DOCUMENTS

Nous rapportons ici, à titre de documents, les observations qui n'ont pas trouvé place dans le texte, et auxquelles nous avons renvoyé à plusieurs reprises.

Obs. VIII. — Inoculation tuberculeuse locoUsée aux doigts. — Lésions secondaires de f ordre du tubercule anatomique. — Lymphangite tuberculo-gommeuse consécutive. (Merkleii, Soc. média, des hôp., 1885.)

La malade que j'ai Thonneur de vous présenter me parait réaliser toulcs les conditions de probabilité, sinon une certitude, en faveur d*une tuberculose inoculée. Les lésions

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cutanées dont elle est atteinte sont si remarquables par leur mode de développement et leurs caractères objectifs que j ai cru devoir la soumettre à votre examen avant la mise en œovre de tout traitement local.

Cette femme, âgée de 26 ans, a perdu son mari, il y a six mois, d*une tuberculose pulmonaire datant de trois années. D*une bonne santé habituelle et sans le moindre antécédent suspect, ni du côté de ses parents, ni du côté de ses collatéraux, elle a été la garde-malade de son mari pendant les six derniers mois de sa vie, lavant elle-même son linge et ses crachoirs, habitant la même chambre et partageant son lit; un travail de jour et de nuit lui permettait en même temps de subvenir aux besoins du ménage. Malgré cette hygiène défectueuse, elle se portait bien et n'avait jamais toussé, quand il y a quatre mois (deux mois par conséquent après la mort de son mari), elle s'aperçut de petits boutons rouges et douloureux, siégeant à la face dorsale du médius droitetàla racine de Tindex gauche. Après avoir sirppuré, ces boutons se recouvrirent de croûtes et parurent se dessécher; mais en réalité ils ne guérirent pas, et à leur niveau se développèrent des placards légèrement verruqueux, saignant et devenant douloureux sous Tinfluence des frottements et des chocs.

La malade cependant ne s*en inquiétait pas autrement, quand, un mois plus tard, se montrèrent trois nodosités saillantes, dures, de la grosseur d'un pois, à la face antérieure du bras. Ces petites tumeurs augmentèrent de volume, se ramollirent ; la peau à leur niveau prit une teinte rouge livide; et bientôt les deux plus élevées s'ulcérèrent et se recouvrirent de croûtes. Au bout de quelques semaines, les mêmes lésions se développèrent sur le dos de la main et à la région externe de l'avant-bras. Enfin, ces derniers jours, la malade s'est aperçue d'une petite éruption analogue à la face intérieure du coude droit.

Jamais d'ailleurs elle n'en a souffert; sa santé générale est restée bonne, à part de l'amaigrissement constaté par ses parents plutôt que par elle-même. C'est seulement en voyant se multiplier les nodosités cutanées de ses bras, qu'elle s'est décidée à se présenter à la consultation de M. le docteur Besnier, que j'ai l'honneur de remplacer à l'hôpital

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Saint-Louis. Je n*insisterai pas, Messieurs, sur les détails de Tobservation, le moment n'étant pas encore venu de la publier intégralement. Je me contenterai, en vous présentant des moulages très bien exécutés par M. Baretta, et tout à riieure la malade elle-même, devons donner un rapide aperçu des lésions.

Le point de départ de Taffection siège, à droite comme à gauche, au niveau des doigts. Le caractère de la lésion initiale se montre avec sa plus grande netteté et à la face dorsale du médius droit. On y voit un placard ovalaire, d'un rouge violacé, squameux, rugueux et légèrement saillant, reproduit par le moulage.

En détachantquelques squames, on découvre une surface mamelonnée, nettement papillomateuse ; au palper, on sent une infiltration diffuse du derme donnant Tim'pression d'une tumeur étalée. En nn mot, cela ressemble tout à fait à un tubercule anatomique. Même aspect à la racine de rindex gauche, où le plidigito-palmaire présente une fissure profonde à bords durs et cornés. La remarquable richesse du réseau lymphatique de celte région explique le plus grand développement des noyaux lymphangitiques à gauche: c*est le bras qui a été moulé. EnQn Tauriculaire gauche présente, sur le bord interne de l'ongle, des lésions du même ordre.

