LA ROUGEOLE

Une épidémie de rougeole dans la maison de délciition de Nanterre. — Les enfants seuls sont atteints — Facilité extrême de la diffusion dans ce milieu. — Insuffisance des moyens prophylactiques habituels. — Mesures proposées contre l'épidémie actuelle et contre les épidémies à venir.

Invité par M. le Préfet de Police à m'entendre avec les médecins de la Maison départementale de Nanterre sur les mesures cà prendre pour enrayer une épidémie de rougeole qui s'était déclarée dans cet établissement du 28 au 31 janvier 1891, j'adressai à cette occasion le Rapport suivant qui fut discuté au Conseil d'hygiène et de salubrité (1).

L'épidémie a porté exclusivement sur les enfants. Àucun adulte n'a été atteint. Une pareille immunité est extrêmement rare dans une population aussi nombreuse et aussi agglomérée que celle de la Maison de détention de Nanterre.

Le germe infectieux paraît avoir été importé dans l'éta-

(1) Séance du 20 février 1891.

2 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

blissemenl par une petite fille de 7 mois, admise avec sa mère le li novembre 1890, au deuxième bâtiment de la salle 37. Elle y resta dix jours, puis fut transportée à Tinfirmerie le 10, parce qu'elle présentait les signes d'un catarrhe laryngo-trachéal. Deux jours après son entrée, éruption rubéolique très nette. La maladie évolua sans accident et fut suivie d'une varicelle. Cette enfant sortit de l'infirmerie le 3 janvier 1891.

A l'époque où elle y entra, trois autres enfants, atteints d'aiïections diverses, s'y trouvaient déjà ; ils contractèrent la rougeole. D'autres qui furent admis dans la suite la prirent également.

A ce moment commencèrent à arriver des enfants atteints de rougeole provenant du second bâtiment, salle 37, dans lequel était restée /|8 heures la première malade. C'est aussi dans ce même local que retournèrent les enfants guéris de rougeole sortant de l'infirmerie.

Pendant le mois de janvier, l'infirmerie du premier bâtiment, salle Al, en reçut encore deux autres atteints de rougeole et évidemment contaminés dans les allées et venues du personnel entre cette salle et la salle 37.

Le nombre des enfants atteints a été jusqu'à ce jour, de 26, ainsi répartis :

16 (en comptant la première malade) dans le deuxième bâtiment, salle 37.

2, dans le premier bâtiment, salle Zil et 8 qui ont été contagionnés à l'infirmerie. Total 26.

L'âge des petits malades a varié de 15 jours à 6 ans. (Les enfants au-dessus de 6 ans ne sont pas admis dans l'Etablissement, on les dirige sur le Dépôt des Enfants assistés.)

LA HOUGEOLE , 3

Il n'y a eu que 3 décès par broncho-pneumonie (mortalité de 11 7o-)

Une enfant de 15 jours qui est née dans la salle de chirurgie a été également conlagionnée ; en pleine éruption lors de ma visite, elle est morte depuis de bj oncho-pneumonie.

Avant mon inspection, le Directeur et le médecin de l'établissement avaient fait tout ce qu'ils avaient pu pour circonscrire l'épidémie en isolant les malades ; ces mesures réussissent i-arement pour la rougeole, qui est contagieuse surtout au début, pendant la période de catarrhe oculo-nasal ; il est très rare qu'elle soit constatée assez tôt, pour que les petits malades soient enlevés des salles communes avant que la contagion ait eu le temps de se faire. A Nanterre les conditions étaient exceptionnellement défavorables pour la prophylaxie.

Les 16 cellules d'isolement (8 à chaque étage à l'infirmerie) ont été insuffisantes. On a été obligé de mettre des enfants avec le rougeole dans d'autres petites salles, et la diffusion s'est faite à l'infirmerie comme dans les salles communes du rez-de-chaussée.

Pour remédier à un pareil état de choses, je ne vois qu'un moyen, ne plus recevoir, en ce moment, d'enfants cà la maison de Nanterre. Le dortoir et les salles communes sont contaminées et il n'est possible, à Pheure présente, et par suite de l'encombrement existant, de prendre les mesures de désinfection très nécessaires. On pouri-a envoyer les enfants plus âgés au Dépôt des Enfants assistés. C'est le seul moyen d'éteindre l'épidémie actuelle.

Je crois donc, monsieur le Préfet, que pour prévenir désormais le développement de semblables épidémies, il serait

bon de prendre des mesures à plus longue échéance et de tâcher qu'il n'y en ait plus de semblables à l'avenir ; il faudrait ou que les enfants ne fussent plus gardés à Nanterre, ou qu'ils fussent réunis dans un quartier spécial qui comprendrait trois divisions : la première pour les enfants et les mères en bonne santé ; la seconde pour les enfants atteints de maladies contagieuses ; enfin la troisième pour les cas suspects qui doivent être l'objet d'une surveillance particulière.

Après avoir entendu la lecture de ce rapport, le Conseil a décidé que, pour arrêter l'épidémie de rougeole signalée à la maison départementale de Nanterre, il y avait lieu de ne plus recevoir d'enfants dans la maison, jusqu'à disparition complète de la maladie.

LA DIPHTÉRIE

La maladie transportée d'un hôpital dans un orphelinat. — Une épidémie transportée dans un autre orphelinat. — Gomment on l'eiir.iye. — Gomment une épidémie naît, s'accroît et s'aggrave. — Ce que les enfants ont à ci'aindre en entrant dans la première maison venue, — Gave Janitorem.

