PAUL THIÉRY

genou. El si nous avons choisi ces cas probanls, que Ton ne dise pas que c'est une exception : c'est tout au plus une question du plus au moins. Les récidives tardives ne sont pas rares, nous en avons publié de nombreux exemples.

Obs. 118 de notre travail. Tumeur blanche du coude et tuberculose gmiglionnaire sous-maxillaire . Traitement de F arthrite par f immobilisation. Traitement interne. Extirpation du ganglion. Succès opéi^afoire pour tune et Vautre affection. Récidive ganglionnaire deux ans après.

Obs. i2i. Abcès tuberculeux de la marge de Vanus. Incision. Récidive deux ans après.

Noire observation 123 a trait à un cas de récidive locale de tumeur blanche du genou après une guérison apparente de 14 aiisî

N'est-ce point encore à la catégorie des guérison^ apparentes qu'appartient ce malade de M. Verneuil (obs. 139 de notre thèse) traité par l'amputation en 1875, reste guéri pendant 14 ans et qui revient en 1889 à l'hôpital pour une tuberculose épididymaire?

L'observation Xll de Bryan {the Lancet, 1878, 1. 1, p. lOj intitulée : Nécrose de t extrémité supérieure du tibia; tuberculose au début ; amputation, guérison depuis 9 ans, puis récidive qui va en s aggravant, n'estelle pas encore un exemple de ces trêves si longues?

Enfin, sans chercher à produire plus de faits à l'appui, car il n'y a qu'à observer quelque peu pour en recueillir un nombre imposant, ne peut-on, peutêtre dans un autre ordre d'idées, assimilera la trêve des adultes le long temps pendant lequel quelques sujets restent indemnes après avoir présenté dans leur enfance des lésions strumeuses non douteuses :

bicpharites, gommes, engorgement ganglionnaire, et voient éclater à propos de la cause la plus futile sbit la tuberculose pulmonaire d'emblée, soit la localisation périphérique, premier stade de la tuberculisation viscérale ?

Il serait fastidieux de vouloir rassembler les observations qui ont trait à cette variété; nous en choisissons un type : B..., entré à Thôpital Necker, service du professeur Le Fort, en 1887; il est âgé de 26 ans, son père âgé de 52 ans est bien portant; sa mère âgée de 46 ans est bien portante ; deux frères jouissent d'une bonne santé; une sœur est morte à Tâge de 4 ans, probablement de méningite tuberculeuse. Le malade a eu pendant son enfance des gourmes et des yla?îdes; on a appliqué de la teinture d'iode, on lui a fait prendre du sirop anliscorbutique. Sa santé générale a d'ailleurs toujours été bonne. A l'Age de 26 aiis^ apparition d'un ganglion tuberculeux de la région sterno- mastoïdienne; trois mois après, la tuméfaction faisant des progrès, entrée à l'hôpital, le ganglion étant manifestement ramolli : applications iodées qui échouent, puisincision; cicatrisation lente qui n'est point encore terminée un mois après l'incision. Le malade sort; quinze jours après, la cicatrisation est complète.

Nous le revoyons le 19 mars 1890, trois ans après ropération ; l'état local est bon sans doute, mais à la place du ganglion opéré il est survenu une induraition volumineuse ; de plus, bien que la santé ait été tort bonne dans l'intervalle, le malade maigrit dejfmêjm mois; à l'auscultation, râles fins du sommet **'***^a ©u, il y a 15 jours, une hémoptysie qui l'enlir se faire traiter.

\S0 PAUL THIÉIIY.

A sa clinique du 14 juin 1890, M. Verneuil rappelait riiisloire d'une malade qui, entrée à la Pitié il y a plus de deux ans avec une coxalgie au premier degré et abcès péritrochanlérien, fut traitée par des injections iodoformces. Deux injections échouent; M. Verneuil ouvre alors, Tabcès qui avait le volume d'un très gros œuf de poule, mais dont la cavité centrale entourée d'une coque très épaisse était fort étroite; on y trouve la séquestration d'un très petit débris osseux ; la cicatrisation est alors rapide et la malade quille le service en très bon état; elle marchait d^abord avec des béquilles, puis sans béquilles.

En 1890, elle revient à l'Hôtel-Dieu, pAle, en mauvais état général, avec poussées fébriles; la hanche est de nouveau douloureuse en arrière du grand trochanler et M. Verneuil craint qu'il n'y ait lieu de réséquer. El de fait, celte résection fut faite en août de la même année par M. Hicard qui le suppléait alors dans le service.

Uécidive fatale, ce serait dire trop, car on pourrait nous opposer quelques faits contraires; récidive fréquente, c'est dire trop peu : elle est en tout cas toujours imminente.