A ces dermopathies succèdent des traînées de lymphangite nodulaire discrètes à droite, très développées sur le membre supérieur gauche, où je les décrirai rapidement. Les nodosités peuvent être parfaitement suivies par la vue et le palper tout le long des troncs lymphatiques superficiels qui, partant de la racine de l'index, vont constituer le groupe externe ou radial. Elles forment une sorte de chapelet, dont les grains se succèdent sur une ligne étendue de rindex à la paroi antérieure de Taisselle, en passant à la face dorsale de la main et de Tavant-bras, au-devant du coude et de la face antérieure du bras.

Les plus petites nodosités ont le volume d'un grain de mil ; elles siègent dans Thypoderme et sont mobiles sous la peau. On en sent un grand nombre à la région externe de lavant-bras, près du coude. A un degré plus avancé, ces

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petits grelins Tont corps avec la peau et forment une saillie appréciable à la vue.

A la face dorsale de la main et de Tavant-bras, ce sont de gros tubercules, du volumed*un pois jusqu*à celui d'un noyau de cerise, les plus petits durs, les plus gros, ramollis à leur centre; ils sont indolents, et la peau, à leur niveau, violacée et amincie.

A la face antérieure du coude, un de ces tubercules, devenu plus gros, est mou et fluctuant, présentant tous les caractères d'une gomme cutanée. Disons de suite que le pus de cette gomme, examiné par M. Marfan, interne à Thôpital Saint-Louis, contient des bacilles de la tuberculose. Il s*agit donc d*une gomme tuberculeuse. EnQn, plus haut, les noyaux tuberculo-gommeux sont ulcérés et recouverts de croûtes.

Toutes ces nodosités sont réunies par des cordons durs, qu'on sent nettement au coude, et qui sont évidemment des vaisseaux lymphatiques chroniquement enflammés. Enfin, on trouve dans Taisselle, en arrière de sa paroi antérieure, plusieurs ganglions durs, gros et d'ailleurs indolents.

Nous avons déjà dit que la santé générale de la malade ne paraît pas avoir subi d'altération notable. Et cependant, malgré Tabsence de toux, d'hémoptysie, de sueurs nocturnes, en dépit de la conservation des forces et de Tappétit, Tauscultation des sommets des deux poumons révèle des signes incontestables d'infiltration tuberculeuse au début, surtout à gauche. Le murmure vésiculaire s'entend très affaibli dans les deux fosses sus-épineuses : à gauche, quelques crépitations fines sont perçues quand on fait tousser le malade.

Comme je le disais en commençant, Messieurs, l'observation est encore incomplète; l'examen histologique d'un des noyaux excisés et le contrôle de l'inoculation viendront sans doute confirmer le diagnostic exclusivement clinique que je vous soumets. Je crois donc devoir réserver la discussion approfondie de ce cas, et je me contenterai d'émettre, en terminant, les quelques considérations suivantes :

Par leur évolution et leurs caractères objectifs, les nodosités lymphangitiques de ma malade se rapprochent des gommes scrofuleuses hypodermiques, et leur nature tubercu-

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leuse, ou mieux bacillaire, est démontrée par Texamen histologique. Cette lymphangite tuberculo^ommeuse sest développée à la suite de lésions des doigts, lesquelles présentent tout à fait Taspect du tubercule anatomique. Or, vous le savez, MM. Vidal et E. Besnier (et M. Yemeuil s'est rallié à leur opinion) considèrent le tubercule anatomique, communément observé chez les étudiants en médecine et les garçons d'amphithéâtre, comme la conséquence d'une inoculation tuberculeuse accidentelle au cours des autopsies. L'existence insolite de tubercules anatomiques, chez une femme étrangère à ce genre d'opérations, suppose tout au moins une pathogénie analogue.

Et comment ne pas incriminer, pour notre malade, le contact inévitable des doigts avec les vêtements et le linge souillés par des crachats tuberculeux froids ou desséchés?

Je conclus donc que cette femme s'est inoculé le virus tuberculeux par des écorchures des doigts: que ce virus, après avoir laissé les stigmates de son passage sous forme de tubercules anatomiques, a infecté les lymphatiques des membres supérieurs; qu'actuellement les sommets des poumons sont le siège de lésions tuberculeuses commençantes, consécutives aux manifestations périphériques et externes de la maladie. Je suis heureux de déclarer que cette interprétation a été conOrmée par mon savant mattre, M. Besnier, qui a bien voulu examiner la malade.