J'ai repris cette fois 4 ou 5 rapports que j'ai eu l'occasion de lire au Conseil d'hygiène et de salubrité sur la diphtérie à Paris. Ils renfernaent des faits nouveaux ; je ne puis pas ajouter intéressants. S'il y a quelque chose de frappant, c'est la monotonie. Il me semble en relisant fredonner une de ces mélopées lugubres du moyen-âge, dans lesquelles les mots trépas et trépassés reviennent à chaque vers. Notre époque est agitée par des secousses trop profondes pour prêter l'oreille à cette espèce de glas, pour se dife que le salut de plusieurs milliers d'individus enlevés par des maladies contagieuses évitables vaut bien une séance du Parlement.

La diphtérie s'étend, s'aggrave, est partout ; l'expérience a montré comment on peut en éviter la diffusion, en atténuer les dangers ; la formule est simple : il faut isoler, désinfecter, traiter de bonne heure ; on a pris des mesures peu dispendieuses. Si l'on inscrivait dans nos budgets communaux un chapitre intitulé : Prophylaxie de la diphtérie, je serais curieux de, voir à combien s'élèverait pour toute la

ÉTUDES d'hygiène PIjULIQUE

Franco le montant des crédits dépensés en un an. Ce n'est pas de ce côté-là que viennent les difficultés, lorsqu'il s'agit d'équilibrer le budget. Je crois remplir mon rôle d'hygiéniste et de médecin en signalant le mal partout où je le rencontre, en poussant incessamment un cri d'alarme ; peutêtre un jour finira-t-on par se dire qu'en laissant évoluer des maladies contagieuses qu'on pourrait presque toujours enrayer assez vite, on prête incessamment la main au massacre perpétuel des innocents.

Je donne la relation de la première épidémie.

Le 8 février 1891, un cas de diphtérie se développait dans un orphelinat du 5" arrondissement, et bientôt était suivi de plusieurs autres.

Chargé par vous, monsieur le Préfet, de présenter au Conseil d'hygiène un rapport sur cette épidémie, je viens aujourd'hui m'acquitter de cette tâche (1).

Voici d'abord comment les faits se sont passés.

Au milieu de janvier une fillette de l'orphelinat, âgée de h ans et demi, est admise pour une fièvre muqueuse à l'hôpital des Enfants-Malades. Yers le quinzième jour de sa maladie elle contracte la diphtérie. Transférée le l^"" février au pavillon d'isolement (pavillon Trousseau), elle y meurt le lendemain d'une angine infectieuse. Sa mère venait la voir et s'empressait, presque chaque fois, d'aller donner de ses nouvelles à ses petites camarades et aux religieuses, qui ne se doutaient pas du danger auquel exposent de pareilles visites. Ce fut là, je pense, le point de départ de l'épidémie.

En effet, le 8 février, une autre enfant de 7 ans et demi est prise de diphtérie ; conduite à l'hôpital des Enfants-Malades, elle succombe le lendemain à une angine toxique.

(1) Rapport In clans la séance du 28 mars 1891.

LA DIPHTÉRIE

Les jours suivants, de nouveaux cas se développèrent successivement et les malades furent transportées aux Enfants-Malades ou à Trousseau.

Le 9, troisième cas : petite fille de 7 ans, angine infectieuse, mort.

Le 15, deux nouveaux cas : le premier, fillette de 9 ans, angine toxique, mort; le second, fillette de 5 ans et demi, angine, guérison.

Le 19, sixième cas : enfant de 5 ans, angine, guérison.

Le 20, septième cas : jeune fille de 12 ans, angine toxique, mort.

Le 25, huitième cas : fillette de 9 ans, angine, guérison. Le 2 mars, neuvième cas : enfant de 6 ans, angine, guérison.

Le 6, deux cas nouveaux : le premier, petite fille de li ans, angine toxique, mort le lendemain : le second, enfant de 5 ans, angine, guérison.

Le 7, douzième cas : petite fille de 12 ans, angine, guérison.

En résumé, sur douze enfants atteintes d'angine diphtéritique, cinq succombèrent, c'est-à-dire près delà moitié. Cette mortalité est effrayante, il s'agissait de la forme la plus grave, l'angine infectieuse, hypertoxique.

Je suis allé visiter l'orphelinat le 7. L'établissement m'a paru bien tenu. Sur mon conseil, les religieuses qui le dirigent ont rendu une partie des enfants bien portantes aux familles pouvant s'en charger. Les autres ont été transportées dans une succursale de l'orphelinat située dans la banlieue.

Les mesures de désinfection récemment indiquées par le Conseil ont été immédiatement prises (sulfuration, envoi de

8 ÉTUDES d'hygiène publique

la literie et des linges à l'étuvej. Le lavage des murs planchers et parquets va être exécuté.

Le point de départ de cette épidémie ne paraît guère douteux.

La mère delà fillette morte de diphtérie aux Enfants-Malades a probablement introduit le germe morbide dans l'orphelinat. On prend cependant de sérieuses précautions dans nos hôpitaux, afin d'éviter que les parents qui viennent voir leurs enfants ne puissent pas transporter la maladie au dehors : Avant de les laisser pénétrer dans les salles de diphtéri tiques, on les oblige à revêtir une longue blouse analogue à celle des étudiants et des infirmiers de ces salles ; les visites ne dépassent pas 10 minutes et lorsqu'elles vont finir on fait faire des lavages antiseptiques des mains et du visage. Dans le cas actuel, la mère avait vu son enfant dans la salle commune lorsqu'elle était déjà contaminée ; c'est probablement là qu'elle prit les germes diphtéritiques, car les précautions indiquées n'y sont pas appliquées. Malgré toutes les précautions pour protéger les salles communes, il s'y glisse quelquefois des enfants atteints d'une afléction contagieuse. C'est ce qu'on appelle des cas « internes », c'est-à-dire développés dans l'hôpital même. En 1887 (1), j'ai signalé une des principales causes de ces accidents et j'ai indiqué le moyen de les faire disparaître : A la consultation publique se présentent parfois des enfants atteints d'une angine à exsudais blanchâtres, sur la nature desquels il n'estpas possible de se prononcer tout de suite. Ces enfiints sont envoyés, soit dans la salle commune, soit dans le pavillon des diphtéritiques. Dans le prc-

(1) Prophylaxie des maladies contagieuses chez les enfants. Rapport lu au Conseil d'ityrjii'nc de la Seine, le 3 juin 1887.

