ESSAI

SUK LA LYMPHANGITE TUBERCULEUSE

PAR

M. le doctear LBJARS

ANCIKN PROSKCTKUK, CliKK DR CLTNIQUB CIlIRUROtCALB A LA PACULTK

Ce travail ne saurait être qu'une ébauche; il na d'autres visées que de grouper les observations connues de lymphangite tuberculeuse, d'y ajouter quelques cas nouveaux, et, sur ces données compa* ralives, de dresser le bilan des solutions acquises et surtout des problèmes encore à résoudre. Il serait prématuré aujourd'hui de chercher à écrire l'histoire complète de la tuberculose lymphatique; pour élre défini, le rôle précis du système absorbant dans révolution de la tuberculose humaine exige encore une longue série de recherches.

Ce rôle, dès aujourd'hui, on le sait immense, et,, des quatre voies de diffusion que Weigert assigne au bacille de Koch (1 ) , la voie lymphatique est peut-être la plus fréquentée. Sur ce point, à la suite de Yillemin,. les expérimentateurs s'accordent tous. Colin (2) ne vat-il pasjusqu'à conclure que la tuberculose se propage toujours par les lymphatiques? Mais une loi de cette rigueur ne saurait cire posée : la part du système

(1 Weiuekt, Die Verhreitunjç dos Tuberkelfriftes nach dessea Kin* Iritt «lem Oriramsmus. Jahrhurh fur Kindorheilkunde, T. XXI, 188^. ^2 <\)i.iN. C.-H. Acwl. ths sciences, 1885.

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lymphaliquedans la diffusion tuberculeuse varie avec les espèces animales, elle varie chez Thomme avec Tâge ; elle varie avec le mode d'inoculation et la lésion originelle; enfin, ganglions et vaisseaux présentent àrinfeclion un degré de vulnérabilité fort différent. Arloing (4) a démontré que», chez le cobaye, la dissémination « lymphatique » est d'observation constante et s'astreint à une progression fort régulière : « Inocule-t-on cet animal à la face interne d'une cuisse, dans le tissu conjonctif sous-cutané, du dixième au quinzième jour, les ganglions inguinaux superficiels et profonds correspondants deviennent volumineux et durs; quelques jours plus tard, les ganglions sous-lombaires du même côté se tuméfient ; la rate se tuberculise ensuite, puis le ganglion rétro-hépatique, enfin les poumons et les ganglions bronchiques. L'infection reste unilatérale jusqu'à la région diaphragmatique ; à partir de ce point elle se répand presque indistinctement à droite et à gauche et frappe sur les poumons. Généralement, en deux mois l'infection est complète. Cette marche est si régulière que, dans le cas où l'on sacrifie l'animal à des dates variables avant l'époque de l'infection complète, on peut prévoir à l'avance l'étendue des lésions. »

Il en va tout autrement chez le lapin : à la suite de l'insertion du virus, on voit se produire le « chancre tuberculeux » local, puis les poumons et les plèvres se tuberculisent, mais d'engorgement ganglionnaire on ne trouve pas traces.

C'est que, en réalité, le rôle des lymphatiques est

(!) Arloino, Acad, des sciences, 1885 et Revue de médecine, fév. 188T.

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double, dans la tuberculose : 1* ils charrient le virus avec la lymphe, et créent ainsi des foyers plus ou moins lointains, au gré de leur distribution anatomique et des obstacles qui résultent des thromboses, des oblitérations inflammatoires, de l'obstruction des ganglions; 2" ils •s'infectent eux-mêmes, et deviennent, à leur tour, autant de foyers de pullulation. Organes d arrêt, les ganglions sont des milieux tout préparés pour la colonisation bacillaire; les vaisseaux, au contraire, sont d'une tolérance toute spéciale : d'où la rareté de la lymphangite tuberculeuse. Le simple contact du virus ne suffit pas, semble-t-il, à infecter la paroi lymphatique, il faut quelque chose de plus, il faut qu'une irritation antérieure ou simultanée en ait altéré la texture et modifié la résistance. Voilà ce qui légitime peut-être le ferme de lymphangite, qui, de prime abord, paratt assez impropre, appliqué à la tuberculose des vaisseaux lymphatiques.

Les premières données sur la lymphangite tubercu-^ leuse remontent, en somme, fort loin; mais aux membres, dans la sphère chirurgicale proprement dite, elle n'est guère observée et décrite que depuis une vingtaine d'années.

Hroussais et Bouillaud regardaient le tissu lymphatique comme le siège initial et l'origine même de la tuberculose ; il n'y avait là, du reste, qu'une hypothèse vague, basée sur des analogies assez grossières de texture.

