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DK L(V TUBERCULOSE A T'AUIS 93

phtisie pulmonaire, sont bien suffisants, il me semble, pour montrer, au moins d'une manière approximative, combien la tuberculose a fait, depuis près de vingt ans, de victimes à Paris. .

Ces tableaux mettent en relief plusieurs faits importants . D'abord, ils montrent qu'à Paris, dans l'espace de dixneuf ans, 170,514 individus ont succombé à la phtisie pulmonaire et que, par conséquent, pour un siècle, le chiffre des décès s'élèverait à 902,507.

Il semblerait, en outre, d'après les mêmes tableaux, que le chiffre de la mortalité s'accroît chaque année d'une manière notable. En effet, ce chiffre, étant de 7,743 en 1866, s'élève cà 8,010 en 1875, puis à 9,573 en 1881, et enfin à 10,619 en 1884. Mais une augmentation annuelle aussi prononcée n'est qu'apparente et n'a rien qui doive nous surprendre ; on peut dire qu'elle est à peu près en proportion directe de celle de la population.

Pour déterminer s'il y a réellement progression chaque année, dans la mortalité par une maladie quelconque, il faut rapporter cette mortalité à un nombre déterminé d'habitants, toujours le même, 1,000, par exemple, et comparer les résultats ainsi obtenus. Or, en procédant ainsi pour la phtisie, on constate une progression réelle, mais bien plus faible qu'on aurait pu le croire au premier abord, puisque de 1866 à 1884, c'est-à-dire dans une période de dix-neuf ans, elle n'a été que de 0.196. Et encore cette augmentation n'a pas été continue, elle a même présenté certaines oscillations qui paraissent singulières. Quelques-unes toutefois peuvent, ce me semble, s'expliquer assez aisément. Ainsi, nous voyons que la proportion pour 1,000 des individus morts de

94 ÉTUDES d'hygiène tublique

phtisie pulmonaire a été de 6,403 en 1870 et de 6,519 en 1871 puis de 4,074 en 1872. Cet accroissement suivi d'une diminution tient vraisemblablement aux misères de Vannée terrible qui enlevèrent un si grand nombre de sujets débiles. Durant cette année, il mourut tant de phtisiques qu'en 1872 le contingent annuel fourni par ces malheureux se trouva diminué.

Quoi qu'il en soit de ces oscillations, on peut dire cependant que depuis 1880 la mortalité par phtisie tend à augmenter d'une manière assez sensible, à en juger par les chifires de nos tableaux. En effet, de 4,269 pour 1,000 en 1879, nous la voyons s'élever successivement pour les années suivantes à 4,564, 4,599, 4,650, 4,822. Il est vrai qu'elle revint à 4,740 en 1884, mais cette diminution est fort légère.

La tuberculose n'est pas une maladie qui date d'hier. Elle a probablement toujours existé en Europe. Toujours aussi elle y a trouvé et y trouve encore des conditions et un terrain propres à son développement. Nous ne devons donc point nous étonner du chiffre élevé des décès qu'elle occasionne à Paris. Il suffit qu'elle existe pour que nous songions à provoquer des mesures énergiques contre sa diffusion.

Je ferai encore remarquer que les tableaux précédents confirment un fait déjà signalé par les auteurs, à savoir, que, annuellement, la phtisie fournit environ le cinquième des décès parisiens. Nous voyons toutefois les années 1870 et 1871 en donner seulement, la première le sixième, la seconde k peu près le septième. C'est là un fait qui surprend au premier abord et paraît en contradiction avec ce que nous avons dit quelques lignes plus haut.

i nE LA TUBERCULOSE A PARIS 95

I Cependant, si le nombre des individus qui, ces deux années-là, ont succombé à la phtisie semble inférieur à

' celui des années précédentes ou suivantes par rapport au chiffre total des décès, cela résulte de l'augmentation considérable de la mortalité à Paris pendant le siège et la Commune, sous l'influence, d'une part, des privations que dut endurer la population parisienne, et, d'autre part, de la variole qui enleva chaque semaine plus de cinq cents personnes.

En somme, le nombre annuel des victimes de la phtisie à Paris est toujours élevé ; il paraît même subir une augmentation légère. Aujourd'hui que la spécificité de la phtisie n'est plus mise en doute, on est conduit à l'idée, qu'indépendamment des conditions individuelles, il existe des conditions intrinsèques qu'il serait peut-être possible de modifier ou de neutraliser en partie ; c'est d'elles que nous nous occuperons dans le chapitre qui va suivre .

Comme on vient de le voir, la phtisie est très meurtrière à Paris, puisque, depuis 1882, elle fait chaque année plus de 10,000 victimes, et que, de 1866 à 1884, elle a causé la mort de 170,514 individus. N'y a-t-il donc rien à tenter contre une pareille mortalité, non pas, bien entendu, au point de vue du traitement médical, mais au point de vue de la prophylaxie ? Pendant longtemps la réponse à cette question ne pouvait être que négative, parce qu'on ignorait les causes de la phtisie. L'étude des

96 lÎTUDKS D'iiyClKNE PUniJOUE

causes, disait en 1843 un des hommes qui, après Laënnec, a le mieux décrit révolution anatomique et clinique delà phtisie, le docteur Louis, l'étude des causes « est le point le plus important de l'histoire de cette maladie, et malheureusement le moins bien étudié jusqu'ici. Non certes que les assertions manquent au sujet des causes qui disposent de longue main à la phtisie, ou qui en décident l'explosion ; mais les faits constatés rigoureusement, ceux qui peuvent servir à l'avancementde la science, manquent sur presque tous les points ; et, dans le petit nombre de conclusions que je pourrai tirer de ceux que j'ai recueillis moi-même, je trouverai plutôt matière à combattre l'erreur qu'à établir la vérité » (1).

Vingt-deux ans plus tard, en 1865, un des élèves de Louis, le professeur Grisolle, constatait encore que la science en était toujours au même point relativement à l'étiologie de la phtisie. « On peut dire, écrit-il, que malgré les efforts louables tentés par nos contemporains, la plupart des questions sont encore à résoudre, et la science possède sur ce sujet bien moins de faits rigoureusement observés que d'assertions qui attendent encore leurs preuves » (2).

Cette même année ouvre l'ère des connaissances précises sur l'étiologie de la phtisie, c'est-à-dire de la tuberculose.

Le 5 janvier 1865, M. Villemin annonce à l'Académie de médecine qu'il a pu inoculer la matière tuberculeuse à

(1) Louis (P.-A.-C). BecJwrches anatomiques, 'pathologiques et thcra- 2>eutiqvos .sur la 2JMisvi. Paris, 2° édit., p. 574-575.

(2) Gbisollb (A.). Traitr de patliologie iiiternv, 9" édit., t. II, i>. 545,

des animaux, et que partant la tuberculose est une maladie virulente et contagieuse.

Dix-sept ans après, Koch, appliquant avec rigueur la méthode des cultures créée par M. Pasteur, complète l'œuvre de notre illustre compatriote et découvre l'agent ' infectieux de la tuberculose, le bacille,qm désormais portera son nom (1).

Ces deux grandes découvertes ont amené une véritable révolution dans l'étiologie de la tuberculose. Elles ont apporté la lumière là ou régnait la plus complète obscurité. Grâce à elles nous comprenons enfin comment agissant certaines causes invoquées depuis des siècles et dont le mode d'action nous avait toujours échappé ; grâce à elles aussi, nous pouvons espérer que, mieux éclairés sur la véritable origine du mal, nous parviendrons peutêtre à le restreindre, sinon à le faire disparaître tout à fait.

Je ne puis évidemment, dans un rapport de ce genre, entreprendre l'étude complète des causes que l'ona invoquées depuis longtemps et que l'on invoquait récemment encore pour expliquer le développement de la tubercu-

(1) Koch. JDie UUolof/ie clev Tuberculose [nach cinein in der 2}7i,yswlot/i-irhen Geselluchaft zu Berlin am 24'^^" marz (ichaltenen Viirtrar/e). Berl. Klin. Woch., 1882, n° 15, p. 220. La clinique n'a pas tardé à mettre àijrofit la découverte de Koch. En France. M. le professeur Germain Sée a particulièreraent insisté sur l'importance de cette découverte au point de vue du diagnostic des affections chroniques des poumons. Du diar/no-itii; des- jfhtisies-piib/toiuiireiidoiiteiiseii par la jM'é.scnoe des hacillcs dans les crachats {in Bull, de l'Acad. de 3Icd., 1883, p. 1396) et La phtisie bacillaire des poumons, 1884. — Consulter aussi : Dbbove. Leçons sur la phtisie {Prof/rès tncdical, 188H). — Cochez. De la recherche du hacÀlle de la tuhcrculose dans les j'i'oduits d'expectoration. Th. de doct., ISS'i.

(J8 ÉTUDKS d'hygiène PUBLIQUE

lose. Cette étiologie, du reste, à part ce qui a trait à l'hérédité, était pour ainsi dire banale ou impossible à comprendre. Ce ne fut que le jour où la contagiosité de la phtisie fut démontrée que l'on saisit la valeur réelle des causes dites prédisposantes ou occasionnelles, telles que la misôre,les excès de toutes sortes,le défaut d'aération ou d'exercice musculaire, les refroidissements, etc., qui n'agissent en réalité qu'en favorisant les manifestations de l'hérédité ou en rendant l'économie plus apte à recevoir le contage infectieux.

Ce sont là, en effet, les deux grands facteurs, surtout le second, qui dominent toute l'étiologie de la tuberculose ; c'est sur eux que je demande la permission d'appeler pendant quelques instants l'attention du Conseil.

L'hérédité de la tuberculose n'est plus cà démontrer aujourd'hui. Des milliers de faits bien observés l'ont mise hors de toute contestation, et c'est vraiment vouloir fermer les yeux à l'évidence que d'en nier la réalité sous prétexte que la vie en commun, facilitant la contagion, suffit à elle seule pour l'expliquer. Quel est le médecin, en effet, qui n'a pas vu succomber à la tuberculose, au milieu de conditions hygiéniques satisfaisantes, sans qu'il ait été possible d'invoquer aucune cause appréciable, des individus marqués au sceau de l'hérédité, ayant quitté leur famille de bonne heure et dont la santé s'était maintenue excellente pendant de longues années ! (1)

(1) L'hérédité de la tuberculose semble exister chez les animaux domestiques, surtout les bovidés, aussi bien que chez l'homme. Un certain nombre d'observations, en apparence concluantes, ont été rapportées par différents auteurs; mais, ainsi que le fait justement remarquer M. H, Bouley, dans ses Leçons de pathologie comxiaréc (1884, p. 335),

Mais ce que nous ne connaissons pas encore, c'est l'essence même de l'hérédité. Consiste-t-elle en la transmission de propriétés individuelles spéciales, favorisant à un moment donné l'infection par les germes de la tuberculose introduits dans l'économie, ou bien n'est-elle pas ' simplement la conséquence de la transmission directe de ces germes, arrivés ou non à leur complet développement, et pouvant sommeiller pour ainsi dire un temps quelquefois très long ?

En d'autres termes, naît-on tuberculeux ou seulement tuberculisable ? (1)

Au reste, nous n'avons point à discuter ici cette question, sans doute fort intéressante, mais qui relève exclusivement de la pathologie générale. Ce qu'il nous importe de retenir, c'est que la tuberculose est bien réellement

cette question, qui aurait pu être complètement résolue par l'expérimentation, ne l'a pas encore été jusqu'à ce jour.

(1) Consulter sur ce sujet l'intéressant chapitre que M. le professeur Peter consacre à l'hérédité tuberculeuse daus ses Leçons de clinique médicale, t. II, p. 167; l'article Phtinie par M. Hanot (Nouv. dict. de méd. et de chir. pratiques, 1879, t. 27, p. 473), et le récent mémoire de MM. L. Landouzy et H. Martin : Faits cliniques et expérimentaux pour servir à l'histoire de l'hérédité de la tuberculose {Revue de médecine, 1883, t. III, p. 1014). Voir aussi : Baumgarteu. Ueier die Wege der tuhercul'àsen Infection {Zeitschrifl fur die Minische Medicin, 1884, t. VI, n" 1). Ce dernier auteur admet que les bacilles isolés peuvent se transmettre des parents aux enfants ; mais, au milieu des tissus en voie de formation, ils ne trouvent pas de terrain propre à leur développement. Ils se déposeraient dans la moelle osseuse ou les ganglions Ij^mphatiques. Plus tard, seulement, ils se développeraient et feraient éclater la tuberculose. Baumgarteu compare la tuberculose aux manifestations tardives de la syphilis héréditaire et, suivant lui, la tuberculose héréditaire tardive serait la règle, à l'inverse de ce qu'on observe pour la syphilis. La tuberculose héréditaire se manifestant immédiatement après la naissance ou dans le cours de la première année serait l'exception.

jQQ KTUUKS u'HVUrlÈNE PUBLIQUE

héréditaire. Par conséquent, notre principale préoccupation doit être de recliercher s'il est possible de diminuer les effets de cette redoutable propriété.

L'autre cause de la tuberculose.la contagion,a été pendant longtemps soupçonnée, mais jamais rigoureusement démontrée. Tour à tour admise et rejetée par les médecins des siècles passés, elle est restée cependant à l'état de croyance populaire dans un grand nombre de pays, surtout les pays méridionaux, l'Italie, le midi de la France et l'Espagne. Un de nos grands écrivains, Qeorge Sand,nous fournit dans sa Correspondance une curieuse preuve de cette croyance (l). Elle voyageait en Espagne, dans le courant de l'année 1839, avec Chopin déjà atteint de la maladie (phtisie pulmonaire) qui devait l'emporter dix ans plus tard et venait de s'établir à Mayorque. « Au bout d'un mois, écrit- elle, le pauvre Chopin, qui, depuis Paris, allait toujours toussant, tomba plus malade et nous fîmes appeler un médecin, deux médecins, trois médecins, tous plus ânesl es uns que les autres, et qui allèrent répandre, dans l'île, la nouvelle que le malade était poitrinaire au dernier degré. Sur ce, grande épouvante ! La phtisie est rare dans ces climats et passe pour contagieuse. Joignez à cela l'égoïsme, la lâcheté, l'insensibilité et la mauvaise foi des habitants. Nous fûmes regardés comme des pestiférés, de plus, comme des païens, car nous n'allions pas à la messe. Le propriétaire de la petite maison que nous avions louée nous mit brutalement à la porte et voulut nous intenter un procès, pour nous forcer à recrépir sa maison infectée par la

(1) Geokge Sand, CorresjJondance, 1883, t. II, p. 129 et 133,

Dli L.V TUUEUCULOSE A l'AlUS 101

contagion. La jurisprudence indigène nous eût pluméa comme des poulets » . Les tribulations des deux voyageurs recommencèrent à Barcelone. Au moment où ils quittaient l'auberge dans laquelle ils étaient descendus, l'hôte voulut leur faire payer le lit où Chopin avait couché, sous prétexte qu'il était infecté et que la police lui ordonnait de le brûler.

Il est vraiment étonnant que la nature contagieuse d'une maladie aussi commune, aussi répandue que la phtisie pulmonaire, n'ait pas été définitivement établie plus tôt. Toutefois, ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point l'hésitation des médecins, c'est la lenteur avec laquelle, en général, s'opère la contagion. Il ne s'agit point là, en effet, d'une affection telle que la variole, la rougeole, la diphtérie, où la transmission du mal à l'individu sain saute pour ainsi dire aux yeux et par suite ne peut laisser le moindre doute.

Il appartenait à l'expérimentation physiologique, si précise en ses résultats, de mettre hors de contestation la contagiosité d'une maladie très meurtrière, contre laquelle on n'avait songé à prendre, , jusqu'alors, aucune sérieuse mesure de précaution.

Je me hâte pourtant de dire que dans ces dernières années les médecins de divers pays (Angleterre, Italie, Allemagne) se sont émus de la contagiosité possible de la tuberculose pulmonaire, et ont fait des enquêtes sur cet important sujet. En France, la Société médicale des hôpitaux, sur la proposition de M. Vallin (1) et de M. Vil-

(1) Vallin. Projet d'enquête sur la contagiosité de la tuberculose. Bull, do la Société médicale des iiôpitaux. Séance du 25 janvier 1884. — La contagion de la tuberculose et sa prophylaxie. Kapport au nom d'une

JQ2 ÉTUDES n'ilYfilÈNE PUBLIQUE

lemin (1), a commencé une vaste enquête du même genre. Elle a adressé, à tous les médecins de notre pays, un questionnaire embrassant l'ensemble des conditions générales de la transmissibilité de la phtisie.

Sans aucun doute cette enquête rendra un très grand service à la science médicale, Elle fournira, je ^ n'en doute pas, d'importants renseignements ; mais il me semble qu'on peut, dès aujourd'hui, sans en attendre les résultats, chercher à utiliser, aupoint de vue de l'hygiène d'une grande ville telle que Paris, les données précieuses que déjà nous possédons.

M. Villemin et les nombreux expérimentateurs qui l'ont suivi dans la voie qu'il venait d'ouvrir, ont montré que, chez les animaux, le germe infectieux de la tuberculose pouvait pénétrer dans l'organisme par différentes voies, dont les principales, au point de vue qui nous intéresse, sont le tégument externe, l'appareil digestif et les organes respiratoires. Nous allons nous arrêter successivement sur chacune d'elles.

Mais auparavant, il me semble utile de jeter un coup d'œil rapide sur l'état de nos connaissances en ce qui concerne l'agent infectieux de la tuberculose.

Dans les premières expériences on tenta de reproduire cette maladie chez les animaux en leur inoculant la matière tuberculeuse elle-même, ou cette matière diluée dans différents liquides, ou enfin les humeurs normales

Commission composée de MM. Villemin, Millard, Valliu, Granclier, Debove, Constantin Paul. Ihicl. Séance du 11 juillet 1884.

(1) Villemin. Bull, de la Société médicale des hôpitaux. Séance du 14 mars 1884. — Instruction rédigée par M. E. Vallin, rapporteur. Ibid., 12 décembre 18S4.

on pathologiques de l'économie. Plus tard, lorsque l'on eut déterminé l'agent infectieux, qu'on l'eut isolé, cultivé, ce fut cet agent môme ou les produits de sa culture que l'on inocula. Les admirables travaux de M. Pasteur sur la nature des virus en général, firent naturellement supposer que le virus de la tuberculose devait être caractérisé par des micro-organismes. Klebs (1) et Toussaint (2), après de patientes recherches, crurent avoir trouvé ces micro-organismes, chacun de son côté. Pour Klebs c'étaient des monades (très fines granulations sphériques, isolées ou réunies deuxà deux, et de petits bâtonnets très grêles); pour Toussaint, une espèce de microcoques formant des zooglœes. Mais les recherches de ces deux obervateurs ne furent point confirmées. C'est à Koch (3) que revient le mérite de la découverte du microbe de la tuberculose. C'est principalement à ses travaux que nous allons emprunter les détails qui vont suivre.

Le microbe de la tuberculose, bacille de Koch, est un petit bâtonnet, extrêmement mince, long de 3 à 4 millièmes de millimètre et susceptible de se colorer par la

(1) Klebs. Ueber Tuberculose, Prag. med. Woch., 1877.

(2) Toussaint. Comptes rendus de V Académie des sciences, 16 août et 7 novembre 1881.

(3) Disons cependant que Aufrecht (GentralhlaU fur die med. Wissensch., 1882, p. 289) revendique la découverte du bacille de la tuberculose, qu'il prétend avoir décrit le premier dans un travail intitulé : PathologiscJie Mittheilungen, Maydelurg, 1881. Baumgarten a fait, de son côté, une revendication analogue (Ccntralhatt fur die med. Wissenscli., 1882, p. 257) ; mais il est juste de dire que la description donnée par Koch, laisse loin derrière elle les descriptions d'Aufrecht et de Baumgarten ; et, comme disent très bien M M. Malassez et Vignal [Arch. de i^hys., 1883, t. II, p. 371 : « En science, il ne suffit pas de voir, mais de faire voir ;ilne suffit pas de trouver, il faut prouver » .

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méthode d'Ehrlich. H provient de spores ovoïdes très petites, très réfringentes et dont le contour est limité par une ligne très fine (1). A l'époque où les spores se produisent, les bâtonnets ou bacilles se décomposent en plusieurs articles, dont chacun contient une spore qui, à l'inverse du segment de bacille, ne peut subir l'action d'aucune matière colorante connue. On trouve de deux à quatre spores par bâtonnet.