Decettc conclusion pathogénique découlent les indications thérapeutiques. Je me propose de détruire toutes les lésions accessibles, et tout d'abord celles des doigts, par la cautérisation ignée, procédé le plus sûr, comme l'enseigne M. Besnier, pour éviter les auto-inoculations tuberculeuses. Malheureusement, le traitement ne pourra être appliqué dans toute sa rigueur en raison de la multiplicité et de la profondeur dos foyers angioleucitiques, sans parler même de Ta* dénopathic axillaire. La malade a d'ailleurs été soumise, dès son entrée à Thôpital, à un régime tonique etàla médication arsenicale.

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Obs. IX (Karg, Centralblatl ffw Chirurgie, 6 août 1885).

A. W.., âgé de 38 ans, employé à rhôpital,fut, iiyasixans, attaché à rinstitut pathologique et, comme tel, souvent chargé de faire les ouvertures de cadavres. Cet homme, marié et père de deux enfants bien portants, ne présente dans ses antécédents aucune tare tuberculeuse. Il porte depuis plusieurs années au pouce gauche, près de Tarticulation metacarpo-phalangienne, un tubercule anatomique qui, traité de bien des façons, a tantôt augmenté, tantôt diminué, sans jamais disparaître.

Il y a huit semaines, la lésion devient le siège d'un nouveau gonflement, de rougeur et de douleur; un peu plus lard, apparaissent sur Tavant-bras quelques petites nodosités indolentes.

Le malade est vu pour la première fois par le D' Karg, le 8 juin. Indépendamment de son tubercule enflammé, il présente au niveau de Tavant-bras, sur le trajet des lymphatiques partant du pouce, cinq petits abcès sous-cutanés, le plus gros du volume d'une cerise, se montrant avec tous les caractères des suppurations tuberculeuses. Un de ces abcès est ouvert; Torifice, très petit et entouré de granulations fongueuses, donne issue à un pus ténu et conduit dans une cavité anfractueuse creusée sous la peau, qui, à ce niveau, est amincie et d'un rouge violacé.

Enfin, plus haut, à la face antérieure du coude, et sur le trajet de la veine basilique, on sent deux noyaux durs de la grosseur d'un pois, glissant sur l'aponévrose. Dans l'aisselle, on trouve un seul ganglion augmenté de volume, mais non douloureux.

En présence de ces diverses lésions, Karg pensa à l'introduction dans les lymphatiques du virus tuberculeux provenant du tubercule anatomique, introduction ayant déterminé des abcès tuberculeux péri-lymphatiques. L'examen ultérieur confirma cette hypothèse. Le malade ayant été chloroformé, ses abcès furent incisés, et, après évacuation d'un pus grumeleux, il fut aisé de voir que leurs parois présentaient tous les caractères propres aux abcès tuberculeux; Karg fit alors l'extirpation de tous les tissus malades, y compris la

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peau amincie et altérée. Les nodosités du coude furent enlevées de la même manière et autant que le permettait Tétatdu tégument ; le tubercule anatomique du pouce fut extirpé par un procédé analogue.

Les tissus malades furent soumis au double contrôle des cultures et de Texamen microscopique. Par la culture sur des plaques de gélatine, le pus extrait des abcès donna un coccus blanc, analogue au staphylococcus de Rosenbach, mais pas de bacilles de la tuberculose. Par contre, Texamen microscopique des coupes faites après durcissement, soit des nodosités sous-cutanées, soit des parois d'abcès, donna des résultats positifs. Le pus, comme on pouvait s*y attendre, ne contenait pas de bacilles, mais Texamen des coupes, après des recherches longues et laborieuses, permit d'en découvrir, le plus souvent à Tétat isolé. La paroi des abcès avait d'ailleurs la structure des membranes tuberculeuses : cellules géantes, pas de vaisseaux, pas de coloration par l'aniline indiquant la nécrose de coagulation. Les noyaux lymphangitiques avaient la structure suivante : centre caséeux entouré de cellules géantes et de bacilles, le tout noyé dans une épaisse couche de globules blancs.

Le malade est actuellement guéri; on constate seulement encore un peu de tuméfaction indolente du ganglion axillaire, qucKarg se dispose à extirper, s'il augmente de volume. L'auteur se demande, en terminant, si quelques bacilles n*ont pas échappé à son intervention, et si le malade ne reste pas exposé à une infection générale.

Obs. X. (Due à Jeanselme, et publiée dans la thèse de Lefèvre, 1888, obs. XXX.)

M..., Léontine, âgée de 37 ans, femme de ménage, entre le 13 juin 1887 à Thôpital Saint-Louis, dans le service de M. Hallopeau, puis dans celui de M. Le Dentu.