LA DIPHTÉRIE

mier cas, s'il s\igit d'une diphtérie, on a beau enlever immédiatement le malade et le porteur aux contagieux dès que le diagnostic est possible, il est trop tard, la salle est contaminée ; dans le second, s'il ne s'agit pas réellement d'une angine diphtérique, l'enfant pourra contracter la maladie dans le pavillon (1). Il serait pourtant facile d'éviter de pareils accidents ; il suffirait de créer un pavillon isolé avec une série de chambres séparées pour les cas douteux ; aussitôt que le diagnostic pourrait être fait d'une ma-^ nière certaine, on transporterait le malade dans la salle commune, s'il s'agit d'une angine simple ; au pavillon d'isolement s'il s'agit d'une angine diphtéritique.

Yoilà ce que je demandais au conseil d'hygiène en même temps que d'autres mesures de prophylaxie non moins urgentes. Celles-ci, je me plais à le rappeler, ont été successivement prises parl'administration de l'Assistance publique, notamment la sélection des malades atteints de maladies contagieuses dès leur arrivée à l'hôpital. C'est là un réel progrès ; mais la sélection devrait être par les chambres d'attente dont je viens de parler. Je fais appel à nos collègues qui sont membres du conseil municipal ; je les suppHe de vouloir bien user de leur influence, afin de procurer le plus tôt possible, à T Assistance publique, les fonds nécessaires pour installer un pavillon pour les cas douteux à l'hôpital des Enfants-Malades.

J'eus l'occasion de faire un nouveau rapport, très bref

(1) Aujourd'hui, à l'hôpital des Enfants-Malades, on n'hésite plus, en présence de cette possihilité de contaminer toute une salle ou un seul malade, à envoyer directement au Pavillon de la diphtérie les enfants atteints d'angine blanche douteuse ; seulement on les tient éloignés autant qu'on le peut, des enfants affectés de diphtérie grave.

10 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

d'ailleurs, dans la séance du Conseil d'hygiène du i l décembre 1891. Mon enquête avait porté sur une école enfantine du 20e arrondissement, dans laquelle on signalait une épidémie de diphtérie. Il y avait jusque-là 2 cas seulement ; deux petites filles fréquentant cette école furent atteintes et succombèrent l'une au bout de 3 jours, l'autre au bout de 5. A ce moment un certain nombre de cas étaient disséminés dans le quartier. L'école ne laissait rien à désirer ; elle était suffisamment spacieuse ; on la ferma et on la désinfecta ainsi que les locaux dans lesquels étaient mortes les deux fillettes ; et il n'y a pas eu d'autres cas.

Une épidémie développée dans un orphelinat du 7' arrondissement fut beaucoup plus grave (1).

Cet établissement qui donne asile à 70 orphelines, est en même temps une maison d'éducation comptant un nombre à peu près égal d'élèves pensionnaires ou externes.

Au cours du mois de juin, une petite fille de quatre ans, mise en garde dans la maison, est prise de diphtérie ; on la ramène chez ses parents où elle meurt.

Dix jours plus tard, la diphtérie se déclare chez une autre enfant de trois ans et demi; le pharynx, le larynx sont successivement envahis ; bientôt surviennent des accidents infectieux formidables. Cette fillette transportée aux Enfants- Malades succombe au bout de trois jours.

Le 26 juin, une de ses compagnes, âgée de 5 ou 6 ans, est atteinte d'une angine diphtéritique. Comme l'attention était éveillée on la reconnaît dès le début ; on transporte la malade à l'hôpital indiqué ; elle a guéri.

Lors de ma visite à l'orphelinat, je fus heureux de constater qu'il avait été évacué à la suite de ces accidents ; une

(!) Séance du Conseil d'hygiène, le 24 juillet 1892.

LA DIPHTÉRIE

partie des petites filles avaient 6té rendues à leur famille, les autres avaient été dirigées sur une maison de campagne au voisinage de Meaux. La désinfection des locaux avait été faite sur le conseil et sous la surveillance du médecin de l'établissement. On avait fait brûler du soufre en quantité suffisante dans toutes les pièces; les murs avaient été lessivés avec une solution mercurielle et les objets de literie soumis à l'étuve à désiiifection sous pression.

Deux autres cas se sont montrés parmi les enfants évacués à la maison de campagne ; une des petites filles est morte très vite ; l'autre a été rapportée k Paris, à l'hôpital des Enfants-Malades, elle a guéri.

La désinfection a été bien faite ; le personnel de l'orphelinat est rentré depuis quelques jours et il n'y a pas eu de nouveau cas. Il n'en est pas moins vrai que cinq enfants ont été atteintes de diphtérie dans l'espace d'un mois et que trois ont succombé.

Dans les différents rapports que j'ai présentés j'ai toujours enregistré les mêmes constatations, à savoir que la diphtérie est d'une gravité épouvantable ; qu'elle donne un coefficient de mortalité plus élevé que celui de n'importe quelle maladie infectieuse indigène ; que le nombre des cas augmente chez nous d'année en année dans des proportions inquiétantes. Les chiffres ci-dessous, dont je dois une partie àl'o-bligeance de M. le docteur Jacques Bertillon et dont j'extrais l'autre du Bulletin municipal officiel, ont une valeur démonstrative et une signification qu'il est difficile de méconnaître :

ÉTUDKS

1870 et 1871

mier semestre.

