SYMPTOMES

La lymphangite par inoculation, la lymphangite primitive, comme nous l'avons dénommée, ne va pas

géantes; on y mit en évidence des bacilles entièrement semblables à ceux de Thomme et des animaux supérieurs. « Quant au siège, ajoute Tauteur, les ilôts voisins de Taortc étaient situés manifestement dans des lymphatiques; de même, dans les organes internes, ils étaient encapsulés dans une enveloppe ressemblant à la paroi d*un vaisseau ; mais il est étonnant que sur la coupe, ils apparaissent avec une forme toujours arrondie, et jamais ovales ni allongés. Les îlots des organes internes étaient tout à fait analogues par leur structure à ceux qui siégeaient près de Taorte et provenaient manifestement des lymphatiques. On peut en conclure que Taffection a eu son point de départ dans le système lymphatique. » (Walter K. Sibley : Ueber Tuberculose bei Wirbelthicrcn. Ar- ^hiv. f.path. Anal. u. Phys. 1889. Bd. 116, p. 104.)

220 LEJARS.

ordinairemenl sans une lésion cutanée locale, de même nature, qui paratt la première : c'est à une date plus ou moins éloignée que les lymphatiques efférents se prennent à leur tour.

Dans la majorité des observations, il s'agit de celte forme spéciale de tuberculose cutanée, la tuberculose verruqueuse, bien décrite par Riehl et Paltauf. A son état de complet développement « la plaque de tuberculose verruqueuse présente une forme arrondie, d'autant plus irrégulière qu'elle est plus étendue. Elle est saillante... Sa surface est irrégulière, inégale, formée d'aspérités, coupée de fissures étroites et profondes, masquées par des croûtes; les saillies sont couvertes de squames épaisses et adhérentes, de sorte que l'ensemble a l'aspect d'une agglomération de verrues. Si Ton presse la tumeur entre les doigts, on fait sourdre du pus par une foule d'orifices situés dans l'intervalle des saillies papillaires, et si l'on nettoie la lésion avec un cataplasme, on voit qu'elle est constituée par des papilles hypertrophiées entre lesquelles sont des fissures suppurantes ou des abcès miliaires profondément situés. Tout autour se trouve une zone rouge foncé ou livide qui s'abaisse graduellement depuis le niveau de la plaque verruqueuse jusqu'à celui de la peau saine. » (Dubreuilh et Auché.)

Ce lype, nous le retrouvons dans les faits de Merklen, de Morel-La vallée, de Lefèvre, etc. Mais il n'est parfois qu'à un stade moins avancé de son évolution, et il semble bien qu'une série d'autres lésions cutanées, signalées dans les observations, ne soient que des formes ébauchées de la tuberculose de Riehl. * 1a nrmlade deToumier vit d'abord se produire,

droit, sur son « tatouage »,

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 221

une série de petites vésicules, grosses comme la tête d'une épingle; elles furent suivies d'une ulcération, et, un an et demi après, on constatait, au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne et sur la face dorsale de la main droite, une scrofulide verruqueuse ofiTrant les caractères que lui a assignés Riehl : « sur-^ face mamelonnée, verruqueuse, composée de croûtes jaunâtres non imbriquées les uns sur les autres, peu adhérentes; au-dessous, surface rouge vineux, déprimée en godets, hérissée de petites saillies papillomateuses, très fines, de couleur blanchâtre. »

Une fois constituée, la lymphangite tuberculeuse est susceptible, elle aussi, de porter sur les troncs ou sur les réseaux : elle est tronculaire oxx réticulaire^ et, à chacune de ces formes, répondent un certain nombre de types que nous chercherons à caractériser : ce sera un cadre encore incomplet et un peu hypothétique, mais qui sera peut-être de quelque utilité pour la classification et Tétude des faits ultérieurs.

I. Lymphangite tronculaire. — Sous ce titre, nous rangerons : 1° la forme typique polynodulairey en série; 2" la forme paucinodulaire , à distaiice; 3"* les gommes et les abcès froids d'origine lymphangilique.

Forme, typique^ polynodulaire , en série. — Cette forme est la plus nettement caractérisée. — Le long du membre, sur le trajet des lymphatiques, qui émanent de la lésion originelle, des noyaux s'échelonnenty un à un, dessinant le cours ascendant de la lymphe, et permettant, en quelque sorte, de « suivre à la trace >> Pinfectioh. L'observation qui suit montre tiien cette éruption régulière et successive de nodules lymphangitiques.

222 LEJARS.

Obs. II. (Recueillie au dispensaire Isaac Péreire, dans le

service de M. le docteur Quénu.)

Jeanne H... est une fillette de 10 ans et demi, au teint rose et bien portante. Elle n*a jamais eu, dit-elle, ni glandes au cou, ni croûtes du cuir chevelu, mais elle s*enrhume très facilement et tousse tous les hivers.

Ses parents (son père a 41 ans, sa mère en a 31) sont d*uDe santé excellente; elle a un frère de iî ans qui, lui non plus» n*est jamais malade.

Voici Thistoire qu^elle nous raconte. G*était à la fin de décembre 1889 ; on lui faisait faire, à Técole, des travaux de couture. Or, quelques jours avant, elle s*élait pincée le bout du doigt médius: il en était résulté une petite plaque noire, un « pinçon », et dans ce « pinçon », à plusieurs reprises, elle se piqua avec son aiguillq.