La spore, une fois détachée du corps du bâtonnet, échappe àl'observateur, aucune matière colorante n'ayant la propriété de se fixer sur elle. C'est donc seulement par la richesse des bacilles à spores que l'on peut juger du ou plus moins grand nombre de ces derniers.

Les bacilles qu'on trouve dans les crachats et les foyers tuberculeux sont tantôt riches, tantôt pauvres en spores. On en trouve un grand nombre dans les crachats . de phtisiques arrivés à la période d'infiltration caséeuse et d'excavation pulmonaire.

Le bacille de Koch est-il le seul micro-organisme qui caractériselatuberculose ? Il est difficile aujourd'hui de répondre exactement à cette question. Outre ce bacille, on trouve dans les crachats des phtisiques d'autres micro-organismes. Ces derniers proviennent, pour la plupart, de l'air ou des végétations de la bouche. Il en existe pourtant quelques-uns qui semblent être plus particulièrement propres aux tuberculeux. Ce sont les microcoques décrits par Gaffky (2). qui se trouvent non seulement

(1) Consulter aussi Cornil et Babès. Lest Bactéries et leur rôle dans Vanatomic et VMstologie pathologiques des maladies infectieuses. 1885, p. 586.

(2) Gaffky cité par Koch. In Mittheilungen ans dem Kaiserliclien Cfesundheitsamte. 1883, t. I, p. 103.

DE L.\ TUDERCULOSE A TAIUS lUO

dans les crachats, mais aussi dans les foyers tuberculeux. Ce sont des microcoques réunis par groupes de quatre, disposition qui rappelle celle des sarcines. Il semblerait que ces microcoques pourraient, eux aussi, avoir une part active à la destruction du parenchyme pulmonaire. Nous devons mentionner encore les zooglœes qu'ont décrites MM. Malassez et Vignal (1) et qui, d'après ces observateurs, seraient capables à elles seules d'engendrer la tuberculose, sans l'intervention des bacilles de Koch [tuberculose zooglœique). Faut-il considérer, à l'exemple de quelques personnes, ces zooglœes comme une phase du développement des bacilles de Koch ? L'état de nos connaissances ne permet pas de tirer une pareille conclusion.

Quoi qu'il en soit, le bacille décrit par Koch est considéré actuellement par la plupart des auteurs comme le plus important, sinon le seul agent infectieux de la tuberculose. Quelle est donc l'origine de ce bacille ? A priori, il est permis de supposer qu'il ne prend pas naissance et qu'il ne peut vivre ni se multiplier dans les substances végétales répandues à la surface du globe ; « car s'il en était autrement, dit Koch, l'homme ne saurait échapper à son action destructive ». Le même observateur a démontré que les bacilles tuberculeux ne peuvent exister et pulluler qu'à une température continue de 30 à 41". Or, une semblable température ne se rencontre que dans l'organisme de l'homme ou de l'animal. Ces bacilles sont

(1) Malassez et Vignal. Sur une forme de tuherculose sans lacilles ; tuherailose zooglœique [Comjites rendus et méiiwires de la Soc. de Jnol., 1883, p. 338, 341et386). — Tuhercxilose zooglœique [Arch.do p^i'U^- norm. et jjalJi., 1883, t. Il, p.36'J).

106 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

donc de véritables parasites, incapables de vivre en dehors de leur hôte.

Lorsqu'on abandonne pendant un certain temps, à l'air libre, des crachats de tuberculeux riches en bacilles, on voit les micro-organismes venus de l'air pulluler, tandis que les bacilles de Koch, ne présentent aucun signe de multiplication. Ce n'est qu'à l'intérieur du corps, suivant Koch, qu'ils produisent des spores ; celles-ci, à leur tour, donnent naissance à des bacilles, et tout porte à croire qu'il n'y a pas de forme intermédiaire entre la spore et le bacille. Ge qui caractérise ce dernier c'est la lenteur de son développement. Chaque spore, au dire du savant allemand, a besoin d'autant de jours qu'il faut d'heures au bacille du charbon pour arriver au degré de développement qui le rend infectieux.

Les bacilles et leurs spores peuvent résister fort longtemps à la dessiccation, ainsi qu'il résulte des recherches de Malassez et Vignal (1), de Cornil et Babès (2), de Schill et Fischer (3).

La putréfaction ne paraît pas, non plus, diminuer la virulence des bacilles. Ces derniers expérimentateurs ont constaté que des crachats frais abandonnés à la putréfaction pendant six semaines, n'avaient point perdu leurs propriétés infectieuses. En outre, ils ont pu déterminer la tuberculose chez des cobayes en leur injectant des crachats desséchés 95 et même 126 jours après leur

(1) MALASSEZ et Vignal. JBull. de la Soc. de Mol., 13 avril 1883.

(2) CoENiLet Babès. Journal dùVAnatomie,AècQm\)XQ 1883, et op. cit., p. 587.

(8) Milthcilungen aus dem Kaiserlichen Gemndheitsamte, t. II, p. 131.

DlC LA TUBERCULOSE A PARIS 107

rejet de la poitrine. Ce sont là des faits très importants dont l'hygiéniste et le médecin doivent tenir un grand compte.

Ces considérations générales exposées, j'ai hâte de revenir à l'étude des principaux modes de transmission de l'agent contagieux delà tuberculose (1).

Si l'on se rappelle la facilité avec laquelle on provoque chez divers animaux, par des injections sous-cutanées de matière tuberculeuse, la véritable tuberculose, même celle qui a reçu, chez l'homme, le nom de phtisie galopante, de granulie (2), on comprendra sans peine que cette transmission puisse s'effectuer chez l'homme dans certaines conditions favorisant l'absorption du virus tuberculeux, et, par suite, pouvant amener une inoculation accidentelle. Ces conditions peuvent se réaliser chez les ouvriers des abattoirs, les bouchers, les garçons d'amphithéâtre ou de laboratoires, les étudiants ou les médecins qui se sont fait une piqûre, une plaie, ou bien sont porteurs de boutons écorchés (3). Il y a un an, M. le professeur Verneuil rapportait à l'Académie de médecine un exemple de tuberculose développée chez un étudiant à la

(1) ViLLEinN, Cause et nature de la tulerculose [Bull, de VAcad. de mcd., 5 décembre 1865 et 30 octobre 1866). — Colin (d'Alfort). Eapport il. l'Acad. de méd., 16 juillet 1867. — HÉEARD et Cornil. Se la Phtisie pulmonaire, 1867, p. 553, etc.

(2) Colin (d'Alfort). Sur la tulereulisation généralisée à la suite de Vinoculation du tuheroule {Bull.de l'Acad. de méd., 13 mai 1879).

(3) Suivant Koch, s'il existe, chez les enfants, une solution de continuité du cuir chevelu ou de la face (écorchure, impétigo, eczéma, etc.), les bacilles qui voltigent dans l'air, peuvent s'y déposer et être ensiute emportés par les voies lymphatiques jusque dans les ganglions cervicaux et même dans les ganglion» bronchiques.

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suite d'une piqûre anatomique (1). Peu de temps après, M. Verchôre (2) en publiait un autre qu'il avait recueilli dans le service de mon collègue et ami M, le D' Ernest Besnier. On peut rapprocher de ces faits les intéressantes observations qui ont été communiquées, l'année dernière, par M. lianot (3), et cette année par M. Merklen (4), à la Société médicale des hôpitaux. Je rappellerai enfin que l'illustre Laënnec qui s'était effleuré le pouce avec une scie en faisant l'autopsie d'un tuberculeux, a peut-être succombé, vingt ans après, à une phtisie pulmonaire consécutive à cet accident (5) .

(1) Veenbuil. Bull, de VAcad. de méd., 22 janvier 1884.

(2) Verchèee (F.). Des 2'oi'les d'entrée de la tuberculose, th. de doct. Paris, 1884, p. 45.

(3) Hanot (V.). Ulcère luherculenx de V avant-hvas . (Sidl. et incvi. delà Soe. méd. des hop., 22 février 1884, p. 80.)

(4) Meeklen (P.) Inoculation tvherculevse localisée aux doir/ts. Lé.nons secondaires de Tordre du tubercule anatovdque. Ihid, 26 juin

On peut rapproclier de ces faits l'observation de « tuberculose inoculée chez l'homme", de T'scherning (de Copenhague), citée par M. Straus dans son travail sur la transmissibilité de la tuberculose par la vaccine. {Ibid. même année, p. 51 et T'scherning. Inoculations- Tuberculose heim Menschen [Furtscliritte der Medicin., 1885, p. G5).

(5) Veenbuil loc. oit.

Il peut arriver, dans ces cas, que la porte d'entrée du virus se ferme si bien qu'il n'en reste plus aucune trace. Et c'est pour ce motif que l'on a si souvent méconnu la véritable origine de certaines tuberculoses, en particulier des tuberculoses ganglionnaires de la région cervicale deveniTes plus tard pulmonaires et qui auraient eu, d'après Ivoch, pour portes d'entrée des ulcérations eczémateuses ou impétigineuses du cuir chevelu. Il convient de dire, toutefois, que la plupart des tuberculoses ainsi développées restent locales et limitées aux ganglions lymphatiques.

Le passage suivant des Recherches anatomiques sur le sii'ge et les causes des maladies, de Morgagni (trad. de Désormeaux, t. IV, p. 6), montre que du temps de cet auteur et même avant lui l'ouverture des cadavres

Heureusement ces faits ne sont pas très communs. Je me contente de les signaler et j'arrive immédiatement aux deux autres portes d'entrée du virus tuberculeux, les voies digestive et respiratoire, dont l'étude est d'une importance capitale au point de vue de l'hygiène publique.

Le fait de la transmissibilité de la tuberculose chez l'homme par les matières ingérées ne saurait plus guère être mis en doute aujourd'hui, en présence des nomnreuses expériences qui en ont démontré la réalité chez les animaux. Ces expériences, tout le monde les connaît; on en trouvera, du reste, un magistral exposé dans les belles Leçons de pathologie comparée, de M. Henri Boule}', leçons auxquelles j'aurai à faire de nombreux emprunts dans le courant de ce travail.

Un grand nombre d'espèces animales peuvent contracter la tuberculose, quand on leur fait ingérer soit de la matière tuberculeuse elle-même, soit toute autre matière contenant les éléments infectieux. Et ce n'est pas seulement sur les bovidés (1), bœuf, vache et veau, que l'expé-

des phtisiques était considérée comme pouvant engendrer la tuberculose chez ceux qui se blessaient en la pratiquant. « Valsai va ayant couru dans sa jeunesse le danger d'être phtisique, comme cela a été écrit dans sa vie. fit moins de recherches, à ce que je crois, sur les cadavres de ceux qui furent enlevés par des maladies de cette espèce. Quant A, moi, afin de m'ouvrir à vous, j'ai évité ces sujets à dessein pendant que j'étais jeune, et je les évite encore dans ma vieillesse, alors pour veiller sur moi, aujourd'hui pour veiller sur la jeunesse studieuse qui m'entoure, précaution dont la nécessité est peut-être exagérée, mais qui du moins est plus sûre. Ainsi, lui (Valsalva) n'en a pas beaucoui) disséqué, et moi j'en ai ù, peine disséqué un seul ».

(1) C'est M. Chauveau (de Lyon) qui le premier rechercha si la tuberculose pouvait se transmettre par les voies digestives. Ses expériences fu-

110 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

rimentation a porté, mais encore — avec des succès divers, il est vrai — sur le mouton (1), la chèvre (2), le porc (3), le chien (4), le chat (5), le lapin (6), et même les pou-

rent faites sur des animaux de l'espèce bovine. ^Journal de méd. vét. de Lyon, 1SG9, p. 5 ; LT/on médical, 1870, 2'= année, t. IV, p. 321 ; Association française pour l'avancement des sciences. Congrès de Lyon, 18/3, et de Lille, 1874). — Voir aussi Villemin. Bull, de l'Acad. de méd., 13 avril 1869, et &ac. hehd. de méd. et decJdr., 18G9, p. 2(52.

Je ne sache pas que l'on ait transmis la tuberculose au cheval en lui faisant ingérer des matières tuberculeuses ; mais, dès 1869, M. Chauveau avait montré que cet animal peut, aussi bien que les autres espèces domestiques, devenir phtisique par l'inoculation.

(1) Geklach. Ueher die Imp/harlieit der Tuberculose und der Perlsucht lei Thieren, so wie -iiber die UeheHraglarkeit der letzierer durcit Filttertmff (Auszvfj aus dem lahreshericht der h. Thierarzneùchule :u Uanno- Ter, 1869. p. 127); Vîrcliom s ArcMv., 1870, t. LI, p. 290. — Leiseeing, professeur à l'Ecole vétérinaire de Dresde. - H. Boulet, op. cit.,

(2) BOLLINGBE. Ueler Imijf. und Fiitterungs. Tulereulose {Arch.fur. experim. Pathol. und Pharm., 1873, t. I). — Gunther und Haems. Versuche iiber Tuberculosis (Berl. marj., 1871; Analyse de Zimdel in Bec. de méd. vét., 1873, p. 472),

(3) ZUEN. Zoojmlhulog. und ZoojJhys. Unters., 1872. — Saint-Gye (de Lyon). Acad. de méd., 3 juin 1873. — Toussaint. Acad. des sciences, 29 mars 1880. — GlEAEB. Eapport sur les falsifications des matières alimentaires et sur les travaux du Laboratoire municipal, 2« année, 1885, p. 231.

(4) Saint-Cye. Lyon méd., 1870, 2« année, t. V, p, 330. — Lydtin, médecin vétérinaire du Grand-Duché de Bade. Mémoire sur la jMisie de Vespèoe hovine, présenté au Congrès international de Bruxelles en 1883 et analysé par H. Boulby, op, cit., p. 349.

(5) Viseur (d'Arras). Bull de VAcad, de méd., 27 janvier et 16 décembre 1874.

(G) ViLLEMiN. De la propagation de la phtisie. Acad. de méd., 13 avril 1869 et Goit,. liebd. de méd. et de cUr., 1869, p. 262. — Klebs, TIcberdie Entsteliung der Tuberculose (Virchow's Arch., 1868, t. XLIV, p. 271). — ZUEN,cité par H. Bouley, op. cit., p. 139. — AUFREOHT. Zur Ke7mtniss der Tuberculose (JDeutscJte med. Wocli., 1882, p. 410).

DE LA. tubeuculose a paris 111

les. De plus, ces diverses espèces animales, non seulement sont susceptibles de subir la tuberculose expérimentale, mais encore peuvent — le fait a été bien constaté pour quelques-unes — devenir spontanément tuberculeuses, et cela, suivant toute probabilité, sous l'influence des mômes causes que l'homme, c'est-à-dire l'hérédité ou la contagion.

Parmi les animaux domestiques il en est un certain nombre qui entrent pour une grande part dans notre alimentation, surtout dans les grandes villes, je veux parler des bovidés, du mouton, du porc et du cheval. Ce sont ces espèces qui nous intéressent le plus, c'est d'elles que nous devons nous occuper tout particulièrement.

Le bœuf et surtout la vache sont ceux qui ont la plus grande aptitude à contracter spontanément la phtisie, affection qui, comme on sait, est désignée, dans l'espèce bovine, sous le nom depommelière, en raison des saillies en forme de pomme que fait la matière tuberculeuse à la surface des poumons. De nombreuses statistiques, dressées dans différentes parties de l'Allemagne, ont mis ces faits hors de toute contestation, et montré que, dans ce pays, le nombre de bovidés atteints de tuberculose s'élève à environ 2.60 0/0. D'un autre côté, et pour ne nous occuper que de Paris, nous voyons dans un important rapport de M. Villain, chef du service d'inspection de la boucherie, que pendant l'année 1883, ce nombre a été aussi de 2.60, non pour 100, mais pour 1,000, en réunissant tous les animaux sacrifiés dans les abattoirs de la ville et ceux qu'on apporte, sous forme de pièces détachées, au carreau de la triperie (Halles centrales). En présence d'un écart aussi considérable entre sa statis-

j^j^2 ÉTUDES D HVGIKNE VUBUdVB

tique et celle des vétérinaires allemands, M. ViUain se demande s'il ne tiendrait point à quelque ruse commerciale, consistant à n'envoyer aux Halles que des animaux ou portions d'animaux dépouillés de lears poumons. Il entreprit une nouvelle statistique ne portant, pendant une période de trente et un jours (31 juillet au 31 août 1884), que sur les abattoirs de La Villette et de Grenelle. Il fît rechercher avec grand soin les animaux malades et reconnut que la moyenne des bœufs, vaches et taureaux, abattus dans les abattoirs de Paris, qui sont affectés de tuberculose, est d'environ 0.6 (1). C'est là un chiffre mferieur aux statistiques allemandes, mais pourtant encore assez élevé. Il est à noter, de plus, que bon nombre des sujets malades avaient extérieurement les apparences d'une bonne santé, ce quimontre combien il est nécessaire d'exercer une active surveillance.

Cette fréquence de la tuberculose, dans la population bovine, n'est pas la même dans les deux sexes. Le nombre des animaux mâles reconnus affectés de cette maladie serait, d'après M. Lydtin (2), comparativement à celui des femelles, dans la proportion de 1 à 3 (3).

En outre, on peut dire, d'une manière générale, que la tuberculose est bien plus fréquente chez les animaux qui sont condamnés à vivre en stabulation. « Cette plus grande fréquence, dit M. Bouley, s'explique par les conditions plus intensives de contagion que la stabulation réalise. Vivant dans une atmosphère peu renouvelée, buvant dans les

(1) ViLLAiN(L.). Rapport mr l'organisation et les opérations du service d'inspection de la boucherie. Paris, 1881, p. 21,

(2) ' ViLLAiN. Matluel de l'Inspecteur des -eiandes, 1885, p. 167.

(3) Lydtin. H. Bouley, op. cit., p. 331.

mômes vases, mangeant dans les même mangeoires, les vaches peuvent facilement échanger entre elles,par l'intermédiaire des aliments, les mucosités qui s'écoulent de leurs narines et de leurs bouches ; et si des phtisiques se trouvent dans leurs rangs, la contamination de leurs voisines doit en résulter d'une manière comme nécessaire. C'est ce qui a lieu, en eiïet. Et comme, après tout, la tuberculose, nous le savons, est compatible, dans l'espèce bovine, avec la santé apparente des animaux qui en sont atteints, il en résulte que les effets de la contagion ont le temps de se produire sans que les faits soient assez caractérisés pour éveiller l'attention. De là, la plus grande fréquence de la phtisie chez les vaches en stabulation ; et comme on les renouvelle plus souvent qu'on ne le faisait autrefois, les nourrisseurs mieux inspirés, ayant le soin de les vendre pour la boucherie, dès que leurs facultés laitières diminuent, il en résulte que les étables des grandes villes fournissent aux abattoirs un plus grand nombre d'animaux phtisiques que cela n'avait lieu lorsqu'on conservait les vaches laitières plus longtemps » (I).

L'homme,pours'alimenter,empruntantà l'espèce bovine son lait et sa chair musculaire, on a tout naturellement été conduit, en présence de données nouvelles, à se poser la question suivante : le lait et la viande provenant d'animaux phtisiques peuvent-ils transmettre la maladie ?

Voyons d'abord ce qu'il est possible de répondre au sujet du lait.

Les résultats fournis par l'expérimentation ont été au

(1) Boulet (H.). Op. cit., p. 267.

KTUnES n'ilYC.lKNE l'UHMUUE

début très incertains. Les auteurs (1) qui, les premiers, ont cherché à nourrir des animaux (veaux porcs, moutons, lapins, etc.) avec du lait de vaches phtisiques, ont obtenu un asse. grand nombre de «^^«f ^ V^^^,^' ^ ^ faits positifs on opposa bientôt des faits négatifs (2), de telle sorte que les avis se trouvèrent partagés : les uns soutenant que la lait des vaches pommelières contient le principe infectieux de la tuberculose, les autres qu il a seulement des propriétés nutritives moins parfaites que le lait provenant de vaches bien portantes.

