L£JARS

Après grattage avec la cuiller tranchante, le doigt put sentir, sur la face antérieure de la 3* côte, une surface dénudée, de la largeur d*un pois; j*enlevai avec le ciseau un petit frag* ment de la côte, mais je ne trouvai que du tissu osseux normal. — Lavages, suture, drains, pansement antiseptique. — Aucune réaction fébrile; la plaie est aujourd'hui guérie, à part les deux oriflces des drains qui bourgeonnent.

La malade ne m'avait rien dit de ses doigts, aussi ne découvris-je cette autre affection que sur la table d'opération.

La phalange unguéale du pouce et celle de Tindex sont tuméfiées, et la peau, dans les points que le processus morbide n'a pas encore détruits, est fortement rouge. Par places, elle est ulcérée, et les segments environnants sont amincis au point qu'on voit, par transparence, la sonde cannelée glisser sous cette peau décollée. Les bourgeons charnus qui émergent de ces perforations cutanées saignent très facilement et sont très douloureux. En somme, on dirait que les granulations se sont étendues peu à peu en nappe, sous la peau; en certains points, celle-ci est totalement détruite; en d'autres, les granulations sont agglomérées en masses sous-cutanées, de grosseur variable, très molles et pseudofluctuantes. La sonde ne va nulle part jusqu'à Tos et, d'une façon générale, la lésion se prolonge peu dans la profondeur. La phalange unguéale du pouce est beaucoup plus gravement atteinte que celle de l'index, mais sur l'une et l'autre, l'aflection est de même caractère.

J*élais un peu hésitant sur la nature de ces lésions digitales; maintenant que je les connais, je puis dire que, en quelque région du corps que je puisse rencontrer pareille affection, je penserais tout de suite à la tuberculose. Et, en effet, l'examen histologiqne et bactériologique a montré qu'il s'agissait là d'une lésion tuberculeuse. J'enlevai, partie avec la curette, partie avec la pince et les ciseaux, les granulations et la peau malade; nulle part le processus n'allait jusqu'à l'os, et je ne me crus ni forcé ni autorisé à pratiquer la désarticulation de la phalange comme j'y avais pensé.

Les plaies ont suivi une marche fort régulière, et, aujourd'hui, trois semaines après l'opération, l'index est complè-

LVMPHAMGITE TL'BERCL'LtUSE. 245

tement guéri, et il ae reste plus, au pouce, qu'une petite surface granuleuse.

Au microscope, on trouva que les couches superficielles de l'épidenne étaient, ou détruites, ou fort amincies; les couches profondes et le derme avaient cédé la place à du tissu de granulation. Dans ce tissu, on trouvait des nodules tuberculeux typiques, et, soit dans ces groupements cellulaires, soit en dehors des nodules, entre les éléments du tissu de granulation, et dans leur intérieur, un nombre notable de bacilles de Kocb.

Il n'étaitdoncpasdouteuxquel'affecUon digitale, datant de plusieurs années, était le résultat d'une inrection tuberculeuse, et que celle-ci avait pris son origine dans la petite plaie du doigt négligée. Il y avait lieu de soupçonner un rapport entre cette tuberculose primitive du doigt et l'abcès tuberculeux de la paroi thoraciqueduméme cAté, bien qu'on ne trouvât aucune trace de la voie de propagation. Cette hypothèse se trouva encore confirmée, lorsqu'on eut appris de la malade, après un interrogatoire plus soigné, que, un an et demi avant, elle avait vu, à la partie interne du bras droit, une petite tumeur d'abord dure, qui se ramollit ensuite et disparut; il n'en était sort! que peu de pus, mais l'ulcère qui en résulta ne guérit qu'après une suppuritlion de plusieurs mois. En effet, on découvrit, à la face interne <lu bras, sur le trajet des lymphatiques du coude et de l'index, une cicatrice et, tout prés, un petit noyau sous-culaué, gros comme un haricot, que j'enlevai : il s'agissait d'un ganglion tuberculeux et l'on y trouva aussi des bacilles (1).

Ainsi voilà un abcès froid rétro-mammaire dont OD ne soupçonne pas d'abord l'origine, et qu'on trouve, plus tard, n'être que le dernier échelon et la

l'I) Oa est donc autorils, aJouM l'auteur, & interpNcrr comme il suie ctUe observalion : U petite plaie du pouce, négligée et mal [lansée, a Hrtt de porte d'entrée au tirui tuberculeux ; en ce point s'est créée une tuberculose locale, qui s'est inoculée direclemenl à l'iadei; puis l'in- CsctioD s'eit diffusée par la voie lymphatique, comme eu témoignent les adénopathies tuberculeuse* du, bras, et l'abcès rétro-n MDs doute a une propagation de ce genre.

