I.YMPIIANIVITE TDDEKCULBUSi

cessus. Cornil et Ranvier ne décrivent les traînées lymphaogitîques que dans les séreuses, dans le mésentère elà la surfare du poumon. <• Le plus souvent, dit Birch-Hîrschfeld, on voit, sur la tunique séreuse de l'intestin et dans le mésentère, les lymphatiques émergeantdesulcéralionstuberculeuses de l'intestin, noueux, s'étendaat en forme de cordons monili-

formes, durs, d'un blanc jaunâtre, vers les ganglions correspondants. Le contenu se compose d'éléments lymphoïdes el endotliéliaux, souvent à l'état caséeux. La paroi est épaissie, inlîllrée de cellules rondes ; assez souvent on trouve, dans la paroi elle-même et dans la lumière des canaux, des nodules tuberculeux complètement développés (1). »

(I) BtRau-BmscnFELD, Lehrbuch der piLbolo^-,

Notre excellenl amï, M. ie doc leur Girode, a bien ■ voulumellreànolre disposition le dessin de plusieurs coupes de Ijraphangile tuberculeuse de l'inlesUn. dont la description ligure dans sa llièse. On pourra suivre, sur ces pièces, IVvolutiou du processus, au moins dans ses grandes lignes. Il ditTère notablement suivant qu'il porte sur les lymphatiques intermusculaires ou sur les lymplia tiques sous-périlonéiitix. Dans

d» dAiioWgiatîap : C. Csavrcs uiésui

le premier cas (lig. 5j, la paroi même du lymphaliqu9 1 n'est que peu altérée: on la reconnaît uisémenl. on f dislingue même encore son endolliélium : la cavité esl 1 remplie d'un réticuhim qui enserre dans ses maillet quelques cellules lympliatiques. Au centre, on voib parfois •• une plaque cellulaire énorme, uui ou |>oly-! nucléée, rappelant une cellule géante, hérissée dtfl prolongements lilamenteux, qui font partie de la foi^ I mation rcticulaire susdite. » H'nulres vaisseaux ren- J ferment plusieurs de ces cellules géantes; c'est <•

LÏUPUANCrrE TUDEHCt:^USË.

pas de plus vers le développemeDt d'une formation tuberculeuse eodo-lymphalique avec cellules géantes ».

fiG. 0 (ileiiii-tchi>iiiiiiqiie). — Coofi d'un Iympliaii<iuc inti

lymphaliijuctaplM^ad'andatiivImiiii K. Ap^iaronuori'ticulurs (fauireiiiuluTn : N. EpaïiiiawnwiiU picuda-niiclJolraa: L. CvUulsi lymphatiques; C Urinds ctUuleeDdo-IymphBtiqus limulant une celluto gsanu.

Sous le péritoine, les lymphatiques sont plus profondément atteints. La paroi est épaissie, inHUrée de

noyaux embryonnaires, qui se diffusent on nappes autour d'elle; au centre est « une plaque, arrondie ou ovoïde, de substance faiblement granuleuse.

242 LEJARS.

réfringente, à peine colorée par Tacide picrique. Plus en dehors, existe une nouvelle espèce de formation réticulée, dont les mailles sont occupées, soit par de grandes cellules à noyau tranchant faiblement sur le reste, soit par une substance granuleuse. Il y aurait donc ici une /one de cellules épithélioïdes entourant un centre vitreux, entourée elle-même par une zone embryonnaire ; la substance interposée aux cellules, coagulée et fixée, dessinerait le réticulum. »

Il importe de faire ressortir ce second type de lymphangite tuberculeuse, car elle est d^observation courante au stade avancé de la lymphangite tuberculeuse externe, et l'interprétation en pourrait être difficile, si Ton ne connaissait les différentes formes successives que Ton rencontre. Il suffît de comparer les fig. 2 et 3 pour être frappé de leur identité d'aspect; même couronne embryonnaire, même réticulum, même centre vitro-caséeux. N'est-il pas admissible que le tubercule sous-péritonéal représenté est né lui-môme au sein d'un vaisseau lymphatique, et, dès lors, n'est-on pas autorisé à assigner une pareille origine aux formations de môme type, de même aspect nodulaire, que Ton trouvera dans la lymphangite externe?