On chercha, il est vrai, à expliquer cette divergence de résultats en supposant qu'elle était due à l'état d'intégrité plus ou moins complet des voies digestives. Mais ce n était là qu'une hypothèse. Et, pour résoudre le problème M Hippolyte Martin (3) imagina de faire absorber le lait par une autre voie. En «'entourant de toutes les précau-

(1) GEKLAOH. mur die Bnp.fharUlt dor TuU.culose und de J^neisoUae Hanncer, ISGO, p. ^y^^^";:; "^^l ''''

KLEBS. me KMUche Erzeugnng dev T,,Urculosc {A,ch. fii,i cxp. 1871) et * ».«■ ■>■ ' ScBnm^B^. S..:

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DE LA TUnEIlCULOSIî A PARIS 115

tions nécessaires en pareil cas, il injecta directement dans le péritoine de neuf lapins une petite quantité du lait — provenant plus souvent qu'on ne croit de vaches pommeliôres — qui se vend à Paris sous les portes cochères, et il obtint trois résultats positifs. Chacun des trois lapins contaminés présentait les lésions d'une tuberculose avancée.

Le professeur Klebs, dans son mémoire de 1873, rapporte un cas de transmission de la tuberculose, par le lait, chez le chien. Cette observation a la valeur d'une expérience, elle est tellement démonstrative que je crois utile de la reproduire ici.

« Le chien de la directrice d'une maison de santé du voisinage de Berne était soigné avec un soin particulier et buvait, chaque jour, une grande quantité de lait dans la vacherie de l'établissement. Ce lait provenait d'une vache qui, plus tard, fut abattue et trouvée tuberculeuse à un haut degré. Après avoir bu pendant assez longtemps de ce lait, le chien perdit l'appétit, devint malade, et,, à la sollicitation du fils de la maison, qui était l'un des

de la tuberculose consécutive à l'inoculation du lait vendu à Paris sous les portes eochères {Arch. de phys. norin. et patk., 1884, p. 150.)

Il est juste de dire que le May avait, de son côté, injecté en 1883, dans le péritoine de nombreux cobayes, du lait provenant de vacbes tuberculeuses. {Uchcr die Infectiositdt der Milck 2^srlsuchtiger Kilhe in Arch. fiir Uygien, 18S3, t. I, p. 121, et Revue d'hygiène, 1884, p. 35.)

Je rappellerai enfin que Semmcr a pu provoquer la tuberculose cbez des moutons et des cochons de lait eu leur injectant dans la veine jugulaire du lait provenant d'une vache atteinte de pommeliôre (Feîwt7<e iihcr die UebertragbarJteit der Tuberculose (Perlsucht) der Rinder mtf andere Thiere. Deutsche Zeitsohrift f iir Thiermcdicin, 1876, t. II, p. 20n).

auditeurs de Klebs, ce chien fut placé en observation à l'Institut vétérinaire de Berne, où il mourut C était un chien de la race du Saint-Bernard, de grande taille. A l'autopsie, épanchement pleural et péricardique, tubercules miliaires gris en quantité innombrable sous a plèvre et le péricarde, quelques noyaux caséeux de la rate et du foie, catarrhe intestinal aigu; à la fin de l'iléon quelques ulcères dont les bords étaient semés de grains tuberculeux, noyaux gris et caséeux dans les ganglions mésentériques (1). «

La clinique humaine a fourni, de son côté, des preuves incontestables de la transmissibilité possible de la tuberculose par le lait des vaches pommelières. Les exemples d'une telle transmissibilité ne sont absolument pas rares. On connaît ceux qui ont été rapportés par Klenke (2), Zippelius (3), Demme (4), Hergard (5), Ebstem (6), Uffelmann (7) et Félizet (8). En voici un autre des plus probants dont j'emprunte le résumé au mémoire de M. Lydtin (9).

(1) Klebs. ArcUv.fur experimentelle Pathologie und Pharmacologie. Leipzig, 1873, t. I, et Vallin. Annales à'hygihie publique et de viedecine légale, 1S78, 2° série, t. L, p. 28. , . t. ^ ?

(2) Klenke. Cité par Johne {Die GescUcMe der Tuberculose m Deutsche Zeitsch.fiir Thiermed., 1883, t. IX, p. 50.)

(3) Zippelius. Wochcnschrift f. Thievheilhmde und VicUucM

t. XX, p. 205. , ^

(4) DEMME. 17, BericM iiber die Thdtighcit des Jennerschen Km

derhospitals in Dern, 1879, p. 27.

(5) Heegakd. Lchrhtch der Kindvrkranliheiten, 1875, p. 303.

(6) Uffelmann. Archiv.fiir Klnderhoilkundc, 1880, 1. 1, p. 414.

(7) Ebstein. Prager Vicrtcljahrsohrift, 1878, p. Hô.

(8) Felizet. Cité par Johne (Inc. cit., p. 57).

(9) Lydtin. Cité par H. Bouley, op. cit., p. 357.

« Un garçon, âgé de cinq ans, d'une forte constitution apparente, descendant de parents sains et bien constitués, dont les familles du côté paternel comme du côté maternel étaient exemptes de toute maladie héréditaire, fut atteint de la scrofule et mourut quatre semaines plus tard des suites d'une tuberculose miliaire des poumons et d'une hypertrophie énorme des glandes mésentériques. En pratiquant l'autopsie de ce jeune garçon, on apprit, par hasard, que peu de temps auparavant les parents avaient dû faire abattre une vache qui, d'après les déclarations du médecin vétérinaire, était atteinte de phtisie pommelière. Cette vache était bonne laitière et pendant longtemps le garçon avait bu, immédiatement après la mulsion, le lait qu'elle donnait. «

Le docteur Johne (1) a aussi observé un fait semblable. Un enfant, nourri avec le lait d'une vache dont la phtisie évoluait rapidement, commença bientôt à maigrir et mourut, à deux ans et demi, d'une tuberculose miliaire du cerveau. Les autres enfants étaient bien portants.

Enfin, au cours d'une intéressante communication faite au Congrès de Copenhague en 1884, le docteur Bang (2), professeur à l'Ecole vétérinaire de cette ville, rapporter le fait suivant :

« Dans une ferme, une femme enceinte fut attaquée de phtisie tuberculeuse ; l'enfant fut nourri, pendant les trois premiers mois, du lait d'une vache qui ne tarda pas àpré-

(1) Johne. Loc. cit., p. 57.

(2) Bang. Sur la tuberculose de la mamelle de la vache et sur le lait tuberculeux (JVbrdisJct medic. AroJdv,, t. XVI, et Journal de médecine vétérinaire et âezootee7mie,18S5, p. 147).

senter les signes delà tuberculose, et il mourut tuberculeux lui-même à l'âge de six mois » (1).

De l'ensemble de toutes ces observations, il ressort clairement que le lait de vaches pommelières peut, dans un certain nombre de cas, renfermer l'agent infectieux de latuberculose. Le lait de femmes tuberculeuses peut quelquefois contenir des bacilles et, suivant Birch Hirschfeld (2) certains cas de tuberculose héréditaire pourraient s'expliquer par ce fait.

Dans quelles conditions a-t-il donc la propriété de transmettre la maladie? M. Chauveau (3), à qui la science est redevable de si beaux travaux sur la transmissibilité de la tuberculose par les voies -digestives, avait déjà émis l'opinion que l'infection par le lait ne peut guère se faire qUe s'il existe sur la mamelle des lésions tuberculeuses.

Depuis, d'autres d'auteurs (4) ont soutenu aussi que le lait d'une vache phtisique ne contient le germe infectieux que lorsque la mamelle est affectée elle-même de tuberculose, et ils ont voulu expliquer les résultats contradictoires dont je parlais tout à l'heure par l'existence ou la

(1) Cette observation n'est peut-être pas aussi probante que semble le croire l'auteur danois ; la tuberculose de l'enfant peut-être attribuée aussi bien à l'bérédité maternelle qu'à l'action du lait qui lui fut donné.

(2) BiECH HiRSCHFELD. Leh'huch der Pallwlogîsclien Anatomic,

vol. II. . ^

(3) Chauveau. Contagion de la tulerculose (.Association française

pour l'avancement des sciences. Congrès de Lille, 1874, p. 944:).

(4) Ltdtin. Cité par H. Bouley: op. cit., p. 327. - KOCH. Die. JEliologie der Tuberculose MUtheilunijcn aus dem KaùerMchen 6esundheitsamte, mn Struck, 1884, p. 82. BANG (E.). Loc. cit., p. 114.

non-existence d'une mammite tuberculeuse. L'existence do cetto espèce de mammite chez les vaches pommeliôres semble assez fréquente, puisque M. Bang a pu en observer, dans l'espace de sept mois, sept cas dans les diverses étables de la ville de Copenhague et de ses environs, et que, h son appel, les vétérinaires danois ont pu lui en signaler une vingtaine. Fait important à noter, au commencement de la maladie le lait sécrété par la glande malade paraît absolument sain ; ce n'est qu'au bout d'un mois environ qu'il commence à changer d'aspect. Ajoutons que M. Bang a pu y constater la présence du bacille caractéristique.

L'opinion que l'alimentation par le lait de vaches pommelières ne transmet la tuberculose que dans le cas de mammite spécifique concomitante et la transmet toujours dans ce cas semble confirmée par quelques expériences du professeur danois. Il a nourri pendant plusieurs semaines divers animaux (cochons de lait, lapins, porcs) avec du lait provenant d'une vache phtisique atteinte de tuberculose mammaire et, chez tous ces animaux, il a trouvé des altérations tuberculeuses. Le même savant va plus loin que la plupart des auteurs contemporains en ce qui concerne la virulence du lait de vaches pommelières. Il pense que les résultats positifs, obtenus par beaucoup d'expérimentateurs, sont trop nombreux pour qu'il soit permis de croire qu'on ait toujours manqué d'observer l'affection tuberculeuse de la mamelle chez les vaches qui ont fourni le lait, d'autant plus que cette affection est généralement très apparente. Il a fait quelques expériences (inoculations chez le lapin) d'où il croit pouvoir conclure que parfois, mais non toujours, le lait peut ren-

J20 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

fermer le virus, même quand la mamelle n'offre pas le moindre signe de tuberculose (1).

De tels résultats ne sont-ils pas effrayants lorsqu'on songe à l'énorme quantité de lait qui, chaque jour, est consommée cà Paris, et dont une bonne partie provient de vacheries situées intra muros, souvent installées^ dans des conditions hygiéniques déplorables, et n'est-il pas urgent de chercher à remédier à un pareil état de choses !

Mais ce n'est pas seulement dans le lait des vaches phtisiques que peut se trouver l'agent infectieux de la tuberculose. La chair des bovidés qui entre pour une si grande part dans l'alimentation des villes semble aussi pouvoir lui servir de véhicule et transmettre parfois la redoutable maladie à ceux qui en font usage. Je ne reviendrai pas sur l'aptitude spéciale qu'a l'espèce bovme à contracter expérimentalement ou spontanément la tuberculose pulmonaire. J'ai suffisamment, je crois, insisté sur ce sujet. Mais ce qui nous importe, avant tout, c'est de savoir si, de même que les viscères (poumons, foie, rate, reins) et les ganglions lymphatiques, la viande de boucherie provenant de vaches phtisiques renferme l'agent virulent ; et cela nous importe d'autant plus que l'aspect extérieur de la chair musculaire, quelque satis-

(1) Loc. cit., p. 147.

Quelques cas de tuberculose spontanée (Bolliuger, cité par A allm, J?i Ami d'hyg. et de méd. Ug., 1878, 2" sér., t. I, p. 30), ont été signalés sur des chèvres, mais trop exceptionnellement pour qu'on puisse dire que les animaux de cette espèce sont sujets il cette maladie et pour qu'il y ait lieu de s'en préoccuper au point de vue delà qualité de leur lait(H.Bou-

ley, op. cit., p. 333). . j

Je crois, d'après le silence des auteurs, qu'il en est de même de 1 anesse, dont le lait est si précieux pour les estomacs délicats.

faisant qu'il soit, ne saurait constituer une garantie de son innocuité. Elle pourrait, en effet, être le siège d'àl-térations tuberculeuses reconnaissables seulement à l'examen microscopique.

Quelques auteurs soutiennent que des lésions de nature tuberculeuse peuvent se rencontrer dans les muscles des animaux phtisiques. Ces lésions, dit M. Lydtin (1) auraient été constatées non seulement dans les muscles, mais encore dans les os et les articulations. D'après Schûtz et Lesering, les nodules tuberculeux des muscles auraient leur siège dans la substance intermusculaire et, bien souvent, on trouverait, chez les animaux atteints d'une phtisie avancée, des productions tuberculeuses dans les glandes lymphatiques intermusculaires, altération qui peut passer inaperçue (2).

Pour d'autres auteurs, au contraire, les muscles ne seraient que très exceptionnellement, sinonjamais, atteints de tuberculose. Telle est aussi l'opinion de M. Villain, si compétent en cette matière. Iln'ajamais vu, m'a-t-il affirmé verbalement, de telles altérations, du moins visibles à l'œil nu. Il reconnaît, cependant, que les ganglions intermuscùlaires peuvent être pris.

Comme on le voit, l'anatomie pathologique n'a pas encore dit son dernier mot sur ce point. Peut-être aussi

(1) Lydtin, m Boulby, op. cit., p. 328 — Schutz, m Gerlach. Die mrischhost des Mmaclum, 1875. — Leiseiiing. BericMûicr dus Veter. Wcscnim IConigr. Sachsan, 18G2-1863, p. 103.

(2) JOHNE (Loc. cit., p. 54) dit avoir oljservé un cas très net de tuberculose miliaire du tissu musculaire chez un bœuf. — Voir aussi : Cru- ZEL (J.). Traité inatiquG des maladies de Vesjphce iovine, par F. Peuch, 1885, p. 520.

122 i5tudes d'hygiène publique

l'examen histologique des muscles n'a-t-il pas été fait

assez souvent.

L'expérimentation peut-elle nous fournir des renseignements plus précis? Dès 1868, M. Villemin avait montré, par plusieurs expériences sur des lapins, que le sang des tuberculeux est capable de transmettre la maladie par inoculation (1). En 1873, M. H. Liouville était aussi parvenu cà développer une tuberculose généralisée chez un cobaye en lui injectant dix gouttes de sang provenant d'un enfant tuberculeux (2); mais, en revanche, d'autres observateurs n'avaient obtenu que des résultats négatifs (3). Dans ces dernières années, M. Toussaint (4), revenant sur cette question, a, par de nombreuses expériences avec du sang frais de porc tuberculeux et de vache atteinte de pommelière, établi la virulence — presque constante, suivant lui, du sang des animaux tuberculeux. Or, si ce fait est exact, la virulence doit exister évidemment dans le tissu musculaire aussi bien dans la fibre elle-même que dans le suc obtenu au moyen d'une presse de cuisine. C'est ce que M. Toussaint paraît avoir constaté dans maintes expériences. Le même savant ne s'est pas contenté de faire ingérer le sang et le suc des viandes

(1) ViLLKMrN. EUicLes sur la tuhcrculosc. Paris, 1868, p. 566.^

(2) Liouville (H.). Comptes rendus des séances de la Société de Iwlogio, 1873, p. 4.

(3) EousTAN. BechercJies sur l'inoculation de la phtisie. Th. de doct, Paris, 1867.

Maecet (W). On tlie inoculation of animais a^ a vu-an of diagnnsis (medico-chirurgical Transactions), 18G7. Marcet réussit dans un cas mais échoua dans un autre.

(4) Toussaint. Comptes rendus de l'Académie des sciences,2^ mars 1880, et H. BouLEY, op. cit., p. 200.

DE LA TUBEnCULOSE A PARIS 123

suspectes, le principe virulent pouvant être détruit par les acides de l'estomac ou traversé par l'intestin sans être absorbé. Il a injecté ces liquides sous la peau ou dans le péritoine de ses animaux d'épreuve.

M. Toussaint est allé encore plus loin : il a fait de nouvelles recherches qui tendent à prouver que la virulence, inhérente aux muscles des animaux tuberculeux, persiste encore lorsqu'on les soumet à une température de 55 à 70°, température qui est ordinairement celle des biftecks et des rosbifs que l'on sert sur nos tables. Et môme, d'après quelques expériences, cette virulence ne s'atténuerait même pas à 77», 78° et même 80° (1).

Les recherches de M. Toussaint durent naturellement provoquer le contrôle d'autres expérimentateurs. C'est ainsi que M. Galtier, professeur à l'Ecole vétérinaire de Lyon, tenta onze inoculations avec le sang d'animaux tuberculeux saisis aux abattoirs, et quinze avec le jus de muscles de ces mêmes animaux. Il obtint quatre résultats positifs, deux avec le sang et deux avec le jus de viande, c'est-à-dire une proportion de 15 0/0 (2). De son côté, M. Nocard (d'Alfort) voulut répéter les expériences de M. Toussaint et inocula à des cobayes du suc musculaire provenant de la cloison interventriculaire du cœur de vaches phtisiques. Dans aucun cas il ne réussit (3).

Tous ces faits n'infirment pas la virulence du sang et

(1) Toussaint. Comjytcs roiâvs de Académie des sciences, t"' août 1881 ; îT. BoULEY, op. cit., p. 319, et Rco. de méd. vêtcr., 1885, 7" sériej

t. Il, p. m.

(2) H. BoULEY. Op. cit., p. 219.

(3) NoCABD. Bull, et méiii. de la Soo. centr. de méd. vêt. 1885, nouvelle série, t. III, p. 4.

124 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

du SUC musculaire des animaux affectés de tuberculose ; mais elles prouvent que cette virulence n'est pas aussi constante que le prétend M. Toussaint. On ne saurait la mettre en doute puisqu'elle a été démontrée par quelques expériences qui semblent concluantes. En outre, on est conduit à l'admettre pour plusieurs motifs. L'anatomie pathologique, a permis à MM. Gornil et Babès de constater, sur des coupes durcies, la présence du bacille caractéristique dans les vaisseaux sanguins (1). Weigert (2) a montré que le bacille peut pénétrer dans les mêmes vaisseaux par effraction ou par les lymphatiques. Enfin, MM. Charrin et Karth l'ont rencontré dans le sang de la rate, alors que cet organe ne contenait aucun tubercule (3).

Quoi qu'il en soit du degré de virulence du sang et des muscles, il n'en reste pas moins établi, en définitive, que la consommation des viandes peut exposer à quelque danger, et, comme le dit si justement M. Bouley, « lorsqu'on croira devoir recourir à l'usage de viandes saignantes pour la réfection des organismes débilités des enfants et des adolescents — plus prédisposés à la phtisie — ne

(1) COBNIL et Babès. SuU. de l'Ac. de méd. Séances du 24 avril et du mai 1883. Journal des connaissances médicales, 1883, p. 137, et Les

iactéries et leur rôle da^is V anatomie et V histologie pathologiques des maladies infectieuses. 1885, p. 581 et 593.

(2) Wbigeet. Ueicr Venentuherltel mid ihre Beziehungen zur tvber- Jiulosen JSlvti7ifection (Virchow's Arch.,m2,t. LXXXVIII, p. 307) ; Die anatomischen Wege des Tulerltelgiftes, etc. Çme7ier,medici7iische Presse, 1883, p. 1373), et Bie Vcrhreitungsnege des Tuherlielgiftes nach seincm Mntritte in den Urganùmus [lahrlericM fiir Kinder- Kranitheiten, 1884, t. XXI, p. 146).

(3) CHAKEiNet Karth. Virulence de la tuhercnlose suivant les humeurs et les tissus des tuberculeux (Bévue de médecine, 1885, p. 659) .

sera-t-il pas plus prudent de prescrire les viandes de mouton plutôt que celles de bœuf, en raison des chances plus grandes qui existent certainement pour que cette dernière provienne d'un animal infecté par la tuberculose » (1).

La phtisie, en effet, ne semble pas être une maladie du mouton ; et si l'expérimentation a montré que l'organisme de cet animal peut être, pour l'élément vivant de la tuberculose, un milieu de culture favorable, les faits de phtisie développée spontanément chez lui sont d'une extrême rareté. Aussi, sa chair peut- elle être considérée comme inoffensive au point de vue de la transmissibilité de cette maladie (2).

Après le bœuf, c'est le porc qui serait le plus susceptible de contracter la tuberculose. Cela ne ressort pas, cependant, de la fréquence des cas constatés dans les abattoirs. Mais s'ils y sont rares, c'est que la phtisie a n'étant pas, comme chez le bœuf, compatible avec l'engraissement, les porcs atteints de cette maladie ne sont pas conduits aux abattoirs ; on les tue clandestinement, et pour dissimuler la qualité inférieure de leur viande, on l'utilise à la fabrication des saucissons » (3).

(1) H. BotTLEY. Op. cit., p. 182. Il est clair que la même recommandation peut s'appliquer au sang pur que quelques médecins font prendre encore tout chaud aux anémiques et même aux tuberculeux .