Les épidémies n'ont pas droyante de l'influenza et du pent un quai'tier ou un autr

1 imp cholé

1.1/|9 1.17/1 1 . 008 ^ .328 1.572 2.393 1.995 i .783 2.153 2.326 2.390 1.951 2.105 1.681 1.521 1.570 1.72/1 1.695 1.700 1 . 3/i8 7/i5 danslepre-

evu

et la marche foua asiatique : elles frap-

e ; le plus souvent ce sont des épidémies de maisons ; mais elles ne cessent jamais com-

(l) On n'a pas de renseignements suffisamment complets pour ces deux exercices.

LA DIPHTÉRIE

plètcment. S'il n'y en a pas dans un arrondissement, il y en a dans un autre. Il serait difficile dWirmer que Paris est indemne de diphtérie pendant une seule quinzaine de l'année. Ce n'est pas Icà une notion peu connue, familière seulement aux médecins d'enfants : toutes les mères savent combien la diphtérie est fréquente. Malheureusement il règne, à propos de la prophylaxie, une inertie fataliste.

Devant les réclamations des hygiénistes, les administrations ont fini par prendre des mesures. Tl y a des voitures spéciales pour transporter les malades à l'hôpital ; la désinfection des locaux dans lesquels ont été soignés les diphtéritiques, des linges, effets et objets de literie qui leur ont servi, est faite aussi bien qu'elle peut l'être ; des instructions publiées sous l'inspiration du Conseil ont éveillé l'attention et contribué à l'éducation hygiénique des masses.

Dans tous les hôpitaux d'enfants, on a installé des pavillons ou des services provisoires d'isolement qui permettent d'exclure des salles communes les malades atteints d'affections contagieuses. Aux consultations, un externe (il eut été bien préférable de charger de ce soin un interne, ainsi que je l'avais tout d'abord demandé) examine les arrivants avant qu'ils entrent, et au moindre soupçon de maladie infectieuse les dirige sur les services spéciaux. C'est là sans doute un incontestable progrès ; maistantqu'on n'aura pas créé, dans tous les hôpitaux d'enfants un pavillon pour les cas douteux, je ne cesserai de réclamer, afin d'obtenir satisfaction sur ce point.

.T'ai insisté naguère sur la prophylaxie individuelle familiale. L'Administration ne peut pas grand chose de ce côté ; l'hygiéniste ne peut pas davantage. Il répète que la diphtérie est contagieuse ; cela n'empêche pas les familles de soi-

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

gner leur petit malade au milieu de ses frères et sœurs, de recevoir les voisins et les amis qui viennent prendre de ses nouvelles et de le leur montrer. J'ai dit ce qu'il fondrait faire et n'y reviendrai pas : Il faudrait, avant tout, amener les parents cà ce qu'ils appoi-tassent plus tôt et plus souvent leurs petits malades à l'hôpital, ou, s'ils tiennent à les soigner chez eux, offrir aux enfants qui restent bien portants un asile momentané dans les établissements préparés pour cela, tant que l'isolement est nécessaire.

L'hôpital ! même à Paris, on le redoute ; c'est une nécropole dont les enfants ne sortent presque jamais vivants

Cette idée n'est pas tout à fait fausse. Il serait difficile, qu'il en fût autrement, car il entre plus de moribonds que de malades dans le service des diphtéritiques. La statistique ne serait pas mauvaise si on recevait les enfants lors des premières manifestations, mais, dans les classes populaires, ce n'est jamais ainsi que les choses se passent. On a entendu parler de la diphtérie comme d'une maladie épouvantable, accablant du premier coup celui qu'elle touche ; si elle débute par des symptômes d'une certaine bénignité, on demande une recette à la voisine du même paUer ; comme elle ne réussit pas, on descend chez l'herboriste, puis chez le pharmacien ; on appelle le médecin quand l'inquiétude est extrême et on songe à l'hôpital quand tout espoir est perdu. Il est étonnant que, dans de pareilles conditions, on puisse encore guérir des enfants diphtéritiques.

On en guérit cependant. Heureusement que les recherches scientifiques de ces dernières années ont eu pour conséquence de modifier dans un sens favorable l'opinion des médecins par rapport au pronostic. On se disait autrefois que les manifestations pharyngées ou laryngées n'étaient

LA DIPHTÉRIE

que la détermination d'un état général très grave et contre lequel on n'avait pas de ressources assurées. La thérapeutique locale était chose inutile et irrationnelle. Klebs, Loffler, Roux et Yersin, etc., sont venus et ils ont démontré au contraire que la diphtérie est une affection bacillaire primitivement locale et que son extension et sa généraUsation, si graves qu'elles soient, sont toujours secondaires.

Reconnaître de bonne heure la nature du mal, atteindre le bacille dans son foyer de pullulation et le détruire, voilà la véritable règle de thérapeutique, le seul moyen d'empêcher cette pullulation et la sécrétion des toxines qui produisent des phènomèmes généraux d'empoisonnement.

La bactériologie n'a pas seulement montré la nécessité d'un diagnostic précoce, elle a founi les moyens de le faire. Un de mes collègues dans les hôpitaux, M. le docteur Josias, vient d'insister de nouveau sur ce point dans un intéressant travail.

Aujourd'hui je crois que la prophylaxie comporte des règles assez nettes. On a répété depuis Asclepiades qu'il fallait traiter toutes les maladies cito, tuto et jucunde. Pour la diphtérie, on peut supprimer deux de ces adverbes : pour la localiser, pour la traiter, pour arrêter sa propagation, il faut agir vite ; c'est l'essentiel.