èiO LEJAHS.

délcrnlination ultime d'une lymphangite tuberculeuse du n[icmbre supérieur, La marche de l'affection ne saurait laisser de doute sur cette pàthogénie, et le fait va nous conduire à d'autres -cas, où le lien est beaucoup moins net, bien qu'au fond la pathogénie soit identique.

Gommes et abcès froids d'origine lymphangi tique. — Ce chapitre restera largement ouvert et Thypothèse y aura nécessairement sa place.

Les gommes scrofuleuses, indiquées par M. Vidal dès 1873 et décrites par Brissaud et Josias, les abcès froids du tissu cellulaire qui ne sont pas en rapport de continuité directe avec une lésion ostéitique, doivent rentrer, sans doute, au moins pour une grande part» dans cette catégorie :x5e sont Aq% abcès lymplianyiliques tuberculeux^ et il nous semble que cette pathogénie explique fort nettement leur évolution, leur siège, leur nombre, leur forme, etc.

Si la preuve n'est pas encore entièrement faîte, si, dans nombre de cas, un examen histologique précis n'a pas révélé Toriginc lymphatique des nodules observés (et nous avons vu plus haut combien ce desideratum, est difficile à remplir), on ne saurait nier quo, de par la gradation même que nous avons observée et suivie dans les formes de la lymphangite tuberculeuse, l'hypothèse ne soit fort vraisemblable.

(^linicjuement, l'analogie est évidente, dans quelques observations. Nous voulons parler surtout des gommes et des abcès froids qui coexistent, sans qu'il y ait de rapport direct, avec une lésion osseuse, des abcès concomitants, tels que les a dénommés et décrits M. le professeur Lannelongue.

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 247

11 suffit de se reporter à la figure 1 et à la figure 2 de son mémoire sur les A bcès froids et la tuberculose osseuse j pour être frappé de l'étroite ressemblance de ces abcès et de ces gommes en série avec les nodules de la lymphangite tuberculeuse ; même succession, en ligne régulière sur le dos de la main et sur Tavantr bras, de petites tumeurs arrondies, dures dans les premiers temps, ramollies et abcédées plus tard. « Ils se montrent, écrit M. Lannelongue, sur la main. Ta? vant-bras, le bras, à une époque plus ou moins éloir gnée du début de Tostéite tuberculeuse. Leur nombre est quelquefois considérable, j'en ai compté jusqu'à six sur un membre. Chacun de ces abcès est formé par le ramollissement d'une petite tumeur dure et indolente; leur paroi, examinée au microscope, renferme .un grand nombre de follicules tuberculeux. » L'altération était trop avancée, dans les cas soumis au contrôlemicroscopique,pourqu'onpûtretrouverquelT ques traces des parois lymphatiques, et c'est là chose fréquente, comme nous l'avons vu, pour les nodules de la lymphangite en série la mieux caractérisée. Mais le processus tout entier ne témoigne-t-il pas en faveur d'une telle origine? Du reste, dès 1880, M. Lannelongue émettait déjà, comme nous l'avons vu, devant la Société de chirurgie, une hypothèse analogue; il y revient dans son livre : « On pourrait d'autant mieux considérer ces faits comme des exemples d'infection locale qu'on y trouve un des caractères les plus importants de cette infection : l'apparition de tumeurs secondaires, indépendantes, au point de vue du siège, et de même nature que le produit primitif. » Et il fait remarquer que le « développement de l'appareil lymphatique de la région primitivement affectée

248 LEIARS.

exerce certaiDement une influence sur la production des néoplasmes secondaires ».

Ici encore, tous les intermédiaires se peuvent ren* contrer; et, à côté de ces abcès multiples, en ligne, dont la disposition même dessine, en quelque sorte, le mode pathogénique, on en trouve d'autres, plus rares ou même isolés, plus lointains aussi, mais qui doivent rentrer dans le même cadre. Dans Tobservation de Voguet (1), qui est la première en date des observations de ce genre, il n'existait qu'un seul noyau secondaire, à distance. La voici, en résumé :

Jeune fille de 15 ans, scrofuleuse. L'affection qui l'amène à l'hôpital réside à l'index et à l'auriculaire de la main droile, et à l'épicondyle du même côté. L'index, par lequel l'affection a débuté il y a six mois, présente, au niveau de la première phalange, une tuméfaction ovoïde, rouge, saillante surtout du côté cubital, molle, fluctuante, douloureuse à la pression, mais n'empêchant pas les mouvements des doigts. — A l'auriculaire, c'est la deuxième phalange qui est atteinte, la tuméfaction se développe surtout sur le bord radial ; elle présente à son centre une ulcération à bords décollés, amincis, ronds, au centre de laquelle apparaît une masse jaune, fongueuse, saignante, mais indolente.

