PREUVES CLINIQUES

Dans nos observations, les sujets sont des cardiaques certains ou des tuberculeux avérés, c'est-àdire qu'ils présentent le cortège habituel des symptômes caractéristiques de Tune ou l'autre maladie, tant au point de vue des signes locaux que des phénomènes généraux.

Si Ton porte ensuite son attention sur rafTectioa pulmonaire ou cardiaque qui est associée à la maladie caractéristique, Tensemble symptomatique n'est plus aussi saillant et se réduit à des signes faibles et peu marqués : du côté du cœur, souffle plus ou moins intense, sans troubles fonctionnels bien sérieux, et surtout sans hypertrophie; du côté du poumon, de la toux, des hémoptysies, de l'oppression, un peu de respiration soufflante ou quelques râles localisés.

Quelquefois ces signes sont si faibles qu'ils deviennent douteux et même nuls, de sorte que le diagnostic de la coexistence n'est pas fait pendant la vie. C'est ainsi que Frommoll, dans les observations qu'il publie, a méconnu sept fois sur douze l'affection cardiaque, et cinq fois sur six la tuberculose pulmonaire.

Cette prédominance manifeste des symptômes cardiaques ou pulmonaires, nous fait penser aussitôt aux résultats anatomo-pathologiques; elle est tout a fait en rapport avec le sens inverse des lésions constatées, dont elle est une éclatante confirmation.

La clinique et l'anatomie pathologique s accordent dans leurs renseignements et arrivent à la même conclusion.

Donc il y a toujours des symptômes prédominants du côté du cœur ou du côté du poumon, parce que révolution ultérieure est acquise à un seul ordre de lésions. Il y a parallèlement des symptômes légers ou nuls du côté du poumon ou du côté du cœur, parce que la lésion correspondante est en voie d'involution ou de régression.

Et nous croyons, de par Tanatomie pathologique aidée de la clinique, pouvoir admettre de cette façon l'antagonisme entre la maladie du cœur et la phtisie pulmonaire.

Insuffisance des preuves cliniques non contrôlées par Fanatomie pathologique. — En effet : 1° On ne diagnostique parfois pas la coexistence des deux affections alors qu'elle est réelle;

2" Il arrive, plus fréquemment encore, de se croire autorisé, par la nature des symptômes perçus, à diagnostiquer la coexistence des deux maladies, alors que l'autopsie vient démentir la présence de l'une d'elles.

Dans le premier cas, l'affection prédominante occupe la scène morbide, comme c'est la règle, et fait passer inaperçus les symptômes de Taffection associée, toujours faiblement accusée d'ailleurs.

Dans le deuxième cas, il peut donc exister, dans une maladie de cœur, des symptômes pulmonaires qui simulent la phtisie ; et, dans la tuberculose, le cœur est susceptible de présenter des signes qui font croire à une altération d'orifice. Ce sont des cas de coexistence apparente, fréquemment pris pour des cas de coexistence réelle par les adversaires de l'opinion de Rokitansky. (7 observations avec autopsie de M. le professeur R. Tripier.)

TUBSKCCLOSB. — HI. 36

558 H. CAENENS.

Ici encore, tous les symptômes caractéristiques sont d'un côté : ou la maladie de cœur est évidente, ou la phtisie est indubitable.

V évidence d'une maladie de cœur est basée principalement sur les antécédents personnels et les symptômes fonctionnels, et spécialement sur la présence des signes de lésions orificielles et surtout de \ hypertrophie cardiaque.

Le poumon cardiaque peut simuler quelques symptômes de la tuberculose ; bronchites faciles et à répétition, hémoptysies plus ou moins fréquentes, toux, respiration rude aux sommets, r&les muqueux plus ou moins localisés.

Lorsque l'existence d'une tuberculose est manifeste et irréfutable, Texamen du coçur dénote parfois l'existence d'un souffle simple ou double, systolique ou diastolique, à la pointe ou à la base. Mais si le souffle est la manifestation habituelle d'une lésion d'orifice, il peut avoir des origines extra-cardiaques très importantes à connaître et sur lesquelles l'attention doit toujours être portée.

1° Le souffle peut être un frottement péricardique ou pleuro-péricardique ;

2° Le souffle est extra-cardiaque, d'origine pulmonaire (Potain), ou bien, causé par des points de sclérose pulmonaire, ou de rétraction pleuropéricardique, agissant sur le calibre des gros vaisseaux ;

3« Le souffle est intra-cardiaque, mais de nature inorganique : souffle de l'anémie au foyer pulmonaire, se produisant aussi alors dans les vaisseaux; souffle dû à la présence de coagulations intra-cardiaquas.

Quelle que soit leur origine, ces souffles ne sont jamais accompagnés d'hypertrophie du cœur.