On est en présence d'une angine blanchâtre de nature douteuse ; il faut reconnaître la nature del'exsudatle plus tôt possible ; la bactériologie nous en donne le moyen, nous serions coupables de ne pas nous en servir ; Il faut recourir au plus vite à la médication topique locale, isoler le malade, le transporter à l'hôpital. Je ne saurais trop le répéter à raes confrères de la ville : dès qu'ils sont appelés près d'un enfant diphtéritique dans une famille dont les ressources ne

i6 ÉTUDES d'hygiène PUnLIQUÈ

sont pas suffisantes pour qu'on puisse espérer que le traitement soit suivi comme ii doit l'être ; que les enfants encore bien portants soient isolés, ils feront une bonne action en usant de toute leur influence afin que les pauvres petits malades soient transportés à l'hôpital ; ce sera souvent le salut pour eux et pour leurs frères et sœurs.

C'est encore dans les hôpitaux qu'il fraudait donner des moyens de diagnostic précoco. Le procédé de M. Roux est simple, c'est malgré tout un procédé de laboratoire : il est inutile d'espérer qu'un praticien occupé puisse jamais trouver le temps nécessaire pour faire, entre ses visites, une recherche si facile qu'elle soit ; il faudrait qu'à l'hôpital le plus rapproché de chez lui, il pût, en présentant un fragment d'exsudat qu'il vient d'enlever, recevoir une réponse externporanée relativement à sa nature.

Mais pour cela il faudrait, je le répète, des laboratoires de bactériologie appliquée aux recherches cliniques dans presque tous les hôpitaux, et, pour installer ces laboratoires et les pourvoir d'un personnel exercé, il faudrait des crédits. J'ai peur que l'on ne soit pas suffisamment édifié aujourd'hui sur la nécessité d'une lutte prompte méthodiquement organisée contrôla diphtérie pour les accorder.

En attendant, elle s'accroît et fait des victimes ; on n'arrivera à limiter ses ravages, comme j'ai déjà eu l'honneur de le dire dans plusieurs rapports antérieurs, qu'en s'efforçant de faire pénétrer dans l'esprit des populations cette idée qu'elle est contagieuse et qu'il faut isoler de bonne heure les malades.

En résumé, je crois qu'il est très important de porter à la connaissance de la population parisienne les propositions suivantes :

La diphtérie

1" Il est indispensable que tous les enfants qui ont mal à la goi'ge ou sont enroués soient montrés le plus vite possible au médecin ;

2° S'il y a plusieurs enfants dans une famille, il faut éloigner ceux qui sont bien portants ;

3" Lorsque le diagnostic diphtérie est formulé, il est bon de faire transporter le plus tôt possible les enfants à l'hôpital si le logement est étroit et s'il y a plusieurs enfants dans la famille (1).

L'isolement et la désinfection doivent être appliqués à temps si l'on veut prévenir la diffusion de la diphtérie et, partant, limiter ses ravages. Le rapport suivant que j'ai présenté au Conseil d^hygiène (séance du 29 mai 1891) montre à quel danger on s'expose lorsqu'on se croise les bras ou qu'on ne prend que des demi-mesures en présence d'une épidémie, comme dans celle des passages Saint-Bernard et de la Forge-Royale où, il faut bien le dire, bon nombre d'immeubles sont mal aérés, d'une propreté douteuse, peu salubres en un mot.

C'est le 20 mars dernier qu'un premier cas de diphtérie s'est déclaré chez un enfant de \Ix mois, au n" 19 du passage Saint-Bernard ; il m'a été impossible de savoir où ce petit enfant avait été lui-même contaminé.

Cinq joui'fe plus tard, un second enfant âgé de deux ans, dont la famille habitait le même immeuble, fut atteint d'une angine diphtéritique ; les fausses membranes gagnèrent rapidement le larynx.

Ces deux enfants, transportés à l'hôpital Trousseau, moururent au bout de quelques jours.

(1) Lu et adopté dans la séance du 5 août 1802.

D'autres cas, dont il ne m'a pas été possible de savoir le «nombre exact, se développèrent dans les. maisons voisines.

Les personnes que j'ai interrogées m'ont toutes déclaré « qu'il ■4gtait mort plus d'enfants qu'il n'en meurt d'habitude dans le passage, à la fin du mois de mars, et dans une partie du mois d'avril ; que tout le monde à ce moment parlait de mal de gorge et de croup ; qu'un certain nombre d'enfants qui avaient été atteints, soignés chez eux ou à l'hôpital, avaient guéri » ; on n'avait entendu parler d'aucune mesure destinée à prévenir la propagation de la maladie. Le plus souvent en effet, aucune désinfection n'a été faite ; ou a continué d'habiter les pièces et les appartements contaminés, comme si rien ne se fût passé ; dans d'autres cas, les mesures de désinfection ont été si sommaires, qu'on peut les considérer comme nulles. — Voici, entre autres choses, ce qui a eu lieu au n° 22 du passage Saint-Bernard : un enfant est pris et succombe, on ne désinfecte pas. Dans les jours qui suivent, deux autres enfants sont atteints de diphtérie : le premier l'avait été à la suite d'une rougeole, les deux autres étaient, au contraire, bien portants. Deux meurent, l'un à Trousseau, l'autre dans sa famille. On a fait dans les pièces occupées par les malades un simulacre de désinfection au moyen d'un prétendu liquide purificateur.

Aun" 9 du même passage, deux enfants sont pris presque en même temps et succombent ; les habitants de la maison, effrayés, font faire à leurs frais une désinfection complète, rationnelle des pièces contaminées et de l'immeuble luimême ; ils gardent, autant que possible, leurs enfants chez eux, et se dispensent des visites inopportunes dans les milieux contaminés ; il n'y eut pas un seul autre cas.