A l'épicondyle, tumeur du volume d'une noisette, adhérente à la fois au périoste et à la peau, légèrement fluctuante, n'ayant pas encore ulcéré le derme. — Les deux tumeurs de l'auriculaire et de l'épicondyle se sont ouvertes à leur tour, laissant écouler une petite quantité de pus^ et montrant, comme dans

(1) Voguet, Contr. à l'élude de la dactyUte strumeuse infantile. Thèse de cloci., Paris, 1877.

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 24U

la première, un fongus jaunâtre, bourgeonnant et insensible. Au bout de trois mois, la malade sort guérie.

M. Lannelongue rapporte plusieurs faits analogues. Voilà donc une première série de cas, où une lésion tuberculeuse profonde, dûment constatée, éclaire déjà la nature des nodules secondaires : la connexion est facile à rétablir.

Mais cette netteté d'interprétation n'existe pas toujours : ainsi en est-il lorsqu'on ne trouve pas de lésion locale profonde qui puisse servir de point de départ, et que Ton voit paraître, sous la peau, ou dans son épaisseur même, une ou plusieurs de ces petites [tumeurs arrondies, isolées, mobiles, qui ne tardent pas à se transformer en autant d'abcès. Nous ne comprenons plus aujourd'hui qu'un état diathésique, qu'une infection générale, si l'on veut, puisse faire naître en tel et tel point des manifestations, sans une provocation locale, sans une cause localisatrice, si minime qu'elle soit ou qu'elle semble être. — Or, pour ces gommes et ces abcès isolés du tissu cellulaire, le système lymphatique nous semble encore en jeu; leur siège même plaide souvent en faveur de cette théorie. Nous donnerons, à ce point de vue, l'observation suivante, qui nous a été très obligeamment communiquée par M. Arrou, interne des hôpitaux.

Obs. YI. — Maria R..., 27 ans, femme de ménage, entre le !•' avril 1890 à THôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Verneuil, salle Notre-Dame, n° 6.

C'est une femme blonde, maigre, très pâle; son père est mort à 66 ans, il était tourneur; sa mère est âgée de 61 ans, elle est sujette à de fréquentes bronchites. De ses onze frères

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et sœurs, cinq sont morts en bas âge, sans qu'elle sache de quoi ; les autres sont tous d'excelleute santé. Son mari est aussi très bien portant; elle a un enfant de 7 ans, qui lui est atteintd'une coxalgie, constatée dans le service même.

A part quelques engorgements ganglionnaires, dans le premier âge, notre malade, jusqu'à 20 ans, s*était toujours bien portée ; à la suite d*un accouchement, elle fut alors atteinte de douleurs rhumatismales; puis, trois ans plus tard, survint une bronchite qui traîna six mois : il n'y eut pas d*hémoptysies, pas d'amaigrissement bien notable, mais des sueurs nocturnes répétées.

Ce fut dans le courant de février dernier, sans aucune cause appréciable, sans rougeur sur le reste du membre, que le bras gauche devint le siège de douleurs très vives, d'abord diffuses, mais qui bientôt semblèrent se localiser surtout en dedans, sur sa partie moyenne. 11 existait en ce point une petite tumeur, du volume d'une noisette, un peu chaude à la main : le petit nodule ne s*ouvrit pas, et, depuis lors, il fêtait demeuré tel quel, toujours un peu douloureux. Dans ces derniers jours, il a semblé s'échauffer de nouveau.

Le i'"' avril, c'est-à-dire un mois et demi après ce début, la malade entre dans le service : elle est fort amaigrie, et son aspect, seul, fait songer à la tuberculose. Localement, voici ce que Ton constate ;

A lafaceintcrnedu bras gauche, le long du paquet vasculonerveux, une tumeur arrondie, du volume d'une petite noix, ûuctuante, se détache en relief; la peau est rouge à sa surface, mais elle n'est pas adhérente : il est manifeste que la collection est née profondément, au contact môme des vaisseaux. Au-dessous, on sent, assez vaguement, il est vrai, plusieurs cordelettes qui rampent verticalement, mais on ne trouve pas d'autre bosselure nodulaire.

Les ganglions épitrochléens sont indemnes : on ne les sent pas. Par contre, il existe, dans l'aisselle, toute une série de grosses glandes engorgées. — Répétons encore que le reste du membre ne présente rien d'anormal, et que la peau paraît saine sur toute sa surface.

