DANS

LES OSTÉO-ARTHRITES TURERCULEUSES (*)

PAR

M. le Professeur L.ANNELONOUE

Dans ma première communication sur la méthode sclérogènej j'ai cru devoir grouper les faits de tuberculose chirurgicale soumis à l'observation sous trois chefs dififérents : tuberculoses non ouvertes et non suppurées ; tuberculoses non ouvertes et suppurées ; tuberculoses ouvertes. Cette distinction, je la crois très importante pour plusieurs raisons.

D'abord elle permet d'apprécier avec beaucoup plus de vérité la valeur de la méthode, attendu que les faits du premier groupe qui n'ont été nécessairement l'objet d'aucun traitement direct ni d'aucun incident notable, deviennent en quelque sorte démonstratifs dans un sens favorable ou défavorable.

En second lieu, elle répond aux enseignements de la clinique elle-même, car à chacune de ces catégories de faits correspond une étape nouvelle de l'évolution du mal. C'est ainsi qu'on observe que les tuberculoses non ouvertes et non suppurées corres-

(1) Communication au Congrès français de chirurgie, avril 1892. — Nous ferons suivre ce travail d'un résumé de ceux de MM. Dubois, Iscovesco et Coudray sur le même sujet.

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pondent à la phase initiale, où le néoplasme tuberculeux se montre au milieu des tissus avec ses attributs ordinaires et sans dégénérescence notable. Les tuberculoses suppurées indiquent, au contraire, une métamorphose ulcéreuse, c'est-à-dire destructive des tissus, à Tabri de l'air ou au contact de ce dernier élément.

On voit par là combien change la gravité de l'affection en passant de la première phase à la seconde et à la troisième, car en dehors du caractère de destruction que présentent les phénomènes locaux, les conditions de l'infection régionale ou à distance, sont considérablement augmentées par le ramollissement tuberculeux et l'ulcération des tissus. Il v a souvent de plus de nouveaux microbes qui viennent ajouter leurs effets nuisibles à ceux du bacille tuberculeux et assombrir encore davantage le pronostic à cette période. On ne saurait, à mon sens, aborder le côté thérapeutique des ostéo-arthrites tuberculeuses sans être profondément pénétré de ces idées. Et, en effet, on peut, je crois, élever désormais à la hauteur d'un principe ce fait fondamental à savoir : que le traitement sera d'autant plus sûr et plus efficace qu'on agira plus promptement. J'ajoute que toute méthode curative devra s'adresser directement au néoplasme tuberculeux lui-même. Intei^vention prompte et directe, tel est le sens dans lequel doit se mouvoir le traitement. Ainsi, d'une part, on fera un diagnostic ferme dès les premières phases du mal et on ne persistera pas dans une hésitation déplorable par les conséquences qu'elle entraîne, et, d'autre part, on ne perdra pas de temps, un temps extrêmement précieux, à essayer des moyens dont les effets

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sont discutables quand ils ne sont pas nuls, comme la révulsion iodée, les vésicatoires, les cautères, la cautérisation ponctuée ou transcurrente à distance.

C'est qu'en effet, pendant cette phase initiale qui dure des mois, d'ailleurs, où l'on est à peu près inactif, le danger s'accroît beaucoup en ce sens que les néoplasmes vont passer de la période de crudité où la défense locale des tissus est à son maximum, à celle de ramollissement et de liquéfaction qui crée des conditions éminemment favorables à une infection de l'économie régionale ou éloignée.

Je suis toutefois le premier à reconnaître — et j'y ai considérablement insisté dans mes publications, dans mon enseignement — que le repos des parties envahies est un excellent moyen d'empêcher le mal de s'étendre et par suite de favoriser la guérison. Mais l'immobilisation obtenue par les appareils inamovibles, l'extension continue, etc., n'est en somme qu'un procédé indirect n'agissant qu'en atténuant les irritations locales. Elle peut diminuer les chances d'infection en n'affaiblissant pas la résistance locale des tissus ; mais elle ne saurait avoir aucune prise sur le néoplasme tuberculeux.