Son mari est mort il y a un an; il toussait depuis très longtemps, mais surtout dans les sept derniers mois de sa vie; il crachait beaucoup, et c'est la malade qui « maniait » ses mouchoirs. 11 avait de plus une fistule à l'anus très suintante, tachant ses chemises, que sa femme lavait elle-même, parce qu'elle les trouvait trop sales.

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Un mois après la mort de son mari, il y a onze mois environ, la malade voit apparaître, sans douleur ni prurit, deux petits boutons à la main gauche, l'un sur la première phalange de Tannulaire à sa face palmaire, Tau Ire au pouce, près de Tongle, à la face palmaire de la dernière phalange. La malade perça ces deux boutons avec une épingle; il en sortit très peu de liquide blanc, puis surtout de Teau légèrement teintée et roussàtre. Chaque point blanc était situé sur une base indurée qui persiste encore aujourd'hui; les plaies qui résultèrent de leur ouverture ne se sont cicatrisées qu'il y a un mois.

Une quinzaine de jours après Tapparition des deux boutons, survint, sans douleur, une sorte de nouure rouge sur le bord interne de la face dorsale de Tannulaire ; puis, quelques jours après, nouvelle nouure vers la tète du métacarpien de l'annulaire, au centre du dos de la main ; peu de temps après, troisième nodule à moitié de la hauteur du métacarpien; enfin, il y a trois semaines, un quatrième noyau, un peu plus gros, se développe à la face dorsale du poignet, un peu au-dessous et en dehors de Tapophyse slyloïde du cubitus.

Actuellement on trouve, occupant à peu près toute l'étendue de la face palmaire de la première phalange de l'annulaire gauche^ un épaississement dermique nodulaire, du volume d'une noisette, dur, peu élastique ; il est mobile sur les tissus profonds, tout à fait indolent, d'un gris pâle légèrement violacé.

Au pouce gauche, Un épaississement dur, moins volumineux, adhère à l'extrémité de la dernière phalange ; son aspect est le même que celui de l'annulaire.

Dans ces deux points on voit quelques petites dépressions cupuliformes, d'aspect cicatriciel, à la surface des épaississements.

De Tépaississement de .l'annulaire part une traînée rouge violacé qui monte sur le bord interne et parait cesser au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne ; cette traînée est surmontée de deux saillies ; Tune plus grosse, très molle, laissant voir un liquide puriforme à travers l'épiderme aminci; l'autre moins volumineuse, ferme, porte au

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centre une petite croûte jaune; celte croûte enlevée, on voit sourdre une grosse goutte de liquide jaune louche.

Une seconde traînée, sur le prolongement de la première, commence au-dessus de la tète du métacarpien de Tannulaire, monte capricieusement vers la base du troisième métacarpien.

Les deux extrémités de cette traînée sont marquées par des saillies du volume d*un noyau de cerise; la traînée ellemême est saillante et nioniliforme.

Enfin un troisième ^ruupe, isolé des deux premiers, est situé sur la face dorsale du poignet, au-dessous de Tapophyse styloïde du cubitus, et composé de trois nodules : Tun du volume d'une noisette, sensible et violacé, fluctuant, le second et le troisième du volume d'une lentille, durs, indolents, mobiles.

Pas de lymphangite le long des lymphatiques du pouce, rien à Tavant-bras. Le ganglion épitrochléen, les ganglions axillaires et carotidiens ne sont pas tuméfiés.

Rien au membre supérieur droit.

Un ganglion dur, indolenl, depuis dix-huit mois, sur l'apophyse mastoïde gauche.

Un ^Mos ganglion sous-maxillaire, du volume d*un petit œuf, déforme la région, il est rénitent, un peu sensible, lisse cl mobile; il s'est montré il y a environ un an, un peu après les nodules des doigts. Mais cette adénite peut être simple, la malade a de très mauvaises dents; il y a notamment une des petites molaires très cariée et la malade a dû se faire arracher une dent voisine il y a environ trois semaines ; à la suite de cette extirpation, la tumeur ganglionnaire aurait un peu durci.

Les autres ganglions du corps ne sont pas développés. Pas d'albumine dans les urines.

La malade est une femme vigoureuse, n'ayant jamais eu ni bronchite, ni fluxion do poitrine, ni pleurésie, jamais d'expectoration ni d'hémoptysie. Elle ne présente aucun antécédent de strume dans l'enfance.

