PRONOSTIC ET TRAITEMENT

Le pronostic se dégage de lui-même : la lymphangite tuberculeuse est grave surtout par l'infection

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qu'elle dénonce et révèle, sa gravité propre estrarement grande, elle varie avec son extension et sa marche; il ne faut pas oublier la fréquence des récidives, sur place et à distance.

S'il est une forme de tuberculose qui semble, de primeabordjustifiertouteslesespérancesopératoires, c'est bien cette tuberculose inoculée, d'apparence toute locale, greffée en parasite sur un sujet encore indemne, et confinée, semble-t-il, àson territoire d'origine. Aussi, à une certaine époque, les chirurgiens ont-ils pu se flatter de pratiquer, dans des cas de ce genre, une véritable éradication du mal. Des recherches plus complètes et plus précises n'ont pas tardé à démontrer que ce n'était, là encore, qu'une décevante illusion.

Les infections sont-elles jamais locales, au sens propre du mot, durant un stade suffisant pour permettre une intervention hâtive? Toujours est-il que, pour la tuberculose inoculée, les faits expérimentaux, les recherches de M. Jeannel, en particulier, ne justifient plus une pareille espérance.

Pourtant la généralisation d'emblée de l'infection ne saurait contre-indiquer l'intervention opératoire locale; s'il est impossible d'arrêter le mal à temps, au moins supprime-t-on les foyers de puUulation locale et la source d'infection toujours renouvelée qu'ils représentent.

11 faut donc, dans la lymphangite tuberculeuse, détruire et la lésion originelle, et les nodules secondaires. Tel est le principe de l'acte opératoire, toujours insuffisant, môme sur place, il faut bien le reconnaître, puisqu'on n'est jamais sûr de l'état des lymphatiques internodulaires.

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C'est la conduite qui a été suivie dans la plupart des observations que nous avons citées. Il était intéressant de rechercher quels résultats ont été obtenus.

On ne saurait oublier que la cure locale est susceptible de se compléter d'elle-même, sans nulle action chirurgicale; les noyaux suppures et ouverts se vident et s'affaissent, et la cicatrisation, fort lente, il est vrai, s'achève spontanément. Le malade de M. Lancereaux, dont parle Tartivel, avait été vu pour la première fois en 1887 ; gommes et abcès existaient alors; deux ans plus tard, en 1889, il rentrait dans le service, pour une arthrite blennorrhagique : « A son entrée, il présente de nombreuses cicatrices d'abcès tuberculeux, au niveau de la tête humérale droite, du creux sous-claviculaire et axillaire droits, du creux sus-slernal et au-devant de la partie supérieure du sternum, les cicatrices sont plissées et profondément déprimées. Les lésions du dos de la main sont cicatrisées. Plusieurs abcès sont réapparus, à diverses reprises, entre autres l'abcès pré-sternal, qui fut ouvert, il y a huit mois, par M. Polaillon. »

Cette longue durée de l'affection livrée à ellemême, ces récidives, plaident encore pour l'intervention opératoire. Les injections iodoformées, le curage, suivi ou non de cautérisation ignée, l'extirpation, constituent les moyens actifs le plus souvent mis en pratique, nous allons voir avec quel résultat.

Morel-Lavallée s'était adressé au premier d'entre eux, chez son malade ; il avait d'abord injecté dans les tumeurs gommeuses de l'éther iodoformé, puis il avait eu recours aux injections sous-cutanées de vaseline liquide d'Albin Meunier (de Lyon), contenant de l'iodoforme à 1 p. 100 C'était déjà une tout autre

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méthode, et qui parut très efficace, comme on en peut juger.

Obs. VII. Lupus de la main. Lymphangite gommeuse de Pavantbras et du bras, de nature scrofulo- tuberculeuse, — Injections de vaseline iodofot*mée. Amélioration raptVfe. (Mobel-La vallée, Et. exp. et clin, sur la tuberculose ^iSSS^i. IL !•' fasc, p. 126.)

Bour..., Henri, 27 ans, entre à la salle Saint-Louis le 25 février 1887 : il est pâle et maigre; son père est mort tuberculeux il y a dix ans, sa mère tousse et aurait une fistule à Tanus. Lui-même a eu, à diverses reprises, à 6 ans et à 10 ans, des foyers multiples d'ostéites scrofulo-tuberculeuses, dont il porte les traces sous forme de cicatrices froncées, déprimées, adhérentes aux os.