CONSmÉRATIONS PRATIQUES

Dans les cas de coexistence ou de prétendue coexistence de la phtisie pulmonaire et d'une affection cardiaque, nous savons que les symptômes prédominants correspondent à la lésion en évolution ; que les signes plus faibles indiquent ou bien une lésion stationnaire ou en voie d'involution, ou bien, dans la majorité des cas, une lésion apparente.

Au point de vue pratique, il importe alors de déterminer la maladie prédominante, l'autre affection étant négligeable, même dans le cas où elle existe réellement.

Toutes les difficultés se réduisent donc à rechercher de quel côté se manifestent les symptômes les mieux caractérisés, ou du côté du cœur, ou du côté du poumon; à dépister, en un mot, la maladie prédominante.

C'est une chose quelquefois difflcile, les symptômes de part et d'autre se contre-balançant mutuellement.

L'expectation est alors nécessaire jusqu'à l'apparition des phénomènes généraux.

Pour le diagnostic de la tuberculose, la courbe de la température, l'examen des crachats, la marche de la maladie sont d'une importance capitale.

Pour le diagnostic d'une maladie de cœur, il faut nécessairement constater l'existence de troubles circulatoires généraux et surtout de l'hypertrophie cardiaque.

Le pronostic est celui de la maladie prédominante.

560 H. CAENKNS.

Le traitement est encore celui de la maladie prédominante.

En eifet, repos indispensable dans la maladie du cœur, exercices très utiles dans la phtisie pulmonaire ; l'antagonisme entre cette dernière maladie et l'hypertrophie du cœur, atteste, une fois de plus, l'influence de la suractivité circulatoire dans la guérison des tubercules.

L'exactitude du diagnostic est importante pour le choix du traitement dont la principale indication est tout opposée dans l'un et l'autre cas.

TUBERCULOSE RÉTRO-MALLÉOLAIRE

PAR

M. la docteur GLADO

ORUW DB CLINIQUB A L'HOTKL-DIBU (D

Depuis environ deux ans J'ai eu l'occasion d'observer, à la Clinique de mon maître, M. le professeur Yerneuil, un certain nombre de cas de tuberculose offrant une localisation particulière non décrite jusqu'ici.

Le premier de ces cas remonte à l'époque où M. Yerneuil professait encore la clinique à l'hôpital de la Pitié. Il s agissait d'un homme de quarantecinq ans, d'apparence robuste, et qui était porteur, dans la région rétro-malléolaire, d'une collection, qui mit à l'épreuve la subtilité diagnostique de tout le service.

Cette affection, que l'inoculation au cobaye démontra être de nature tuberculeuse, fut considérée tour à tour comme une gomme syphilitique, comme un sarcome, etc., voire même comme une arthrite ataxique. Il faut ajouter que, le malade ayant marché pendant quelques jours, tout le pied s'était œdématié, ce qui rendait l'examen assez difficile.

(1) Communication au 2« Congrès pour l'ëtude de la' tuberculose, joiUet 1891.

562 GLADO.

Seul, M. Yerneuil diagnostiqua une collection de nature fongueuse, c'est-à-dire tuberculeuse.

La collection fut ouverte sans qu'il en résultât aucune amélioration. A ce moment, aucun os n'était encore dénudé, l'articulation tibio-tarsienne était indemne. Quatre mois plus tard, l'envahissement progressif des os et de l'articulation rendait Tamputation inévitable.

Depuis, il m'a été donné d'observer une douzaine de cas analogues dans le service de M. Verneuil à l'Hôtel-Dieu. De ces cas, j'en rapporterai huit, qui peuvent être considérés comme typiques, et dans lesquels la tuberculose était bien cantonnée derrière les malléoles, les articulations et les synoviales tendineuses demeurant indemnes.

L'affection tuberculeuse que je me propose de décrire siège à la partie inférieure et postérieure de la jambe, au-dessus du calcanéum, dans l'espace dit rétro-malléoiaire.

Cette forme clinique n'a été étudiée jusqu'ici, à ma connaissance du moins, par aucun auteur. Le travail le plus récent et le plus complet sur la tuberculose du pied, dû à M. le docteur Audry, de Lyon, ne la mentionne pas.

Afialo/fiie, — L'espace rétro-malléolaire. au point de vue qui nous concerne, est limité en avant par la face postérieure de l'astragale, la face postérieure de l'extrémité inférieure du tibia et le bord correspondant du péroné. Cette surface osseuse, constituant un plan vertical irrégulier, est doublée dune couche de tendons recouverts par une aponévrose résistante, laquelle constitue une barrière isolant letuberculome de la couche des tendons.

TUBERCULOSE RÉTRO-MÂLLÉOLAIRE. 563

En arrière, l'espace rétro-malléolaire a pour paroi postérieure le tendon d'Achille. En bas, la face supérieure du calcanéum lui sert de plancher, et le périoste de cet os se trouve immédiatement en contact avec le tissu cellulaire rétro-malléolaire.

