HI^HH. H

l'état suivant :

BmHw

Le l0D(ï du bord radial de lavaiil-

l'infl

bras, à partir de la tabatière anato-

mique, s'étend une série de petites lu-

VInD/fl

meurs ou nodosités quile contourne.

eD se portant en dedans, ^'ngne la

Hh^H;^^I

face antérieure de l'avanl-bras, et

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finalement le bord interne du bras.

Bi^l^l'^H

Elles sont disposées régulièrement h

n^^^^ll^^l

la suite les unes des autres, à des

intervalles de 7 à 8 cenlimi'tres.

■ W^^^Hi^^l

Dans l'inlervailc des tumeurs, la

IWIM

peau est parraitenicnt saine ; les gan-

■ k^^bi^^h

glions sous-épitrochléens el les gan-

ft^^B ^^1

glions axillaires ne sont nullemenl

tuméflés.

Lestomeursdont nous venons d'in-

diquer les dispositions sont nelle-

mcnt arrondies, d'une coloration

rougeviolacé,etl]ucluantes: elles va-

rient, du reste, de caractère suivant

la place quelles occupent. En efFel.

les nodosités supérieures s'élant for-

mées les dernières, elles sont Ji un de-

gré moindred'évoiution. Tandis que

les tumeurs inférieures sont plus su-

perficielles, nettement fluctuantes el

^HK^nhw' V

manifestementenflammées.lessupé-

rieuressont plus profondes, el la peau

qui les rerouvre est parfaitement

saine, l'on sent même la tumeur la

plus élevée rouler sous la peau.

fm. 1.

En présence de celte affection sin

salière, M. Ba/in crut

196 LEJARS.

devoir suspendre son diagnostic, et émit cependant Tidée qu*il pouvait s^agir ici d'hydrosadénite traumatique phlegmoneuse, consécutive à une lymphangite. Il ordonna l'application de cataplasmes de fécule, des bains d^amidon, des laxatifs.

15 avjnl, — La nodosité la plus inférieure, devenue déplus en plus rouge et fluctuante, s*est ouverte spontanément ; issue d'un pus blanc et séreux, d'apparence chyleuse.

SO avril, — Deux nodosités nouvelles sesontouvertes, trois autres sont sur le point de s'ouvrir; on les incise avec une lancette; issue d'un pus remarquablement blanc et séreux.

2!2 avril. — Angioleucite des lymphatiques du bras et de l'avant-bras, attribuée à l'incision des tumeurs.

24 av7HL — L'angioleucite a disparu ; on sent les lymphatiques indurés reliant les tumeurs. En présence de ces deux nouveaux faits, à savoir Taspect lactescent du pus des tumeurs, le développement d'une angioleucite lors de Tincision de celles-ci et l'induration consécutive des lymphatiques, M. Bazin n*hésite plus à se prononcer et diagnostique des abcès lymphatiques devant, suivant toute probabilité, siéger au niveau des valvules.

4 mai. — Les nodosités inférieures ont peu de tendance à se cicatriser; les bords s'indurent et, au milieu, persiste une ûstulette qui jette de la sérosité grisâtre en assez notable quantité.

A la partie moyenne de la face interne du bras, nodosité sous-cutanée plus volumineuse, plus profonde et plus franchement fluctuante que les autres. Au moyen deTaspirateur Dieulafoy, on en retire environ 30 grammes de pus lactescent, avec tous les caractères que nous avons signalés précédemment.

22 rnai. — Un certain nombre de nodosités se sont cicatrisées à la face antérieure de l'avant-bras, et il n'existe plus qu'une plaque rouge et un peu surélevée; mais, chez la plupart, la cicatrisation est moins avancée; les bords restent indurés, et au milieu il persiste un orifice flstuleux par lequel s'écoule toujours une notable quantité de pus séreux.

Juin, — Le malade quitte l'hôpital sur sa demande, quoique

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 107

son état ne se soit pas sensiblement amélioré depuis le Si mai.

Dix ans plus tard, M. le professeur Lannelongue exposait, devant la Société de chirurgie (1), Thistoire des abcès froids tuberculeux du tissu cellulaire, de ce que Brissaud et Josias venaient de dénommer gommes scrofuleuses ; il en déterminait les différents types pathogéniques et il émettait Thypothèse de leur origine lymphatique. M. Le Dentu rapportait deux observations d*abcès lymphangitiques profonds à marche chronique; MM. Verneuil, Després, Marc Sée, faisaient ressortir à leur tour la part qui revient au système lymphatique dans la diffusion du virus tuberculeux et dans le mode de production des abcès froids. Dolbeau n'avait-il pas affirmé déjà que, neuf fois sur dix, abcès chauds et froids se développent autour des lymphatiques?