C'est à l'intestin que la tuberculose des vaisseaux lymphatiques, des chylifères, a été reconnue pour la première fois. Andral signale des traînées moniliformes qui sillonnent le mésentère, et dont le

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point de départ est une ulcération intestinale : « Ce n'était pas une matière étrangère qui était contenue dans leur intérieur; c'étaient leurs parois ellesmêmes qui, épaissies et indurées d'espace en espace, produisaient par intervalles des renflements plus ou moins prononcés ; ces vaisseaux tantôt se perdaient dans le mésentère au bout d'un certain trajet, et tantôt pouvaient être poursuivis jusqu'à des glandes lymphatiques tuméfiées et tuberculeuses (1). »

Carlswell (2), Fôrster (3), Klebs (4) reprennent et développent cette description. Plus tard Hérard et Cornil (5), Lépine (6), etc., retrouvent et étudient dans le poumon, à sa surface encore, sous la plèvre viscérale, ces cordons noueux lymphangitiques.

Mais la lymphangite tuberculeuse chirurgicale restait encore dans l'ombre. Lors des mémorables expériences qui avaient établi définitivement l'inoculabilité et la contagiosité de la tuberculose, on avait constaté la lymphangite tuberculeuse expérimentale, mais on avait passé outre, sans trop s'y arrêter.

Aussi, en 1870, Bazin restait-il hésitant en présence de l'observation suivante, qui peut passer aujourd'hui pour le type clinique le plus complet et le mieux caractérisé de lymphangite tuberculeuse. Le moulage de cette pièce a longtemps figuré au musée de Saint-Louis sous le titre de lymphite valvulaire; ce n'est que depuis peu que, grâce aux données nou-

(1) AxDRAL, Clin, médic, VI, p. 333.

(2) Carlswell, lllustr, Fasc. I, pi. 3, f. 1.

(3) FôRSTKR,/iflnrf6McA, II, p. 300.

(4) Klbbs, De mutatlonibus, qute iaintestinoiiiveniuiitur, tuberculosis. Dissert. Berolini, 1857.

(3) HÉRARD et Cornil, De la phtisie pulmonaire, p. 94. (6) LÊpiNB, Sur rinfection de voisinage dans la tuberculose. Arch. de physioL 1870, p. 297.

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vcUement acquises, on s'est rendu compte de sa véritable nature. Voici cette observation fondamentale, telle qu'elle est rapportée par L.-E. Dupuy, dans les Annales de dermatologie et de syphiligraphie de 1 870 :

Sur un cas de tumeurs suppurées des lymphatiques du membre

supérieur.

Decaux, Henri, âgé de 63 ans, ébéniste, homme d'une constilution encore vigoureuse, entre le 4 avril 1870 à Thôpital Saint-Louis et est couché au lit n** 43 du pavillon Saint- Mathieu, service de M. Bazin.

Cet homme nous dit avoir toujours joui d'une santé excellente, et n'avoir jamais fait aucune maladie grave; ilnie tout antécédent vénérien.

Ilyadeux ans,ilaaperçu, entre le 1^'etle 2® métacarpien de la main droite, une petite tumeur arrondie, dure; celle-ci se développa peu ;i peu en étendue et unit par s'ulcérer. Après s*élre traité par des applications de cataplasmes, notre malade, voyant que son état ne faisait qu'empirer, alla consulter le chirurgien de l'hôpital Saint-Antoine. On détruisit sa tumeur avi^cune pâte caustique, et, la cicalrisation opérée, il ne subsista sur la main qu'un peu de rougeur. Mais, au bout d'un mois environ, cette rougeur, au lieu de disparaître, présenta dos bosselures et une couleur violacée. Actuellement on observe un placard circonscrit occupant le premier espace intermétacarpien, d'un rouge violet, et présentant tous les signes d'une hypertrophie papillaire déjà prononcée.

Malgré cela, cet homme avait repris ses occupations et pouvait y vaquer, sans éprouver aucune douleur, ni même la moindre fatigue, lorsfiue, il y a trois mois, se forma, à peu de distance du placard que nous avons décrit, c'est-àdire au niveau de la tabatière anatomique, une petite nodosité parfaitement arrondie, rouffe et très douloureuse. Huit jours après, début d'une deuxième petite tumeur à trois doigts au-dessus de la première, sur le bord radial de l'avant-bras; mais le processus ne se borne pas là, et une série de tumeurs,

LÏMPlIAMUrE TL'IlKnCl'LEUSi;. ln:i ^M

identiques aux premières, se déve-

loppent sur l'avant-bras et le bras

de bas en haut et successivement, à