Sur les côtés, nous trouvons une double aponévrose résistante complétant les parois latérales de cet espace.

En haut, enfin, le tissu cellulaire se prolonge sous le tendon d'Achille, et il n'existe aucune barrière dans cette direction.

La région, revêtue des parties molles, offre sensiblement la forme d'un prisme triangulaire à base antérieure.

Les faces latérales du prisme sont, en réalité, légèrement excavées, et pourraient être appelées dépressions rétro-malléolaires, pour éviter toute confusion avec les gouttières rétro-malléolaires qui logent les tendons des muscles de la jambe.

Définition. — Ce court exposé anatomique nous permet de suivre le développement de la tuberculose dans l'espace rétro-malléolaire. Il peut avoir pour origine le tissu cellulaire de la région, ou bien un point osseux, soit le calcanéum, soit Tune des malléoles, ou encore la bourse séreuse qui sépare le tendon d'Achille de la face postérieure du calcanéum. J'admets cette dernière origine théoriquement, aucun cas probant ne m'ayant permis de la vérifier jusqu'ici. J'ajouterai que cet espace peut être envahi secondairement par les fongosités tuberculeuses qui se développent dans les gaines tendineuses ou bien aux dépens de l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure. Mais il s'agit alors d'une fusée tubercu-

564 CLADO.

leuse qu'il importe de bien distinguer de la forme de tuberculose faisant Tobjel de cette étude.

Pour donner donc une définition précise de la tuberculose rétro-malléolaire, je dirai qu'il faut entendre sous cette dénomination « une forme clinique d'infection tuberculeuse, primitivement localisée dans l'espace rétro-malléolaire, indépendante des synoviales tendineuses rétro-malléolaires, et reconnaissant pour point de départ soit une altération tuberculeuse des malléoles ou du calcanéum, soit une infection primitive du tissu cellulaire ».

Il me serait difficile de donner une relation exacte des lésions anatomo-pathologiques de cette affection, n'ayant pas eu encore l'occasion de disséquer la région atteinte, du moins au début de l'infection. Dans le seul cas où il m'ait été donné d'examiner les pièces anatomiques, le processus tuberculeux avait envahi les articulations voisines. Cependant, des faits cliniques m'autorisent à affirmer que la luberculisalion de respace rétro-malléolaire peut exister en dehors de toute lésion articulaire ou tendineuse. De plus, l'exploration à l'aide du doigt ou du stylet m'a permis de reconnaître avec précision le point de départ de cette tuberculisation, tantôt primitivement localisée au tissu cellulaire, tantôt consécutive à l'ostéite bacillaire du calcanéum ou de l'une des malléoles. J'ajouterai qu'il ne semble pas qu'une malléole serve plus fréquemment que Tautre d'origine à Tinfection. Dans l'un des cas, la malléole interne et le calcanéum étaient simultanément atteints d'ostéite.

Etiologie, — La tuberculose rétro-malléolaire étant ainsi définie, je déduirai de la comparaison de mes

TUBERCULOSE RÉTRO-MALLÉOLAIRE. 565

observations quelques renseignements sur son étiologie spéciale.

Tout d'abord, c'est une maladie de l'âge adulte, du moins il ne m'a pas été donné jusqu'ici de l'observer chez l'enfant. Elle semble deux fois plus fréquente dans le sexe masculin.

On la rencontre également aux deux membres, peut-être un peu plus souvent à droite.

Si l'on considère les antécédents des malades, on trouve ceux-ci fréquemment porteurs de quelque tare bacillaire personnelle ou héréditaire. C'est ainsi que, dans les observations n''' I, II et YI, les malades étaient atteints de tuberculose pulmonaire, que l'observation n* m nous offre un exemple de tuberculose pleurale et ganglionnaire antérieure au début de la localisation rétro-malléolaire; enfin, dans les observations n^' I et VI, nous trouvons les parents et les collatéraux entachés de bacillose.

Les professions qui exigent un travail prolongé dans la station debout prédisposent manifestement à la tuberculose rétro-malléolaire (maîtres d'hôtel, cuisiniers, femmes de chambre, etc.).

Comme cause occasionnelle, nous trouvons signalé trois fois le traumatisme. Dans un cas c'est une contusion, dans un autre c'est une entorse, dans un autre c'est une grande fatigue antérieure à l'éclosion de la maladie. Celle-ci aurait été précédée, chez l'un des malades, par une arthrite tibio-tarsienne d'origine génitale. Dans toutes les observations, la localisation tuberculeuse aurait trouvé dans la région un locus minons 7*esisieniiœ.

Symptômes. — Le début de la maladie est quelquefois aigu. A la suite d'un traumatisme, par exemple,

566 CLADO.

des douleurs apparaissent, parfois violentes, gênant la marche et pouvant faire croire à la production d'une collection purulente aiguë.