Il survint, à la suite, une petite ampoule qui s*étendit sur le côté de l'ongle et finit par en faire le tour : elle s^excoria plusieurs fois, laissant suinter quelques gouttes d*un liquide séreux, et c'est ainsi que la peau de la région péri-unguéale acquit cet aspect crevassé et cicatriciel qu*il conserve aujourd'hui.

Dans le courant de janvier 1890, c'est-à-dire une ou deux semaines après ce petit accident, deux nodules arrondis, ^ros comme des pois, se dessinent de chaque côté de la première phalange du médius ; peu douloureux, ils netardent pas h se ramollir et à s*ulcérer, en livrant passage à un peu de pus jaunâtre. Quelques jours pins tard, sur le dos de la main el toujours sur le prolongement de Taxe du médius, apparaissaient deux nouvelles bosselures un peu plus grosses que celles du doi^t, d'abord sphéroïdes et rénitentes comme elles; elles ne s'ulcèrent pas, et ce ne fut qu'en juin, au dispensaire, qu'elles furent ouvertes au galvano-caulère. Ënfin^ un dernier nodule parut au bras, le long du bord interne du biceps, vers son tiers supérieur : il s*abcéda et s'ouvrit seul au bout de quelques semaines.

En somme, vers la fin de février, le chapelet de nodosités était complet. Klles s'échelonnaient depuis le médius jusqu'à la partie supérieure du membre, sur le dos de lamain.

r.ivanl-bras cl le bras, les unes déjà ulcérées, les autres «a voie de ramollissement.

L'enfant Tut soignée tant bien que mal, chez ses parents, jusqu'au mois de juin, où. pour la première fois, elle fui amenée au dispensaire. M. le docteur Quéuu pratiqua une série de ponctions au galvano-caut&re, et dans l'épaisseur des nodules du dos de la main et dans les plaques de lavant-bras, qui, formées d'abord d'un groupe de bosselures, s'élaient fusionnées et agrandies, et avaient revêtu l'aspect que nous leur retrouverons dans un instant. Celle intervention nut un résultat très favorable et très rapide, et c'est li un stade d'amélioration déjà conlirniée, mais alors que les lésions étaient pourtant encore très caractéristiques, que, grâce à l'obligeance de M. le docteur Quénu, nous avons pu esamioM^ la petite malade et faire prendre le dessin qui est reprodoi ci-contre.

Voici ce que l'on pourra constater, comme nous : A la phalange unguéale du médius, sur son cAté exlerwl et autour de la matrice de l'ongle, la peau est crevass£<, épaissie, croûlouse par places; c'est la cicatrice de l'ulcération primitive.

Sur la deuxième phalange, vers son milieu, se détache en relief arrondi une bosselure rénitt;nte,du volume d'un pOM,j^ mobile sous la peau et, semble-t-il, indépendante aussi dM^I périoste. ^^

Plus haut on trouve, sur le bord interne de la première phalange, deux petites ulcérations ii peu près circulaires, k bords légèrement exhaussés et déchiquetés, h fond rongedtre et croûtelleux. Une troisième occupe le bord ( de la phalange, prés de la commissure; elle est plus lai^ mais d'aspect identique.

La traînée se continue alors sur la main et l'avant-b nn ligne presque régulière.

Au dos de la main, non loin de l'articulation mélacarf phalangienne du médius, une ulcération de la largeur d'u pièce de 50 centimes, fongueuse, à limbe aminci, lacé; et tout prés, une autre plaque, dont la moitié s emenl est h vif; le reste est livide et fait tacho sur la peatt>fl ambiante.

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 22:i

Au poignet, on ne voit rien, mais on sent très nettement, au palper, au-dessus de la racine du pouce, un nodule souscutané, qui, par sa résistance, sa forme arrondie, son volume, se rapproche beaucoup de cet autre nodule que nous constations, il y a un instant, à la face dorsale du médius.

A Tavant-bras, à deux doigts au-dessus du poignet, uno plaque ulcérée, encerclée d*une zone rougeâtre, qui se diffuse plus loin. C'est une des plaques qui ont été ponctionnées au thermo-cautère, et Ton retrouve à sa surface la série des petites perforations creusées par la pointe de Tinstrument. Elle semble, du reste, exclusivement limitée à la peau, el se mobilise en masse avec elle.

Vers le milieu de la face postérieure de Tavant-bras, une autre plaque, très large, et qui se prolonge, par une traînée irrégulière, sur la partie latérale externe du coude. Cette nappe si étendue résulte de Tulcération d'une série de nodules : le fond en est d'un rouge foncé, et ici encore, la coloration se continue tout autour, en s*estompant, dans un certain rayon; la surface est comme raboteuse, semée d'ulèérations arrondies, plissée, crevassée et croûteuse dans leurs intervalles. Les lésions ne semblent pas avoir dépassé en profondeur le plan cutané.

Tout finit là, sur la face postéro-externe; mais, en dedans, au tiers supérieur de la face interne du bras, il existe une dernière ulcération, grande comme une pièce de 50 centimes, et semblable, de tout point, comme aspect, à celle du dos de la main et du poignet. Une petite masse nodulaire qu*on peut saisir entre les doigts, soulever du plan sousjacent, et faire glisser avec la peau, lui sert de base d'implantation.

Un examen soigné de toute la surface du membre ne révèle rien autre chose; les ganglions épitrochléens ne se sentent pas; dans Taisselle ni au cou, on ne trouve de ganglions engorgés.

Nous avons revu Tenfant trois semaines plus tard ; la cicatrisation avait fait de rapides progrès, les ulcérations laissaient après elles des plaques d'un rouge vineux oubrunàtre, longtemps croûteuses et crevassées.