L'auscultation du poumon révèle de la rudesse respiratoire, aux deux sommets, sans autre indice.

LYMPHANGITE TCBERCULEUSE. 2oÀ

On porte le dia^nosUc d*abcès tuberculeux, hé sur le trajet, et aux dépens des troncs lymphatiques du bras; ei) d'autres termes, il s'agissait d*un noyau de lymphangite tu? berculeuse, ramolli et abcédé.

Une ponction est faite avec la seringue de Pravaz, et permet de retirer la valeur de deux seringues d'un pus séreux, analogue à celui des abcès froids : injection d'élher iodo* formé. lodoforme à l'intérieur. — Bains sulfureux.

A la fin du mois, le noyau tuberculeux était réduii au cinquième de son volume primitif; les ganglions axillaires semblaient aussi moins nombreux et moins gros. La malade sortit de Thôpital, et, quelque temps après, la guérison était C/omplète.

Nous Tavons revue dans le courant de juillet; à peine s'i) existait, au bras, au point où siégeaitlabcès, un peu d'épaississement sous-cutané.

Il serait aisé d'étendre encore le domaine de la lymphangite tuberculeuse, de monlrep son rôle dans la dissémination des lésions locales, dans les abcès viscéraux, etc. Nous ne chercherons pas à le faire sur des bases encore trop hypothétiques, et nous attendrons que rhistoire anatomo-pathologique et expérimentale en soit plus avancée.

IL Lymphangite réticulaire. — Les descriptions précédentes s'appliquent toutes à la lymphangite des troncs. Qails émergent en série ou qu'ils naissent à distance, les nodules se développent le long des faisceaux lymphatiques sous-cutanés, et la peau n'est envahie que secondairement, au moment où ils se ramollissent et s'ouvrent. Nous avons vu que le processus poiivait s'étendre à la peau elle-même, au pourtour des ulcérations et des fistules, et que la voie lymphatique servait encore, sans doute, à celte extension.

252 LEJARS.

C4'esl là déjà de la lymphangite réticulaire. Mais il est d'autres formes où Texistence de cette variété apparaît beaucoup plus nettement.

Tout d'abord, il est possible que la lymphangite tuberculeuse se présente en réseaux, au lieu d'offrir cet aspect de traînées noueuses qu'elle affecte le plus souvent. Les observations de ce genre sont fort rares, peut-être aussi les recherches ont-elles été souvent incomplètes. M. le professeur Delorme a bien voulu nous faire voir dans son service, au Val-de- GrAce, un malade atteint d'une ostéite tuberculeuse du fémur, à sa partie moyenne et postérieure, sur lequel on pouvait suivre nettement, à la surface d'un gros abcès ostéopathîque, un fin réseau rougeâtre de traînées légèrement saillantes, qui semblaient bien appartenir à la lymphangite tuberculeuse réticulaire. Il serait d'un grand intérêt de suivre attentivement ce qui se produit autour des fistules ganglionnaires et ostéopathiques, d'origine tuberculeuse, et peut-être au niveau de ces rougeurs, de ces pseudo-érysipèles, de ces lupus érythémateux qui s'y développent souvent, arriveraiton à démêler quelquefois la trace du processus lymphangilique. La question reste donc ouverte,

Mais la présence des nodules est bien faite pour altérer Taspect de la lymphangite réticulaire et lui imprimer des caractères nouveaux, sous lesquels son origine réelle devient d'un diagnostic plus difficile. Pourtant il est deux formes où, grAce à l'ensemble de rafToclion, le doute ne saurait subsister, et que l'on peut rapporter h la tuberculose propagée aux réseaux lymphatiques : on peut les dénommer forme lupique, et forme lyniphajigieclasique.

Forme lu pique. — A plusieurs reprises, nous avons

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 29$

signalé déjà le lupus et les autres types de tuberculose de la peau, développés au contact et par l'extension d'un foyer profond. Or, il peut arriver que la disposition même de ces plaques de lupus secondaire révèle leur origine lymphatique et le processus d'envahissement qui les a produites. Jeanselme a bien fait ressortir ces particularités intéressantes, et Cronier les rappelle dans sa thèse. En voici un exemple frappant (1)