Malheureusement, on ne tient guère compte des exemples

LA DIPHTÉRIE

les plus démonstratifs ; il faut dire qu'on ne les connaît pas toujours.

Au n° 20 du passage de la Forge-Royale deux enfants sont enlevés par une angine diphtéritique à forme infec-' tieuse ; — au n° 12, un garçon de lli ans est pris de la même manière, et conduit à l'hôpital Trousseau où il succombe ; sa mère a été contaminée.

Il est démontré que, par l'isolement et la désinfection appliqués à temps, on peut enrayer les épidémies presque du jour au lendemain ; j'en ai donné des exemples caractéristiques lors des enquêtes que j'ai faites notamment rue de Boutebrie.

Mais il faut que la désinfection mérite véi'itablement ce nom ; il faut qu'elle soit sérieuse, complète et surveillée par l'Administration. Il faut suivre à la lettre les précautions indiquées par le Conseil, et surtout faciliter le transport des habits, linges, objets de literie aux étuves municipales; il faut désin fecter les locaux soit par la sulfuration, soit surtout par le lessivage des murs et planchers avec une solution de sublimé.

Je répète ce que j'ai dit bien des fois : la diphtérie est une des calamités de notre latitude et particulièrement de la ville de Paris. Il y a des différences entre la diffusion et l'intensité des épidémies ; mais il est incontestable que la maladie est en progrès, qu'elle augmente de fréquence, que les cas deviennent de plus en plus graves. Tous les médecins avec lesquels j'ai eu occasion de me trouver en rapport ont fait les mêmes constatations.

Les circonstances me paraissent assez redoutables pour légitimer des mesures d'exception. Une des grandes difficultés pour les appliquer, c'est qu'on ne sait ni quand, ni

20 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

comment éclatent les épidémies. Dans un quartier populeux, il y a plus de décès que d'habitude : on s'émeut, on parle de croup, mais personne ne songe à prévenir l'Administration. Le premier cas se montre le 20 mars ; clic est prévenue le 5 ou 6 mai, accidentellement, parce qu'un officier de paix, venu pour afiaire de service dans le passage Saint-Bernard, apprit qu'il y avait là de la diphtérie.

Je sais bien que les commissaires de police signalent les cas de maladies contagieuses qui arrivent à leur connaissance ; je sais que les directeurs des hôpitaux sont tenus de faire une semblable déclaration ; mais il en échappe toujours.

J'arrive à une dernière question souvent soulevée soit à l'Académie de médecine, soit ailleurs, c'est la déclaration obligatoire par les médecins des cas de maladies contagieuses qu'ils traitent. La question du secret professionnel est en cause, dit-on ; mais j'estime, que si respectables que soient les susceptibilités des praticiens, ils pourraient être relevés du secret professionnel, en matière de prophylaxie des maladies épidémiques. Le préjudice causé aux intéressés eux-mêmes par la divulgation ne saurait en aucun cas être comparé à celui dont les menace l'absence de toute mesure de désinfection, la maladie pouvant faire un retour en arrière, et atteindre certains membres d'une famille qu'elle a épargnés une première fois.

Une lettre du Eloy, médecin-inspecteur des écoles de la ville de Paris (l""' circonscription du 17« arrondissement) datée du 7 décembre 1892, signalait plusieurs cas de dipli-

LA DIPHTÉRIE

térie parmi les enfants du groupe scolaire St. -Ferdinand et Péreire. Presque tous les sujets atteints habitaient un immeuble situé au n° 18 de la rue Brunei.

Yoici les renseignements que je pus obtenir sur cette petite épidémie (1).

Le 20 juin, le jeune T... âgé de 6 ans, élève de l'école St-Ferdinand, était atteint d'un croup d'emblée et succombait au bout de 6 jours sans qu'on eût fait la trachéotomie, il a été impossible de savoir quelle fut l'origine de ce cas.

Dans la même maison, sur le même carré, un 2® enfant, âgé de 8 ans, était pris d'angine diphtéritique 1 mois plus tard (20 juillet) ; sa maladie se termina au bout de 7 jours parlaguérison.

Le 1" août, le jeune Emile L... âgé de l[ ans et 1/2, fils de la concierge, est ramené de la campagne chez ses parents. II est atteint d'angine diphtéritique le 8 ; le mal se propage au larynx et il meurt le 15 ; cette fois encore la trachéotomie ne fut pas faite. Peu de jours après une fdlette d'une maison voisine, fréquentant l'école Péreire, est morte d'angine diphtéritique. Cela fait en tout li cas :

1 croup d'emblée suivi de mort ;

d angine diphtéritique suivie de guérison ;

1 angine diphtéritique propagée au larynx et suivie de mort ;

1 angine diphtéritique également suivie de mort.

Dans deux, la trachéotomie était indiquée ; elle aurait peut-être sauvé les malades si on l'eut faite assez tôt ; on n'y a pas eu recours, probablement à cause des mauvaises conditions dans lesquelles ils se trouvaient.

Les locaux où ils avaient été soignés ont été désinfectés

(1) Rapport lu dans la séance du 18 décembre 1892.

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

avec la solution de sublime' parles soins du commissaire de police; la literie, les linges et les vêtements ont été portés à l'éluve à vapeur sous pression. La désinfection qui paraît avoir été méthodique et complète chez les deux premiers malades, fut vraisemblablement insuffisante dans la loge de la concierge, car le 4 septembre, vingt jours après le décès de son enfant, cette personne fut prise d'une angine diphtéritique qui n'était pas terminée au moment de ma visite. ^ Le premier cas, celui du jeune T... ne semble pas avoir été contracté à l'école, aucun enfant de celle qu'il fréquentait ne présentait de maladie ressemblant même de loin à la diphtérie. Le médecin-inspecteur exerce la surveillance la plus attentive. Mais il y avait quelques cas dans une rue voisine de la rue Brunei et c'est probablement là que T., avait pris son affection.