Il n*a jamais contracté la syphilis; pas de stigmates d'hérédité de cet ordre.

Six mois (?) avant son entrée à l'hôpital, sur la cicatrice d'une ancienne lésion strumeuse, à la face dorsale de la main droite, apparut un « petit bouton » suintant, qui bientôt s'étendit d'une façon serpigineuse pour gagner toute la face dorsale de !a main et du poignet et la partie inférieure de l'avant-bras, pour en arriver à constituer la lésion telle qu'elle est reproduite au musée de Saint-Louis, n** 1224 et

L'aspect objectif est celui d'une scrofulide végétante, d'une tuberculose cutanée de forme verruqueuse... Du poignet à la région deltoïdieune, la face antérieure du membre est occupée par une série de nodosités; les unes émergent à peine de la nappe d'infiltration rougeâtre qui se confond avec les lésions précédentes ; les autres, plus haut, sont des nodules pisiformes, enchâssés dans le derme; sur eux, la peau est tantôt normale, tantôt adhérente et rougeâtre, tantôt surélevée et ulcérée en forme de furoncle, et offre absolument l'aspect de syphilides tubercule ou pustulo-croûteuses. Plus on monte vers le deltoïde, plus ces tumeurs deviennent grosses et fluctuantes. On remarque qu'elles sont rangées en séries verticales, formant de véritables cordons interrompus. C'est donc \k une vraie « lymphangite gommeuse. ».

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Celle-ci aboutit à des ganglions axilTaires volumineux el douloureux. La plus forte des gommes ci-dessus décrites, grosse comme une maudarinc, siège vers le milieu du bord interne du cubilus, sous la peau, qui est saine et non adhérente.

On constate, en outre : une tumeur d'aspect également gommeux sous la peau de la jambo droite, datant d'environ un an ; A la joue droite, une Hstulc sous-cutanée, à bords relevés, infiltrés et livides, un type de fistule écrouelleuse dcscnranls.

Intégrité absolue des organes viscéraux, notamment des poumons. Le diagnostic, porté par tous les médecins de l'hApilal Saint-Louis est ; « ScroFulo-tubercuIose, scrorulidé, tuberculose cutanée, lupus, et lymphangite tuberculf^use. m

En février.— Traitement ioduré (3 grammes) : résultat nul.

6 mar>. — Le malade a maigri, tousse légèrement.

On cesse l'iudure ; ou ordonne de l'arséniate de soude. — Injection d'étber iodoformé, dans les tumeurs du bras les plus lluctuantes. La plaie se spbacèle, s'élimine ; le Tond s'exhausse et devient verruqueox, quasi papillomateux, avec cpoûlelles suintantes.

13 mai. — Un fait tous les matins, à la racine du membre malade, deux injections, en môme temps, chacune d'une seringue de Pravn2,de vaseline liquide d'Albin Meunier (de Lyon) : cette vaseline contenait en dissolution, les premiers jours, de l'eucalyptol iodoformé, enttuile de l'iodoforme seul à I p. lOO.L'iojeclioii, faite très profondément, n'est aucunement douloureuse; au bout de quelques heures, on n'en peut plus trouver la trace. Cela permit de faire tous les jours les deux injections au même endroit : à savoir, dans la région Numérale postérieure du même c6té.

Jusqu'au ifi mai, on lit ainsi, treize jours de suite, l'injeclion intra-musculaire de deux seringues (j contimëtres cubes) - de vaseline, soit de 2 cenlif^rammes d'iodolorme dissous.

!<> mai. — Depuis un mois, le malade a gagné 4 kilos.

I^calemenl, les saillies papillomaleuses di; hi nappe d'in- (lllratiou carpu-mt^tacarpienne s'elTacent... au-dessus de la tite du radius, vers l'estréniitè de la zone en voie de cicairisalton, une gomme asse?. volumineuse est en train de se

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résorber. — Au bord externe du pouce, une petite gomme superficielle, en biss«ic, très tendue, menaçait de crever.

On pensait qu'elle deviendrait végétante comme celle de la région deltoïdienne. Elle vient de s'ouvrir, mais s'affaisse sans exubérer; elle se recouvre d'une croûtelle.

