite. Un petit tubercule ancien, fibreux, siège au niveau du pôle occipital gauche.

La moelle est très grêle, aplatie à la région cervico-dorsale; il existe, à la région postérieure, une pie-mérite fibreuse assez adhérente ; les racines postérieures, sont, dans toute la hauteur, petites et translucides. A la coupe, on voit, à la région dorsale et cervicale, un cordon postérieur translucide résistant à la section, ainsi que des taches scléreuses dans la partie externe du faisceau antéro-latéral.

Les nerfs périphériques sont petits; le pneumogastrique surtout est très grêle, d’une coloration grise.

Les muscles sont un peu infiltrés et jaunâtres.

Du cote des orgap.es thoraciques et abdominaux, nous notons les modifications suivantes :

Péricardite légère, non symphysaire, avec épanchement louche. Myocarde jaunâtre et mou, pas d’athérome, pas de lésions valvulaires. Le ventricule gauche est dilaté.

Foie muscade, assez volumineux. Poumon cardiaque, en état de carnisation avec quelques infarctus. Reins décolorés.

Elude histologique. — Le système nerveux a été débité complètement et placé dans divers réactifs. Quelques morceaux de moelle, de cervelet et d’écorce cérébrale ont été mis directement à l’alcool ou au liquide de Fol pour les méthodes de Nissl et de Weigert-Anglade. Le cervelet, la protubérance, le bulbe et la moelle ont été mis au Müllcr et débités ensuite en coupes sériées.

Il a été fait en môme temps des préparations d’un névraxe normal pour servir de terme de comparaison. Les constatations histologiques, sont les suivantes :

A. Écorce cérébrale. — Elle ne se distingue d'une écorce normale que par la gracilité de son ensemble et de ses éléments ; les fibres tangentielles et les divers plexus sont réguliers et bien fournis, mais les fibres sont d’une extrême minceur, les couches cellulaires sont tassées; les éléments en sont normaux et se colorent bien. Aucune altération vasculaire ou névroglique; pas de méningite.

B. Écorce cérébelleuse. — L’atrophie constatée macroscopiquement est bien plus manifeste au microscope; c’est une atrophie globale et diffuse, sans sclérose, en rapport avec les lésions microscopiques qui sont les suivantes :

1" Cellules de Purkinje. — a) Diminution de nombre partout, avec prédominance pour certaines régions irrégulièrement distribuées. Ces cellules ne forment pas d’amas; elles sont placées une à une, quelquefois deux à deux. Sur de longs intervalles, ces cellules ont complètement disparu. Cette diminution de cellules est irrégulière; étant au maximum sur une lamelle cérébelleuse, elle n’est plus constatée sur la suivante.

b) Les cellules qui restent sont petites, bien que pourvues encore de prolongements nombreux, souvent assez ramifiés ; beaucoup sont en voie de désintégration dégénérative, pales, avec des chromatophiles peu abondants, un noyau petit, très faiblement teinté par le bleu polychrome de Unna et pourvu d’une membrane nucléaire plissée; elles donnent bien l’impression d’éléments en train de subir une atrophie dégénérative, semblable à celle que l’on observe, par exemple, dans les grandes cellules des cornes antérieures de la moelle, au cours de la poliomyélite chronique. Mais ici, il n y a pas de surcharge pigmentaire.

2 0 Autres cellules nerveuses. — a) Couche moléculaire, très diminuée de hauteur, sans doute par la disparition des prolongements des cellules de Purkinje qui se peident dans cette couche.

De plus, les cellules nerveuses de cette même couche sont petites, souvent étoilées, moins nombreuses; elles ne forment pas ces dispositions régulières, en stiies ou en colonnes, que l’on observe normalement.

b) Couche des grains. — Qu’on examine chacun de ces grains ou leui amas, on trouve des modifications. Chacun d’eux est plus petit qu à 1 état normal, etchaqueamas est composé d’un moins grand nombre d’éléments.

En résumé, il existe, au niveau des cellules de l’ecorce cerebellcuse, un processus d’atrophie dégénérative qui paraît en pleine évolution. Ce processus ne s accompagne pas de sclérose névroglique appréciable.

LA MALADIE DE FRIEDREICH

3U Fibres nerveuses myéliniques . — La coloration de Weigert-Pal montre une diminution considérable des fibres nerveuses, partout, sauf au niveau des noyaux dentelés (ceux-ci, ainsi que la région adjacente, paraissent sains et riches en fibres myéliniques); cette diminution porte sur les fibres fines de la couche des grains, sur le faisceau axial de chaque lamelle cérébelleuse, sur le centre ovale proprement dit. Les fascicules sont plus petits, moins fortement colorés, souvent avec des espaces clairs, sans que, toutefois, on puisse apercevoir des couches de sclérose compacte, à proprement parler.

G. Pédoncules cerebelleux. — Les pédoncules cérébelleux, surtout le pédoncule inférieur (corps restiforme) et le pédoncule moyen (fibres transversales de la protubérance) sont atrophiés, sans grosse sclérose. Très vraisemblablement, il s’agit encore d’une dégénération secondaire à la disparition des cellules d’origine.

D. Protubérance. Bulbe. — Ici les lésions sont plus discrètes et, en raison de la multiplicité des systèmes de fibres, moins apparentes à première vue. Bien entendu, la méthode de Marclii n’est, dans ce cas, d'aucun secours, vu la lenteur avec laquelle le processus s’est opéré. Toutefois, outre la diminution de volume notable de l’isthme de l’encéphale, certaines modifications sont assez nettes. Les noyaux du pont, ainsi que les fibres qui en émanent, sont atrophies ; plus bas, à la partie supérieure du bulbe, on voit les corps restiformes réduits de volume et clairsemés comme fibres.