Plus ordinairement, cependant, la tuberculose se développe silencieusement. Les malades constatent un gonflement peu ou point douloureux de la région, mais ils peuvent continuer de vaquer à leurs occupations jusqu'au moment où la tuméfaction devient telle qu'ils sont obligés de se soigner.

Il importe d'autant plus de faire ressortir ce début torpide, que la plupart des malades (7 sur 10) ont une profession qui les oblige à travailler debout (maçons, camionneurs, mécaniciens, commissionnaires, maîtres d'hôtel, etc.).

En somme, le premier signe clinique qui s'établit nettement est le gonflement. Il se manifeste indifféremment sur le côté interne ou sur le côté externe de la région, sous la forme d'une saillie bien limitée, dont le volume varie entre celui d'une noix et celui d'une mandarine.

Ce gonflement initial, bien localise, peut être masqué par une tuméfaction générale de la partie inférieure do la jambe, qui résulte de ce que la maladie présente dès le début une allure aiguë, ou bien de ce que le malade a marché pendant quelque temps. Cette tuméfaction disparaît sous rintluence du repos; ce qui permet alors de reconnaître les sij^nes habituels de la tuberculose rétro-malléolaire.

La maladie constituée se présente avec les caractères suivants :

Derrière les deux malléoles et au-devant du tendon d'Achille, il existe une tuméfaction allongée verticalement, et qui efface les dépressions rétro-malléolaires.

TUBERCULOSE RÉTRO-MALLÉOLAIRE. 567

Cette tuméfaction donne à la partie postérieure du cou-de-pied une forme arrondie et masque complètement la saillie du tendon d'Achille. Le gonflement ne remonte pas très haut ; dans un cas seulement il s'élevait à 6 centimètres au-dessus de l'espace rétromalléolaire. En général, il est plus prononcé, plus saillant en dedans qu'en dehors.

Le gonflement est limité en avant par la face postérieure de l'extrémité inférieure des deux os de la jambe. En arrière, ses limites sont formées par le tendon d'Ahille.

En bas, la conformation du talon ne change pas, et on voit la tuméfaction disparaître brusquement au niveau du calcanéum.

Dans certains cas, lorsque le malade a marché longtemps, la peau de la région s'œdématie à son tour. Les saillies osseuses et le relief du tendon d'Achille semblent englobés dans la même tuméfaction. Mais après un ou deux jours de repos l'affection reprend son apparence habituelle.

Un fait important à noter, et dont je me servirai à propos du diagnostic, c'est que les deux saillies latérales qui représentent le tuberculome ne se prolongent pas en avant, en contournant les malléoles, comme le font certaines collections tendineuses. Il en résulte que la pointe des malléoles et le creux de la plante du pied conservent absolument leur apparence normale. Ce fait est frappant, et en réunissant par la pensée les deux saillies qui débordent le tendon d'Achille, on est tout naturellement porté à localiser l'affection là où elle siège en réalité, dans le tissu cellulaire rétro-malléolaire.

La peau qui recouvre la région infectée est rare-

568 CLADO.

ment d'aspect normal (une fois sur dix seulement). Sa couleur varie du rose pâle au rouge violacé. Cette coloration, à moins de circonstances particulières, ne s'étend que sur les parties gonflées.

J'attire particulièrement l'attention sur cette teinte, en rapport avec le gonflement. Elle est intéressante à noter pour deux raisons : l"" parce qu'elle contraste avec la couleur normale, ou mieux avec la décoloration habituelle de la peau qui recouvre les articulations tuberculeuses; 2" parce qu'elle peut induire en erreur et faire croire à la présence d'une collection d'évolution aiguë, d'un vulgaire abcès. Il est arrivé, dans des circonstances analogues, d'inciser la tuméfaction, de laquelle il n'est sorti que du séropus sanguinolent et des fongosités. Deux des collections rétro-malléolaires que j'ai observées avaient été ainsi ouvertes, et dans les deux cas (d'après le récit des malades) on n'avait retiré de l'incision qu'un peu de sérosité ou du sang.

En procédant à l'exploration de la région, voici ce que Ton constate :

La tuméfaction est pâteuse, aussi bien en dedans qu'en dehors. Elle est uniforme dans sa consistance; nulle part il n'y a de parties indurées. Quelquefois elle parait plus ou moins fluctuante; mais il s'agit d'une pseudo-fluctuation rendue plus trompeuse encore par le défaut de base résistante pour l'immobilisation de la collection.