Je n'ai point parlé de veau, parce que, malgré son extrême aptitude à contracter expérimentalement la tuberculose, il n'est presque jamais atteint de cette maladie. C'est du reste, d'après M. Lydtin, de trois à six ans qu'on observe surtout la phtisie chez les bovidés.

(2) H. BouLEY. Op. cit., p. 138 et 333. — Par contre, on observe souvent chez le mouton la phtisie rcrmincvur.

(3) H. BouLEY. Op. cit. , p. 195 et 332.

12G ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

L'hippophagie, acclimatée en France, comme on sait, par M. Decroix, a augmenté d'une manière très notable à Paris depuis l'époque ôù la première boucherie chevaline y a été établie ( 9 juillet 1866). On a reconnu que la viande de cheval, sans être un mets de luxe, était néanmoins très nutritive. En outre, elle est vendue à moitié prix de celle du bœuf; c'est donc un aliment à la fois économique et reconstituant.

« En 1867, le nombre des chevaux sacrifiés ne s'élevait qu'à 2,039 ; il a augmenté progressivement pour arriver, en 1877, à 10,008; en 1882 il était de 10,891, et en 1883 il atteignait 12,776 (1). »

Actuellement, il y a, à Paris, environ cent boucheries chevalines, qui ont livré à la consommation, l'année dernière, 14,548 chevaux, 346 ânes et 32 mulets. En somme, depuis 1866 — y compris la période du siège — il a été abattu 199,296 chevaux, 7,782 ânes et 513 mulets (2).

En présence d'une telle consommation de viande de

(1) ViLLAiN. Raiyport mr Vorganimtion et k-n ojdratioiis du service d'inspection de la houolwrie . 1884, p. 17.

(2) Decroix. JIij)pfl2)hagie. Reoueil de m&â. 1885, 7^ série ; II, p. 176 etHeeh. expérim.. mr la, viande du cheval. Ami. d'hyg. etméd.lcg. 1885. S'' Bér., t. XIII, p. 481.

Il y a une l'cstriction i\ faire au sujet de ces chiffres. « Si la viande des nombreux chevaux abattus à Paris 6tait livrée au public sous forme de biftecks ou de pot-au-feu, le but des économistes serait pleinement rempli ; mais il n'en est pas ainsi, car la plus grande partie des chevaux livrés à la consommation passe dans la fabrication des saucissons communs, apanage, comme on le sait, des épiciers ou des marchands de vin. Enfin, un certain nombre de chevaux sont employés par les pharmaciens pour la confection de sirop de peptoue, fort prisé aotuellement. En 1883. ce chiffre a été d'environ un huitième de la consommation totale. » {ViLLAiN. Rapport cité, p. 16 et 17.)

DK I,A TUBERCULOSE A PARIS 127

cheval, il étuit naturel de se demander si cette consommation ne présente pas de danger au point de vue de la transmissibilité. de la tuberculose.

Pendant longtemps on a cru que la phtisie, chez le cheval, était tout à fait exceptionnelle; mais il est possible qu'elle ait été longtemps confondue avec la morve, à l'époque où l'on se contentait seulement, pour établir un diagnostic, de l'examen clinique. Depuis que les altérations des poumons du cheval ont été soumises à l'analyse histochimique, on a reconnu que la tuberculose, chez cet animal, n'est pas aussi rare qu'on le croyait. Ainsi, le 11 décembre 1884, M. Trasbot (1) communiquait à la Société centrale de médecine vétérinaire une observation de tuberculose spontanée chez un cheval, observation dans laquelle, pour la première fois, le diagnostic avait acquis une certitude absolue par la constatation du bacille de Koch au sein de toutes les lésions trouvées à l'autopsie. Cette année môme, dans la séance du 8 jan* vier, M. Nocard (2) est venu avouer, avec une franchise qui fait grand honneur à son caractère, une erreur qu'il avait commise relativement à des lésions multiples rencontrées chez huit chevaux dans un grand nombre d'or-

(1) Trasbot. Sur la tuberculose {Bull, de la Soo. centr. de méd. vét.

(2) Nocard. Sur la tuberculose du cheval [Bulletin de la Soc, centrale de méd. vétérinaire, nouvelle série. 1885, t. III, p. iô), et Contribution à l'étude clinique de la j^àtisie tubcreuleuse du choral.

(Recueil de méd.vét., 7° série, t. II, p. 40).

La tuberculose du cheval, d'aprôs M. Mégnin poiUTait bien être causée par l'ingestion d'excréments do poules (jui, comme nous le verrons bientôt, sont souvent tuberculeuses. (Bull, de la Soo, oentr, d'agrioulture. 1883, p. 479.)

128 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

ganes. Il avait d'abord considéré ces lésions comme étant dénature lymphadénique ; mais à un examen ultérieur, fait suivant les préceptes de Koch, il reconnut qu'elles renfermaient les bacilles caractéristiques de la tuberculose.

Comme on le voit, la phtisie peut quelquefois se développer spontanément chez le cheval, et l'on doit tenir compte de ce fait — bien plus rare cependant que chez les bovidés — dans l'inspection des abattoirs destinés à cette espèce animale.

Parmi les animaux domestiques qui servent encore à notre alimentation, il en est deux dont je tiens à dire quelques mots ; ce sont le lapin et les gallinacés.

Presque tous les expérimentateurs ont noté l'aptitude du lapin à contracter la tuberculose à la suite d'inoculation ou d'ingestion. Cet animal a-t-il la même aptitude pour la tuberculose spontanée? On l'a prétendu, mais des faits mieux observés sont venus détruire cette opinion. Ainsi, M. P^aymond affirme que dans l'espace de trois ans, sur une centaine de lapins morts spontanément ou sacrifiés pour diverses expériences, il n'a pas rencontré un seul cas de tuberculose, et que, d'autre part, sur trois cents lapins servant à l'alimentation des pensionnaires de l'hospice d'Ivry, il n'en a trouvé que cinq présentant des lésions qui pouvaient être considérées comme de nature tuberculeuse (1). La phtisie est donc peu commune chez le lapin. Cependant, « comme elle est suscep-

(1) Eatmond et Arthaud. Rcc1ierclw$ ex})èrimentalei! mir Vét.iologie de la tuherculoHC {Arch. rjén. de méd. 1883, vol, I, p. 42). — KoCH, op. cit., p. 42, a noté également la rareté de la tuberculose spontanée chez le lapin.

tible de revêtir chez cet animal les caractères d'une extrême virulence, ainsi qu'en témoigne une curieuse expérience communiquée par M. Colin, d'Alfort, à l'Académie de médecine (séance du 13 mai 1879), on ne saurait trop se prémunir contre les dangers de l'usage alimentaire de la viande provenant de lapins tuberculeux » (1).

Je ne parle, bien entendu, que du lapin des zoologistes ; celui d'un certain nombre de restaurants populaires en diffère un peu. On a dit que les carnivores ne prenaient que peu ou point la phtisie ; c'est peut-être pour une raison d'humanité que messieurs les restaurateurs substituent une espèce à une autre sans le consentement du consommateur. L'intention est louable ; il est douteux toutefois que le but visé soit atteint. Le chat, parfois nourri de débris viscéraux tuberculeux, devient phtisique plus souvent que le lapin.

La tuberculose spontanée s'observe fréquemment chez les gallinacés, la poule, la dinde, le faisan, la perdrix, etc., et chez le pigeon. Pendant longtemps elle a été confondue en France avec la diphtérie. C'est Ribbert (2) qui, le premier, en a donné une bonne description histologique. Plus récemment, MM. Cornil et Mégnin (3) ont pu étudier, sur une série de poules et de faisans, la tuberculose du foie, de la rate et du péritoine, à divers degrés d'évolution.

(1) H. BoTJLEY. Loc. cit., 334.

(2) EiBBEET. Tuiork/dbacillen loi HiUmcran [Dantschc med. Woch., 1883, p. 413). — Voir aussi : KocH. Op. cit., p. 41.

(:-5) Cornil etM.ÈG^i'ti . Tahnrulo-w et dipJdério des (/alHnaoésiCoDiptrs rendus des séances de la Société âe Mol,, 15 nov. 1884, p. 617). — Cornil et Babès. Op. cit., p. 634.

130 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Non seulement les oiseaux d'une basse-cour sont susceptibles de devenir spontanément tuberculeux, mais encore ils peuvent prendre cette maladie de l'homme lui-même. Ce dernier mode de contamination est peut-être plus fréquent qu'on ne le pense, comme le montrent les observations suivantes, que j'emprunte à deux communications faites par M. Nocard à la Société centrale de médecine vétérinaire.

« Un fermier voisin de l'Ecole d'Alfort possède une basse-cour superbe qui, jusqu'ici, ne lui a donné que des sujets de satisfaction. Depuis deux ou trois mois cependant, il a perdu successivement une dizaine de poules, jeunes ou vieilles, qui toutes sont mortes dans un état de maigreur extrême. » M. Nocard a pu faire l'autopsie des dernières victimes, et chez toutes il a rencontré des lésions formidables de tuberculose abdominale. « Comment, ajoute-t-il. la maladie, s'est-elle développée dans cette basse-cour jusque-là si florissante ?

« Voici ce que l'enquête a permis d'établir à cet égard.

« Parmi les ouvriers de la ferme, il en est un qui, depuis longtemps, présente des signes manifestes de tuberculose : voix, toux, crachats, hémoptysie, sueurs nocturnes, rien ne manque au tableau, pas même la présence du bacille caractéristique dans les produits de l'expectoration. Peu à peu ce malheureux est devenu incapable de faire son travail ordinaire, et, pour ne pas le priver de tout moyen de gagner sa vie, le fermier lui a confié les soins à donner à la basse-cour. Il y a cinq ou six mois qu'il remplit cette fonction peu fatigante ; il y a trois mois qu'a succombé la première poule tuberculeuse. Le

procédé de contagion est bien simple. — Je cite toujours M. Nocard. — Vous savez combien les poules sont voraces ; dès qu'on jette ou qu'on laisse tomber quelque chose, elles se précipitent pour l'avaler ; il suffit de cracher sur le sol pour les voir se disputer le maigre régal. Notre pauvre malade qui crache beaucoup, raconte luimême en riant que ses volailles paraissent très friandes de ce supplément de ration. Il n'y a pas à chercher ailleurs la voie qu'a suivie le contage pour envahir les animaux de cette basse-cour » (1).

Le second fait est tiré de la Zeitschrift fur Microscopie uncl Fleischschau, 1884, n° 4 ; il est emprunté au professeur Johne, de Dresde. En voici le résumé fait par M. Nocard :

« En mars 1883, moarait, dans un établissement de retraite, une pensionnaire qui, depuis 1881,- présentait tous les signes de la phtisie. Depuis l'été de 1882, il mourut dans cet établissement un assez grand nombre de poules ; l'autopsie montra qu'elles étaient toutes tuberculeuses : maigreur extrême; intestins et foie farcis de lésions dans lesquelles foisonnaient les bacilles caractéristiques. — La malade s'occupait beaucoup de ces volailles ; elle leur donnait les restes de ses repas, souvent même de petits morceaux de viande qu'elle avait mâchés ; enfin, le contenu de son crachoir était ordinairement vidé sur le fumier, près du poulailler, et les poules aimaient à picorer la sciure agglomérée parles crachats » (2).

(1) NOCABD. Contaffiosité de la tuberculose. Infection d'une hasse-cour par un homme ■phtisique. Bull, et Mém. de la Soo, centr. dcméd. vét., 188.5, p. !)2.

(2) Nocard. lUd., p. 98.

;^32 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Enfin, il y a deux mois, Bollinger (1) présentait à la réunion des médecins et des naturalistes allemands tenue à Strasbourg, les intestins, le foie et la rate de plusieurs poules qui avaient succombé aune tuberculose provoquée par l'ingestion de crachats de phtisiques. Ces poules séjournaient fréquemment dans le jardin d'un grand hôpital qui renferme beaucoup de phtisiques, et étaient nourries avec leurs restes alimentaires. Elles avaient très souvent l'occasion d'avaler les crachats des malades. De plus, le poulailler, non couvert, se trouvait au-dessous de la fenêtre de l'une des salles.

Les effets de l'ingestion de crachats provenant de

(1) Bollinger. 58"' Vcrsavimlung DeutschcrNaUrforsclberund Acrtztc gelialtcn in Strassliirg vom 18-23 scpU'mhcr 1885.

On peut rapprocher de ces cas de transmission de la tuberculose, cliez les galUnacés, par l'ingestion des crachats de phtisiques, les deux faits suivants, où le même mode de transmission a été constaté chez le chien. Le premier a été rapporté par Malin, en 1839. « Une femme âgée de cinquante-huit ans, souffrant depuis plusieurs années de phtisie pubBOnaire, avait un chien de chambre qui, durant une année, avala avec avidité les crachats purulents de sa maîtresse. Au bout de six mois l'animal rendit lui-même du pus en toussant, il devint maigre et creva. La malade se procura un autre chien âgé d'une année, d'un pied de haut. Celui-ci, quoiqu'on lui donnât du lait et de la viande, témoigna le même goût que son prédécesseui- . Six mois après, il devint malade à son tour et creva au bout de vingt semaines. En ouvrant la poitrine, on trouva les deux poumons presque entièrement détruits par la suppuration. )i {Gaz. mé<Z., 1839, p. 631).

Le second fait a été communiqué récemment par M. Nocard, à la Société de médecine vétérinaire. Le diagnostic fut rendu certain par la constatation du bacille de Koch. La nièce du propriétaire du chieu, âgée de vingt ans, avait été condamnée par le médecin de la maison comme atteinte de tuberculose généralisée ; la malade crachait, vomissait, et l'animal fut vu plusieurs fois ingérant les substances rejetées. Cette jeune fille mom'ut quelques mois plus tard {Bull, et J/t-m. de la Soc. de méd vétér., 1885, p. 634).

phtisiques et contenant des bacilles ont été tout récemment étudiés par M. le docteur Wesener(l). Au moyen d'une sonde œsophagienne il introduisit dans l'estomac de différents animaux des crachats frais ou desséchés, même putréfiés ou encore imbibés de sucs digestifs. Dans tous les cas où l'expérience réussit, il constata une tubercuhsation des ganglions mésentériques. Trois fois seulement il observa des lésions concomitantes de même nature dans les parois de l'intestin. Cette tuberculose était manifestement plus prononcée lorsque, pendant l'expérience, on nourrissait l'animal avec du lait. Les bacilles , englobés dans le coagulum qui se formait alors, traversaient l'estomac sans être altérés. Lorsqu'on neutralisait préablement les acides de cet organe avec du bicarbonate de soude, les lésions étaient également bien plus accusées.

Dans une autre série d'expériences, le même observateur injecta les crachats à l'aide d'une seringue, directement dans l'intestin, et détermina constamment, dans les parois de ce canal, des altérations de nature tuberculeuse. Au contraire, les résultats n'étaient pas toujours favorables lorsque la substance injectée avait été soumise à une digestion préalable.

En résumé, lorsque les bacilles traversaient l'estomac avant d'arriver à Fintestin, les ganglions, mésentériques étaient pour ainsi dire seuls atteints. Par contre, lorsqu'ils étaient injectés directement dans l'intestin, les parois de celui-ci devenaient le centre de lésions tuberculeuses.

(1) Wesener. Kritisaho imcl ftxjjerimeidcUo Beitrâge sur Lohre von dur Fiitterungstulercvlosc. IlahilUationschrift. Fribovirg, 1885.

134 ÉTUDES d'hygiène publique

D'après M. Wesener, cette différence de résultats tient exclusivement à l'action du suc gastrique. Les acides de ce suc détruisent les bacilles complètement développés et ne laissent intacts que les spores. Celles-ci, une fois dans l'intestin, sont absorbées par les vaisseaux lymphatiques avant d'avoir eu le temps d'achever leur évolution, puis entraînées dans les ganglions mésentériques. Les vrais bacilles, au contraire, se fixent aux parois mêmes de' l'intestin et, par prolifération, y dévelop peut une tuberculose.

Il résulte de ces faits, ajoute M. Wesener, que lorsque l'on rencontre chez des phtisiques des lésions tuberculeuses de l'intestin, cela tient à ce qu'ils avaient présenté un catarrhe de l'estomac— affection commune chez eux — et que leur suc gastrique avait perdu la propriété de détruire les bacilles contenus dans les crachats si souvent avalés par les malades.

Il est à noter que la transmission de la tuberculose par la muqueuse de l'appareil digestif se fait surtout par la portion sous-diaphragmatique de cet appareil.

Pour que cette transmission pût se produire par sa portion sus-diaphragmatique, il faudrait qu^il existât une solution de continuité des muqueuses bucco-pharyngée ou œsophagienne, car l'épithélium de ces muqueuses constitue une barrière assez solide. En outre, la fixation des bacilles à leur niveau est encore rendue difficile par la rapidité avec laquelle les aliments traversent le pharynx et l'œsophage.

L'infection par l'estomac n'est pas, non plus, très facile, comme nous l'avons vu, à cause de l'action destructive des acides de cet organe.

DE LA TUBERCULOSE A PARIS loO

La muqueuse intestinale, au contraire, est très apte à absorber le virus tuberculeux. « En effet, la richesse vasculairedel'intestin, lagrande quantité de ses vaisseaux chylifôres et l'innocuité probable pour le microbe du milieu intestinal, donnent la clef de ces nombreuses tuberculoses intestinales qu'on rencontre tant d'une façon primitive ou secondaire » (I ). Cependant, ne l'oublions pas, pour que l'infection se-produise par le canal intestinal il faut encore que le bacille, entraîné par les sécrétions, ne traverse pas trop rapidement ce canal et ait le temps de se fixer à un point quelconque de ses parois où, il achèvera son développement (2).

Comme nous le verrons, à propos de l'inoculation par les voies respiratoires, la pénétration des microbes dans l'économie par la muqueuse intestinale semble facilitée lorsque celle-ci est enflammée ou érodée. « C'est une opinion généralement acceptée par les médecins d'enfants, dit avec raison M. Hanot (3), que l'entérite chronique est une cause occasionnelle fréquente de tuberculose intestinale. Fonssagrives parle de diarrhées négligées qui ne sont pas moins à redouter que les rhumes négligés. » Et plus loin : « J'ai souvent entendu le professeur Lasègue insister, dans ses cliniques, sur la terminaison assez fréquente de la typhlite à répétition par la tuberculose intestinale et péritonéale. Il citait, entre autres, l'observation d'un de ses internes en pharmacie, qui, à plusieurs

(1) SCHACHMANN. Portes d'entrée et voies de propagation des bacilles de la tuhercnlose. (ArrJi. ffén. de méd., 1885, vol. I, p. 605.)

(2) Kocn. Loc. cit., p. 81.

(3) Hanot. Article Tvbermdose, du Nom.diot. de méd. ctdccMr. prat., 1884, t. XXXVI, p. 303.

13S ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

années d'intervalle, fut soigné pour une typhlite aiguë qui passait à l'état subaigu et disparaissait, ne laissant que des troubles peu accusés dans la fosse iliaque. La quatrième fois, la typhlite se compliqua de péritonite tuberculeuse qui enleva le malade » (1) .

Je m'arrête, croyant avoir suffisamment montré combien souvent l'homme est exposé à contracter la tuberculose dans les emprunts qu'il fait, pour son alimentation, au règne animal. Et même ne peut-on pas se demander si la permanence de cette maladie, sa plus grande fréquence dans les villes, surtout les grandes villes comme Paris, où l'on consomme beaucoup plus de viande que dans les campagnes, ne tient pas, en partie, à la facilité avec laquelle elle peut se transmettre par les voies digestives. Je dis seulement en partie, parce que, dans Tétiologie de la phtisie, il entre un autre facteur non moins et probablement même plus important (2), qu'il nous reste à étudier maintenant, je veux parler de la contagiosité par les voies respiratoires.

Depuis longtemps on soupçonnait que la tuberculose pouvait se transmettre par l'intermédiaire de l'air, mais sans pouvoir en fournir la preuve. Ce fut M. Ville-, min (3) qui le premier tenta de donner cette preuve. Par une petite ouverture pratiquée à la trachée de quatre chiens, il insuffla de la poudre de crachats provenant d'un tuber-.

(1) Hanot. IU(l.,\y. .303 et 304.

(2) En effet, l'inoculation i^av les voies respiratoires amène généralement la tuberculose pulmonaire, affection beaucoup plus commune que la tuberculose abdominale qui, par contre, est la conséquence habituelle ou du moins première, de l'inoculation par les voies digestives.