Depuis, toutes se sont fermées.

TUDLRCULOSE. — III. 1 j

LYMPHANGITE TUBERCUL£i:SE. 227

Les gommes lymphangitiques exigent ordinairement plus de temps pour se développer toutes; mais, au bout d'un ou deux mois, Téruption est, en grande partie, complète. On observe parfois des poussées successives, et des nodules de nouvelle formation paraissent entre les anciens, resserrant les anneaux de la chaîne.

En règle, la série des noyaux correspond au territoire des lymphatiques qui émanent de la lésion originelle; ainsi, Tune des dispositions fréquemment retrouvées est la suivante : le placard de tuberculose cutanée siège au dos de la main, au pouce, à l'index, au médius; la traînée des nodules remonte sur la face postéro-externe de Tavant-bras, sillonne le devant du coude, et se prolonge sur le bord interne du biceps, assez souvent jusqu'à Faisselle. Chez la malade de Dubreuilh et Âuché , une des gommes lymphangitiques occupait le pli pectoro*deltoïdien.

Il arrive pourtant que l'affection ne se limite pas au faisceau lymphatique d'origine, qu'elle empiète sur les territoires voisins, et que l'on voie paraître, hors rang, un nombre variable de nodules; ou encore la marche ascensionnelle, l'évolution centripète cessent d'être régulières et des bosselures se soulèvent sur le segment inférieur d'un tronc dont la partie supérieure en est déjà parsemée.

Ce sont là de minimes anomalies que les anastomoses elles récurrences lymphatiques suffisent d'ailleurs à justifier, mais elles n'enlèvent rien à l'aspect si spécial de cette forme polynodulaire de la lymphangite tuberculeuse.

Uien de plus caractéristique, en effet, que la surface d'un membre, ainsi parsemé de nodules en

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sccie : il y a bien là, de par la morphologie seule, un type morbide à part, et cela est vrai, non seulement à la phase des nodules crus, encore intacts, mais à celle des nodules ulcérés, à celle des cicatrices.

C'est là, en effet, la triple étape que les noyaux doivent parcourir.

Leur nombre varie beaucoup : il était considérable dans les observations les plus complètes, celles de Bazin-Dupuy, de Merklen, de Morel-La vallée, de Karg, de Dubreuilh et Auché et dans notre observation II. (c Les nodosités, écrit Merklen, peuvent être parfaitement suivies, par la vue et le palper, tout le long des troncs lymphatiques superficiels, qui, partant de la racine de l'index, vont constituer le groupe externe ou radial... Les plus petites ont le volume d'un grain de mil: elles siègent dans Tbypoderme et sont mobiles sous la peau. On en sent un grand nombre à la région externe de Tavanl-bras, près du coude. »

11 y a lieu de distinguer trois variétés de nodules, d'après leur siège : P nodules intra-dermiques ; 2^ nodules sous-cutanés; 3* nodules profonds. Le plus souvent, ils naissent dans Thypoderme, et ce n'est que plus tard qu'ils soulèvent la peau, Tentament par sa face profonde, l'amincissent et Tulcèrent. Lors d'éruption coniluente, on trouve, dès le début, enchâssés dans le derme et faisant corps avec lui, de ^K^lits grains piriformes, qui s'ouvriront les premiers.

Les nodules sont assez petits, dans les premiers

temps : ils grossissent peu à peu. à mesure qu'ils

devienneat plus superticiels et que leur centre se

"^t; du volume d'un |>ois. dune noisette, au

LYMPHANGITE TUBERCULELSK. 229

début, ils deviennent gros comme une noix, etc. Chez le malade de Morel-Lavallée, une gomme, de la grosseur d'une mandarine, siégeait vers le milieu du bord interne du cubitus, sous la peau, qui était saine et peu adhérente. Nous avons vu à quel processus péri-lymphangitique était due celle extension centripète.

Pourtant, tout en s'accroissant, les noyaux lymphatiques restent arrondis : ce sont des grains sphéroïdes, que le doigt circonscrit et contourne, sur lesquels il fait glisser la peau, qu'il fait glisser eux-mêmes à la surface des tissus profonds. Souvent l'isolement des noyaux est complet, et entre eux on ne constate aucun tractus anastomotique : seule, leur disposition indique manifestement leur commune origine.

Ailleurs la lymphangite gommeuse s'est diffusée tout le long du faisceau lymphatique, le tuméfiant sur toute son étendue, et créant par places des renflements nodulaires. « Toutes les nodosités, écrit M. Merklen, sont réunies par des cordons durs qu'on sent nettement au coude, et qui sont évidemment des vaisseaux lymphatiques chroniquement enflammés. » On dirait que les troncs lymphatiques sont injectés sur toute leur longueur et l'affection n'en est alors que plus caractérisée. Ces cordons anastomotiques sont signalés encore chez les malades de Bazin, de Tartivel, de Dubreuilh et Auché. Dans le fait de M, le professeur Le Dentu, les trois bosselures situées à la face postérieure de l'avant-bras semblaient être sous-aponévrotiques, et un cordon fluctuant les reliait entre elles.