Je n'ai pu obtenir de renseignements à propos de la fillette de la rue Péreire.

Ces faits confirment ce que j'ai eu l'occasion de signaler tant de fois. La diphtérie est extrêmement gi-ave mais sa gravité augmente encore lorsqu'elle frappe les enfants des familles pauvres, parce qu'on tâtonne au début du traitement, parce qu'on appelle le médecin trop tard, parce qu'on veut à toute force traiter les petits malades à domicile, où une intervention chirurgicale est toujours difficile et souvent impossible. Il faudrait les transporter à l'hôpital lorsque leur force de l'ésistance n'est pas épuisée et que l'imminence d'une terminaison fatale ne réduit pas à néant les ressources suprêmes de la thérapeutique.

La visite que j'ai faite cà la rue Brunei m'a montré des conditions bien peu favorables au traitement, mais exceptionnellement avantageuses pour la propagation.

LA DIPHTÉRIE

La concierge atteinte de la maladie était assise dans sa loge : il y a avait du feu dans la pièce et il y faisait une chaleur étouffante. Elle s'acquittait avec un zèle à toute épreuve des devoirs de sa charge, répondait aux arrivants, recevait bien ceux qui voulaient entrer chez elle, enfants ou adultes, et causait volontiers avec eux. Elle ne souffrait pas, donc elle n'était que peu ou pas malade, bien qu'elle eut des fausses membranes sur les amygdales. Je parvins difficilement à lui persuader de se coucher dans une seconde pièce attenante à la loge ; je fus même obligé de faire appel à la légitime influence de son mari pour obtenir ce résultat. Je prononçai timidement le mot hôpital, il me parut inutile d'insister, tant la protestation qu'il souleva fut vive.

Ainsi, voilà une maison contaminée, imparfaitement désinfectée, dont l'entrée est dangereuse. Il suffit pour un enfant d'un séjour de quelques instants dans la loge pour qu'il y contracte la diphtérie ; or, rien absolument ne renseigne sur le péril 1 On est mieux organisé en police vétérinaire ; il suffit que la fièvre aphteuse règne dans une agglomération rurale pour que des pancartes placées au carrefour de chaque chemin l'indiquent aux arrivants. La loge d'une maison est contaminée, rien ne le dit ; tant pis pour les enfants qui séjournent dans le milieu infecté ! Je répète donc : Cave Janitorem.

Il est difficile de mieux montrer combien notre législation est défectueuse. Il y a des articles du code qui règlent la mitoyenneté et l'écoulement des eaux ; tout ce qui touche à la propriété est sacré; ce qui touche à la vie humaine l'est moins. Qu'un, deux, trois enfants prennent la contagion dans la loge d'un concierge, que la maladie aboutisse à une terminaison funeste, on s'apitoiera et ce sera tout. Quant

2* ÉTUDES d'hygiène publique

aux bases d'une action juridique, je doute qu'on puisse les trouver dans le code.

Il faudrait frapper de ce côté-là. Depuis dix-huit ans que je suis membre du Conseil d'hygiène, j'ai vu des épidémies de rougeole, de scarlatine, de variole etc., partir de loges de concierges. Le propriétaire est responsable de son concierge, mais pas au point de vue sanitaire ; sans cela, nous aurions des moyens de coercition et de préservation bien autrement efficaces que nos circulaires.

Je demanderai au Conseil de proposer aux autorités compétentes l'adoption des mesures suivantes :

1° L'orsqu'une maladie contagieuse éclate dans une loge de concierge, le propriétaire est tenu d'assurer immédiatement l'évacuation et la désinfection du local contaminé.

2° Si, vingt-quatre heures après l'avis de l'autorité compétente, des mesures satisfaisantes n'ont pas été prises par lui, elles le seront d'office par Tadministration aux frais du propriétaire, sans préjudice de l'action juridique qui peut être engagée contre les conséquences des accidents imputables à sa négligence.

3° La déclaration à la mairie, par le médecin, de tout cas de diphtérie devrait être obligatoire comme pour le choléra.

A la suite d'une longue discussion à ce propos, le Conseil émit, sur la proposition de M. Linder, le vœu suivant :

Que la loi en préparation sur la police sanitaire soit votée dans le plus bref délai possible et que la dite loi ait pour base le principe de la déclaration obligatoire dans tous les cas de maladies contagieuses.

SCARLATINE

Épidémie dans un pensionnat. — Eliùlogie. — Mesures de désinfection (1).

Chargé de faire une enquête sur une épidémie de scarlatine développée dans une commune suburbaine, je recueillis les renseignements suivants ;

Le Pensionnat dont il s'agit est dirigé par des religieuses. Il comprend une population de 54 élèves internes et un nombre à peu près égal de demi-pensionnaires.

Le 25 février dernier, la scarlatine se montre en même temps chez trois petites filles âgées la première de 5 ans, la seconde de 6 ans et demi, la troisième de 7 ans. Toutes se plaignent, dans le cours de l'après-midi, de mal de gorge, de céphalalgie, de courbature, de nausées. On les envoie à l'infirmerie et, le lendemain, l'éruption scarlatineuse était très nette. Ces enfants couchaient dans des pièces dilTérentes, mais elles étaient en rapport avec toutes les autres enfants à. l'étude commune.

Le 28, deux nouveaux cas se montrent chez des fillettes de quatre et de 7 ans.

Le 19 mars, sixième cas chez une petite fille de 12 ans prise au début d'une épistaxis abondante et transportée à l'hôpital des Enfants-Malades où elle est encore.