Le meilleur moyen de rechercher cette pseudofluctuation et de se convaincre qu il s'agit de fongosites consiste à embrasser le talon avec une main, en portant le pouce dans l'une des dépressions rétromalléolaires, l'index et le médius dans l'autre, puis

TUBERCULOSE RÉTRO-MÂLLÉOLAIRE. 569

disposer les mêmes doigts de l'autre main, un peu au-dessus, à la limite supérieure de la collection, en embrassant dans la concavité de la paume de la main l'extrémité inférieure de la jambe. Quand on exerce alors, alternativement, des pressions avec chaque groupe de doigts, on peut arriver à obtenir cette sensation molle, p&teuse, que donne le déplacement d'une masse fongueuse, sensation qui est bien différente de la fluctuation franche.

On peut encore procéder à la même recherche en mettant la pulpe du pouce d'un aide dans la dépression rétro-malléolaire pour immobiliser la collection, puis en cherchant la fluctuation par le côté opposé, comme s'il s'agissait d'un abcès ordinaire.

D'un côté à l'autre, la masse fongueuse est mobile ; on peut la déplacer facilement derrière les deux malléoles, dans le sens transversal.

11 est à noter que pendant ces manœuvres on ne provoque aucune douleur, ce qui contraste quelque peu avec la rougeur et les allures parfois aiguës de cette forme clinique de tuberculose. Dans des cas rares (2 fois sur 12), la douleur existe et même peut être très vive.

Examen des parties voisines, — Le squelette de la région peut être parfaitement normal ; les malléoles et le talon se détachent bien et ne sont nullement augmentés de volume. Dans d'autres cas, il existe des points douloureux sur lesquels je reviendrai.

Il est impossible d'explorer la gaine tendineuse profonde autrement que par les mouvements du pied, mais on peut isoler de la tuméfaction la gaine des péroniens latéraux et le tendon d'Achille. Pour se convaincre de l'intégrité de la première, il suffit de

570 CLADO.

déplacer en arrière la masse fongueuse, en insinuant la pulpe des doigts entre celle-ci et la gaine des péroniers.

D'ailleurs, j*ai dit plus haut que la place que cette gaine occupe sous la pointe de la malléole est exempte de gonflement.

La région du cou-de-pied, vue par sa face antérieure, est absolument normale. Il n'y a aucune tuméfaction au niveau de Tinterligne ; les tendons extenseurs présentent leurs reliefs normaux ; la peau est absolument saine.

Les différents mouvements de flexion, d'extension, d'abduction, d'adduction, de rotation, etc., qui se passent dans l'articulation tibio-tarsienne, aussi bien que les mouvements de l'articulation calcanéo-astragalienne, sont absolument normaux et indolents. Il faut exagérer les mouvements de flexion et d'extension pour arriver, en déterminant la compression des fongosilés, à provoquer des douleurs en arriére de r article, dajis l'espace rétro-malléolairc.

Pendant ces différents mouvements, il ne se produit pas de craquement.

J'ajouterai enfin que les pressions les plus énergiques exercées de bas en haut sur le talon, de manière à presser Tune contre l'autre les surfaces articulaires, n'incommodent nullement le malade.

Tout ce qui vient d'être dit au sujet de l'intégrité des articulations tibio-tarsienne et calcanéo-astragalienne aurait pu être déduit de ce fait que les malades peuvent marcher pendant fort longtemps sans beaucoup souffrir de la présence de l'infection rétromalléolaire.

Douleur, — Cependant la douleur peut se mon-

TUBERCULOSE RÉTRO-MALLÉOLAIRE. 571

trer même dès le début (obs. n"" V). Elle peut même être violente au point de compromettre la marche. Dans d'autres cas, il n'existe d'abord qu'un ou deux points douloureux, et c'est seulement à la longue, au bout de plusieurs mois, que les souffrances obligent le malade à garder le repos.

La douleur spontanée ne peut donc guère éclairer le diagnostic. La douleur provoquée, au contraire, jointe à l'existence du gonRement, est un précieux indice de lésion osseuse initiale ou concomiiante.

Dans trois de mes observations, on a pu reconnaître très nettement que les os étaient malades. C'était un point douloureux existant sur le côté supérieur et interne du calcanéum, ou bien une sensation douloureuse sur la face cutanée de la malléole interne, ou encore au bord postérieur de la malléole externe. Chez un de mes malades (obs. n"" I), la malléole interne était douloureuse et augmentée de volume. Chez un autre, on trouvait trois points douloureux. Tous ces points indiquent l'altération tuberculeuse de l'os et cependant, malgré la constatation clinique de points osseux douloureux, jamais, en suivant une fistule à l'aide d'un stylet, je n'ai pu sentir de point dénudé.