D'autres fois, le cordon intermédiaire se dérobe aux recherches; chez le malade que nous avons ob-

230 LEJARS.

serve dans le service de M. Le Dentu à Saint-Louis, on découvrit une traînée fongueuse remontant le long de l'artère cubitale jusqu'au nodule fluctuant, qui, seul, se laissait percevoir à la palpation; mais cette lymphangite tronculaire tuberculeuse n*était pas assez volumineuse ni assez superflcielle pour être nettement reconnue au palper. Il en doit être de même dans un assez grand nombre de cas, bien qu'en réalité la lymphangite tuberculeuse soit ordinairement du type nodulaire. Nous verrons ces nodules apparaître si loin de la lésion originelle, qu'ils ne semblent plus, en quelque sorte, avoir de lien avec elle.

Nous en sommes encore à la période des nodules crus. Leur consistance est ferme, résistante; elle ne tarde pas à se modifier : c'est le ramollissement. Il faut remarquer que le volume des noyaux lympbangiliques ne semble influer que fort peu sur la rapidité de leur caséificallon : on voit de très petits grains, inlra ou sous-dermiques, déjà fluctuants et qui s'ouvriront bientôt.

C/est à ce moment que la peau est elle-même envahie. Une teinte rouge, qui devient bientôt violacée, une légère desquamation épidermique, Tamincissement, annoncent et précèdent l'ouverture, puis l'issue de ce pus grumeleux, qui est celui des abcès froids lymphangitiques. L'ulcération est alors constituée.

Elle-même revêt deux types :

L'observation de Bazin et le beau moulage qui existe au musée de Saint-Louis, sont le meilleur exemple de la première variété d'ulcérations. On dirait autant de furoncles ouverts et à peine vidés.

LTMPHANGITK TUBERCULEUSE. 231

Arrondies, taillées à pic, surmontant une petite tumeur en tronc de cAne, elles laissent voir, à leur centre, ce détritus grumeleux et bourbillonneux qui est le reste du tissu même du nodule. La peau s'est détruite sur place, au contact de la tumeur lymphangitique, mais la lésion est restée toute locale et n'a pas diiïusé au delà.

Plus souvent peut-être, Tulcération n'est que le premier terme d'une tuberculose cutanée qui s'étend plus ou moins loin à la surface du membre. Il suffît d'examiner notre flgure pour se rendre compte de ce deuxième type d'ulcérations. Chacun des nodules hypodermiques, en s'ouvrant à la peau, l'avait infectée ; on trouvait, à leur niveau et autour d'eux, de larges placards, de caractères fort analogues à ceux de la tuberculose verruqueuse de Riehl. Ce mode d'envahissement de la peau, que Ton constate « au point d'entrée » du virus et qui signale l'inoculation externe, se retrouve à la suite de ces inoculations de seconde main. Le fait est relevé dans nombre d'observations, etcen'est, à toutprendre, qu'un cas particulier de cette « inoculation secondaire de la peau, consécutive à des foyers tuberculeux sous-cutanés ou profonds ^), que Cronier a étudiée dans sa thèse. Cronier a montré que le lupus et d'autres formes de tuberculose cutanée sont susceptibles de se développer autour de fistules émanant de ganglions caséeux, de gommes tuberculeuses ramollies, d'osléo-arthrites tuberculeuses: la greffe se fait autour du trajet et la tuberculose se propage en nappe. Dans une observation de ce genre, rapportée par MM. Lyot et Gautier à la Société anatomique, en 1888, la plaque cutanée fut enlevée, et l'examen histologique en fut pratiqué. « L'altéra-

232 LEJARS.

tion la plus remarquable consistait dans la présence de volumineux nodules siégeant surtout à la base des papilles, quelquefois à leur sommet. On en trouve aussi dans les couches plus profondes du derme, et alors ils semblent presque toujours avoir pris nais* sancc dans le tissu conjonctif inter-tubulaire d'une glande sudoripare. Ces nodules sont formés de cellules embryonnaires, déformées, vitreuses, presque pas colorées ; dans la plupart, on trouve une ou plusieurs cellules géantes parfaitement caractérisées; quelques-uns, sur des coupes, en montrent jusqu'à dix. » N'est-il pas admissible que ces nodules disséminés, surtout à la base des papilles, avaient leur point de départ dans les réseaux lymphatiques de la peau? Le fait a été, du reste, récemment démontré par M. Prioleau : il a vu, comme nous le rapportions plus haut, « l'ensemencement tuberculeux de la peau » se faire autour de fistules osseuses et naître de là une lymphangite tuberculeuse dont les nodules ne lardent pas à se ramollir. Mais il s'agit d'une forme spéciale de lymphangite tuberculeuse dont nous reparlerons dans un instant. Ce qu'il fallait faire ressortir, ce sont ces lésions cutanées qui se développent autour des noyaux lymphangitiques ouverts et qui, tout en contrariant un peu la netteté de leur disposition sériée, n'en impriment pas moins au membre un cachet caractéristique.

Mais celle extension du processus crée naturellement des diflicullés parliculiùrcs à la réparation et ajourne le terme de la cicatrisation définitive. Celle-ci s'achève lentement, après la fonte et l'élimination complète du tissu tuberculeux. Les cicatrices sont irrégulièrement arrondies, violacées, minces, peu mobiles; elles

LYMPHANGITE TrBERCUI.EUSE. 233

reproduisent, elles aussi, la disposition en traînées, la série.

La cicatrisation n'est, du reste, pas toujours franche; il en est ici comme dans toutes les tuberculoses locales : on n'est jamais sûr qu'un reliquat du mal ne sera pas lorigine d'une repullulation et d'une récidive ultérieures. Le malade de M. Péan (Obs. III) était sorti de l'hôpital Saint-Louis à peu près guéri; il y rentrait quelques mois plus tard, et une nouvelle intervention était nécessaire.