Qu'elle alfccte le type local ou le type général, qu'elle soit dans le premier ordre d'idées k proprement |)arler locale (cas fréquent); qu'elle se fasse dans le voisinage (comme après les extirpations ganglionnaires) ou qu'elle soit ascendante (après amputation d'un segment de membre), enfin qu'elle ail lieu à distance (surtout après la castration), qu'elle intéresse l'élat général en agji;ravant des lésions pulmonaires préexistanics ou qu'elle se manifeste par l'explosion d'accidents nouveaux du côté du poumon, enfin

qu'elle soil précoce, retardée ou lardive, le pronostic change peu avec les modalités de la complication que nous avons longuement étudiées ailleurs. En face de cette énumération des éventualités que Ton peut craindre et qui, il faut bien Tavouer, forment le fond du tableau des suites éloignées (en tant que succès thérapeutique, seul point que nous ayons en vue en ce moment), que pouvons-nous placer? Des résultats nuls ou médiocres (échecs thérapeutiques) peu faits pour encourager nos espérances puisque rien n'est changé; des succès thérapeutiques locaux qui existent à la vérité, puisque sur nos 262 observations nous avons pu en relever plus de 14 cas authentiques, puisque nous avons même pu établir dans plusieurs cas (observations 109, 110, Hl, 112) que les demi-succès opératoires pouvaient être suivis de succès thérapeutiques complets. Mais combien faut-il élaguer de ces résultats; combien de guérisons d'aujourd'hui seront des récidives de demain? El ne sommes-nous pas aussi forcément tombés dans Terreur, puisqu'il faudrait suivre ses malades pendant de longues années pour pouvoir affirmer la guérison durable.

Quant à l'amélioration de l'état général du malade sous rinfluence de l'opération, bien qu'il en existe sans doute quelques cas indiscutables (tout a été vu, tout a été écrit), nous pensons cependant avoir fait justice avec raison de la trop grande fréquence qu'on lui attribue.

Sans doute, il est des cas, comme dans notre observation 159 : Tumeur blanche libio-tarsienne chez une tuberculeuse. Amputation de la jambe au lieu (Sélection. Succès opératoire , bon état général

1B2 PAUL THIÉRT.

deux am après, où le statu quo se maintient, car nous n'avons pu vérifier s'il y avait vraiment amélioration ; celle amélioration même peut survenir et durer des mois (Obs. 160), deux années (Obs. 161); tout à fait exceplionnellement, on voit, comme chez un malade donl M. Le Fort parle souvent dans ses cliniques et qui est actuellement à Bicêtre, les lésions pulmonaires s'amender et l'état général prospérer après une intervention grave.

Ce qui est la règle, c'est de voir, lorsque les lésions pulmonaires sont avancées au moment de l'opération et si celle-ci est sérieuse, amputation par exemple; c'est de voir, disons-nous, une amélioration trompeuse qui en impose à l'observateur superficiel. Qu'il suive son malade : l'aggravation survient plus tard et lorsque la mort ne survient pas au cours du traitement, l'observation plus ou moins longtemps continuée se termine par une mort tardive ou éloignée, comme en témoignent plus de 40 observations publiées par Leroux dans sa thèse inaugurale et empruntées à divers auteurs et les 10 observations personnelles que nous y avons jointes.

Aussi notre élonnemcnt est-il réel en présence de pareilles constatations lorsque nous lisons des statistiques imposantes où le succès ne s'est pas démenti un seul instant, les malades ayant cependant été revus à de lon{:;s intervalles, et où les malades semblent devoir à l'intervention non seulement le succès opératoire local que l'on est en droit d'attendre, mais encore le succès thérapeutique général.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, les résultats de notre statistique sont entachés de la faute commune; ils n'ont pas la prétention d'être meilleurs que leurs

PBONOSTIC ÉLOIGNÉ DES TUBERCULOSES LOCALES. 183

devanciers ou leurs successeurs : ils datent, pour la plupart, de 4 ans, de Sans, de 2 ans; quelques-uns ayant presque tous trait à des récidives sont fort anciens, 14 ans et plus; ce sont des observations anciennes, complétées par la revision des malades. De ce qui précède devons-nous conclure qu'il faut s'abstenir? Un chapitre de notre travail peut répon- <Ire à celte question; il est intitulé : Des résultats comparatifs de l'abstention et de r intervention. Voici d'ailleurs nos chifiFres :

Statistique des interventions chirurgicales.

Résections articulaires. — Epaule, 1. — 1 résultat nul.

Coude, 4. — 4 guérisons.

Poignet, 1. — 1 amélioralion.

Hanche, 3. — 2 récidives locales. — 1 récidive à distance.

Genou, 2. — 2 guérisons.

Curage, 1. — 1 récidive locale.

Pointes DE fku profondes (1), 1. — 1 récidive.

Amputation de jambe, 5. — 1 guérison. — 3 récidivos à distance. — 1 mort de tuberculose pulmonaire.

Tuberculose costale. — Grattage ou résection, 3. — 2 améliorations. — 1 récidive à distance.

ÂBCÉs FROIDS ET OSTÉOPATUIQUES, 6.-3 récidives locales.