Aucun antécédent héréditairo: le père a 72 ans et ne tousse pas,lamèrea 67 ans et est bien portante. Une sœur de 45 ans; deux frères, l'un de 51 ans, l'autre de 49, sont également

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bien portants. Un frère seul est mort d*un refroidissement après trois ans de maladie.

Le 29 juin. Extirpation des noyaux siégeant au niveau du poignet et du noyau caséeux siégeant au niveau du troisième métacarpien. Les autres noyaux sont raclés avec la curette,

L*examen du produit du raclage de Tun des noyaux^ pratiqué par M. Albarran, a démontré la présence de bacilles tuberculeux peu abondants.

Exeat le 11 juillet. Les plaies sont cicatrisées, les traînées rouges existant au niveau de Tannulaire sont très effacées.

Quatre mois après, la malade rentre à Tbôpital pour une suppuration du ganglion sous-maxillaire. Après l'ouverture de Tabcès le ganglion a disparu. La guérison est complète, la santé générale est bonne.

Obs. XL — Tubet'cules anatomiques. Lymphangite tuberculeuse » (Tartivel, Th. de doct. Paris, 1890, obs. IV.)

Le nommé Ch. God..., garçon d'amphithéâtre à la Faculté^ âgé de 39 ans, entre, le 4 mars 1889, dans le service de M. le professeur Trélat, à la Charité.

Le malade raconte qu'il a été traité, en 1879 et 1881, par M. Morel-Lavallée pour tubercules anatomiques siégeant sur les deux mains. Les poumons étaient indemnes à cette époque.

A son entrée, il présente seulement quelques signes d'induration au sommet droit.

Les tubercules anatomiques ont reparu et disparu à plusieurs reprises. Actuellement il porte, à la main droite, plusieurs tubercules anatomiques, dont deux sur le dos de la main et un sur l'article phalango-phalanginien du ponce. Leur dimension est celle d'une pièce de 1 franc. La surface est rugueuse, saillante, papillomateuse, de 3 à 4 millimètres de hauteur, sans zone inflammatoire périphérique.

Sur l'avant-bras, plusieurs foyers ulcérés, entourés d'une zone violacée d'origine lympbangitique.

Sur le bord cubital droit, au niveau du tiers inférieur, se trouve un abcès tuberculeux sous-cutané de la grosseur d*une noix.

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Le B mars, — Injection d'éther iodoformé dans Tabcès.

Le 2*2 mars. — Anesthésie, grattage de six foyers tuberculeux de Tavant-bras droit, et d'une adénite tuberculeuse sous-maxillaire gauche.

Ëtat cachectique manifeste, affaiblissement, perte d'appétit. Pas de toux, ni de crachats, sueurs nocturnes, insomnie.

A juin, — Nouvelles cautérisations au thermo-cautère, au niveau des points grattés antérieurement, pour cause de bourgeons fongueux, d'apparence tuberculeuse, qui s'étaient reproduits.

Le malade continue amaigrir et à se cachectiser. — Il survient un abcès froid, qui occupe toute la région temporale gauche, et parait siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Au pied gauche, sur le trajet des péroniers, apparaît un abcès froid, occupant leur gaine; il est bientôt suivi d'un autre abcès siégeant vers la malléole externe, dans la gaine des fléchisseurs.

7 juin. — Injection d'éther iodoformé dans ces abcès. — Une autre injection est faite le â5 juin.

22 juillet, — L'abcès de la région temporale est guéri après les injections. — Il s'en forme un autre dans le creux sus-sternaL — La main est définitivement guérie à droite, et tout le cou-de-pied est envahi par des fongosilés paraissant avoir pénétré dans l'articulation, et provenant des gaines des fléchissours et des péroniers.

2 août. — Un abcès sous-cutané de la joue droite est guéri après deux ponctions, suivies d'injections d'élher iodoformé.

15 novembre. — L'état général du malade s'est considérablement aggravé. Ses crachats sont purulents, avec bacilles tuberculeux en quantité. On constate une tuberculose pulmonaire au dernier degré avec râles caverneux. Le cou-depied gauche s'est ulcéré en dedans et en dehors, au niveau des fongosités (jui maintenant forment une vaste surface exubérante et suppurante, violacée à la périphérie. Dans le pus des ulcérations et dans le tissu même, onn'a pas trouvé de bacilles, quelque soin qu'on ait mis à cette recherche pour en obtenir. On constate vers la même époque l'existence d'un abcès froid dans le creux poplité gauche.