Nous avons laissé dans l'ombre jusqu'ici une question de grand intérêt : Jusqu'où s'étend celte infection tuberculeuse? S'arrête-t-elle, et où s'arrêtet-elle?Lesganglions sont-ils envahis, et constamment? Quelle marche suit la diffusion bacillaire?

Un fait curieux, et auquel, semble-t-il, on ne devait guère s'attendre, c'est le suivant : Tadénopathie tuberculeuse secondaire peut manquer. Il n'y avait pas d'engorgement des ganglions axillaires ni des ganglions sus-épitrochléens chez le malade de Bazin; il n'y en avait pas chez celui de Jeanselme, ni chez celui de Tournier; MM. Hallopeau et Goupil n'en signalent pas non plus. Ainsi la tuberculose ganglionnaire, si fréquemment observée sans autre trace de lymphangite intermédiaire, est parfois absente, alors que la tuberculose des vaisseaux acquiert tout son développement. Pourquoi? Faut-il admettre une thrombose des vaisseaux lymphatiques qui arrête le virus dans sa marche ascendante et le cantonne à son territoire d'insertion primitive? Ou bien la pullulation se faisant sur place le long des vaisseaux, faut-il croire que la colonisation manque à l'intérieur même des ganglions? Tout cela n'est qu'hypothèse,

234 lI':jars.

mais le fait csi indéniable, et, ce qui Test aussi, c*esl que, dans les cas d'intégrité au moins apparente des ganglions, la lymphangite tuberculeuse était, au contraire, sur les troncs, largement développée.

Empressons-nous d'ajouter que Tadénopathie concomitante est pourtant très fréquente : adénopatbieépitrochléenne elaxillaire, lors d'inoculation au membre supérieur, ou inguinale. Peut-être même Tadénopathie axillaire joue-t-elle un rôle important dans les progrès ultérieurs de l'infection bacillaire?

n est tels cas, en eTet, où la marche et la succession des accidents semblent revêtir une précision tout anatomique, comme chez cette malade de Tufflcr, « qui eut une série d'abcès tuberculeux tout le long des lymphatiques du membre supérieur, puis une adénite tuberculeuse de l'aisselle, enfin une tuberculose pulmonaire (1) ». Assez souvent, àla suite de la tuberculose inoculée du membre supérieur, suivie de lymphangite tuberculeuse, on trouve noté ce fait que les lésions pulmonaires avaient débuté par le sommet correspondant. M. Capitan, analysant dans la Médecine moderne le mémoire de MM. Dubreuilh et Auché, rappelle qu'il a observé jadis, à la clinique de rHôtel-Dieu, « un garçon d'amphithéAtre qui portait depuis dix ou douze ans plusieurs tubercules analomiques sur la face dorsale de deux doigts de la main gauche. Peu à peu la face dorsale de la main fut atteinte à son tour, puis des masses nodulaires du volume de fortes noisettes apparurent sur la face antérieure deTavant-bras ; ultérieurement les ganglions axillaires furent envahis, ils se présentaient sous la

{\) TUKFIER. loC. cit.

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 235

forme d'une masse bossuée ayant le yolume d'un œuf. Depuis quelque temps, le malade s'était mis à tousser, à maigrir, et nous pûmes nettement constater l'existence d'une induration pulmonaire des plus nettes, déjà en voie de ramollissement au sommet du poumon gauche. Le malade, après quelque temps, voulut quitterle service. Nous le perdîmes de vue(l). » Il faut rapprocher ce cas des faits si intéressants de Sanchez Toledo (2) et d'Olympitis (3) qui ont montré les connexions fréquentes de l'adénopathie tuberculeuse de l'aisselle et de la tuberculose du sommet du poumon.

Quoi qu'il en soit de ces données pathogéniques, il reste certain que la tuberculose pulmonaire est une menace constante au cours de la lymphangite tuberculeuse : nous verrons bientôt si la localisation apparente du processus, au moins dans ses débuts, donne à l'intervention thérapeutique active de véritables chances de succès.

Mais la diffusion peut être plus complète encore; des gommes et des abcès froids se développent au loin, d'autres tuberculoses locales apparaissent secondairement. Rien de plus caractéristique, à ce point de vue, que l'observation de ce malheureux garçon d'amphithéâtre de l'École pratique, dont l'observation est rapportée plus loin. (Obs. XL)

Ne serait-il pas permis, en présence des faits de ce genre, de décrire une véritable luberculisalion du

(1) Capitan, Tuberculose cutanée primitive par inoculation directe. (Médecine modeime^ 2 oct. 1890.)

(2) Sanchez-Toledo, Des rapports de Vadénopalhie tuberculeuse de Vaisselle avec la tuberculose pleuro-pulmonaire. Th. de docl. Paris, 1887.

(3) Olympitis, Des rapports de l'adénopathie tuberculeuse de Vaisselle avec la tuberculose pleuro-pulmonaire. Th. de doct. Montpellier, 1889.

236 LKJARS.

système lymphatique et des séreuses qui en dépendent?

L'observation inédite qui suit, et que nous devons h Tobligcance de notre collègue M. Répin, interne à l'hôpital Saint-Louis, quoique représentant un stade moins avancé de Taffection, se rapporte pourtant à une forme extensive de la lymphangite tuberculeuse, dont les nodules se retrouvaient à la fois sur le membre supérieur et sur le membre inférieur.

Obs. III. — Ch.., Louis, 27 ans, employé, entre le 10 mars 1890, à l'hôpital Saint-Louis, salle Nélaton, n* 8, service de M. IcD'Péan.