{Z)Yli,ijBMm. De la 2Jro2Jaffalw)i do IwpMisw. {Acad. de méd., 13 avril 18G9, et Gaz. hcM. de méd. et de ehir., .1869, p. 261.)

culeux et rapidement desséchés. Au bout de quarantecinq jours, un des animaux présentait les lésions caractéristiques de la tuberculose.

Quelques années plus tard, Tappeiner (1) reprit cette question et la soumit au contrôle de nombreuses expériences. En 1876, puis en 1877, il fit respirer onze chiens, une demi-heure à une heure chaque jour, dans un espace limité, où l'on avait préalablement pulvérisé une dilution de crachats de phtisiques arrivés à une période avancée de leur maladie. L'expérience fut continuée pendant un laps de temps qui varia de vingt-quatre à cinquantedeux jours. Tous les animaux devinrent phtisiques. Ce fut vers la fin de la troisième semaine que se manifestèrent les premiers symptômes.

Ces résultats furent aussitôt contestés par Schottelius (2), mais Tappeiner (3), reprenant toutes ses recherches, réfuta victorieusement les objections de son contradicteur. Depuis lors, la transmissibilité de la tuberculose par les voies respiratoires a été vérifiée à plusieurs reprises (4), et aujourd'liui elle est admise par presque tous les expérimentateurs.

(1) Tappeiner. Uuher citu; neiw Mcthode Tuberouloso su erzençon (Virchow's Arch., 1878, t. LXXIV.p. 393.)

(2) SCHOTTELIUS. Exjjvrimentcllc. UntimucJmnf/cn iihcr die Wirhung. inlialirU-r Suljstanzcn {Virchow's Archiv., 1878, t. LXXIII, p. 524.

(3) Tappeiner. Neue expcrimcntdli; Beitrdge zur Inhalations Tuhcrcvlosc. dcr Bûndc. [lUd., 1880, t. LXXXII, p. 353.) — Zur Fraqc drr Contagiositat dr.r Tul/crculosc (Drvtseh Arch. fiir Mm. méd. 1881, t. XXIX, p. 595.)

(4) Beetheau. Zur Lclirv, cler Inhalations Tuhcrc.ulo.^c, in Bmtsrhcs Arrh. filr Klin. méd., 1880, t. XXVI, p. 523. — GiROUX. Inorulahilité do la tuhcrculoso 2>ar la respiration des 2Miiii(iues . {Coinj)tcs rendus de VAead. des se., 22 mai 1882.) — Frericks. Beitrage zur

138 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

La clinique fournit aussi des preuves à l'appui de ce mode possible de transmission de la tuberculose. Voici d'abord un fait des plus démonstratifs, observé par Flendt en 1875, et dont j'emprunte le résumé aux remarquables leçons de M. le professeur Jaccoud sur la curabilité et le traitement de la phtisie pulmonaire (1).

« Dans rautomne de 1872, un ouvrier, sa femme et cinq enfants (quatre garçons de trois ans et demi à quatorze ans et une fille de quinze ans) viennent habiter dans un village de Danemark, où vivait déjà une famille composée du mari, de la femme et d'un fils adulte affecté de phtisie fébrile [fLorida]. Ils restent dans ce milieu, que l'encombrement et le confinement rendaient vraiment toxique par suite de la présence du malade, jusqu'au 3 janvier 1873, époque à laquelle ils peuvent se retirer dans une

Leliroder Tulerculose {Marlurg, 1882).— Weichselbaum. Experimentelle Tinter sucliung en ubcr Inhalatiotis-tuherculose {Centralllatt fiir die medioinisohen Wissensoliafteti, 1882, t. XX, p. 338). — Lajoux. Recherches de pathologie e^jjcrimentale sur la contagion de la tuberculose parles inhalations de crachats de phtisiques, etc. (Th. de doct. Paris, 1884:.) — KoCH. Loc. cit., p. 74.

Ce n'est pas seulement à la tuberculose pulmonaire que l'expérimentation peut donner naissance en faissant pénétrer dans les voies aériennes l'agent de la contagion de cette maladie. Elle peut aussi développer en même temps des tuberculoses locales dans des parties qui ont été préalablement soumises à un traumatisme. C'est ce que Schuller a montré par les expériences suivantes. Après avoir contusionné une articulation fémoro-tibiale chez des chiens et des lapins, et injecté dans la trachée de ces animaux un liquide tenant en suspension des parcelles de crachats de phtisiquës, il a vu survenir une tuberculisation portant d'abord sur la jointure contuse, puis sur les poumons. (Schullek. Ucrp. und hist. Untersuohungen ilher die Genèse der Sorof. uni. Tuberc. Gelenltentsûn dungen. Stuttgart, 1880.)

(1) Curahilité et traitsmrnt de la 2}àtisie pulmonaire. Leçons faites à la Faculté de médecine, 1881, p. 90.

habitation plus salubre; mais déjà, au temps de Noël, les cinq enfants qui avaient toujours été bien portants, qui n'étaient point scrofuleux, étaient affectés d'une maladie pulmonaire à évolution destructive, qui les a tués tous les cinq après une durée respective de sept semaines, trois mois, trois mois et demi, six mois et sept mois. La jeune fille de quinze ans, qui n'avait séjourné qu'un seul jour dans cette chambre infecte, fut atteinte comme ses frères; c'est elle qui succomba en trois mois et demi. Une autopsie fut faite, celle du plus jeune garçon qui survécut sept mois ; elle montra des cavernes multiples dans le poumon droit, de nombreux foyers d'infiltration jaune dans la rate, des ulcérations tuberculeuses dans l'intestin grêle ; les glandes mésentériques étaient tuméfiées et en dégénérescence caséeuse. »

Presque en même temps que Tappeiner faisait connaître ses expériences, Reich (1) publiait des faits cliniques intéressants. Il s'agit d'une sage-femme du village de Neuenberg, arrivée à une période avancée de la phtisie, et qui avait l'habitude d'aspirer avec sa bouche les mucosités qui pouvaient encombrer les premières voies des nouveau-nés qu'elle mettait au monde, et, sitôt qu'il y avait la moindre menace d'asphyxie, de lui pratiquer l'insufflation directe. Or, dix des enfants à la naissance des quels elle avait assisté, succombèrent successivement à une méningite tuberculeuse. Par contre, aucun des enfants mis au monde pendant le même laps de temps par l'autre sage-femme du même village, de bonne santé habituelle, n'était mort d'affection tuberculeuse.

(I)Eeioh. Die Ftiheroulose einelnfvGtions-JtranJiJicit, Berline?- MinisoJie lloeîtenachrift, 1878, p. 551,

140 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Plus récemment, Krûche (1) a rapporté un cas semblable aux précédents. Un enfant, né d'une famille très saine et lui-même très bien portant, est pris d'une tuberculose miliaire après avoir séjourné pendant trois semaines dans une station médicale. La seule cause occasionnelle que l'on put trouver, c'est que l'enfant habitait une chambre et couchait dans un lit qu'avait occupés auparavant un phtisique arrivé au stade de la fonte purulente des tubercules.

Ces faits semblent prouver que l'air expiré par les phtisiques suffit à lui seul pour provoquer la tuberculose au même titre que l'air expérimentalement chargé de crachats desséchés. Cependant, on peut objecter, il me semble, que la sage-femme de Neuenberg a pu inoculer aux enfants des produits pulmonaires déposés sur ses lèvres.

Il y a quelques mois, j'ai présenté de mon côté (2), à l'Académie de médecine, deux exemples de transmission de la tuberculose pulmonaire chez un petit garçon et une petite fille, qui avaient séjourné longtemps auprès d'autres enfants atteints d'une phtisie avancée. Enfin, Tobservation qui a donné lieu à ce rapport ne me semble pas moins probante que les précédentes. Au reste, les faits de ce genre, si j'ai bonne mémoire, ne sont pas très rares, et je ne crois pas trop m'avancer en disant que bien des médecins, dans leur pratique, en ont vu de semblables (3).

(1) Kruche. Deutsche miid. Zeitnng, t. VIII, n" 36.

(2) BîtU. de rAoad . dr méd . Séance du 28 avril 18S5 et Union médicale, même année, p. 865.

(3) On trouvera la conlirmation de ce que j'avance dans le récent mémoire de M. le docteur Alison, qui a très bien étudié la propagation par contagion, de la tuberculose dans les petites localités, et a fait ainsi pour la phtisie pulmonaire ce que Gendrou et Piedvaclie ont fait jadis

11 ressort, comme on le voit, de faits expérimentaux et cliniques indiscutables, que l'agent contagieux de la tuberculose peut se transmettre d'un individu malade à un individu sain par l'intermédiaire de l'air atmosphérique. Mais comment se fait cette transmission ? Est-ce seulement par Tair qu'expirent les phtisiques ou bien par les poussières des crachais desséchés qui contaminent l'atmosphère ? Ransomme (1) et Ch. Smith (2) répondent par l'affirmative à la première partie de cette question. Ransomme a condensé l'air de l'expiration avec de la glace et a constaté la présence des bacilles. Smith a fait respirer des tuberculeux sur du coton, puis a transformé ce coton en collodion et, dans celui-ci, il a pu également trouver des bacilles. MM. Charrin et Kart (3) ont fait à diverses reprises des recherches du même genre sur des malades de l'Hôtel-Dieu (service de M. Hérard). Ils ont fait expirer ces malades sur des plaques de verre enduites de glycérine, et, malgré de nombreuses préparations, ils n'ont jamais obtenu que des résultats négatifs.

« Nous ne voulons pas incriminer, ajoutent les mêmes auteurs, les faits énoncés par Ransomme, Oh. Smith, Wehde, mais nous rappellerons qu'il existe un principe fondamental de physique qui dit que, seuls les gaz ou les

pour la fièvre typhoïde. Aperçu sur les princiijales causes de la j)Misie pulmonaire (Arch. g&ii. de méd., 1885, vol. I, p. 282).

(1) EansonNE (Arthur). Note on the Biscovery of BaoiUl in tlie condcnsed aqucous vajwur of the Breath of Persans affeeted with PMisis {Procediw/s ofthe Iloynl Soelety of London, IG mars 1882, p. 274).

(2) Smith (Charuley). On the Befeetion ofthe Bacilli of Tnbercle in the Breath of consnmftive Patients [Brith. med. Journ., 1863, p. 105.)

(3) Charrin et Karth. Virulence de la tuberculose suivant les humeurs et les tissus des tuberculeux {Revue de médeevie, 1885, p. 661).

142 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

vapeurs peuvent s'échapper des surfaces liquides. Or, le bacille est un corps solide ; il est contenu dans un milieu moitié solide, moitié liquide, le poumon ou les mucosités des bronches, dont les surfaces ne sont point desséchées. Pour ces raisons, et en vertu de nos recherches, nous pensons que la présence de bacilles dans- l'air expiré est chose exceptionnelle. »

Il est difficile, néanmoins, de ne pas admettre que cet air peut être quelquefois dangereux. Tant que le malade, respire tranquillement, il est probable que l'air exhalé ne renferme pas de bacilles, mais pendant les accès de toux, que ceux-ci soient suivis ou non d'expectoration, il peut se détacher des matières visqueuses adhérant aux parois bronchiques, de fines particules qui sont entraînées par le courant d'air expiré. Elles se répandent dans l'atmosphère de la chambre du malade et peuvent devenir une source de danger pour les personnes qui se trouvent dans cette chambre (1).

Quoi qu'il en soit, ce n'est point là le mode d'infection le plus fréquent. Les particules des crachats frais ne sont

(1) L'expérience suivante de Koch, confirmative de celles de Tappeiner, Bei'theau, Giboux, etc., montre que de très fines particules infectieuses, à l'état liquide, peuvent flotter dans l'air et, par suite, être inhalées. Koch broie, autant que possible, dans de l'eau distillée, des portions de poumon provenant d'un phtisique, puis ajoute une quantité d'eau suffisante pour que le mélange devienne presque limpide. Par le repos, les débris de poumon qui n'ont pas été suffisamment broyés tombent au fond du vase, La partie supérieure du liquide est recueillie, et, pendant trois jours et une demi-heure chaque fois, on fait respirer huit lapins, dix cobayes, quatre rats et quatre souris dans un espace clos où l'on a auparavant pulvérisé 50 centimètres cubes de ce liquide. Chacun de ces animaux devint tuberculeux ; les uns moururent, les autres furent sacrifiés, et chez tous on trouva les lésions caractéristiques de la tuberculose.

généralement pas assez petites pour pouvoir rester un temps assez long en suspension dans l'air. Le vrai danger vient des crachats desséchés.

C'est surtout quand il existe des excavations pulmonaires avec sécrétion abondante, que les bacilles spécifiques so'nt le plus nombreux et par suite la contamination de l'air se trouve plus prononcée. Toutefois, comme le fait justement remarquer M. Grancher, les bacilles peuvent se rencontrer d'une manière précoce dans les produits de l'expectoration, chez les sujets atteints d'une phtisie à forme pneumonique, quand le ramollissement est rapide. « Il en est de même — dit-il — quand la tuberculisation pulmonaire débute par une hémoptysie ou se cache sous les traits d'une bronchite diffuse avec ou sans emphysème pulmonaire » (1).

Les crachats sont souvent jetés négligemment par les malades sur le sol, les linges, etc. Ils s'y dessèchent, se réduisent en fines poussières qui s'éparpillent dans l'atmosphère, tantôt isolées, tantôt adhérentes à des parcelles de diverse nature, et assez légères pour être soulevées par le moindre courant d'air. C'est ce qui a fait dire à Koch, avec juste raison, que ce sont les souillures des étoffes faites de tissus végétaux, des poils, des crins, notamment les souillures des mouchoirs, des vêtements et des literies qu'on doit le plus redouter en pareil cas.

Je tiens à dire que dès 1869, M. Villemin (2) avait insisté

(1) Grancher (J.). Biatjnostic précoce de la tuberculose [Rco. de méd. vét., 1885, 7" série, t. II, p. 306. — Voir aussi Liohtheim. Zur diagnostischen Verwertkung dcr Tuberkcnacillcn. Fortscli. d . 3Ied. 1883, t. I.

(2) Villemin. De la propagation de la phtisie {Oaz. held., 1869. p. 263 et suivantes).

144 ÉTUDES D'HYGIKNE PUBLIQUE

sur les dangers auxquels expose la mauvaise habitude qu'ont la plupart des phtisiques de projeter leurs crachats sur le sol, et je regrette de ne pouvoir reproduire ici les quelques pages qu'il consacre à ce sujet.

La poussière des crachats, une fois parvenue dans les voies respiratoires, pénètre plus ou moins profondément suivant l'énergie de la respiration; elle peut s'arrêter aux parois des parties supérieures de l'arbre aérien ou arriver jusqu'aux alvéoles et s'introduire ensuite dans l'organisme. Ce n'est pas le lieu d'étudier ici par quel mécanisme s'opère cette pénétration, ce serait sortir de notre sujet. Disons seulement que certaines circonstances favorisent cette variété d'inoculation, par exemple, la chute momentanée de l'épithélium des voies respiratoires, un catarrhe prolongé de ces même voies, toute affection qui gêne les efforts de toux, etc. ; mais, par contre, la transmission peut être entravée dans une certaine mesure par la lenteur avec laquelle, ainsi que nous l'avons dit, se développent les spores bacillaires. Avant que celles-ci n'aient pu acquérir le degré de développement qui, d'après Koch, leur est nécessaire pour agir, les cils vibratils de la muqueuse trachéobronchique en ont souvent déjà, suivant toute probabilité, débarrassé les voies aériennes.

L'atmosphère peut encore être contaminée par les bacilles que renferment parfois les matières fécales des phtisiques (1), surtout si la tuberculose a également envahi une partie de l'intestin.

En se desséchant et se réduisant en poussière ténue, ces

(1) Koch. Loc. cit., p. 81.

matières peuvent être une source de dangers au même titre que les produits de l'expectoration.

Les excréments des enfants atteints de phtisie pulmonaire sont surtout dangereux. Les recherches faites à ce sujet ont montré qu'ils contiennent des bacilles, alors môme que n'existe encore aucune lésion tuberculeuse du péritoine ou de l'intestin. En effet, nous savons que les enfants avalent leurs crachats et, par conséquent, introduisent des bacilles dans leur canal digestif. Ajoutez que souvent le linge et les objets de literie souillés par leurs déjections restent exposés plus ou moins longtemps à Tair libre dans des pièces occupées par plusieurs personnes.

La remarque précédente est également applicable aux urines, qui sont parfois virulentes (1), c'est-à-dire renferment des bacilles (2) . Je ne parle, bien entendu, que des cas où les reins ne sont pas malades, car lorsqu'il existe de la tuberculose génito-urinaire, la présence des bacilles dans les urines est fréquente. Mais je me hâte de dire que le danger qui pourrait provenir des matières fécales aussi bien que des urines ne saurait être comparé à celui que fait courir l'inhalation des poussières de crachats.

On comprend, d'après ce que je viens de dire, combien le séjour prolongé auprès de personnes atteintes de phtisie peut devenir dangereux, surtout s'il a lieu dans un endroit où l'air n'est pas suffisamment renouvelé. Or, cette condition peut se rencontrer dans une foule de cir-

(1) Toussaint. Su?- la contagion de la tuheroulose jf^arla' liquider de sécrétÀmi, etc. (Bull, de l'Acad. des Soiences, 8 août 1881).

(2) Chaeein et Karth. Virulenve de la, tuberculose, etc. {llev.ue de médecine, 1885, p. 661) .

146 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

constances, aussi bien dans la famille qu'à l'école, dans les casernes, les prisons ou l'hôpital, en un mot, dans toutes les grandes agglomérations.

Dans la famille où s'est développé un cas de phtisie pulmonaire — je ne parle, bien entendu, que de la phtisie acquise, et non de la phtisie héréditaire, car dans ce dernier cas l'interprétation devient complexe — la contagion peut évidemment s'opérer entre ses divers membres, par l'intermédiaire de l'air, si aucune précaution hygiénique n'est prise. C'est ce qui eut lieu dans l'observation que j'ai rapportée au début de ce rapport, c'est ce qui a déjà été constaté bien des fois. Mais ce n'est pas seulement à la respiration d'un air souillé p"ar des poussières de crachats qu'est due la contagion. L'ingestion d'aliments pris en commun, auxquels ces poussières ont pu se mêler, doit aussi être quelque peu incriminée (1).

Il est difficile, aujourd'hui, de nier la contagion de la tuberculose entre conjoints. Elle a été constatée d'une manière positive par un bon nombre d'observateurs (2).

(1) Les faits de transmission de la tuberculose par la cohabitation sont très communs, comme on sait chez- les bovidés. Dans bon nombre de cas, on a constaté que la maladie avait été introduite dans des étables jusqu'alors indemnes par une vache malade et que c'étaient les voisines de celle-ci qm avaient été atteintes en premier lieu. La tuberculose ne disparut qu'après l'évacuation complète de l'étable, sa désinfection et l'achat de nouvelles vaches (Johne, loc. cit.).

Il est probable qu'ici la viciation de l'air par les baciUes joue un certain rôle, que ceux-ci proviennent de l'air expiré par l'animal atteint de pommelière, ou bien de particules de muco-pus expulsées des bronches par les quintes de toux ou encore des mucosités qui s'écoulent du nez, souillent les mangeoires et lesmurs, se dessèchent et sont finalement disséminées sous forme de poussière ténue. Nous avons vu que la transmission peut se faire aussi par les voies digestives.

(2) Sans remonter au delà de ces dernières années, je citerai : Mus-

DE LA TUBERCULOSE A PAIlig

Seulement, le point sur lequel on n'est pas encore fixé, c'est son degré de fréquence, et il ne sera réellement possible de le préciser qu'au moyen de statistiques nombreuses (1).

L'inhalation d'un air contaminé par la poussière des crachats et l'ingestion d'aliments qui ont pu subir la même altération jouent certainement le principal rôle dans la transmission de la tuberculose entre conjoints. Cependant, il est deux autres facteurs dont il faut encore tenir un certain compte, je veux parler des baisers échangés sur les lèvres (rapports de basiation, suivant l'expression de M. H. Bouley) et des rapports conjugaux.

L'échange de baisers intimes avec un tuberculeux n'est pas sans danger. En effet, outre la possibilité d'une infection par l'intermédiaire de la salive — dont la contagiosité, malgré les expériences de M. Toussaint, n'a cependant pas encore été rigoureusement démontrée, — n'expose-t-il pas à une inoculation directe par les produits venus des poumons et quelquefois même d'ulcérations tuberculeuses des lèvres elles-mêmes, de la langue, des amygdales ou du voile du palais? Ces ulcérations, ainsi que la plupart des tuberculoses locales, sont souvent des nids à microbes.