Loin de moi la pensée de faire en ce moment une étude comparative des moyens de tout ordre employés jusqu'ici contre les affections qui m'occupent; je ne songe même pas à en dresser une simple liste nominale. Mon but, en appelant de nouveau l'attention sur la méthode que j'ai imaginée et que j'ai nommée sclérogène, est de faire voir comment elle remplit les indications formulées précédemment à l'égard des néoplasmes et des bacilles tuberculeux. Je dirai actuellement en quoi elle consiste et dans la

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séance de demain, je déterminerai sa technique, ud peu dififérente de ce qu'elle était primitivement ; je montrerai en même temps plus de quarante malades qui ont été l'objet de ce traitement.

La méthode sclérogène a pour but la transformation des produits tuberculeux eux-mêmes, c'est-à-dire des tissus au sein desquels se sont formés les tubercules. Pour cela, on atteint, par les injections de chlorure de zinc dans les tissus sains, les sources vasculaires qui alimentent les synoviales et on crée un terrain nouveau, de contexture fibreuse, qui va servir de matrice à la transformation des svnoviales fongueuses et des foyers tuberculeux. Ce terrain, fabriqué de toutes pièces par la réaction provoquée par le chlorure de zinc, est constitué tout d'abord par un nombre incalculable d'éléments embryonnaires qui ne tardent pas à former une trame fibreuse plus ou moins épaisse ou plus ou moins large autour du tissu morbide. 11 se fait là un véritable tissu lardacé dans lequel un très grand nombre de vaisseaux sanguins sont oblitérés ou rétrécis et où les lymphatiques paraissent eux-mêmes faire défaut. Cette gangue est donc, en raison même de sa structure, peu favorable à Tinfection tuberculeuse, puisque les vaisseaux lymphatiques qui contribuent le plus à la propagation bacillaire sont oblitérés ou détruits, et elle oppose à son tour une résistance très grande à Tenvahissement par continuité du tissu.

On peut, sans forcer les termes, dire que le tissu fabriqué est à Tégard des tissus normaux ou morbides ce qu*est le tissu compact d'un os long à l'égard du tissu spongieux. On doit également remarquer que la résistance qu'oppose au bacille le

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nouveau terrain existe également pour tous les produits toxiques qu'il engendre : fait important qui nous expliquera plus tard pourquoi les sujets soumis au traitement sont beaucoup plus à Tabri que les autres des intoxications générales qui dérivent de ces toxines et qui déterminent à leur tour les scléroses ou les dégénérescences du foie, des reins et d'autres viscères encore.

Mais bientôt la transformation va s'étendre au néoplasme tuberculeux lui-même, si toutefois celui-ci n'est pas dans une phase de régression trop avancée. Entourés de tous les côtés parle terrain fabriqué, les foyers pathologiques qui ne tirent leur nutrition que de ce tissu sont à leur tour envahis par les éléments embryonnaires; de plus, les vaisseaux y sont ou oblitérés ou très rétrécis par un travail inflammatoire de leur paroi qui s'étend souvent à une distance très éloignée du lieu d'application du médicament. Ce trouble tout spécial amène une modification profonde dans la constitution des synoviales ; elles s'épaississent en s'indurant ou en prenant une consistance élastique. La mollesse des fongosîtés disparaît et les synoviales deviennent parfois de véritables fibromes. Nous avons pu constater anatomiquement cet état dans une synoviale du genou, qui à la coupe offrait un tissu fibreux de 7 à 8 millimètres d'épaisseur.

Les fongosités des gaines tendineuses s'indurenl de la même manière en formant des plaques ou des tumeurs d'une consistance dure ; mais j'ai fait remarquer qu'avec le temps l'état scléreux s'atténue, ce qui n'est pas sans importance au point de vue du rétablissement de la forme et des fonctions des parties.

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Tel est, sommairement exposé, le mécanisme de la méthode. J'examinerai maintenant ses effets organiques et fonctionnels dans les deux classes d'ostéoarlhrites, non suppurées et suppurées.