En résumé, la tuberculose rétro-malléolaire peut être primitive^ l'infection bacillaire évoluant à la façon d'une gomme du tissu cellulaire, ou bien consécutive à une lésion des os limitrophes de la région. Toutefois, je tiens à faire observer que si, cliniquement, en même temps que la tuberculose rétro-malléolaire, j'ai constaté l'existence de points osseux malades, rien n'empêcherait de supposer que ces points aient été secondairement envahis. La question mérite de

572 CLADO.

nouvelles recherches. Pour mon compte, sans avoir, il est vrai, de sérieux arguments à l'appui, je suis plutôt disposé à admettre la seconde hypothèse.

Atrophie musculaire. — A Texception d'un cas (obs. n"" VI) où l'atrophie musculaire existait et même était très marquée, le mollet conserve habituellement sa musculature.

Dans le cas en question, la maladie avait débuté par une arthrite tibio-tarsienne d'origine puerpérale, laquelle doit être considérée comme étant la cause de l'atrophie. Dans un autre cas, l'atrophie musculaire existait également, mais sans lésion articulaire. Dans huit autres observations, les muscles étaient normaux.

Que faut-il déduire de l'absence d'atrophie musculaire? D'abord l'absence de lésions articulaires, qui entraînent fatalement un certain degré d'atrophie et ensuite la persistance des fonctions du membre atteint.

État général, — Un seul parmi les malades observés était indemne de toute localisation tuberculeuse en d'autres points de l'économie. — Tous les autres ont présenté soit une tuberculose dite locale, antérieure à l'affection, sur un point quelconque du corps autre que l'espace rétro-malléolaire, soit de la tuberculose concomitante. — Malgré tout, Tétat général reste bon, les malades se nourrissent bien, et la plupart jouissent d'un certain embonpoint.

Évolution, — Après une période incertaine, qui peut être comprise entre un mois et deux ans, caractérisée surtout par une légère douleur survenant après la fatigue, Taffection prend tout à coup des allures subaiguës. La tuméfaction s'établit; elle prend

TUBERCULOSE RÉTRO-^IALLÉOLAIRE. 573

la forme d'un abcès, et la collection s'ouvre à Textérîeur spontanément, ou bien est incisée par le chirurgien. — La fistule s'établit dès lors, et, si Ton n'intervient pas, de nouvelles complications se produisent. Il est possible d'ailleurs que, sans ouverture au dehors, la digue ostéo-aponévrotique une fois rompue, l'infection envahisse les gaines tendineuses ou même les articulations voisines, principalement l'articulation tibio- tarsienne. Chez le premier malade que j'ai observé, les choses se sont passées de la sorte : la collection rétro-malléolaire ouverte, il s'est établi une fistule, et au bout de quatre mois de suppuration on a été obligé d'amputer le pied. L'articulation tibio-tarsienne et les articulations médio-tarsiennes ont été envahies secondairement par l'infection.

L'observation II est un autre exemple d'envahissement secondaire des gaines tendineuses des fléchisseurs du pied. — Chez ce malade, actuellement l'infection s'étend jusqu'au troisième orteil.

Quelquefois, l'aponévrose latérale de l'espace rétromalléolaire cède, la collection se répand sur la face cutanée de la malléole, et contourne la région d'arrière en avant. (J'ai observé le fait pour la malléole interne.)

En résumé, l'infection secondaire peut se faire du côté des articulations, du côté des gaines tendineuses, ou bien le tuberculome, rompant la digue aponévrotique latérale, s'étale à la surface des malléoles en devenant sous-cutané.

Pronostic. — Le pronostic de la tuberculose rétromalléolaire est grave.

Jusqu'à présent, malgré le repos et un traitement approprié, c'est à peine si j'ai pu noter deux amélio-

TUBBRCULOSE. — III. 37

574 CLADO.

rations. Quant à la guérison, jamais je ne l'ai constatée.

Diagnostic. — Je serai bref sur le diagnostic de la tuberculose rétro-malléolaire. Au cours de la description, j'ai montré par quels points elle diffère des tuberculoses tibio-tarsienne et calcan éo-astragalienne, ainsi que des kystes synoviaux périarticulaires. — Cependant je crois utile de revenir sur certains points.

La tuberculose classique du calcanéum, lorsqu'elle affecte son épiphyse postérieure, est caractérisée par un gonflement qui occupe les deux faces latérales de l'os, et déforme le talon. Quelquefois la saillie talonnière est entourée d'un emp&tement mal limité. Le pied se met en général dans l'équinisme, et il existe des points douloureux de chaque côté et à la face inférieure du calcanéum. La marche est difficile et douloureuse dès le début. Toutefois, il faut se rappeler que la tuberculose rétro-malléolaire peut reconnaître pourpoint de départ un point osseux ealcanéen, mais elle diffère de la forme vulgaire par ses allures cliniques.

Le tuberculome respecte dans ce cas la masse du calcanéum et ses faces latérales. Le talon n'est pas déformé. 11 n'y a aucun point douloureux sur les faces latérales.