GRAVE Clay. Utude sur la contagioji delà pJitisie pulmonaire. Th. de doct. Paris, 1872. — Landouzy. Comment et 2^ourqvo'i on devient tuberculeux [Progrès médical, 1882, p. 627, 648, 666, 693 et 700). — Debove. Leçons sur la tvherculose parasitaire {Progrès médical, 1883, p. 726). — Vallon. La contacjion de la tulerculosc et sa prophylaxie {Bull, de la Société méd. des hôpitaux, 1884, p. 268).

(1) D'après les faits que j'ai observés, je crois que la fréquence de la transmissibilité de la tuberculose entre conjoints a été un peu exagérée. C'est aussi l'opinion de M. Lbudet, de Eouen (Bull, de l'Acad. de méd., 14 avril 1885), et d'ALisoN. Loc. cit.^ p. 282.

148 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

D'après des travaux récents, la transmission de la tuberculose paraît aussi pouvoir se faire par les voies génito-urinaires. Ce mode de transmission, soupçonné par Cohnheim (1), a été mis en évidence par une série d'observations cliniques assez probantes.

La première fut publiée en 1883, par M. Verneuil (2). Il s'agit d'un jeune bomme de vingt-deux ans, indemne de toute tuberculose, acquise ou héréditaire, et qui, à la suite d'une blennorrhagie, fut atteint d'une tuberculose de l'épididyme. On ne put trouver chez ce malade, comme cause occasionnelle, qu'un rapport sexuel suspect.

Deux mois plus tard, M. Cornil (3) présentait à la Société anatomique une observation de cystite tuberculeuse survenue chez un jeune homme de quinze ans, après un coït avec une fille publique. L'examen microscopique du pus y révéla l'existence des bacilles de Koch.

L'année suivante, M. le docteur Verchère (4) rapporta dans sa dissertation inaugurale, un cas analogue à celui de M. Verneuil et M. Fernet (5) communiqua à la Société médicale des hôpitaux quatre nouvelles observations de

(1) Cohnheim. Leher Infections tulerculosc. Leipzig, 1881 ; La tulerculose «M 2Joint de mie de L'infection, traduction de Musgrave Clay. Paris, 1882.

(2) Verneuil. Hypothèse sur l'origine de certaines tuberculoses génitales dans les deux «ea;e«. Lettre à M. Alfred Fournier. (Gaz heMom., 6 avril 1883, 2<= série, t. XX, p. 225).

(3) COKNiL. Tuberculose des organes gênito-urinciires. {Bull, de la Soc. anat. de Paris, 27 juillet 1883, série, t. VIII, p. 344.) — CORNiL et Babès. Op. cit., p. 620 et (515.

(4) Verchèbb. Des portes d'entrée de la tuberculose ^ 1884, p. 98.

(5) Fernet. De l'ivfection tuberculeuse 2)ar la voie génitale. (Bull, et Mèm. de la Soc. médicale des Mpitau-v, 26 déc. 1884, 3<^ série, t. I, p. 420).

tuberculose transmise par la voie génitale, deux concernant des hommes, et deux des femmes.

Enfin, récemment, MM. les docteurs Richard (1) et. Bories (2) on publié, chacun de leur côté, un cas de transmission probable de tuberculose par la même voie.

Il semble, d'après tous ces faits, que, chez l'homme qui devient phtisique à la suite de rapports sexuels avec une femme atteinte d'une tuberculose primitive ou secondaire des organes génitaux — ulcérations tuberculeuses de la vulve, du vagin et du col de l'utérus (3) — la série des accidents commence le plus souvent par une blennorrhée souvent rebelle et probablement de nature tuberculeuse, laquelle est suivie d'une tuberculose d'abord testiculaire, prostatique ou vésicale, puis péritonéale, et enfin pulmonaire.

Chez la femme qui présente des signes de phtisie consécutivement à des rapports sexuels avec un homme atteint de tuberculose pulmonaire et génitale ou génitale seule, le premier phénomène morbide est souvent une

(1) EiCHARD. Tranumission de la tuderculose par la voie génitale (IMd., 27 fév, 1885, 3° série, t. 11^ p. 63.)

(2) BOBIES. Observation de transmission prolaMe de tuberculose ])ar la voie génitale {Revue d'hygiène et de police sanitaire, 20 sept. 1885, p. 144).

Consulter encore : Valliît. Be V infection tuberculetise par la voie jènitale {Bull, de la Soc. méd. des liopitaux, 1885, p. 1^ et Remie d'hygiène et de police sanitaire , 1885, p. 744).

(3) Brouardkl. Be la tuberculisatio7i des organes gcnitatix de la femme. Th. de doct. Paris, 1865. — Coenil et Eigal. Bcvx cas d'ulrcrations tuberculeuses du vagin et du col de l'utérus {Bull, de la Soc. anat.,\9il'), p. 100.) — Vermeil. Les lésions des organes génitaux chez les tuberculeuses. Th. de doct. Paris, 1880. — Mayoe. Bull, de la Soc. anat., 1881. — Lukazœwicz. Kentniss der Tuberc. der Weibl. Gen. App. Dorpat, 1881. — Babès. Bull, de la Soc. anat., 1883, p. 343.

150 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

leucorrhée tenace, puis la tuberculose se localise sur les organes pelviens (vagin, ultérus, trompes, etc.), se propage au péritoine et finalement envahit les poumons (1).

Lorsque les accidents suivent l'ordre que nous venons d'indiquer, il est difficile d'admettre que l'infection s'est produite soit par la vie en commun, soit par la promiscuité prolongée dans la même chambre et le même lit.

Je ne puis évidemment m'étendre sur ce sujet qui, du reste, est encore à l'étude (2) ; jetions seulement à rappeler le danger auquel exposent les rapports avec un sujet atteint de tuberculose.

Ce mode de transmission de la tuberculose a été également constaté chez les animaux. Zchokke, au dire de Gœring (3), aurait observé le développement de cette maladie chez trente poules d'une exploitation. La contamination avait eu lieu à la suite du coctage avec un coq phtisique. Les organes respiratoires furent trouvés intacts, mais le foie était parsemé de tubercules ainsi que la muqueuse intestinale. Chez beaucoup de ces animaux,

(1 ) On a également invoqué, pour expliquer la transmission de la tuberculose par les rapports sexuels, du mari à la femme, la possibilité d'une contamination de celle-ci, comme pour la syphilis, par l'intermédiaire du fœtus. Cette hypothèse semble avoir trouvé une confirmation dans les récentes recherches de MM. Steaus et Chambeeland (^Existence des hacilles tuhcrculenx dans le j>laoenta), ou encore dans celles de MM. LAi^BOUZT et Maetin [Transmission de la tuhcrculose par inoculation d'un fragment du muscle cardiaque d'un fœtiis provenant d'une mère phtisique). Voir Hanot. Article Tuberculose du Nouv. JDiet. de mcd. et de cMr, prat., 1884, t. XXXVI, p. 241).

(2) Reclus. De l'infection tuberculeuse ^;ar la voie génitale (^Gaz. liehd. 1885, p. 134.)

(3) Bio Verhreitung der Tuberculose des Bindes inBaycrni. J. 1878, par QŒEiNa. Beustche Zeitschrift f. Thiermedicin, t. VI, 1880, p. 137.

il y avait des tubercules volumineux dans les ovaires et sur le péritoine.

On a observé aussi, d'après Johne (1), des faits de ce genre chez les bovidés. Ainsi, Zippelius aurait vu des taureaux phtisiques transmettre la tuberculose à dix vaches. D'après Harstick, plus de soixante vaches saines seraient devenues phtisiques après la saillie par des taureaux tuberculeux à un haut degré.

Nous avons vu que l'air ambiant est un des véhicules les plus communs du contage de la tuberculose. J'ajouterai qu'il est d'autant plus dangereux qu'on s'en méfie moins, et pourtant il est à redouter, qu'il s'agisse des agglomérations humaines ou de la famille.

En ce qui concerne les agglomérations — que nous pouvons considérer comme de grandes familles accidentelles — nous trouvons également des conditions communes de transmissibilité par l'intermédiaire de l'air ambiant, et même on peut dire que, là, ces conditions sont souvent plus favorables que dans la famille réelle. En effet, dans celle-ci, les enfants couchent quelquefois dans des chambres séparées, ils sortent dans la journée. Au contraire dans bien des agglomérations humaines, à l'école, par exemple, le séjour en commun dure six heures avec une principale interruption d'une heure et quelques autres à peu près insignifiantes. Les mesures hygiéniques que l'enfant prend de lui-même en obéissant à son besoin de mouvementn'existentplus; l'immobilité prolongée est la règle. Il faut avouer que ce milieu peut devenir très fa\ orable à la transmission de la tuberculose.

(1) Johne. Loc. cit., p. 83.

152 ÉTUDES D'HYGIKNE PUIJLIQUE

Si, maintenant, nous tenons compte de ce fait que les classes de nos écoles renferment en moyenne quarante élèves, il est difficile de supposer qu'il n'existe pas dans toutes au moins un tuberculeux, je ne veux pas dire un plitisique au troisième degré, mais un enfant ayant déjà la toux et le catarrhe bronchique du début, et dont les crachats sont déjà bacillés. Cet enfant guérira peut-être, il n'en est pas moins dangereux. Il est à peu près certain que l'agent infectieux ne restera point inerte au milieu d'individus en voie de croissance, s'enrhumant comme on s'enrhume dans l'enfance, c'est-à-dire au moindre changement brusque de température, et alimentés trop souvent d'une manière insuffisante; il est à peu près certain, dis-je, qu'il fera des victimes.

Sous ce rapport, il y aurait à faire une statistique qui pourrait être fort instructive, celle de la mortalité par phtisie chez les enfants qui fréquentent les écoles ; il serait bon, je crois, dans l'enquête destinée à la dresser, de noter avec soin l'état de santé antérieur et l'hérédité ; on pourrait, lorsque ces deux causes seraient éliminées, incriminer à juste titre le milieu et mieux concevoir que nous ne le faisons les desiderata hygiéniques de nos écoles. Pour mon compte, j'ai fait assez souvent cette enquête chez des enfants de ma consultation hospitalière, et j'ai trouvé un certain nombre déjeunes poitrinaires fréquentant l'école et chez lesquels on ne pouvait relever ni antécédents héréditaires ni antédents individuels de tuberculose. A quoi donc s'en prendre en pareil cas, sinon au milieu ?

Faisons encore remarquer que le renouvellement défectueux de l'air dans un milieu contenant 30 ou 40 individus

UK LA TUliEKCULOSE A PAUIS loi

dont un, souvent plusieurs, sont capables de transmettre la tuberculose, est un danger sérieux qu'il faut ajouter à tous les autres.

Ce que je viens de dire s'applique également aux prisons, aux ateliers, etc. Dans les établissements faits pour la vie en commun, tels que les pensions, les lycées, les couvents, il y a toujours à redouter, alors même que la propreté y est très grande, la dissémination des poussières de crachats desséchés par les mouchoirs, les linges, qui peuvent être secoués sans précaution.

Quant aux casernes, je me bornerai à ces quelques remarques. La fréquence de la phtisie pulmonaire dans l'armée française avait frappé de bonne heure l'attention de nos confrères militaires; « dès l'année 1845, le conseil de santé des armées mettait au concours l'étude des causes de la phtisie chez nos soldats et des moyens de la prévenir; l'auteur du mémoire couronné, M. le professeur Godelier (1), évalue à 6 pour 1,000 la mortalité par phtisie dans notre armée (2). »

Aujourd'hui, cette mortalité est toujours un peu plus forte dans la population militaire que dans la population civile, et, cependant, les conseils de révision écartent non seulement les sujets atteints de tuberculose bien con-

(1) GoDELiEE. Sur les causes du fréquent développement de la phtisie jmîmonaire parmi les soldats {Mémoires du médcciti militaire, 184, l""" série, vol. LIX, p. 1).

(2) Laveran (A) . Traité des maladies et épidémies des armées en eamjjagne, 1875, p. .307. '

Consulter aussi : Marvatid (A). Éluda étiolof/itiiw, statistique et critique sur la 2>htisie dans V armée (Ann. d'hyg. et de méd. lég., 1880, 3« série, t. III, p. 110 et 213). — Colin (L.). Article Morbidité militaire QDict. encyc. des sciences méd,, 1874, t. IX, p. 380.)

154 ÉTUDES d'hygiène publiquë

firmée, mais encore tous les individus débiles. En présence d'un pareil fait n'est-on pas en droit d'incriminer l'encombrement des casernes (1) ? Qu'il se trouve parmi les nombreux soldats qui couchent dans la même chambrée un phtisique à expectoration abondante, ne devientil pas une source permanente de danger pour ses voisins? « En général, dit M. Villemin (2), avant de succomber ou de rentrer dans ses foyers, le soldat phtisique séjourne plus ou moins longtemps au milieu de ses camarades. La maladiel'amène à l'hôpital, oîi le maintient quelque temps l'espoir d'une guérison complète, mais l'ennui le fait retourner à la caserne lorsqu'il sent un peu d'amélioration. Qu'on se représente les demeures du soldat dont le noir et crasseux plancher est inondé de toutes les expectorations. Une ou deux fois le jour, un grossier balai met en mouvement la poussière qui résulte de la dessiccation des substances incrustées dans le sol. Le nuage poudreux qui s'élève des environs du lit d'un tuberculeux est-il toujours innocent pour ceux qui le respirent, pour ceux qui en avalent les parcelles sur leur pain déposé sans précaution sur une planche ? »

(1) La fâcheuse influence de l'encombrement dans les casernes semble démontrée par ce double l'ait que la phtisie est plus fréquente dans les casernes d'infanterie que dans celles d'artillerie et de cavalerie, où l'accumulation des hommes est moins grande (infanterie de ligne 6.5 pour 1,000; artillerie, 4.9 et cavalerie, 4.4; Marvaus, loc. cit., p. 335) et qu'il sufftt qu'un régiment soit campé pour que la phtisie diminue.

En France, MM. Tholozan, Boudin, Michel Lévy, Godelier, Léon Colin, Laveran, Morache, etc., ont signalé les conditions peu satisfaisantes que présentent la plupart des casernes, et montré combien ces conditions sont favorables au développement de la tuberculose parmi les soldats.

(2) Villemin. Do la propagation de la phtisie {Gaz. hebd.), 1869, p. 264.

L'hôpital est plus encore que la caserne un milieu favorable au développement de la tuberculose. Jusqu'à notre époque, on n'avait généralement pas cru à la contagion de cette maladie. Les phtisiques fort nombreux dans la plupart de nos hôpitaux, sont disséminés sans souci des conditions de réceptivité de leurs voisins. Ainsi un poitrinaire ayant des cavernes est admis et couché au n° 3, par exemple; le lendemain entre un malade atteint de catarrhe pulmonaire, on le met tout aussi bien au n° 2 ou au n° 4, c'est-à-dire dans les lits les plus proches, que partout ailleurs ; et pourtant cet homme, dont la muqueuse respiratoire n'est plus normale, se trouve dans des conditions excellentes pour l'absorption, par les voies aériennes, du bacille spécifique. Je rappellerai que les malades prennent ordinairement leurs repas dans la salle commune, et que par suite, leurs ahments peuvent être contaminés par les poussières infectieuses dont l'air est surchargé.

L'enquête dont j'ai parlé à propos des écoles aurait ici sa raison d'être. Combien de malades entrés une première fois à l'hôpital n'ont plus jamais, après leur sortie, retrouvé une santé parfaite? Combien ont succombé à la tuberculose? Il est encore bien difficile de ne pas songer à mettre cette maladie sur le compte du milieu hospitalier (1).

(1) M. le docteur Landouzy a fait justement remarquer que l'on voit quelquefois les tabétiqucs, les paralytiques et les cancéreux devenir phtisiques, dans nos hôpitaux, lorsqu'ils y sont depuis longtemps. Il est rare, au contraire, d'observer semblable complication chez les malades de même espèce dans la clientèle civile (Landouzy. Comment et 'j^ourquoi on devient tnierculciix. In Prot/rès médiaal, 1882, p. 702).

156 ÉTUDES D'HYGIKnÉ l'UBLIQUE

Malgré l'amélioration des conditions sociales et du bien-être des classes populaires, la phtisie fait toujours, parmi elles, de très grands ravages, peut-ôtre même est-elle en progrès. Doit-on, comme le veulent certains sociologues misanthropes, parler d'une dégénérescence de la race ? C'est là une conception sentimentale avec laquelle l'observation n'a rien à voir. Pour ma part, je crois- plutôt à l'influence du milieu; la population des écoles a augmenté dans une proportion considérable, la population des ateliers a augmenté comme celle des casernes ; l'augmentation a également été considérable dans les quartiers dits populaires des grandes villes, quartiers aux ruelles sombres, aux maisons sans air, malpropres, sur lesquelles le passage d'une maladie épidémique à marche aiguë attire de temps en temps l'attention. Mais le choléra, la fièvre typhoïde accordent des trêves, la tuberculose n'en accorde pas; la rue dans laquelle l'air ne circule point, Fescalier qui n'est jamais lavé, qui est balayé parfois d'une façon sommaire, ces cours à détritus qui rappellent les pozzi de Venise, ce sont autant de fabriques de tuberculeux qu'on ne réussira à faire disparaître que par des règlements administratifs rigoureux et rigoureusement observés.

J'arrive maintenant à la seconde partie de mon rapport. J'ai fait connaître le mal, j'essaierai maintenant d'indiquer les moyens que l'expérience a montrés les plus efficaces pour son atténuation.

Si j'iii insisté aussi longuement sur une question qui semble plutôt tenir à La pathologie qu'à l'hygiène, c'est que toute la prophylaxie dépend de l'étiologie. C'est par elle, en effet, qu'on répond ordinairement aux indications primordiales. S'il n'est pas toujours aisé d'enlever la cause d'une maladie, il est souvent possible d'entraver son action ou de la neutraliser jusqu'à un certain point ; tout cela c'est l'affaire de l'hygiène, de l'hygiène publique surtout.

Dans le chapitre précédent, nous avons fait graviter toute l'étiologie de la phtisie autour de deux grandes causes, l'hérédité et la contagion. On a cru longtemps, comme nous l'avons vu, à la transmission intégrale de la tuberculose des parents aux enfants. Les recherches qui démontrent nettement la spécificité de la maladie ont porté un coup sérieux à cette doctrine. Dans la grande majorité des cas, l'enfant ne naît probablement pas tuberculeux. Cela veut-il dire que l'hérédité est une quantité négligeable, que la succession organique n'a rien à voir dans l'étiologie? Nullement. Nous l'avons dit et nous le répétons, l'hérédité est un facteur de première importance ; qu'elle transmette le germe ou le sol tout préparé pour la culture, peu importe. L'hérédité unilatérale est un danger pour ladescendance,rhérédité bilatérale un péril presque imminent. La tuberculose constitue une véritable consanguinité morbide dont les conséquences sont bien autrement certaines et tout aussi graves que celles delà consanguinité

158 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

vulgaire. Les mariages entre tuberculeux sont donc dangereux au point de vue social. Faut-il les défendre, ajouter une nouvelle interdiction aux interdictions prévues par le code ? Personne, évidemment, ne pourra songer à une mesure de cette nature, d'autant plus que la prohibition du mariage n'impliquerait pas nécessairement la suppression de la postérité. Ce que nous pouvons faire, c'est de donner l'éveil, de signaler au public le danger des unions contractées dans de pareilles conditions, d'évoquer l'image funèbre d'enfants frappés avant l'âge, de deuils que la science ne saurait prévenir.

L'hérédité n'est pas seule à préparer le terrain. On considérait autrefois la tuberculose comme une résultante, comme le terme ultime de la plupart des dépressions organiques. Actuellement, nous n'envisageons plus les choses au même point de vue, mais nous accordons la même importance que nos devanciers à cet état spécial auquel M, le professeur Bouchardat a donné le nom pittoresque et juste de misère physiologique. Dépression héréditaire ou dépression acquise par une alimentation insuffisante, un travail exagéré, des excès de toute nature, voilà deux facteurs excellents pour créer la réceptivité à l'égard du bacille tuberculeux. Il y a dans l'atmosphère des grandes forêts nombre de spores de champignons parasites. Sur les arbres vigoureux ces spores sont vite stérilisées , mais les sujets dont la couche vivante ne présente qu'une faible activité sont envahis ; ils sont tués mécaniquement et physiologiquement parce que le champignon greffé sur eux prend la place de leurs organes vitaux et les use, parce qu'il les pille et leur enlève une partie des aliments qui leur sont indispensables.