(1) Séance du 17 avril 1891.

26 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Le 20, septième cas. La malade est actuellement en traitement à l'hôpital Saint- Joseph.

Le même jour, huitième cas chez une fillette de là ans ; celle-ci a eu une albuminurie scarlatineuse assez inquiétante. Lors de ma visite le 8 avril, elle était encore h l'infirmerie .

En somme, épidémie bénigne comprenant en tout 8 cas, dont aucun ne s'est terminé par la mort, et dont un seul a donné lieu à une complication assez sérieuse pour mériter la peine d'être mentionnée.

La maladie a paru se développer en deux assauts différents, séparés par une période d'accalmie.

Du 25 au 28 février, apparurent les cinq premiers cas.

Pas un seul nouveau cas ne se montre pendant les i 8 premiers jours de mars.

Les trois derniers cas se développent le 19 et le 20 du même mois.

Je n'ai pu relever dans les particularités locales, ou dans les antécédents des malades, rien qui put expliquer cette singularité d'évolution.

Les élèves ont été licenciées. Les objets de literie, les linges, les vêtements ont été désinfectés à l'étuve à vapeur sous pression ; les murs, les planchers, les meubles ont été lessivés avec une solution de sublimé au 2/1000^.

Depuis le 20 mars, il n'y a pas eu de nouveau cas.

D'où venait la scarlatine ? On pensa d'abord à un lycée voisin où elle sévissait à ce moment. Mais l'influence des courants atmosphériques pour le transport des germes scarlatineux n'est nullement démontrée. De plus, il n'y a eu de scarlatine dans aucune des maisons comprises "entre les

SCARLATINE

deux établissements. Il faut chercher une autre voie de propagation.

Le même docteur est à la fois médecin du lycée et de l'orphelinat. N'aurait-il pas pu transporter les germes d'un étabUssement à l'autre? Cela paraît difficile ii admettre. Ce médecin prend toutes les précautions que recommandent les hygiénistes modernes : après une visite à des malades atteints d'affections contagieuses, il se désinfecte aussi soigneusement que possible. Les visites sont faites avec des blouses isolantes analogues à celles qu'on emploie dans plusieurs hôpitaux et qu'il quitte au sortir de la salle. Du reste l'épidémie n'a pas éclaté chez les petites malades soignées à l'infirmerie. Celles qui ont été prises les premières n'avaient pas consulté depuis longtemps le médecin.

Reste une troisième hypothèse plus plausible qué les précédentes : la transmission de la maladie, dans le pensionsionngLt, par une enfant, venant du dehors et déjà en puissance de scarlative. En effet, le 23 février une enfant demipensionnaire cesse d'assister aux cours. On en demande la cause et on apprend qu'elle a la scarlatine. Il a été difficile de savoir au juste quels rapports avaient eus avec cette enfant celles qui furent prises ensuite. Pourtant un point est démontré, c'est qu'elles étaient restées plusieurs heures dans la même salle d'étude. La seule objection qu'on puisse faire à la notion étiologique que je viens d'indiquer, c'est que la scarlatine ne serait pas contagieuse à la période d'invasion. Pour admettre que les petites pensionnaires avaient été contaminées par l'élève du dehors, il faudrait supposer que la période d'incubation a été chez elle d'une brièveté étonnante. Mais, si la scarlatine est transmise plus rarement que la rougeole à la période d'invasion,

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

c'est que cette période est moins longue et en définitive rien ne prouve qu'elle n'est pas transmissible à ce moment-là.

On a des exemples de périodes d'incubation plus courtes que^ celles dont j'ai parlé. Une mère va voir une de ses filles atteinte de scarlatine en pension dans une ville voisine ; le lendemain sa seconde fille restée à la maison, qui n'avait'eu absolument aucun rapport avec des scarlatineux la semaine précédente, se met au lit avec de la fièvre ; l'éruption typique se montre le surlendemain (Falator, Traité des maladies contagieuses, 1887). Du reste Trousseau a vu dans plusieurs cas la période d'incubation ne pas dépasser un ou deux jours.

Il y a donc lieu de supposer que la demi-pensionnaire a pris le germe du mal au dehors et que, dans les quelques heures qui ont précédé son éruption, elle l'a transmis à plusieurs de ses petites compagnes.

Nous ne voyons qu'une conclusion à tirer de ce fait : c'est que, comme la rougeole, la scarlatine est contagieuse dès son début. Comment ? Nous ne le savons pas encore. Ce fait impfique la nécessité de prendre des mesures prophylactiques de très bonne heure.

On peut se demander pourquoi l'épidémie du pensionnat a été plus bénigne qu'une varicelle. A quoi bon se préoccuper de mesures souvent incertaines et toujours ennuyeuses !... Malheureusement la bénignité n'est nullement constante. Il est impossible, lors même que le mal a toujours présenté ce caractère, d'affirmer qu'il le gardera. En 1637, Sydenham déclarait que la scarlatine était si légère qu'elle méritait à peine le nom de maladie, et, quelques mois plus tard, le même médecin se trouvait en présence d'une épidémie dans laquelle il eut à traiter de nombreux cas mortels.

SCARLATINE 29

Trousseau raconte que Bretonneau n'avait pas perdu un seul scarlatineux de 1797 à 1822. En 182/i, il observe une épidémie avec des cas de mort si nombreux que la gravité de la scarlatine fut cette année comparable à celle du typhus exan thématique et du choléra.

On ne peut jamais dire quel sera le caractère d'une scarlatine transmise ; on ne saurait dire, lorsqu'un certain nombre de cas bénins se sont montrés, que la maladie ne présentera aucune gravité en cas de diffusion. Il est donc rationnel et légitime d'employer, au début comme à la fin, tout ce qui pent prévenir cette diffusion.