En remontant jusqu'au haut du bras, on voit que toutes les nodosités sont en voie d'affaissement; quelques-unes en voie de cicatrisation ; les cicatrices sont violacées, livides, non gonflées, d'aspect strumeux, formant une faible saillie qui décroît de jour en jour. La plus large des cicatrices, irrégulière, mais presque plane, remplace l'une des gommes pré-deltoïdiennes devenue ulcérée et végétante après l'injection d'éther iodoformé.

La gomme sise le long du cubitus n'a pas changé, quoiqu'un peu moins tendue.

On ne sent pas de cordons lymphangitiques le long du bras. Ganglions axillaires droits gros comme des noisettes, saillants, non douloureux, non adhérents, roulant sous le doigt. Légère adénopathie axillaire gauche. — Même état de la gomme de la jambe et de la joue.

Le malade sort le 26 mai. — Il rentre quinze jours après et subit une nouvelle série d'injections sous-cutanées de vaseline liquide iodoformée, tous les jours jusqu'au 8 juillet. 30 juillet. — L'amélioration locale avait été telle dès le 22 juin, qu'à cette époque le malade a pu reprendre Tusage de sa main et s'employer, depuis lors, dans l'hôpital, à des travaux de serrurerie.

Los injections de vaseline iodoformée ont été continuées jusqu'à ce jour. L'état général est aussi bon que possible; localement l'amélioration du placard lupique principal s'est encore accentuée. Au bras, il n'y a plus que deux des petites masses mollasses et rougeâtres qui aient survécu (et un nodule cunéiforme au pli du coude); partout ailleurs, elles ont été remplacées par des cicatrices vineuses, irrégulières, « strumeuses ». — La gomme de la région cubitale est toujours dans le môme état : peau ni adhérente ni altérée.

11 en est de môme de la gomme sous-cutanée de la jambe droite.

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La partie la moins améliorée est certainement la joue, où se voit toujours la fistulette livide, qui s*est cependant affaissée. Près d'elle est une nodosité pisiforme, mollasse, « tubercule nodulaire », de M. Vidal.

C'est dans ces conditions que le malade quitte Thôpital (30 juillet).

Nous ne sachons pas que ce procédé ait été mis en pratique dans d'autres cas de lymphangite tuberculeuse; il mériterait pourtant d'être expérimenté à nouveau.

M. Quénu, sur la petite malade de Tobservation 11, avait cautérisé au galvano-cautère les gommes déjà ulcérées, et, avec la pointe rougie du même instrument, pratiqué une série de ponctions dans les nodosités encore intactes. La guérison, ici, fut rapide.

C'est, du reste, à ce procédé de destruction que l'on conseille généralement de recourir : lors de la présentation des deux petits malades de M. le D' Sevestre, à la Société de dermatologie, MM. Besnier et Vidal insistèrent sur la nécessité de détruire aussi, par la cautérisation ignée, la lésion locale, porte d'entrée de l'infection.

Par leur action destructive et aussi par la réaction inflammatoire franche qu'ils provoquent, le fer rouge et le galvano-cautère sont d'un emploi tout aussi recommandable que l'instrument tranchant; et l'extirpation sanglante, en dépit des ressources d'ablation totale qu'elle semble présenter, n'est, en réalité, que bien rarement totale, au sens propre du mot; les chances d'auto-inoculation, alors multipliées, doivent entrer aussi en ligne de compte. Karg fit l'extirpation sanglante chez un malade : les abcès furent ouverts, et chacun d'eux extirpé en masse, avec la peau,

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amincie et altérée, qui le recourrait; même traitement fut appliqué au tubercule anatomique du pouce, qui avait servi de point de départ à l'infection locale. Le malade guérit. — Cette pratique fut encore suivie chez le sujet de l'observation 111 : la cicatrisation se fit, et le malade quitta Thôpital en grande partie guéri ; il y rentrait quelques semaines plus tard, et une série d'extirpations locales durent être de nouveau entreprises.

Enfin, une dernière question demande à être posée : quand il existe des ganglions épitrochléens ou axillaires, faut-il en faire aussi l'extirpation^ Oui, s'il faut suivre dans toute sa rigueur l'idée théorique qui préside h la cure de ces tuberculoses locales : l'extirpation a été faite, chez le malade de Dubreuilh et Auché, et avec succès.

Mais, ici encore, la poursuite, si acharnée qu'elle puisse être, des lésions locales, ne saurait suffire. Contre ces grandes infections dont la tuberculose est le type, la lutte doit être portée sur un autre terrain, plus large, celui de la thérapeutique générale.