«Homme de 28 ans. VersTâge de i7ài8ans,ildut entrer à l'hôpital, pour une pleurésie sèche; pendant son séjour, il fit remarquer au médecin qu'il portait, au centre du dos de la main gauche, une saillie du diamètre d'une pièce de 1 franc; bientôt elle rougit et on l'incisa; il en sortit du pus, la plaie ne se cicatrisa pas; bien au contraire, de sa périphérie partit une rougeur qui gagna peu à peu tout le dos de la main. Scarification, emplâtre de Vigo, pointes de feu, etc. Aujourd'hui, toute la peau du dos de la main gauche esttransforméeenunémembrane cicatricielle, mobile, lisse, luisante, amincie, etc. Les os sous-jacents ne paraissent pas altérés. De nombreux lupus se sont développés sur le membre supérieur gauche, consécutivement au lupus de la main. Â la partie moyenne du bord externe de l'avant-bras correspondant, sont disposées en série linéaire trois cicatrices irrégulièrement ovalaires, de lupus guéri. Une autre cicatrice plus petite existe à la partie moyenne du bord cubital de l'avant-bras, du même côté. Enfin on remarque encore deux autres cicatrices vers le membre supérieur gauche; l'une siège entre Tolécrâne et Tépicon-

(!) Thèsa de Gronier, Obs. VIIL (E. Jeanselme.)

dyle, elle a la forme et le diamètre d'une pièce de 5 francs en argent ; Tautr e est située au-dessus de l'épitrochlée, elle n'adhère pas au ganglion, qu'on sent aisément rouler sous la peau cicatricielle; une autre glande plus volumineuse siège à 2 centimètres audessus de la première. Les ganglions axillaires ne paraissent pas intéressés. Le membre supérieur droit et les membres inférieurs ne portent pas de cicatrices. »

Ainsi les plaques lupiques s'échelonnaient régulièrement le long du faisceau externe des lymphatiques de Tavant-bras, comme si le virus infectant, charrié dans les gros troncs de la lymphe, avait été dérivé, çà et là, dans les réseaux de la peau.

Chez un autre malade de Jeanselme, une gomme tuberculeuse s'était ouverte à là face postérieure de Tavant-bras ; à la périphérie de la fistule, était apparu un lupus, qui, dans l'espace de huit mois, avait envahi tout l'avant-bras, la face dorsale de la main et des doigts, laissant des espaces considérables de peau saine. Or, ce lupus était disposé en deux trdnées sur Tavant-bras : « la bande externe suit assez bien le faisceau des lymphatiques qui accompagnent les veines radiales; la bande interne, les lymphatiques qui montent le long de la veine médiane, et l'on peut se demander si ce lupus giraté n'aurait pas pour origine l'altération des troncs lymphatiques sous-jacents. »

11 serait assez facile d'accroître le nombre de ces exemples, mais nous voulons nous borner à ceux qui paraissent le mieux caractérisés. Peut-être un jour pourra-t-on faire plus.

Forme lymphangiectasique. — (^est à MM. Hallo-

LYMPHANGITE TUBERCULECSE. 2oS

peau et Goupil (1) que revient le mérile d'avoir attiré de nouveau Taltention sur ces lésions curieuses, qu on rangeait en bloc jusqu'ici dans le groupe des varices lymphatiques, et dont le musée de Saint-Louis renferme plusieurs exemples.

Leur malade porte « sur le membre inférieur gauche un grand nombre de nodosités intra-dermiques, ou sous-cutanées, confluentes autour du coude-pied, disséminées à la cuisse sur le trajet des lymphatiques ; la plupart sont ulcérées, et donnent issue, soit à du pus, soit à un liquide citrin qui a tous les caractères de la lymphe; d'autres sont dures ou en voie de ramollissement; les ganglions inguinaux sont tuméfiés, les extrémités inférieures des os de la jambe paraissent augmentées de volume, le membre est œdématié ». Et ils insistent sur la disposition « en bourrelet saillant » de la plupart des tumeurs, qui se retrouve sur les pièces de varices lymphatiques. Depuis, la nature tuberculeuse des lésions a été mise hors de doute (2) : « L'examen du pus excrété y a révélé plusieurs fois la présence de bacilles ; son inoculation à des cobayes a déterminé chez plusieurs d'entre eux les altérations de la tuberculose. » Ainsi, l'on trouve à la fois, chez ce malade, la lymphangite tronculaire noueuse (elle existe h la cuisse), et une plaque poly-nodulaire, cutanée, ulcérée, et dont l'aspect est celui des plaques de pachydermie lymphangiectasique. — Nous ne pouvons aller plus loin, et nous attendons le mémoire que MM. Hallopeau et Goupil ont annoncé dans leur dernière com-

(1) Hallopeau et Goupil, Lymphangite goinmeuse de nature probablement tuberculeuse. Soc. de dermatologie et syphiligraphie^ 10 juillet 1890.

(2) Soc. de dcrmat. et desyphii.y 13 novembre 1890.

256 LEJARS.

municalion, pour classer déBaitivement cette forme si intéressante de lymphangite tuberculeuse.