DE I-A TUItKRCULOSE A PARIS 159

Les mômes phénomènes se produisent chez l'homme et l'animal, seulement les parasites sont des infiniment petits. Le microhe de la tuberculose aime les organismes alïaiblis, à échanges peu actifs : il y vit et y prospère. L'hygiène peut beaucoup dans ces conditions, sans doute ; mais ses préceptes sont exclusivement individuels. J'ajouterai qu'ils sont médicaux. Le mythe antique qui faisait d'Iiygien une des filles d'Asclepios est toujours vrai : demander aux individus de prendre spontanément les mesures que l'expérience et le bon sens indiquent, c'est réclamer l'impossible ; il n'y a qu'un moyen pour arriver à ce but : faire rentrer les prescriptions hygiéniques dans une prescription médicale, leur donner le prestige de la science.

Nous sommes relativement mieux armés contre la seconde cause de la tuberculose, la contagion ; nous savons par où l'agent infectieux pénètre dans l'économie; nous pouvons tenter, probablement avec quelque chance de succès, de l'arrêter à l'entrée. Cela ne veut pas dire que du jour au lendemain nos efforts seront couronnés de succès, que nous pourrons supprimer la phtisie par mesure de police ; en revanche, on pe.ut dire que toute précaution rationnelle, que toute amélioration hygiénique produit des résultats et diminue le nombre et l'importance des maladies contre lesquelles elle est dirigée.

Le bacille tuberculeux, avons-nous vu, pénètre : 1° par la peau ; 2° par les voies digestives ; 3° par l'arbre aérien.

Je ne dirai rien de la voie cutanée, il suffit de l'avoir signalée.

Des recherches que j'ai longuement exposées dans la première partie de ce rapport, il ressort que les substan-

160 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

ces alimentaires provenant d'animaux tuberculeux introduites dans le tube digestif peuvent donner la tuberculose à l'homme. Ces substances sont le lait, la chair musculaire et les parenchymes.

Le lait est spécialement dangereux, on ne saurait prendre trop de précautions pour le rendre inoffensif ; il est dangereux dans le cas de mammite tuberculeuse, dangereux encore parfois, alors que le pis ne présente ni ulcération, ni inflammation. Il est impossible de songer à le rendre salubre au moyen d'antiseptiques ; il faudrait les employer à des doses telles qu'ils produiraient quelque chose de plus qu'une altération désagréable de la saveur : le lait désinfecté d'une manière efficace serait une solution toxique au premier chef. Par contre, on peut recourir sans danger, et avec toute espèce d'avantages, à un agent physique : la chaleur. Les recherches récentes de M. H. Martin (1) ont démontré que le virus tuberculeux perd ses propriétés nocives à environ 100", c'est-à-dire que pour être certain qu'un lait est inoffensif, il faut toujours le faire bouillir (2). J'ajoute qu'il faut toujours faire bouillir celui que l'on consomme à Paris . Les vaches laitières qui le donnent sont alimentées de manière à ce que l'on obtienne la quantité maximum de lait en vingt-quatre lieu-

(1) H. Mabtin. Sur la transformation du tubercule rrai ou infectieux en corps étranger inerte sous l'iriflmmce de hautes températures et de réactifs divers {Ecv. de méd., 1882, p. 905).

(2) Au congrès de Diisseldorf, tenu en juin et juillet 1876, l'assemblée vota la proposition suivante : « Le lait cru pouvant être le véhicule de germes morbides et spécialement de la pommelière, doit toujours être bouilli avant d'être livré à la consommation, ainsi d'ailleurs qu'on le conseille d'ordinaire ». — Vallin. Le lait des vach-s 2)hlisiqucs 2md'il transmettre la tvhercvlosri {Anii. d'hyr/. et de mcdlé;/.), I87S,3<=sér.,t.I,p.32).

DE LA TUBERCULOSE A PARIS IGl

res. Comme ce liquide est vendu tel quel, on s'inquiète peu des qualités de son contenu, matières grasses ou azotées ; à aucun point de vue il n'est comparable à celui des pays où l'on fait sjirtout le commerce du beurre et du fromage. Le plus mauvais, et je me place ici à propos du lait importé dans l'hypothèse d'une probité commerciale malheureusement trop rare aujourd'hui, le plus mauvais, dis-je, est celui qui vient des vaches nourries dans les établissements urbains. Celui-là est à peu près certainement dangereux sans l'ébullition. Nous pourrions cependant, il me semble, faire disparaître le danger, mais pour cela il faudrait modifier les conditions dans lesquelles se fait l'inspection des vacheries. Aujourd'hui, on se contente de parer aux inconvénients qu'elles peuvent présenter pour le voisinage. L'odeur du fumier n'est-elle point gênante? L'écoulement régulier du purin est-il assuré? L'aération est-elle convenable? Tout cela est bien, sans aucun doute, mais ne suffit pas. Il est temps de songer un peu plus à la population même de l'étable. Les animaux sont-ils sains, le lait est-il salubre? Voilà deux points sur lesquels doit également porter l'attention des inspecteurs.

Il serait à désirer qu'en médecine vétérinaire on pût reconnaître avec la même précision qu'en médecine humaine la tuberculose pulmonaire à sa période initiale. Malheureusement, la conformation de l'animal crée de telles difficultés queles hommes les plus compétents déclarent unanimement le diagnostic tout à fait impossible au début. La toux, l'essoufflement, la fièvre, la tuméfaction des ganglions lymphatiques du cou,ramaigrissement,etc., sont des symptômes d'une grande valeur, sans doute, mais le défaut de renseignements fournis à cette période

162 ÉTUDES d'HY&IÈNE PUBLIQUE

par la percussion et l'auscultation ne permettent pas de se prononcer avec certitude. Il y a cependant deux moyens que les inspecteurs pourraient utiliser : la recherche des bacilles dans le jettage et son inoculation à des animaux d'épreuve. Du reste, si les symptômes de probabilité impliquent la nécessité d'une inspection et d'une surveillance minutieuse, il ne saurait entrer dans l'esprit de personne de prendre des mesures radicales sur un simple soupQon.

L'inspection du lait est plus facile et donne des résultats plus certains. S'il y a de la tuberculose du pis, plus de doute; dans le cas contraire, on devra recourir à l'examen microscopique ou à l'expérimentation.

Un dernier mot sur cette question du lait. Il me semble possible de concilier les intérêts d'une industrie estimable, ou qui doit l'être, et ceux de l'hygiène publique. Une mesure vraiment radicale serait d'expulser les vacheries des grandes villes, lorsque l'aération laisse à désirer ou que l'animal ne fait pas d'exercice et est par conséquent exposé à tous les dangers de la stabulation. Mais pour Paris, il n'y a guère d'illusions à conserver, les nourrisseurs iraient à Vincennes, à Montrouge, à Arcueil, etc., dans des rues qui ne seraient pas mieux aérées ; ils n'auraient guère plus soin de leurs animaux. Il faudrait, pour supprimer tous les dangers, modifier au besoin les règlements existants et apporter une véritable rigueur dans l'exécution des mesures jugées nécessaires. Pour le moment, ce qu'il importe de faire, c'est d'exiger des vacheries intra-urbaines des conditions d'hygiène excellentes; de n'accorder de nouvelles autorisations que quand ces conditions existent;

de ne pas hésiter à dresser des contraventions à la moindre dérogation aux règlements ; de faire, en un mot, que le propriétaire, pour lequel le rendement est le but principal, soit obligé, à son corps défendant, de ne pas tenir l'hygiène en trop faible estime.

Nous avons, dans le précédent chapitre, rappelé les nombreuses expériences qui démontrent la possibilité de l'infection par l'alimentation avec des viandes provenant d'animaux tuberculeux, et sans aller, dans cette voie, aussi loin que M. Toussaint — qui, peut-être n'a pas toujours pris toutes les précautions nécessaires pour éviter les chances d'erreur — il nous semble impossible de ne pas admettre qu'il y a un danger réel à ingérer cette viande. La tuberculose des bovidés n'est point une rareté. Si la proportion d'animaux atteints de cette maladie n'est, d'après M. Villain, que 0.6 pour 100, il ne faudrait pas cependant en tirer des déductions applicables à toute la viande consommée à Paris. Celle que l'on vend le matin aux Halles, à la criée, ne rentre pas dans cette statistique ; et encore est-elle soumise à l'inspection ; mais quelquefois aussi on introduit à la main une certaine quantité de viande qui échappe à tout contrôle (1). 11 n'est pas possible de savoir si les animaux débités de la sorte étaient tuberculeux, car les bouchers expéditeurs ont soin de préparer les viandes de telle sorte que rien ne puisse en diminuer la valeur commerciale. Si le poumon, la plèvre ou le péritoine, présentent quelques caractères susceptibles de donner l'éveil à un œil exercé, on s'em-

(1) Colin (L.). Article Pavis, àu Diot. vncyclop . dus Sg. mùd., 1855, 20 série, t. XX, p. 275.

1(54 lÎTUDES d'hygiène PUBLIQUE

presse de les faire disparaître et on n'envoie au marché que des morceaux qui semblent de premier choix.

Il est facile de concevoir le danger que présente le débit d'un animal tuberculeux : sans doute l'enlèvement des foyers d'élection ordinaire des lésions l'atténue, mais ne le fait point disparaître. La 'chair musculaire, la portion alimentaire par excellence, peut renfermer des agents infectieux; on frémit en pensant au nombre de personnes qu'un seul animal est susceptible de contaminer. Il est vrai qu'il y a des correctifs, la cuisson d'abord. Gerlach croyait l'infection possible après la cuisson; le tout est de savoir à quel degré de chaleur elle avait été portée. Le bœuf cuit à la température de l'ébullition de l'eau — il entre pour une grande part dans l'alimentation de la population ouvrière de Paris — perd tout caractère virulent. En revanche, le bœuf grillé ou rôti est dangereux. Les recherches de M. Vallin (1) ont démontré que d'ordinaire les parties centrales ne dépassent pas la température de 58° et peuvent en certains points n'avoir atteint que 48°. Or, on sait, d'après les expériences de M. Toussaint et de M. Martin, que la virulence des viandes tuberculeuses peut persister après une température de 75° et même de 80°. En somme, les viandes les plus dangereuses sont celles que l'on considère avec raison comme les plus nutritives : la viande rôtie ou saisie, la viande crue, le jus qu'on prescrit si souvent aux individus affaiblis.

Il n'y aurait qu'un moyen de prévenir sûrement le dan-

(1) Vallin . De la résistance des trichines à la chaleur, et de la tein- 2>ératwe centrale des viandes pré2)arées {Bev. d'hyg. et de iwl. sanit., 1881, p. 177).

DK LA TUUEIUUJLOSE A PARIS 165

gei' : faire cuire les viandes de telle sorte que les éléments infectieux soient détruits ; autrement dit, limiter l'alimentation à la soupe et au bœuf des restaurants populaires ; il y aurait peut-être une nécessité plus radicale encore, ce serait d'adopter les idées de certains réformateurs anglais, mi-apôtres, mi-hygiénistes, et de prescrire le végétarisme par ordre de police. Personne évidemment ne songera à une prophylaxie de cette nature, car elle rentrerait exclusivement dans le domaine de la fantaisie. Les habitudes culinaires sont comme les mœurs, il faut des siècles pour les établir, des siècles pour les modifier. Une grande partie des viandes servies sur nos tables ont été cuites à moins de 60° ; elles peuvent être dangereuses. Voilà les deux faits contre lesquels nous ne pouvons presque rien, directement. Le seul moyen qui nous reste, c'est de diminuer le nombre des animaux dangereux livrés à la consommation. Nous n'y arriverons que par une surveillance attentive capable de signaler le danger partout où il se trouve, et par une stricte application des mesures qu'elle pourra nous suggérer. Il serait bon, sous ce rapport, d'adopter une règle de conduite toujours la même, de ne point se laisser guider par des dissentiments doctrinaires. Ce n'a pas été malheureusement le cas jusqu'ici. Ainsi à Dijon, en 1882, on interdisait la vente de toutes les viandes provenant d'animaux tuberculeux, tandis qu'à Paris on se contentait de supprimer les poumons, les plèvres et quelquefois les côtes envahies par la tuberculose quand le reste de l'animal avait bon aspect; on ne faisait une saisie totale qu'en cas de maigreur et d'épuisement.

A la dernière séance du Congrès vétérinaire interna-

166 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

tional de Bruxelles (1883), M. Lydtin (1) lut un mémoire riche de faits, sur la phtisie pommeliôre, mais le temps manqua pour discuter cette importante question. M. Bouley, convaincu que « la phtisie humaine pourrait bien avoir une de ses sources principales dans l'étal du boucher », fit la proposition suivante: « La tuberculose ayant été reconnue expérimentalement transmissible par les voies digestives, le Congrès déclare qu'il y a lieu d'éliminer de la consommation les viandes provenant d'animaux tuberculeux, quel que soit le degré de la tuberculose et quelles que soient aussi les qualités apparentes de la viande (2) . » Quinze voix seulement se rallièrent à cette proposition, quatorze lui furent opposées et il y eut neuf abstentions.

Voici la conclusion que le Congrès adopta : « Pour que la viande et les viscères d'une bête pommelière puissent être livrés à la consommation, il faut que, au moment de l'abatage, la maladie soit reconnue être à son début; que les lésions ne soient étendues qu'à une petite partie du corps ; que les glandes lymphatiques se montrent encore exemptes de toute lésion de la pommelière ; que les foyers tuberculeux n'aient pas encore subi de ramollissement ; que la viande présente les caractères d'une viande de première qualité et que l'état général de la nutrition d'un animal n'fiit rien laissé à désirer au moment où il a été sacrifié. »

On conviendra que ces conditions sont difficiles à remplir, et que la besogne des inspecteurs de la boucherie

(1) Lydtin (Bouley, op. cit., p. 318, et Bec. de méd. vét, 6* série, t. Xril, p. 1, 87, 145 et 206).

(2) BouLBY (H.). Op. cit., p. 374.

doit être assez embarrassante. Tout au plus pourrait-on considérer, avec M. Villain (1) la conclusion du Congrès, comme une disposition temporaire, en attendant que la saisie totale soit prononcée, quelles que soient la qualité de l'animal et la place des lésions tuberculeuses observées.

L'année suivante, au Congrès d'bygiène de La Haye (séance du 25 août), la même question fut discutée, et M. Vallin, d'après le résultat de recherches personnelles, formula cette autre proposition : « Provisoirement, du moins, on peut se borner à prohiber et à saisir la viande provenant d'animaux atteints de tuberculose confirmée, généralisée, avec amaigrissement commençant (2) ».

Enfin, au dernier Congrès vétérinaire de Paris (séance du 1" novembre de cette année), on reprit la question de la contagion de la tuberculose (3). Tout le monde fut d'accord sur un point : qu'il faut assimiler la tuberculose aux maladies contagieuses de l'espèce bovine visées par la loi du 21 juillet 1881. Malheureusement, on n'osa pas tirer de ce vote toutes les conclusions sanitaires qu'il comportait. L'assemblée adopta une demi-mesure et émit le vœu suivant :

« Il doit être interdit de livrer à la consommation les viandes, même de belle apparence, provenant d'animaux

(1) Villain. Manuel do Vinsijectmr des viandes de ioucherie, 1885, p. 163 ; article rédigé par M. Bascoii.

(2) Vallin (E.). Le danr/cr de l'alimentation avec la viande et le lait des animaux tuberculeux. Eapport lu au Congrès d'hygiène de la Haye. (Rev. d'hijf/. et de pol. sanit. 188'i, p. 748.)

(3) C'est M. Nocard qui avait été chargé de faire le rapport préliminaire . Rapport mi/r la tuberculose considérée au foint de vue de la police sanitaire.

1G8 ÉTUDES d'UYGIÈNK PUBLIQUE

atteints de tuberculose, toutes les fois que les lésions tuberculeuses d'un viscère important ou d'une séreuse ont de la tendance à se généraliser, c'est-à-dire ont franchi les ganglions lymphatiques afférents à ces organes.

« Dans le cas où les animaux pourront être livrés à la consommation, les organes tuberculeux et les ganglions lymphatiques voisins seront détruits (1) ». Immédiatement avant le vote, M. Arloing crut devoir admettre des degrés dans la virulence des viandes, et diviser la tuberculose en trois périodes : 1° un seul organe est atteint; 2° les ganglions et le système lymphatique de cet organe le sont ensuite; 3° les produits tuberculeux tendent enfin à sortir de cet organe et à se généraliser au moyen du système circulatoire et lymphatique (2).

Quoi qu'il en soit, on peut dire que la résolution finale du Congrès sera d'une application difficile, et que beaucoup d'animaux, pourront, par cela même passer dans la consommation. En outre, on se trouvera toujours en présence d'une autre difficulté : l'opposition entre l'intérêt hygiénique et l'intérêt commercial. Le problème, il me semble, mérite d'être posé. Une mesure sanitaire dont l'utilité est démontrée par l'expérience doit-elle être mise

(1) Semaine médicale. 1885, p. 368.

(2) En même temps M. Arloing a apporté de nouvelles preuves de la contagiosité possible du suc musculaire. Il a cité « des expériences encore inédites qu'il a faites l'année dernière avec M. Chauveau, et desquelles il résulte que, sur vingt cobayes inoculés avec du suc musculaire provenant d'Lm animal manifestement tuberculeux, il y a eu deux résultats positifs. L'inoculation du produit des ganglions et des nodules hépatiques tuberculeux a toujours, et dans tous les cas, communiqué la tuberculose aux cobayes. Dans un cas, une température de 70" n'a pas éteint la virulence du liquide tuberculeux » {Seviainc médicale, 1885, p. 368).

en vigueur lorsqu'elle peut léser momentanément certains intérêts commerciaux? La réponse ne me paraît pas douteuse. J'ai même dit momentanément à dessein. Quand les éleveurs seront très convaincus qu'il leur sera impossible de se débarrasser des animaux tuberculeux, ils seront beaucoup plus disposés à prendre les précautions qu'indique l'hygiène vétérinaire. On craindra la tuberculose comme étant capable de constituer un dommage sérieux"; on fera tout pour la prévenir, et il y a de fortes raisons de supposer que, dans ces conditions, le nombre des cas diminuera rapidement. Pour ce qui est des dépenses pécuniaires relatives à l'application de la loi, MM. Lydtin et Bouley (1) ont démontré qu'elles seraient bien moins fortes qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. Avec des précautions économiques très simples — une assurance obligatoire aux éleveurs et aux bouchers — ceux-ci pourraient prévenii'' des pertes graves.

Ainsi, la mesure radicale et rationnelle, c'est la saisie et la destruction de la viande tuberculeuse (2). Rien de plus facile que son application aux abattoirs. Pour le reste, prohibition absolue d'introductions clandestines, amendes sévères à tous les contrevenants ; refus au carré des Halles de tout quartier de viande non accompagné du poumon correspondant. Cette disposition, du reste, a déjà été mise en vigueur à Bordeaux sur la proposition de M. Baillet.

(1) Bouley (H.). Op. cit., p. 3G7. — Voir aussi : Vittu. La 2)htùic, ■pvlmnnaire et V a<jru;ultur(:, communication faite :\ la Société des agriculteurs du Nord à sa réunion du 3 décembre 1884 (Bull. trim. de la 8oe. 188i, p. 589).

(2) Voir aussi Johne, loc. cit., p. 8.5.

170 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Les mesures que nous préconisons s'appliquent, cela va sans dire, aux autres mammifères domestiques dont la chair est livrée à la consommation.

Dans l'état actuel des choses, on ne peut rien faire pour les volailles, sauf appeler l'attention du public sur la possibilité de la tuberculose et le danger de sa transmission.