C*est un homme de taille élevée, bien musclé et d'apparence vigoureuse. Il a perdu sa mère à Tâge de 56 ans, il ne sait de quoi; son père est âgé de 03 ans, et se porte bien; il a une sœur de 17 ans, aussi d*excellente santé. Quant à lui, il a vécu à la campagne jusqu'à 16 ans, et jamais il n*a fait de maladie.

Le début de son affection actuelle remonterait pourtant fort loin : il avait 7 ans. quand il vit apparaître, à la face dorsale de son pied gauche, la série des lésions qui, depuis, n'ont fait que grandiret que nous retrouverons dans un instant. De cause, il n*en connaît pas, et il ne saurait rapporter ni an traumatisme ni à quoi que ce soit celte rougeur et celte tuméfaction do la peau, ces petits abcès à répétition, ces ulcérations et cet état crevassé et squameux qui existent encore aujourd'hui.

Toujours est-il que les lésions cutanées se succédèrent lentement, et à peu près dans cet ordre, se cicatrisant en partie, pour reprendre bientôt une activité nouvelle. De gros nodules, qui deviennent des abcès, se développèrent, à plusieurs re[)risos, à la face interne du cou-de-pied, puis s'ouvrirent, et l'on constate aujourd'hui autant de cicatrices blanchâtres et gaufrées.

Vers l'Age de 10 fi 1*2 ans, la peau de la région prérotulienne droite se prit à son tour et ne tarda pas à revêtir le môme aspect que celle du pied gauche. Puis ce fut le tour

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 237

du poignel gauche, à sa face antéro-mterne; enfin, en 1879, une plaque, large comme une pièce de 5 francs, paraissait à la face dorsale de la main droite. A sa suite, une série de nodules émergeaient sous la peau de Tavant-bras et du bras, le long de leur face antéro-interne, et s*échelonnaicnt comme les grains d*un chapelet, c*est l'expression même du malade. L*un de ces grains se ramollit et s'abcéda, laissant à sa place une cicatrice arrondie et blanche, les autres ont disparu.

11 faut signaler encore un petit abcès du cuir chevelu, d'allures torpides et de cicatrisation lente ; puis un écoulement de Toreille gauche, qui aurait eu heu en 1887. On n'en trouve, du reste, aucune trace aujourd'hui, et, de même, l'examen des ganglions cervicaux, des testicules, des organes thoraciques ne fournit nul indice; c'est sur le membre inférieur gauche que se concentre tout l'intérêt.

Voici ce que l'on constate au pied, au cou-de-pied, à la jambe, à la cuisse. Sur le dos du pied, une large plaque cutanée, qui recouvre surtout les !•' et 2° métatarsiens, et empiète sur le gros orteil; on y dénote une série de lésions d'âge différent : en arrière, une zone rougeâtre, sillonnée, mamelonnée de petits tubercules, indurée et épaissie, puis une bande d'un rouge plus vif, couverte de larges squames et qui représente, sans doute, une cicatrisation plus récente; en avant, sur l'article tarso-métatarsien, il reste encore plusieurs ulcérations, à bords souvent décollés, en partie recouvertes par une épaisse croûte brunâtre. Enfin, sur le gros orteil, l'aspect est nettement papillomatcux.

Sur le devant du cou-de-pied, il existe deux abcès arrondis, l'un du volume d'une noix, l'autre, un peu moins gros, qui dessinent très nettement leur relief sous la peau tendue, rouge et déjà amincie.

En remontant sur la jambe, le long du bord posté ro-interne du tibia, une chaîne de bosselures, de môme genre, se constatent à la vue, mais se laissent surtout reconnaître au doigt, les unes encore dures, les autres à demi ramollies. A la cuisse, à la hauteurde l'anneau de Hunter, une tumeur plus grosse se sent dans la profondeur, et plus haut, un autre noyau, bien apparent, celui-là, gros comme un œuf de pigeon, adhérent à la peau, et déjà presque abcédé.

Dans le Iriangl» de Scarpa, les ganglions esteines soaj volumineux, ovalairos. résislanls k la pression; les ganglions internes semblent normaux.

Le 13 mars, on entreprit la cure opératoire de ce^ lésions * disséminées. On enleva d'abord le nodule de la parlia moyenne de la cuisse, celui qui, du volume d'un œuf de pigeon, menaçait de s'ouvrir : il reposait directement sur le troDcde la sapliËne interne, sans, du reste, adhérer nullement ù la paroi veineuse. On le dis5<^qiia et on l'ënuclÉa, et la plaio fut suturée sans drain. — Sur la coupe, on trouva la tumeur extirpée ramollie A son centre, qui était rempli àa pus et de fongosilés.

Pour l'autre nodosité réinorale, qui semblait tenir profoadt'ment à l'anneau de Hunier, l'intervention fut ajournée;) I mais on pratiqua l'extirpation des deux gommes ramollie du cou-de-pied; elles reposaient directement sur lagaineda] jambier antérieur, sans l'intéresser nullement.

Au pied, le placard papillomateux du gros orteil Tut c conscrit par un traitde bistouri, et largement enlevé, comm un néoplasme. Les ulcérations furent grattées à la c mais il y avait, sous la peau décollée, une large nappe i IbngositL'squi s'étendait sur la face dorsale du pied, et l'o dut pratiquer des contre-ouvertures, sur le bord externtj pour mener à bien un curage complet. Les gaines, du resté étaient intactes. On mit deux drains ; les lavages furent faill avec le napbtol campbré, ot l'on pansa au salol.