En 1885, M. Merklen publie une observation qui, d'emblée, devient classique et sert désormais de type aux descriptions. Mais ce qui, dans les cas de ce genre, attirait surtout l'attention, c'était l'inoculation cutanée de la tuberculose ; ce que Ton étudiait de préférence, c'étaient les différentes formes de tuberculose de la peau ; la lymphangite elle-même, accidenl surajouté et d'ailleurs inconstant, ne prenait rang qu'en seconde ligne.

Pourtant ces premiers exemples de lymphangite tuberculeuse ne restèrent pas isolés ; les faits de Karg, de Léser, deMorel-Lavallée, de Tuffier, de Jeanselme, tous à peu près semblables et par leurs caractères

(l) Buil, et Mé'm, de la S<»c. de chir. 1880, p. 140.

198 LEJARS.

cliniques et par leur évolution, et, pour plusieurs d'entre eux, parles résultats positifs de l'examen bactériologique, achèvent de démontrer qu'il s'agit bien là d'un type morbide à part. Tout récemment enfin, MM. Sevestrc, Hallopeau et Goupil, Dubreuilh et Auché, ont apporté à cette question , encore à l'étude, le contingent de nouvelles et concluantes observations.

Mais, à côté de la ïorme polynodulaire, sériée ^ classique, pourrait-on dire, de la lymphangite tuberculeuse, il y a les formes frustes^ partielles y lointaines ;i\ y a les gommes et les abcès froids qui, disséminés sans ordre apparent, sont reliés, en réalité, par le processus lymphangi tique. Ne serait-ce pas faire œuvre utile que de chercher à définir nettement les termes de cette palhogénie et à marquer le rôle des vaisseaux blancs dans le développement, la succession, la généralisation de la tuberculose?

ÉTIOLOGIE

Nous laisserons de côté les lymphangites viscérales, celles qui compliquent si souvent la tuberculose du poumon et de l'intestin ; il nous suffît de faire remarquer, pour y revenir plus tard, que les ulcérations tuberculeuses, qui existent presque constamment, alors, sur la muqueuse broncho-pulmonaire ou la muqueuse intestinale, sont exposées plus que partout ailleurs aux causes incessantes d'irritation et à 1 éventualité d'infections multiples.

Pour se borner <i la lymphangite tuberculeuse chirurgicale proprement dite, on peut lui reconnaître une double origine : elle est{)rimitive ou secondaire,

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. i99

les deux termes n'ayant, du reste, qu'une valeur toute conventionnelle. Primitive, elle succède à Tinoculation cutanée; — secondaire, elle se produit au cours des tuberculoses locales, sous-cutanées, ne dérivant pas elles-mêmes d'une insertion virulente directe.

A la première variété, la lymphangite primitive, se rapportent un certain nombre des cas si intéressants d'inoculation tuberculeuse qui se multiplient depuis quelques années, c'est-à-dire depuis qu'on y pense et qu'on sait les rechercher. — Mais pourquoi la lymphangite est-elle rare, en somme, au cours de ces tuberculoses d'inoculation? Pourquoi manque-t-elle entièrement dans tels cas, alors que chez d'autres malades, où les mêmes conditions semblent réunies, elle se développe et acquiert toute son extension ? Le problème mérite d'être discuté, mais c'est peut-être de l'expérimentation seule qu'il faut attendre une solution définitive. Reprenons pourtant Tensemble des données étiologiques.

Les piqûres sont le mode le plus ordinaire de l'inoculation bacillaire, et, dans quelques observations, on a pu faire la preuve bactériologique, par l'examen de la « lésion d'entrée ». U faut signaler d'abord les piqûres anatomiques, et le tubercule anatomique qui leur succède : la nature en est aujourd'hui bien établie. Les choses se passèrent ainsi chez le malade de Morel- Lavallée et chez celui de Karg, tous les deux garçons d'amphithéâtre, tous les deux exposés aux mille causes d'infection locale qui résultent du maniement des cadavres. Peut-être ne fait-on pas une assez large part à cette infection d'origine cadavérique, non pas seulement dans la pathogénie de la lymphangite tuberculeuse, mais dans celle delà tuberculose, en général :

200 LEJARS.

chacun pourra se convaincre, après enquête, de la fréquence énorme, on pourrait presque dire, de la constance de la tuberculose, chez les ouvriers d'amphithéâtre, au bout de quelques années de pratique. Dans la grande majorité des cas, ce sont là des exemples, et des exemples frappants, de tuberculose inoculée.