Avant que des recherches histo-chimiques précises eussent démontré l'existence et la nature exacte de l'agent infectieux de la tuberculose, des praticiens ingénieux avaient été conduits, d'induction en induction, à accorder une importance de premier ordre au milieu. Dans un livre publié en 1855, qu'on lit avec intérêt encore aujourd'hui, le D' Henri M'^ Cormac (1) développant une idée déjà émise avant lui, à savoir que le tubercule est un déchet organique, un produit carboné non détruit, accordait, relativement à sa production, une influence considérable à l'impureté de l'atmosphère, à la pauvreté en oxygène de l'air inspiré. Il y avait du vrai dans cette idée : la présence d'une quantité trop considérable d'acide carbonique dans l'air est une cause débilitante qui affaiblit l'organisme et prépare le terrain. Mais dans les milieux où les individus sont nombreux, presque entassés, l'atmosphère peut contenir un élément bien autrement dangereux que l'acide carbonique, c'est le germe infectieux, le bacille ; aussi ne faut-il pas oublier qu'un certain nombre de conditions individuelles (affections aiguës ou chroniques, primitives ou secondaires delà muqueuse bronchique, etc.), préparent la réceptivité et favorisent la culture de ce

(1) M' CoEMAC (Henri). On the Nature, Trcatment, and Prévention of tlie indmary Consmnption, and incidentally of Serofnla mith a Démonstration ofthe cause ofthe disease . London, 1885.

germe dans l'appareil respiratoire, son terrain favori. Le premier précepte de la prophylaxie est donc d'éloigner rigoureusement des milieux dans lesquels vivent des phtisiques avérés les gens atteints d'affections non spécifiques de l'arbre aérien, et Ton réalisera certainement un grand progrès le jour où l'on cessera de réunir dans le même endroit tous les individus qui toussent, quelle que soit la cause de leur toux.

Le meilleur disséminateur du bacille doKoch, ainsi que nous l'avons vu, c'est lecrachat desséché, réduit en poussière et saturant à un degré plus ou moins élevé l'atmosphère ambiante ; il est donc absolument nécessaire que les crachats des phtisiques soient rendus inoffensifs, c'està-dire désinfectés. Pour cela il n'y a qu'un moyen : lorsqu'il est possible par raisonnement ou par disposition réglementaire d'obtenir une certaine discipline, il faut empêcher l'expectoration sur les planchers, les draps, les pièces de literie, les mouchoirs surtout, et la limiter au vase spécial, au crachoir, parce que sa désinfection est plus facile. On emplit les crachoirs, suivant l'habitude, de sable ou de sciure de bois et on les désinfecte ensuite avec diverses solutions antiseptiques, dans lesquelles il est bon de faire entrer une certaine quantité de glycérine pour empêcher une évaporation trop rapide.

On a préconisé divers antiseptiques : l'acide phénique, le permanganate de potasse, la liqueur de Van Swieten, etc. Voici ceux qu'a proposés M. Vallin (1) dans son intéressant rapport à la Société médicale des hôpitaux :

(1) Vallik (E.). La contagion de la tnhercnlo.ie et sa prophylaxie (BiUl. mens, delà Soc.méd. des hSpit. 1885, p. 280).

172 ÉTUDES d'hygiène PUliLIQUE

1° Chlorure de zinc ou de chaux ... SO grammes.

Eau 1 litre.

2° Acide phénique cristallisé 5 grammes.

Eau 900 -

Glycérine 100 —

3° Acide thymique cristallisé 2 grammes.

Alcool 50 —

Eau 900 -

Glycérine 50 —

4» Sulfate de cuivre cristallisé .... 50 grammes.

Acide azotique 50 —

Eau 850 —

Glycérine 50 —

Les meilleures solutions sont celles dont l'odeur peut être supportée par les malades et qui ne provoquent ni toux ni nausées.

Malgré cette désinfection, il conviendra de vider les crachoirs une ou deux fois par jour, de telle manière qu'ils ne puissent, dans aucune condition, devenir nuisibles soit en infectant l'atmosphère par la dessiccation, soit en contaminant les animaux domestiques voraces (oiseaux de basse-cour, porcs, etc.). Il ne faut donc jamais les vider dans les cours ou sur les fumiers : il faut les jeter dans le feu ou les fosses d'aisance.

Pour les linges souillés ou soupçonnés de l'être par des excrétions tuberculeuses, il est indispensable de les plonger dans l'eau bouillante ou des liquides désinfectants, et de les faire blanchir ensuite le plus tôt possible.

Les excréments, surtout ceux des enfants, sont également des véhicules de l'agent infectieux; il y a donc intérêt à éviter leur dessiccation à l'air libre.

Il serait à désirer que, le principe de la contagion de la tuberculose étant admis, on procédât après décès comme pour toutes les maladies contagieuses, qu'on fît une désinfection soigneuse. Si l'on hésite à la rendre obligatoire, il sera toujours possible de la recommander et d'essayer de convaincre le public de sa nécessité. " Du reste, si la part de l'hygiène publique dans la prophylaxie de la tuberculose est importante, celle de l'hygiène individuelle ne l'est guère moins. La contamination a lieu aussi souvent peut-être dans la famille que partout ailleurs. La communauté d'origine, d'alimentation, d'atmosphère est un excellent facteur de propagation. Les règles générales sont les mêmes : il faudrait protéger par l'éloignement ou l'isolement les individus en état d'imminence morbide, surtout ceux qui présentent des affections des voies respiratoires, ne négliger aucun des moyens dont nous venons de parler à l'égard des linges, crachoirs, etc., et assurer une aération suffisante aux pièces habitées. Mais il faudrait surtout établir une sorte d'éducation individuelle, amener les gens à comprendre l'importance des notions scientifiques nouvelles et à prendre les précautions très simples qui permettent de suivre et de surveiller les malades sans danger pour personne, sans que la conscience de la transmissibilité d'une maladie infectieuse aboutisse à un affolement injustifié, toujours préjudiciable au malade. Au contraire, l'observation des règles que nous avons tracées, pour la sauvegarde de l'entourage, est pour le patient lui-même un des éléments du traitement souvent le plus efficace.

Suivons maintenant l'individu du milieu naturel où il s'alimente et passe la nuit, dans d'autres milieux où les

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nécessités sociales l'obligent de faire un séjour souvent presque aussi long qu'en famille. Commençons par l'école. On peut dire, en règle générale, que toute l'hygiène scolaire bien entendue comprend en fait la prophylaxie de la tuberculose ; que toutes les mesures propres à fortifier l'organisme de l'enfant et à favoriser son développement, à lui fournir un air respirable ayant les qualités physiques indispensables, diminuent du même coup ses chances de phtisie, parce qu'elles diminuent sa réceptivité pour l'élément spécifique. Des bâtiments bien construits, une ventilation satisfaisante, une bonne distribution des sorties générales, telles sont les conditions qui permettent sinon d'atteindre complètement le but, du moins de s'en rapprocher. Depuis quelques années, on a fait, à Paris surtout, beaucoup pour l'enseignement populaire ; une personne qui eût visité les locaux du commencement du siècle ne s'y reconnaîtrait plus aujourd'hui. Le principe suivi est excellent ; qu'on crée des écoles, rien de mieux, mais qu'on n'approprie pas de vieux bâtiments à une destination nouvelle. Il y a quelques années, la municipalité d'une grande ville étrangère, Stockholm, fit examiner par unhygiéniste, le professeur Heyman, toutes les écoles au point de vue du renouvellement de l'air et du fonctionnement des appareils ventilateurs. Cette enquête démontra que les conditions d'aération étaient absolument mauvaises dans les bâtiments qui avaient été construits une quarantaine d'années auparavant et dont la destination n'était point au début celle qu'ils avaient eue dans la suite (1).

(1) Heyman (Elias). Etude sur la composition de l'air dans les écoles (Ami,, d'hyff. puU. etde méd. 1881, 3* sér., t.. VI, p. 30 et 323).

Le résultat de cette enquête n'est certes point encourageant en ce qui concerne la valeur des appareils ventilateurs actuels. Aucun d'euxn'est capabled' assurerunrenouvellement suffisant de l'air, pour qu'il conserve les qualités de l'atmosphère ambiante. Il s'agit ici delà respirabilité ; mais la ventilation diminue le danger d'infection, elle produit une véritable raréfaction des germes morbides.

Les sorties permettent aux enfants de donner satisfaction à leur besoin de mouvement, elles permettent aussi d'aérer les locaux. Il faudrait à chaque école des cours spacieuses, permettant les grands exercices à l'air libre, des préaux peut-être plus grands que beaucoup de ceux qui existent à notre époque. Sous ce rapport, il y a des variantes suivant la région et le climat. Il n'est malheureusement guère possible d'ajouter à ces mesures d'hygiène générale des mesures spéciales d'isolement. Qu'on nettoie les salles de classe et même les préaux; qu'au balayage journalier, insuffisant pour l'éloignement des poussières dangereuses, on ajoute un lavage hebdomadaire avec une solution désinfectante, c'est à peu près tout ce qu'on peut faire au moins pour le local.

Est-il possible d'établir des quarantaines pour la tuberculose, d'interdire l'école aux enfants arrivés à la période de la phtisie confirmée ? Le demander serait une tâche singulièrement délicate pour le médecin inspecteur. On pourrait tout au plus admettre l'interdiction pour des enfants ayant des lésions avancées, des cavernes ; mais ceux-là ne fréquentent guère l'école ; pour les autres on ne peut agir que par persuasion. Lorsqu'un médecin inspecteur soupçonne la tuberculose chez un enfant, il peut, après un examen attentif, intervenir directement

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OU faire intervenir le directeur auprès de la famille, provoquer au besoin l'intervention de son médecin et obtenir de la sorte qu'on cesse momentanément d'envoyer l'enfant à l'école. Le jour où l'Administration aura des asiles destinés au traitement hygiénique des tuberculeux, le problème sera résolu pour l'isolement des enfants appartenant aux classes populaires. Les parents qui hésitent parfois à les envoyer pour une maladie aiguë dans un hôpital, acceptent et bien souvent réclament leur admission dans les asiles tels que l'hospice de Berksur-Mer, où l'on traite surtout certaines affections chroniques.

Ce que nous venons de dire s'applique particulièrement aux écoles publiques, ne recevant que des externes -, il faudrait que l'inspection des établissements privés fût autant et même plus rigoureuse. Devant l'hygiène, il n'y a ni écoles communales, ni écoles libres, mais des milieux recevant des sujets sains et des sujets qui ne le sont pas ; il faut considérer l'enseignement sans parti pris ni sensibilité. Au point de vue moral et social, c'est une noble et belle tâche; au point de vue sanitaire, c'est une industrie susceptible de créer des dangers. J'ajoute qu'à Paris l'inspection des internats laisse cà désirer, que les salles d'étude, les réfectoires, les dortoirs surtout, sont neuf fois sur dix mal installés et insalubres ; enfin, qu'il serait indispensable de faire des enquêtes approfondies et des inspections rigoureuses.

Je ne m'arrêterai point sur les mesures à prendre dans les casernes. Des médecins très autorisés ont indiqué ces mesures à diverses reprises. Je ne puis cependant m'empêcher de citer les lignes suivantes qu'écrivait en 1881

DE LA TUBEnCULOSE A PARIS 177

le professeur J. Arnould, dans ses Nouveaux éléments d'Jiygiène. « Les casernes actuelles, on ne saurait trop le répéter, ne sont pas à assainir, mais à abandonner. Il n'y a pas de procédé de ventilation ni de désinfectant qui puisse lutter contre le méphitisme de ces bâtisses énormes, larges, profondes, à escaliers et couloirs sombres, à étages superposés, à longues enfilades de chambres, renfermant 1,500 ou 2,000 hommes sous le même toit. 11 n'y a pas de désinfectant qui puisse combattre la malpropreté et les exhalaisons des latrines à la turque (puisque les lavages à grande eau n'y parviennent pas). Il faut rompre tout net avec les errements du passé, porter les casernes à la périphérie des villes ou hors des villes, substituer à la maison de 2,000 habitants quarante petites maisons, accouplées en vingt pavillons isolés les uns des autres, attendu que 100 personnes sous un même toit sont déjà un chiffre exorbitant (1). »

Depuis cette époque, l'administration de la guerre a-t-elle fait tout ce qu'elle aurait pu pour la prophylaxie des maladies contagieuses, aiguës ou chroniques . Nous aimons à le croire. Dans tous les cas, s'il reste encore des lacunes, nos confrères de l'armée sont intervenus jusqu'ici avec tant de compétence et de ténacité, qu'ils finiront certainement un jour par obtenir les améliorations qu'ils n'ont cessé de demander.

Il est permis d'espérer aussi — on finira sans doute par consulter plus souvent les hygiénistes — qu'on arrivera à un résultat satisfaisant en ce qui concerne les établissements dontl'hygiène dépend des administrations civiles;

(1) Arnould (Jules). Nourrmx éléments d'hygiène. 1881, p. 1199.

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mais il est difficile, je crois, de conserver le même optimisme au sujet des agglomérations industrielles. L'industrie est une admirable chose, c'est la meilleure et la plus complète expression de l'activité humaine; mais parfois elle a trop de tendance à considérer comme des obstacles tout ce qui ne fait pas partie des moyens propres à lui faire atteindre le but qu'elle poursuit ; je ne pense pas que les précautions hygiéniques fassent exception. On a protégé les jeunes enfants contre le surmenage, on protège jusqu'à un certain point les ouvriers contre les accidents dynamiques, que fait-on contre les maladies contagieuses ? Rien absolument. On ne veille point au renouvellement de l'air ; dans presque tous les ateliers, il y a des ouvriers arrivés à des stades avancés de la phtisie -, souvent, des individus ayant depuis des mois des excavations pulmonaires continuent à travailler, poussés par la misère. De désinfection, de destruction des crachats, d'aération méthodique, il n'en est nullement question. Je veux supposer qu'il n'y a dans ces négligences rien de coupable, que la perspective d'augmenter les frais généraux n'arrêtera jamais un industriel lorsqu'il s'agit du bien-être de son personnel ; mais l'ignorance et l'esprit de routine sont deux facteurs qui n'ont pas besoin d'aides. Donc l'atelier est un champ de culture admirable du bacille tuberculeux. Nous pouvons, nous devons même diriger notre attention de ce côté. La transmissibilité de la tuberculose est assez démontrée aujourd'hui pour légitimer la mise en vigueur de mesures administratives, dût-on prononcer au début le mot de tracasserie.

Arrivons maintenant à la plus dangereuse peut-être des agglomérations au point de vue qui nous occupe, à

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la salle d'hôpital. Là, plus de doutes sur le diagnostic. On peut diviser le personnel d'une salle en deux classes : les phtisiques, et les gens aptes à le devenir. Ce sont les derniers qu'il s'agit de protéger. Il y a des différences, des degrés de réceptivité. Les plus exposés sont ceux qui présentent des maladies de l'appareil respiratoire, ceux qu'une longue souffrance antérieure a conduits à un affaiblissement marqué de l'organisme, ceux enfin que la nature de leur affection obligera de passer de longs mois à l'hôpital. A aucun de ceux-là ne donnons des phtisiques pour voisins.

Le reste de la prophylaxie est la répétition de ce que nous avons déjà dit. Les crachats sont dangereux, qu'on les détruise vite et complètement. Comme dans l'école, tâchons de chasser les germes en ventilant avec prodigalité ; enfin, nettoyons et désinfectons les planchers et les murs aussi souvent que possible.

Est-ce bien là tout ce qu'on peut faire ? Oui, avec notre système actuel; mais ilya depuis une vingtaine d'années, dans tous les pays de l'Europe une question diversement résolue selon les pays, celle de l'isolement et de l'hospitalisation des phtisiques. C'est probablement là que gît la solution définitive de tous les problèmes relatifs au traitement en commun et à la prophylaxie de la tuberculose. Les limites de ce rapport ne me permettent pas d'aborder ici cette importante question.

Si, à Paris, nous pouvions obtenir dans chaque hôpital une ou deux salles emménagées de telle sorte qu'on pût y traiter les phtisiques plus facilement et mieux qu'ailleurs, où l'on pût faire une ventilation suffisante, sans nuire à personne, ce serait déjà un incontestable progrès.

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Le jour oùTintérieur de la maison sera salubre à tous les points de vue, où cette maison, quels que soient le nombre et l'état de ceux qui y séjournent, ne présentera aucune des causes d'infection que nous avons indiquées, ce jourlà il y aura bien peu de mesures à prendre pour que l'hygiène urbaine soit parfaite. Il faudra deux choses seulement : des rues larges et rectilignes où l'air circule aussi facilement que possible. La ville moderne, à rues tirées au cordeau, n'a rien conservé du cachet pittoresque de la vieille cité du moyen âge ; en revanche, elle n'a rien gardé de ses conditions d'insalubrité. Puis, il faut arroser les rues, les laver ; l'excès dans l'espèce n'est jamais nuisible -, germes, poussières, détritus organiques ne disparaissent que par les lavages.

Mais ce qu'il faudrait avant tout et plus que tout, ce serait une extension de la sollicitude du législateur. La loi de police vétérinaire de 1881 entrera en vigueur en 1887 ; espérons que d'ici-là les pouvoirs publics comprendront que, s'il est utile de protéger la vie et la santé des animaux domestiques, de défendre une partie de la richesse agricole contre la négligence ou le mauvais vouloir, il serait peut-être bon de songer unpeu àlavie des citoyens, de remplacer des prescriptions vieillies par une loi sanitaire ferme et sans ambiguïté et de prendre les mesures nécessaires pour qu'elle fût partout exécutée.

. Le moment n'est-ii pas venu de faire bénéficier la population parisienne des récentes conquêtes de la science sur la nature de la tuberculose et en particulier de la phtisie

pulmonaire. Ne convient-il pas de lui faire connaître dès maintenant les dangers qu'elle peut courir en s'exposant à ses causes et de lui indiquer les moyens de les conjurer autant qu'il est possible.

Sans doute, comme je le disais au début de ce rapport, il est des questions sur lesquelles on discute encore et on pourra discuter longtemps ; mais il en est d'autres sur lesquelles la lumière est faite, qui doivent passer du domaine de la spéculation dans celui de la pratique et qui peuvent servir de base à des prescriptions utiles d'hygiène privée et d'hygiène publique.

C'est le rôle des Conseils d'hygiène et de salubrité de formuler ces prescriptions aussitôt qu'elles sont possibles. Celui du département de la Seine tiendra certainement à honneur d'être le premier à s'occuper de l'importante question de la prophylaxie de la tuberculose dans, une grande cité telle que Paris et à rédiger, sur cette terrible maladie, une instruction semblable à celle qu'il a déjà faite pour plusieurs autres maladies contagieuses, le choléra, la fièvre typhoïde, la rougeole et la diphtérie.

L'Administration préfectorale, toujours à la recherche du progrès, s'empressera, j'en alla conviction, de donner une sanction aux différentes mesures que le Conseil jugera utile de prendre^ et^, s'il y a des lacunes dans l'organisation actuelle des divers services d'inspection et de surveillance, elle s'efforcera de les faire promptement disparaître.

Vous me pardonnerez, Monsieur le Préfet, de m'être aussi longuement étendu sur la question de la transmissibilité de la tuberculose, mais il y a là un danger public dont on ne s'est pas suffisamment préoccupé jusqu'à ce

jour, et j'ai cru devoir ne rien négliger pour en étudier les causes et les moyens de les atténuer (1).

{]) A la suite de la lecture de ce rapport, le Conseil chargea une Commission composée de MM. Ulysse Trélat, président, Dujardin-Beaumetz, Goubaux, Léon Colin, Jungfleich et Auguste OUÎA'ier, rapporteur, de recherclier ce qu'il conviendrait de tenter contre la phtisie pulmonaire.

La Commission, laissant à chaque médecin le soin de faire les recommandations qu'il jugera nécessaires au sujet du choix des viandes et de leur cuisson, de la cohabitation avec un phtisique, etc., estima qu'il sufiBrait d'avertir le public, par une note succincte, de l'absolue nécessité de détruire les crachats provenant des phtisiques et de désinfecter les locaux qui auraient pu être contaminés par leurs poussières.

Voici cette instruction :

L'agent le plus actif de la transmission de la tuberculose réside dans les crachats.

Ceux-ci ne doivent donc être projetés ni sur le sol ni sur les linges, où ils se transforment en poussières dangereuses.

En conséquence, il faudra recommander aux malades de cracher dans des vases contenant de la sciure de bois.

Ces vases seront vidés au moins une fois par jour et lavés à l'eau bouillante ; leur contenu sera jeté au feu et brûlé.

Dans les grandes agglomérations (écoles, ateliers, casernes, hôpitaux) on devra veiller à l'application de ces mesures.

En cas de location d'une chambre garnie longtemps habitée jjar un phtisique, et surtout en cas de décès, il sera nécessaire de désinfecter au soufre la chambre et la literie, comme il a été indiqué dans les précédentes instructions.

Les vêtements des phtisiques ne seront utilisés par d'autres personnes qu'après avoir été lessivés ou passés dans une étuve à vapeur.