Ce qu'il importe d'établir, en effet, dans ces derniers cas, c'est la double spécificité des noyaux; leur nature tuberculeuse, leur origine aux dépens d'un vaisseau lymphatique. C'est là ce qui donne une grande valeur aux quelques observations que nous allons rapporter.

Léser, Jeanselme, Sevestre, Ilallopeau et Goupil signalent la présence du bacille de Koch dans le pus, ou les débris caséeux qui remplissaient les noyaux

LYMPHANGITE TCBERCULËUSE. 213

lymphangitiques et que le raclage avait fournis ; à plusieurs reprises, les inoculations avaient donné des résultats positifs. Mais Karg, presque seul, jusqu'à ces derniers temps, avait publié un examen histologique complet des noyaux de lymphangite tuberculeuse. Le voici, tel qu'il est rapporté par l'auteur :

« Dans le but de faire un examen microscopique et bactériologique précis, on prépara des lamelles avec le pus et les granulations écrasées. Les noyaux durcis dans l'alcool absolu, ainsi que la peau avec la paroi de l'abcès, furent débités en coupes. Enfin on fit quelques essais de cultures. On préparades plaques de gélatine avec le pus, et plusieurs tubes de sérum sanguin stérilisé avec du pus et des granulations écrasées. Sur les plaques se développa régulièrement, dans un petit nombre de cultures, un coccus blanc, tout à fait identique au staphylococcus pyogenes albus de Uosenbach. Le sérum, conservé à l'étuve, resta, dans la plupart des cas, stérile. On ne réussit pas à obtenir une culture pure de bacilles de la tuberculose. Çàet là se développèrent des germes qui étaient dus, sans doute, à des impuretés accidentelles.

<( Je fus plus heureux dans la recherche des bacilles. Le pus ne contenait sur les coupes, comme il fallait s'y attendre, pas de bacilles. On sait que dans le pus caséeux on n'en trouve jamais ou presque jamais. Mais sur quelques coupes et même sur plusieurs des préparations obtenues avec les granulations écrasées, je réussis, après de longues et très pénibles recherches, à découvrir des bacilles, encore que très disséminés. Ainsi, sur la coupe d'un nodule à peu près en son milieu, la réaction colorante révéla, d'une façon indubitable, un bacille caractéristique.

2i4 hKJARS.

Un second fut trouvé sur une coupe de la paroi de Tabcès, et cela, dans l'épaisseur d'une cellule géante, h contour mal limité, ou du moins tout près d'elle.

« Le tissu des parois de l'abcès avait tous les caractères liistologiques que Ton connaît à ces membranes tuberculeuses. A l'œil nu, on ne distinguait pas de nodules tuberculeux disséminés, tels qu'on a l'occasion d'en voir dans les abcès froids, mais les caractères microscopiques n'en étaient que plus accusés. On trouvait des cellules géantes, épithélioïdes et lymphatiques, de très rares vaisseaux sanguins, et, en de nombreux endroits, sur des zones plus ou moins étendues, la faible teinte que donnaient les couleurs d'aniline dénotait une nécrose de coagulation commençante ou déjfi développée.

(( Un autre fait, constaté sur les noyaux péri-lymphangitiques et sur le tubercule primitif, me semble intéressant et d'une certaine importance, au point de vue de révolution de la maladie. Voici ce que Ton voyait sur une coupe. Au centre, un petit îlot de nécrose, et, tout autour, une zone périphérique contenant des cellules géantes et des bacilles; le tout entouré par une couche relativement énorme de globules blancs. Si Ton réfléchit que, selon toute apparence, le rôle des globules blancs est de soutenir la lutte contre les micro-orf>anismes introduits dans les tissus, et de les neutraliser, autant que possible, on pourra s'expliquer de cette façon la localisation si longtemps prolongée de l'afTection. Sous une influence quelconque, il se peut que les bacilles réussissent h traverser ce rempart : l'afTection s'étend alors le long des lymphatiques efférents. »