D'autres fois, les piqûres, les érosions, les crevasses, les petites plaies superficielles ne sont que la voie ouverte à une véritable contagion inter-humaioe. U s'agit souvent de femmes, qui, pendant plusieurs mois, avaient soigné des phtisiques, lavant leur linge, détergcant leur crachoir : aussi est-ce aux mains, aux doigts, à l'index et au pouce surtout, que le mal débute, et c'est là que la lésion locale originelle, tubercule, ulcération, plaque verruqueuse, dénonce l'inoculation. La malade dont parle Tuffier (1) soignait un phtisique : elle eut au doigt une ulcération chronique, et, à la suite, on vit paraître, tout le long des lymphatiques du membre supérieur, une série d'abcès tuberculeux. Une femme soigne son mari phtisique (c'est la malade de Jeanselme) : il se développe à la face palmaire de l'index et à la première phalange du pouce deux nodules cutanés, qui ne tardent pas à être suivis de lymphangite tuberculeuse. Ainsi en estil encore dans robservation de Merklen, dans celle de Dubreuilh et Auché.

Jusqu'ici le contage tuberculeux était certain. Ailleurs, on en est réduit aux probabilités, mais pourtant, de par les caractères mûmes et l'aspect des lésions, le doute n'est guère permis.

;l Tlfuku, Un f;iii d'inoculation tuberculeuse chez Thommc. Études ejrpér. et clin, sur la tuberculose. T. II, fasc. i, 1888.

LYMPHANGITE TCBERCULEUSE. 201

Tournier a publié une observation, fort curieuse, où le tatouage servit, selon toute évidence, à l'inoculation. L'opérateur avait délayé dans sa salive Tencre de Chine qu'il devait employer à la confection du pigment artificiel; quinze jours plus tard, a sur le tatouage d'une bague située sur la face dorsale de l'index de la main droite, il se produisit de petites vésicules grosses comme la tête d'une épingle. Elles furent suivies d'une ulcération », et, deux ans après, on constatait, sur le dos de la main droite, une plaque de scrofulide verruqueuse, type Riehl-Paltauf, des mieux caractérisées, et, en même temps, deux noyaux de lymphangite tuberculeuse. Ici, ce qu'il faut incriminer, c'est évidemment la salive, et ceci est en rapport avec les cas, aujourd'hui nombreux, de contagion « rituelle », pourrait-on dire, c'est-à-dire d'inoculation tuberculeuse, à la suite de la circoncision et de la succion qui la termine (Lindmann, Eve, Lehmann, Elsenberg).

L'infirmier de Tartivel s'était enfoncé, dans la paume de la main, en frottant le parquet d'une salle, une esquille de bois. Au point de pénétration, rougeur et tuméfaction qui persistent plusieurs mois. Un an après, sur le dos de la main, entre les deuxième et troisième métacarpiens, paraît « un petit bouton blanc entouré d'une auréole violette », qui s'ouvre et laisse écouler du pus. Le morceau de bois pointait au fond de la petite plaie : le patient l'arrache luimême; « mais la plaie continue à suppurer, durant neuf mois, et s'étend en présentant une teinte grisâtre entourée d'une zone violacée ».

(1) Tournier, Tuberculose de la peau inoculée parle tatouage. Soc. des 8c.med.de Lyon, avril 1889, in Lyon médical y1'S']\xh\ 1889.

202 LEJARS.

Notre petite malade de Tobs. II s'était piquée à la troisième phalange du médius, en travaillant à la couture : il en était résulté une tourniole, d*allures torpides, et que ne tardèrent pas à suivre les nodules lymphangitiques que nous décrirons bientôt.

On ne saurait, en réalité, rien affirmer, dans les cas de ce genre ; mais la succession étroite des accidents légitime une hypothèse qui s'appuie, d'ailleurs, sur l'ensemble des notions aujourd'hui acquises. — Parfois, enfin, Ton ne sait rien de Taccident initial : ainsi, dans l'observation de Bazin-Dupuis, ainsi dans celle du professeur Verneuil, que nous donnerons bientôt (Obs. VI).

iMais, parmi les faits où les conditions étiologiques se retrouvent avec toute leur netteté, il faut remarquer encore que, presque toujours, il s'agissait de lésions originelles superficielles, n'intéressant qu*une couche très minime de la peau, soumises à tous les frottements et à de nombreux agents d'infection extérieure.

Tel n'est pas pourtant le mode nécessaire de Tinoculation tuberculeuse : elle est susceptible de se faire profondément, et le virus, déposé bien au-dessous de la peau, dans le tissu cellulaire, les synoviales ou le périoste, y peut créer sur place un foyer de tuberculose. Tscherning (de Copenhague) (1) n'a-t-il pas relaté le cas de cette servante de 2i ans, qui se fit une piqûre à la face palmaire du médius gauche avec un débris de verre qui servait de crachoir à son mattre : il en résulta un panaris fongueux, une véritable synovite tuberculeuse, qui nécessita plus tard lamputation du doigt.