Le diagnostic d'avec la tuberculose des articulalions astragalo-calcanéeuses, et particulièrement de Tarliculation postérieure, est beaucoup plus délicat. Nous possédons, en effet, peu de signes indiquant l'infection tuberculeuse isolée delà partie postérieure du tarse, et rien n'est plus naturel que d'admettre l'issue possible des fongosités articulaires dans l'espace rétro-malléolaire. Voici les seuls symptômes qui,

TUBERCULOSE RÉTRO-MÂLLÉOLAIRE. 575

recherchés dans chaque cas, m'ont permis d'en établir le diagnostic. Dans la tuberculose du tarse postérieur, la marche est difficile dès le début, à cause de la douleur et d'un certain degré de contracture. L'empâtement existe sous la malléole externe. Les mouvements (f abduction ou d'adduction du pied sont difficiles, douloureux ou impossibles. Ce sont là, il faut en convenir, des signes délicats à observer : aussi dois-je faire une réserve au point de vue de cette articulation, laquelle pourrait être en cause plus souvent que les symptômes cliniques ne permettent de l'affirmer.

Traitement. — J'ai déjà dit plus haut que cette forme clinique de tuberculose offrait une gravité toute particulière en raison de la persistance des lésions anatomiques et de l'envahissement des articulations voisines.

Dès le début, il faut immobiliser le membre dans un appareil plâtré, ou mieux dans un appareil silicate amovo-inamovible. On aura recours au chauffage bi-quotidien, suivant ma méthode pratiquée à THôtel- Dieu dans le service de clinique chirurgicale.

S'il existe une fistule, on doit pratiquer des injections d'éther iodoformé à travers l'orifice fistuleux. On peut d'ailleurs, même en l'absence de fistule, faire des injections de glycérine iodoformée dans la masse tuberculeuse. Le membre sera tenu en repos. On pourra toutefois permettre la marche avec des béquilles. Les injections au chlorure de zinc préconisées par M. le professeur Lannelongue pourront être essayées.

Au bout d'un certain temps, si des modifications sensibles ne se produisent pas, il faut ouvrir large-

5*76 CLAI>0.

ment la tuméfaction de chaque côté du tendon d'Achille, gratter les fongosités avec la curette tranchante et cautériser au fer rouge. On opère de la sorte dans un espace saturé d'iodoforme et relativement aseptique, ce qui tend à écarter le danger de donner un coup de fouet à la tuberculose.

Les pansements consécutifs consisteront en lavages à Feau naphtolée et au bourrage avec la gaze iodoformée.

En dernier lieu, on pourra avoir recours aux opérations économiques ; savoir : les grattages, les résections partielles portant sur une malléole ou sur le calcanéum, etc. Je ne parle pas des cas où les articulations voisines sont envahies, ni des tunellisations, des canalisations ou des résections qu'ils comportent. Cette question sort du cadre de la tuberculose rétromalléolaire.

Conclusions. — La tuberculose rétro- malléolaire est une forme d'infection bacillaire du tissu cellulaire rétro-malléolaire.

Par ses symptômes et son évolution clinique, elle mérite une description à part.

L'infection tuberculeuse peut se localiser primitivement dans le tissu cellulaire en dehors de toutes lésions osseuses ou synoviales.

Lorsqu'on constate qu'il existe des points d'ostéite, on peut admettre que le tuberculome a envahi Tos consécutivement.

Mais il est également rationnel de penser que Tos primitivement atteint peut infecter secondairement l'espace rétro-malléolaire.

La tuberculose rétro-malléolaire constitue une affection rebelle qui conduit ordinairement à l'infec-

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tion des gaines tendineuses et des articulations limitrophes.

Il importe de lui opposer de bonne heure un traitement énergique (immobilisation, compression, chauffage, injections interstitielles, curage et traitement général).

Obs. I. — Doyen, Thomas, cinquante-trois ans, mécanicien, entré le 15 juin 1891, salle Saint-Landry, lit n'27 bis.

Antécédents héréditaires, — Père mort de vieillesse ; mère morte tuberculeuse; sœur également morte tuberculeuse; autres frères et sœurs vivants et bien portants.

Antécédents personnels. — Étant jeune, le malade avait très souvent des glandes au cou. Vers Tâge de dix ans, il eut plusieurs fois des abcès froids à la partie supérieure de la cuisse. Ces abcès reparurent il y a un an, et à Thftpital Saint-Antoine on diagnostiqua une nécrose du fémur.

Il y a quatre ans, le malade fut amputé du pied droit, sans doute pour une nouvelle localisation tuberculeuse.

Il a toujours toussé et craché beaucoup. Au mois de février dernier, le malade fut pris de douleurs à la jambe gauche, en même temps qu'une tuméfaction apparaissait au niveau de la jointure du pied, en arrière. Cette tuméfaction alla en augmentant et détermina le maladeà entrer à Thôpital.