Au buitièmejour, les drains étaient retirés : il n'y avait p trace de suppuration. A la cuisse, au point où l'on avait exiîrf un gros nodule, il se faisaîL, depuis l'opération, un abondai suintement d'un liquide limpide, séreux, d'apparence lyn pbaliquc; ce suintement distendait la poche et entravait l'a colement de ses parois. Un dut y placer un petit drain t faire une injection de teinture d'iode.

Second pansement au quiniiéme jour. Le pied presque totalement guéri; la plaie de la cuisse est ferméi au moins en grande partie : par la pression, on fait sourd encore quelques gouttes d'un liquide citrin. — Le nodul de l'anneau de Hunter a grossi, il adbëre à la peau, cl seifl ble manifestement en voie de se ramollir.

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Le malade sortit de l'hôpital quelque temps après, mais, à la fin d'avril, il devait y rentrer: plusieurs nodules avaient reparu à la face interne de la cuisse gauche. Ils furent extirpés comme les premiers, et, au bout de quelques semaines, le malade put demander de nouveau sa sortie.

A côté de ces formes envahissantes, il faut ranger aussi les formes atténuées, toutes locales, ne dépassant que très peu la zone de Tinoculalion primitive, ne remontant sur Tavant-bras, par exemple, qu a peu de distance du poignet et semblant trouver là une barrière. Le chapitre suivant va nous montrer un processus complètement inverse.

Forme paiici-noduiaire, à distance. — Jusqu'ici, en effet, la série des noyaux lymphangitiques était continue. Quelle que fût leur continence, ils jalonnaient dans toute sa longueur la voie suivie par Tinfeclion. Nous allons voir brisés ces liens de continuité, et les premiers nodules apparaître à longue distance, sans être reliés par une succession de lésions du même genre au foyer d'inoculation. Telle sera, si Ton veut, la forme pauci-nodulairey à distance. Quelques exemples en feront bien saisir les caractères.

Le malade dont Tartivel rapporte Thisloire se pique à la main droite avec une écharde de parquet; rougeur et tuméfaction au point blessé, etc. « Un mois plus tard se produit, au niveau de la pointe deltoïdienne, une grosseur limitée ayant à peu près le volume d'une noisette, qui, quinze jours après, est suivie d'une seconde siégeant sur le bord inférieur du grand pectoral, et ayant le volume du poing. L'une et l'autre, dures et rouges d'abord, se ramollissent, se liquéfient, amincissent la peau et s'ouvrent au dehors, laissant échapper un pus grumeleux couleur

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chocolat. En se ramollissant, elles prennent une teinte jaunâtre. La première suppura durant deux ans, la seconde durant un mois. D'autres gommes se produisent, successivement, dans Taisselle, au niveau de la clavicule, au cou ; mais Ton ne trouve aucune trace de lymphangite gommeuse à la main, à Tavantbras ni à la partie inférieure du bras. »

Autres faits. Nous nous souvenons d'avoir vu, en 1883, dans le service de notre éminent maître, M. le professeur Yerneuil, à la Pitié, un malade, atteint d'une tumeur blanche tibio-tarsienne, qui présenta, à la cuisse, le long de la face interne, deux nodules arrondis, qui devinrent des abcès froids. Ils s'étaient développés le long des lymphatiques satellites de la veine saphène interne, et c'étaient, à n'en pas douter, des nodules lymphangitiques tuberculeux. — L'observation suivante, que M. le docteur Quénu a bien voulu mettre à notre disposition, reproduit un fait du même genre.

Obs. IV. — Og..., Gabriel, 17 ans, fleuriste, entre, le 11 février 1884, à rhôpital Tenon, salle Lisfranc, n** 6, service de M. le docteur Quénu. Pas d'antécédents héréditaires. — A 6 ans, le malade eut, à la suite d'une coqueluche, une série d'abcès froids sur le côté gauche du cou : ils ne se fermèrent qu'au bout de deux ans, et Ton trouve aujourd'hui, à leur niveau, un série de cicatrices.

A 9 ans, il survient un gonflement peu douloureux du coude-pied droit. L'enfant est admis à l'hôpital Sainte-Eugénie, dansleservicedeM.ledocleurCadetdeOassicourt: il est traité par les badigeonnages de teinture d'iode et la compression ouatée. Au bout d'un an, plusieurs abcès paraissent et s'ouvrent successivement à la face interne de l'articulation tibiolarsienno, laissant autant d'orilices listulcux. Knûn, en dépit du traitement général, au bout de trois ans deséjourà l'hôpital, l'étal local n'avait fait que s'aggraver, et le malade

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fut envoyé à fierck-sûr-Mer. Il y resta trois autres années, au cours desquelles Timmobilisation et Tignipuncture furent em* ployées sans plus de succès. La santé générale s'était seule très notablement améliorée. — Quelques mois après, de retour à Paris, le malade entrait en apprentissage, mais ce ne fut pas pour longtemps, et il dut rentrer dans un service dliôpital, où un appareil silicate fut appliqué de nouveau sur sa jambe. Il est resté ainsi, depuis un an et demi, sans faire aucun traitement actif.

Il y a deux mois environ, un petit abcès delà grosseur d'une noix s'est développé lentement, à la face interne de la cuisse droite, sur le trajet des lymphatiques qui accompagnent la veine saphène interne; il s'est ouvert spontanément, laissant écouler une petite quantité d'un pus grumeleux.