— 3 morts de tuberculose pulmonaire.

Injections iodoformkes, dans des abcès, 2. — 1 guérison.

— 1 récidive probable.

Curage de fongosités synoviales, 2. — 2 guérisons. Ostéites mastoïdiennes. — Trépanation : 1. — 1 guérison. Tuberculose osseuse. — Grattage, 7. — 2 améliorations.

— 2 résultats nuls. — 3 récidives locales.

Résection large des côtes après empyème, 4. — 1 amé-

(1) Co malade est meDtioDnë comme amélioré dans notre travail :De la tuberculose chirurgicale. L'observation suivie jusqu'à la fin de 1890 prouve qu'à ce moment il a dû subir la résection, « .

i84 PAUL TUIÉRY.

Uoration. — 2 résultats nuls. — 1 aggravation de l'état local ot général.

Testicules tuberculeux. — Castration, 3. — 2 guérisons.

— 1 récidive du côté opposé.

Cautérisation au tiiermo, 5. — 1 guérison. — 1 amélioration. — 1 récidive du côté opposé (1). — i récidive locale. — 1 récidive à distance.

' IIydrocèle symptomatiole. — Inject. de chlor. de zinc, 2.

— 1 guérison. — 1 amélioration.

Fistules ano-pêrinéales. — Incision au thermo, 7. — 3 guérisons. — 1 amélioration. — 1 récidive locale. — 2 récidives à distance.

Incision au bistouri, 4. — 4 récidives locales.

Injection iodoformée, 1. — 1 guérison.

Ganglions tuberculeux. — Grattage à la curette, 1. — i guérison.

Extirpation, 9. — 5 guérisons. — i récidive à distance.

— 3 récidives locales.

Incision d'abcès ganglionnaire, 3. — 1 résultat nul. — 2 récidives locales.

Donc 6i opérations cl interventions minimes et graves ont donné :

10 bons résultats (trêve durable ou guérison), 9 améliorations, 5 échecs opératoires, 19 récidives locales, 8 récidives à distance, 1 aggravation, 3 morts de tuberculose pulmonaire : {]{.

Soit en chiffres plus simples : 28 bons résultats, 2i résultats nuls, 8 récidives à distance, i résultats mauvais.

Dans moins de la moitié des cas, il y a eu bénéfice pour le malade ; c'est donc en somme un acquis bien notable, d'autant que, si nous reportons d'autre part

(r r«» ina'.'i !♦*. porté dnns notre ancienne statistique comme ^urri, vient nou<î voir .«uiouiMl'hui *» janvier 1801, avec rôcidive aijruo dans le testicule droit reste sain jusque-là.

les chiffres fournis par 24 cas d'expectation, ils se décomposent ainsi :

Guérison spontanée 1, amélioration 4, résultats nuls 5, récidives locales 6, récidives à distance 3, aggravation 1, morts de tuberculose pulmonaire 4 = 24.

En résumé :

5 bons résultats, 11 résultats nuls dont 6 plutôt mauvais, 8 résultais mauvais.

Les tuberculoses locales n'ont donc pas de tendance à la guérison spontanée ; l'amélioration y est possible de même que le maintien du statu quo, mais rare: Texpectation ne garantit nullement le sujet contre la récidive à distance; on peut par suite, sous certaines réserves, obtenir de l'opération des bénéfices considérables. 11 était bien nécessaire, pensonsnous, d'établir ce point.

Quant au pronostic général des affections tuberculeuses considérées dans leurs suites éloignées, pourquoi ne pas affirmer qu'il n'est pas bon, puisque les chiffres le démontrent péremptoirement? Si en opposition qu'ils soient avec quelques statistiques, il faut bien les produire, cependant.

Nous avons revu 97 malades des catégories suivantes :

Nombre de Nombre d'intermalades ventions

revus. chirurgicales.

Ganglions tuberculeux suppures OU non. .14 13

Tuberculose cutanée, gommes, abcès froids. 6 4

Fistules ano-périnéales tuberculeuses. . . 12 12

Testicules tuberculeux 13 9

Ostéites des membres 9 7

Carie du rocher 2 2

Tuberculose costo-sternale .H 3

Empyëme Estlander 4 4

PAUL TUIÉRT.

Tuberculose articulaire de l'épaule.

<lu coude .

du poignet.

— de la hanche

du genou .

du pied . .

Mal de Pott

Synovites

Nombre d«

inaladei

revQt.

Nombre «l'inter-

vcotioiM

chirurgicales.

Le traitemenl de ces malades, expecUition cl iiiicr- Ycntion comprises, nous adonné les suites éloignées suivantes :

<>uérisons

Amélioralions

État stalionnaire

Aggravation locale

Hécidive localo

Récidive à distance

Morl do tuberculose pulmonaire

soit en cliillVes plus simples :

Résultats bons . .

— nuls. . ,

mauvais