Oblitération du vaisseau lympiiatique par un réti-

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 215

culum OU des masses vitro-caséeuses ; épaississement et infiltration embryonnaire de la paroi, cellules géantes et bacilles : tels sont les principaux faits bistologiques relevés et qui impriment un cachet spécial ù la forme de lymphangite que nous étudions. Il y a lymphangite et péri-lymphangite, et la péri-lymphangite est surtout importante, car elle représente le processus de diffusion excentrique et d'envahissement progressif : par elle s'explique que les nodules lymphangitiques deviennent, en grossissant, des gommes tuberculeuses et des abcès froids. Aller plus loin, rechercher les premières traces et le siège initial précis des lésions, dans le vaisseau lui-même, ce serait trop exiger encore.

La belle observation de MM. Dubreuilh et Auché confirme les données précédemment établies; nous transcrivons, tel qu'il est exposé par les auteurs, l'examen histologique d'un nodule cutané et du produit de raclage des gommes. (Voir plus loin, p. 280.)

« Nodule cutané. — Il est constitué presque en totalité par du tissu de granulation, au milieu duquel on trouve de nombreux tubercules. Les uns sont constitués par un simple amas de cellules épithélioïdes plus ou moins bien colorées; dans les autres, au miheu des éléments épithélioïdes, on trouve une cellule géante. Dans l'intervalle des masses tuberculeuses, le tissu conjonctif est fortement infiltré de cellules embryonnaires à noyaux très vivement colorés.

« Produit du raclage des gommes. — Ces fragments de tissu sont formés par une masse de tissu de granulation, parsemé de cellules géantes plus ou moins volumineuses et d'amas de cellules épithélioïdes vitreuses au centre desquelles on distingue parfois une

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cellule géante. Bon nombre de ces cellules géautes sont entourées d'une zone de cellules vésiculeuses formant autour d'elles une sorte de dentelle. On trouve souvent aussi des tlots de ces cellules épithélioïdes vésiculeuses sans cellules géantes. »

Dans le pus des gommes abcédées, dans les fragments provenant du raclage, MM. Dubreuilh et Auché ont réussi à déceler quelques rares bacilles; enfin les inoculations, faites en série sur le cobaye, ont été constamment positives. Nul doute ne saurait donc subsister sur la nature tuberculeuse de la lymphangite nodulaire qu'ils ont observée.

Arrivons aux faits expérimentaux. C'est à eux qu'il faudrait s'adresser pour obtenir la solution du problème encore pendante ; malheureusement on ne leur a réservé, jusqu'alors, qu'une place assez restreinte. Nous avons vu qu'on avait rencontré pourtant la lymphangite tuberculeuse au cours des premières expériences d'inoculation de la tuberculose, mais qu'elle n'avait été, en somme, que rarement constatée, ou, du moins, rarement signalée.

Notre collègue et ami le docteur Paul Villemin, dont on connaît toute la compétence en pareille matière, a bien voulu nous communiquer une pièce de lymphangite tuberculeuse expérimentale, qui est représentée ci-contre (fig. 7).

Elle provient d'un cobaye inoculé le 8 décembre 1889, à la paroi antérieure de l'abdomen, avec un fragment de tubercule pulmonaire, pris sur un adulte jeune, mort de tuberculose généralisée à l'hôpital de la Charité. La substance inoculée était loin de représenter une culture pure. Dès le 15 décembre, on constatait le développement de plusieurs nodules au point d'ino-

LÏMl'IlA.NtilTE

TUDERCULEL'SE. 217

ciilation. L'animal mourut le io mars. Les poumoos,

le foie, la rate, les reins paraissaieni indemnes. En

enlevant sous forme d'une large plaque la^parot ab-

dominale, on découvrit

ce que nous allons dire

et ce que l'on peut voir

! sur le dessin :

j Au point inoculé, une

plaque nodulaire, d'aspect grisjaunftlre, épais-