Le pied commençait alors à se déformer considérablement et les douleurs devenaient plus vives; aussi le malade se décida-t-il de nouveau à entrer à l'hôpital.

Le cou-de-pied est fortement tuméûé, surtout en dedans : l'extrémité inférieure du tibia est considérablement augmentée de volume, elle se prolonge en arrière presque jusqu'au tendon d'Achille, elle descend au même niveau que la malléole péronière, et se détache en un relief fort accusé, que rend plus apparent encore la déviation du pied en dehors : le pied est, en effet, tourné en valgus, et l'on sent, derrière la malléole externe, la double corde des péroniers contractures. Il existe cinq trajets fîsluleux, un seul en dehors, quatre en dedans et, par eux, le stylet conduit sur Tos dénudé et carié. — Le membre tout entier présente un degré notable d'atrophie, et les mensurations comparatives, à différentes hauteurs, en font foi.

A la cuisse droite, sur sa face interne, on trouve la cicatrice de l'abcès que nous signalions plus haut et qui date de deux mois; elle n'est pas complète pourtant : à son centre persiste un orifice fistuleux, mais sans profondeur, et le palper ne décèle aucune trace d'une induration se prolongeanljusqu'à l'os. L'abcès était donc entièrement superficiel, sous-cutané, sans nul rapport avec le squelette, et sa situation témoignait nettement de son origine, dans les lymphatiques de la partie interne delà cuisse.

TUBSaCULOSB. — III. 16

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Du reste, Tétai général était très satisfaisant, et les poumons semblaient indemnes.

Le reste de Tobservation ne nous intéresse plus directement. M. Quénu pratiqua l'amputation de la jambe en son milieu. Au septième jour, la réunion était parfaite, sauf au niveaudesdeux drains. Le 12 mars, la cicatrisation était terminée, et, dans le courant d'avril, le malade pouvait sortir derhôpilal.

L*examen du pied amputé permit de constater toutes les lésions de Tostéo-arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne propagée au tarse.

Ces cas sont d'un haut intérêt, et qui n est pas seulement théorique. Ils démasquent une des voies de la propagation bacillaire, et mettent en pleine évidence Tinsuffisance de nos moyens les plus radicaux sur les tuberculoses locales.

Léser (de Halle) a publié un cas qui ne rentre qu'en partie dans le cadre actuel, puisqu'il y eut, à peu de distance de la lésion originelle, de la lymphangite tuberculeuse bien nettement caractérisée; mais cette lésion locale ne fil que confirmer encore la nature ^•éelle des lésions à dislance. Voici, en entier, cette observation, que Ton trouve, en général, écourtée dans les travaux précédents :

Obs. V. (Léser (de Halle). Fortschritie der Medicin, 1887,

Bd. V, n« 16.)

Femme de 53 ans, d'une famille saine, sans antécédents tuberculeux. A part les oreillons qu'elle eut dans son enfance, elle n*a jamais été malade; elle est mère de deux enfants, aujourd'hui adultes et bien portants.

11 y a trois ans, elle se flt une petite piqûre à la dernière phalange du pouce droit. Elle se contenta de la recouvrir d'un chiffon; mais, quelque temps après, la petite plaie se mit à suppurer et devint très douloureuse. La malade ne

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S'en inquiéta pas autrement, et bien que^ au bout de qn^tro mois, l'ulcération ne fût pas encore guérie, n^ais qn>Ue persistât à s'agrandir de jour en jour, le traitement ne consista pourtant qu'en remèdes domestiques.

Au bout d'une année environ, sur la peau de la dernière phalange de l'index droit, correspondant au pouce malade (y avait-il là antérieurement quelque petite plaie, on ne sait), on vit paraître une ulcération analogue. La malade la traita de la même façon; il survint une amélioration légère^ mais le mal ne continuait pas moins à s'étendre.

Dix-huit mois se passèrent ainsi. La malade s'aperçut alors de la présence, au niveau du bord supérieur de son sein droit, dans l'épaisseur de la peau, d*une tumeur de la grosseur d'une noisette, assez dure et douloureuse à la pression. La marche en fut très rapide, car, au bout de quatre mois et demi, elle avait déjà atteint le volume d'une tète d'enfant.

C'est une femme au teint pâle, assez malingre; pourtant ses viscères, et spécialement ses poumons, paraissent sains^ l'urine ne contient pas d'albumine.

La tumeur occupe toute la moitié supérieure du thorax, à droite; sa limite supérieure se prolonge jusqu'à la clavicule^ l'inférieure descend notablement au-dessous du sein ; latéralement, elle s'étend jusqu'à égale dislance de la ligne mamillaire et de la ligne axillaire, en dedans, jusqu'au sternum. Elle est de consistance élastique; à sa surface, la peau tendue est sillonnée de veines dilatées, sans autre modification. A sa partie inférieure, on sent le tissu de la glande mammaire refoulé, mais qui ne semble avoir aucun rapport de continuité avec la tumeur; la fluctuation est évidente. Bien qu'on oe pût absolument repousser l'idée d'un néoplasme mou, à marche rapide, le diagnostic d'abcès froid rétro-mammaire semblait pourtant presque certain.

L'incision, pratiquée sous le chloroforme, montra, eneflel, qu'il s*agissait d'un abcès complètement indépendant de la glande mammaire, et situé sous les muscles pectoraux. Le pus avait tous les caractères du pus tuberculeux, et la large cavité de l'abcès était recouverte d'une paroi qui se présentait, même à l'œil nu, comme une membrane tuberculpuse..