^l; Ts( iiMHNiNc, Inoculation tul>frcul«Mise chez l'iiomnie. Fortschritedai' Medicin, 188.'i, n* 3, p. O.'î, et Annales de dennat.j 4 nov. 1885.

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 203

Mais, en règle, les tuberculoses locales sous-cutanées, les affections ostéo-articulaires, sont des produits locaux de Tinfeclion générale : le mécanisme de leur production et de leur localisation prêle encore, du reste, à de nombreuses discussions. C'est à elles que se rattache la seconde variété de lymphangite tuberculeuse.

Lymphangite secondaire. — Ce groupe n'est pas non plus aussi riche en faits qu'il pourrait l'être ; et, si les adénopathies similaires sonl, à l'heure actuelle, bien connues et méthodiquement recherchées au cours des tumeurs blanches, des synovites et des ostéites tuberculeuses, il ne parait pas qu'il en soit de même, surtout aux autopsies, des lésions propres aux vaisseaux lymphatiques.

Pour ce qui est des séreuses articulaires et tendineuses, il existe pourtant des exemples non douteux de lymphangite tuberculeuse secondaire. Nous aurons à fournir plus loin deux observations : Tune, inédite, de M. Quénu; l'autre, émanant du service de M. le professeur Verneuil, où une tumeur blanche tibiotarsienne s'accompagnait de lymphangite tuberculeuse de la cuisse. Nous avons vu, à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de M. le professeur Le Dentu, un malade qui portait une synovite fongueuse des gaines palmaires de la main : à quatre travers de doigt au-dessus du poignet, on constatait, le long des vaisseaux cubitaux, une nodosité lluctuante, arrondie, grosse comme un pois : l'opération montra qu'il existait une traînée de lymphangite tuberculeuse le long de l'artère cubitale, et que la nodosité fluctuante représentait son extrémité supérieure.

Il en est de même pour l'ostéite tuberculeuse. Tout

204 LEJARS.

récemment, en présentant à la Société de dermatologie un malade atteint de lymphangite gommeuseet variqueuse, MM. Hallopeau et Goupil font remarquer que « les extrémités inférieures des os de la jambe paraissent augmenter de volume », et que « cette tuméfaction des extrémités osseuses et la confluence à leur périphérie des tumeurs suppurées conduisent à les considérer comme le point de départ des altérations ». Les abcès concomitants, qui se développent au cours des affections tuberculeuses des os, et dont M. le professeur Lannelongue a donné une histoire si complète , se rattachent eux-mêmes, selon toute probabilité, à la lymphangite tuberculeuse secondaire. Faut-il donc admettre Texistence de lymphatiques dans les os, ou la propagation ne se produit-elle que lors d'envahissement du périoste et des tissus qui avoisinent ros?La question reste indécise. Ce qu'il faut retenir, c'est que, à côté de ce mode de diffusion à distance, sans intermédiaire, du moins apparent, il y a, pour les tuberculoses profondes des membres, qu'elles soient ganglionnaires, osseuses ou articulaires, un autre mode d'envahissement de la peau et des lymphatiques, avec ou après elle : c'est renvahissement immédiat, autour des fistules et des trajets fongueux. La thèse de Cronier (1) renferme une série (rexemples do cette inoculation secondaire de la peau consécutive à des foyers tuberculeux souscutanés ou profonds ; et, au dernier Congrès pour l'avancement des sciences, M. le docteur Prioleau (de Brivc) montrait, à son tour, que la tuberculose osseuse peut, par ensemencement, engendrer, chez le

(1) CiioNiKU, De l'inoculation socundaire de la peau consécutive à de» foyers tuberculeux sous-cutanés ou profonds. Thèse f/e (/oc/., Paris, 1889.

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 205

même sujet, une tuberculose cutanée ; une fois Tensemencement tuberculeux de la peau effectué, les lymphatiques cutanés donnent accès aux bacilles qui produisent de proche en proche de la lymphangite tuberculeuse. Ces faits, d'un haut intérêt, font l'objet du précédent mémoire. (Voir plus haut, page 116.) C'est au membre supérieur que s'observe, le plus souvent, la lymphangite tuberculeuse ; c'est à la main, à l'avant-bras et au bras, dans les cas typiques; c'est quelquefois à distance, dans d'autres observations, d'aspect moins frappant, mais où la lésion originelle, cutanée ordinairement, n'en siège pas moins à la main. Les deux membres supérieurs étaient parsemés de nodules, chez la malade de Merklen ; c'était le membre inférieur, chez le malade de notre observation ; mais le membre supérieur avait été précédemment atteint et semblait guéri. Encore au membre inférieur, chez les malades de Quénu et de Verneuil, dont nous reparlerons bientôt, chez lesquels une tumeur blanche tibio-tarsienne s'était compliquée de noyaux lymphangitiques à distance, à la cuisse.