La santé générale n'est pas mauvaise; le malade n'est pas affaibli. Il a bon appétit et jouit d'un certain embonpoint. On observe sur la jambe gauche, au niveau du cou-de-pied, une tuméfaction siégeant en arrière de l'articulation tibiotarsienne, entre les malléoles et le tendon d'Achille, et faisant une saillie plus accusée en dedans qu'en dehors.

En avant et sur les côtés, la région du cou-de-pied est tout à fait normale.

Il n'y a point de rougeur, point de tuméfaction ; la pression sur l'interligne ne réveille aucune douleur.

La peau qui recouvre la partie malade présente un peu de rougeur, et porte la trace d*une incision par laquelle, au dire du malade, on n'avait évacué que quelques caillots sanguins.

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Au palper, cette tuméfaction présente une fluctuation obscure et paraît remplie de fongosités.

L'extrémité du tibia est un peu augmentée de volume. Le calcanéum est sain. Les mouvements de Tarticulation sont intégralement conservés. La pression ne provoque de douleur en aucun point.

La pression des surfaces articulaires Tune contre l'autre, quelle que soit la vigueur qu*on emploie pour l'exploration, n'éveille pas la douleur. Les mouvements de rotation, d'abduction et d*adduction ne sont pas modifiés : seule la flexion forcée du pied, en amenant une sorte de tension dans la région rétro-malléolaire, provoque de la douleur.

Le malade ne souiïre spontanément que dans la station debout; encore faut-il que celle-ci soit quelque peu prolongée.

Appareil respiratoire. — Matité et craquement aux deux sommets, surtout au sommet gauche. Le malade tousse et crache beaucoup.

Les autres appareils sont normaux.

Obs. II. — Royer, Noël, vingt-neuf ans, camionneur, entr^ le 18 février 1891, salle Saint-Landry, n° 39.

Antécédents héréditaires, — Nuls.

Antécédents personnels, — Le malade a eu une bronchite légère à Tâge de douze ans; plus tard, à vingt-quatre ans, nouvelle bronchite plus forte que la première ; consécutivement, mal aux veux.

Début. — Le signal de la tuberculose semble avoir été un traumatisme. En effet, le malade a eu, en avril 1890, une entorse de l'articulation tibio-tarsienne du côté droit, et c est un mois après cet accident qu'il a ressenti pour la première fois des douleurs à la malléole interne. Peu de temps après, survenait un gonflement de la région ; la peau, normale au début, finit elle-même par s'aminciret s'ulcérer, et c'est dans cet état que le malade est entré à Thôpital.

Ltat actuel. — Tuméfaction de toute la région-malléolaire interne, sétendant en haut jusqu'à 6 centimètres audessus de l'extrémité inférieure de la malléole et descendant jusqu'au bord antérieur de la malléole interne.

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En arrière, la tuméfaction recouvre le tendon d'Achille.

A la face externe du pied on trouve une tuméfaction de la région située en arrière de la malléole externe.

Elle siège en dehors de la gaine des péroniers, qui font un relief visible et tangible au-devant de la tuméfaction.

Cette tuméfaction donne au palper la sensation propre aux fongosités tuberculeuses.

Les mouvements de Tarticulation tibio-tarsienne sont conservés et non douloureux. ^L'exploration la plus minutieuse ne révèle aucune altération dans Tarticulation tibiotarsienne ni dans les gaines.

Il n'existe aucun point deuloureux à l'exploration ; aucun os ne parait malade.

Injections (Téther iodo formé, — A la suite de ces injections, il se forme deux ulcérations en arrière et au-dessus de la malléole interne.

Depuis son séjour à l'hôpital^ le troisième orteil droit devient douloureux et augmente de volume.

Actuellement, il a une épaisseur d'environ 3 centimètres de haut en bas. Sa face inférieure est ulcérée.

La partie médiane et antérieure de la plante du pied droit, au niveau des articulations métatarso-phalangiennes est tuméfiée, empâtée et douloureuse à la pression.

Obs. m. — Lang, Nicolas, 50 ans, maître d'hôtel, entré le 27 avril 1891, service de M. le professeur Verneuil, salle Saint-Landry, n*» 24.

Antécédents héréditaires, — Père mort en 1883 à 60 ans, mère morte en couches; deux frères et une sœur bien portants.

Antécédents personnels, — Rhumatisme articulaire aigu à l'âge de 22 ans.

Pleurésie à 29 ans, guérie au bout de 3 mois.

Nouvelle pleurésie gauche il y a 7 ans.

Il y a 18 mois, extirpation de plusieurs ganglions sousmaxillaires volumineux, à droite.

Octobre 1890. — Éprouve quelques douleurs au niveau de la malléole externe droite.

Novembre 1890. — Remarque une tuméfaction de la région rétro-malléolaire externe droite.