Pareille raréfaction s observe également dans les fibres arciformes externes, les fibres arciformes inter-trigéminales et le feutrage inter-olivaire. Plus bas, les noyaux de Goll et de Burdach sont tout à fait démyélinisés, et les fibres qui s’y rendent sont peu abondantes, y

A noter également, la petitesse et la pâleur du faisceau solitaire et les lésions dégénératives du noyau dorsal du vague.

E. Moelle, a) Cordons postérieurs. — Ils sont atteints dans toute leur hauteur, avec prédominance des lésions dans la région lombaire et dorsale. 11 s’agit ici d’une dégénération assez diffuse et ayant une localisalion sensiblement identique du haut en bas de 1 axe médullaire. En aucun point, il n’existe une véritable disparition des fibres, mais ieurs dimensions sont très inégales, beaucoup sont très petites, d’aucunes réduites à leur cylindraxe; d autres ont une enveloppe myélinique à peine visible, d’autres enfin sont contournées en spirale, suivant les ondulations de la névrogiie assez végétante qui les entoure. En certains points, cette sclérose névroglique est dense et affecte la disposition en « tourbillons » ; en d’autres points, elle est plus faible et rappelle la sclérose tabétique.

Les portions les plus démyélinisées sont surtout les portions centrales des cordons

postérieurs ; les régions cornu-cominissu raies et cornu-radiculaires sont plus riches en fibres.

La zone de Lissauer contient un certain nombre de fibres fines. Par contre, les fibres arquées (sensitivo-réflexcs de Kôlliker) et celles destinées aux colonnes de Clarke sont presque partout, très peu abondantes.

Il est difficile d affirmer si les fibres endogènes sont conservées ou non.

b) Faisceau antèro-latéral. — Lésions, somme toute, assez diffuses, intéressant avant tout le faisceau cérébelleux direct et assez légèrement le faisceau de Gowers, et s etendantà la région cervicale et dorsale, sur le territoire du faisceau pyramidal croisé. Quant au faisceau de Türk, outre une dégénération nette au niveau du collet du bulbe, on trouve, sur une hauteur de J centimètre, environ, à la région cervicale moyenne, une tache scléreuse, à gauche, au voisinage du fond de la commissure antérieure ! à droite, il semble respecté sur toute son étendue.

c) Substance grise. — La substance grise antérieure possède partout un réseau myélinique abondant et un assez grand nombre de cellules motrices, mais elles sont petites et plusieurs sont en état d’involulion dégénérative. La substance grise centropostérieure est, à l’opposé, absolument réduite de volume, pauvre en fibres et en cellules, surtout au niveau des colonnes de Clarke et de la substance gélatineuse de Rolando.

d) Méningés et vaisseaux. Les vaisseaux des cordons postérieurs et les septa conjonctifs qui les entourent sont épaissis et sclérosés. Les méninges postérieures, surtout à la région dorso-lombaire, sont épaissies et adhérentes.

e) Racines. — Les racines antérieures sont saines, les racines postérieures sont, au contraire, entièrement dégénérées à la région lombaire et dorsale inférieure et deviennent plus abondantes en fibres à mesure que l’on s’élève.

f) Ganglions spinaux. — Leur capsule fibreuse est hypertrophiée, les fibres à myéline sont sinueuses et fines ; les cellules ganglionnaires, assez abondantes, sont petites, mais n’ont pas subi d’altération bien appréciable.

g) Nerjs. — Les nerfs périphériques, bien que petits, ne présentent pas d’altérations microscopiques. Seuls, les pneumogastriques traités après dissociation à l’acide osmique et par la méthode de Marclii, montrent quelques altérations de leur gaine myélinique.

En résumé, il s’agit d'une ataxie familiale du type de Friedreich, réalisant d’une façon complète et pure, au point de vue clinique, le tableau morbide de cette affection, et qui présente à l’autopsie, outre les lésions classiques de la maladie de Friedreich, une atrophie simple, totale et diffuse, du cervelet, de ses pédoncules, de la protubérance et du bulbe. Cette observation vient se placera côté du cas classique d’Auscher1, dans lequel l’atrophie cérébelleuse était très considérable, du cas de Ferrero2, où l’atrophie du cervelet, de la protubérance et des pédoncules cérébelleux, la diminution en nombre et en volume des cellules de Purkinje, sont très analogues à ce que nous avons constaté ici, et du cas de Dejerine et Thomas3, où il existe une atrophie considérable

1. Auschkh. Sur un cas de maladie de Friedreich avec autopsie. ( Thèse de Paris, 1895.)

2. Ferkero. Sur les formes de transition entre la maladie de Friedreich et d’hérédoataxie cérébelleuse. ( Archivia di psichialria neurop. Anthrop. crim. 1906, p. 565.)

3. Dejekine et Thomas. Maladies de la moelle épinière. 1909, p. 7 4L

LA MALADIE DE FRIED REICH

cia cei \ elel poilant a la fois sur 1 ecorce cérébelleuse, sur la substance blanche et sur les noyaux centraux.

Il faut enfin remarquer la diminution relative du volume de l’encéphale, et la constatation d'une certaine gracilité de ses éléments. Cette petitesse du névraxe tout entier a été fréquemment remarquée dans la maladie de Friedreich ; mais une réelle atrophie des fibres ou des cellules dé la corlicalité n’a été notée jusqu’ici que dans des cas d’hérédo-a taxie cérébelleuse (observation de Nonne), ou dans ces cas de transition (observations de Menzel, Barker Ferrero), que nous allons etudier dans le chapitre suivant.