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Le malade meurt fin novembre. A Tautopsie, on constate la guérison des lésions du bras, des abcès de la joue et de la fosse temporale. Au niveau du pied gauche, on trouve Tarticulation tibio-tarsienne intacte, mais les fongosités tuberculeuses avaient pénétré dans l'articulation astragalo-calcanéenne et médio-tarsienne, dont les surfaces cartilagineuses étaient détruites. On retrouve Tabcès froid dans le creux poplité gauche; les ganglions inguinaux et iliaques du côté correspondant sont tous suppures. Il existe une tuberculose pulmonaire généralisée.

Obs. XII. — Tuberculose locale du membre supérieur droit, etc. (Tartivel, Th. de. doct. 1890, obs. I.)

Le nommé C... G., âgé de 49 ans journalier, né à Lodrino (Suisse), entre le H novembre 1886, salle Piorry, n° 10, hôpital de la Pitié, service de M. le D' Lanccreaux. Sorti le 19 avril! 887.

Interrogé sur ses antécédents héréditaires, il nous dit que son père avait toujours joui d'une bonne santé, lorsqu'il se noya accidentellement. Il ajoute que, pour sa mère, il ne Ta pas connue.

Quant à ses antécédents pathologiques personnels, il nous raconte qu*à 5 ans, atteint de variole dans son pays, rien de particulier n'a suivi cette maladie, dont révolution a été normale. Il est très sensible, il pleure facilement.

Il vient à Paris, et, quatre ans après son arrivée, est atteint de fièvre typhoïde, en 1862.

En 1882, au mois de septembre, nous le retrouvons infirmier à Thôpital Beaujon^ dans le service de M. Gombault. Là, grattant un jour le parquet d'une salle, une esquille de bois pénétra dans la paume de la main entre le deuxième et le troisième métacarpien. Il essaye de l'arracher, ne peut y parvenir, aussi l'esquille chemine dans la main, pour venir, un an après, sortir sur le dos de la main, à la partie inférieure et entre les deuxième et troisième métacarpiens, toujours de la main droite.

Au point de pénétration on distingue d*abord de la rougeur, puis de la tuméfaction. La rougeur dura quatre mois,

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la tuméfaction ne se produisit qu'on mois environ après rentrée du corps étranger dans la main. La partie tuméfiée avait les dimensions d*une pièce de 50 centimes, rouge d'abord, puis blanche, perforée par un petit orifice, d*où sortit pendant les quinze premiers jours un liquide analogue i de Teau, de la sérosité, remplacée vers le quinzième jour par du pus. Le pus continua à couler pendant trois mois et la plaie se cicatrisa. Le malade se croyait guéri, mais la main était toujours douloureuse dans cette région. Aussi, un an plus tard, vit-il émerger, sur le dos de la main, dans Tintervalle et à la partie inférieure des deuxième et troisième métacarpiens, un petit bouton blanc entouré d'une auréole violette, qui, s'étant ouvert, laissa écouler du pus en quantité. Puis, ayant aperçu le morceau de bois qui pointait dans la plaie, il Tarracha lui-même. Cette petite plaie continua à suppurer durant neuf mois, s'étendit en présentant une teinte grisâtre entourée d'une zone violacée, et en s*accompagnant d*une tuméfaction étendue du premier au quatrième métacarpien et du poignet aux phalanges. L'index prit seul part à celle tuméfaction parmi les doigts. La partie enflée était rouge, ainsi que la région du pli du coude.

Un mois plus tard se produit, au niveau de la pointe deltoïdienne, une grosseur limitée ayant à peu près le volume d'une noisetlc qui, quinze jours après, est suivie d'une seconde, siégeant vers le bord inférieur du grand pectoral, et ayant le volume du poing. L'une et Tautre, dures et rouges d'abord, se ramollissent, se liquéfient, amincissent la peau et s'ouvrent au dehors, laissant échapper un pus grumeleux couleur chocolat, lin se ramollissant, elles prennent une teinle jaunâtre. La première suppura durant deux ans, la seconde, durant un mois.

Mais le processus continue son cours, et, quinze jours après, on trouve dans l'aisselle quatre nouvelles grosseurs, qui se ramollissent, se liquéfient et s'évacuent au dehors huit jours après leur début. Elles sont suivies d'une autre, siégeant au niveau du tiers externe et à 3 centimètres audessous de la clavicule, quinze jours après. Une seconde, trois mois après la précédente, à 1 centimètre au-dessus de la clavicule, vers son tiers externe, évacue aussi un pus

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grumeleux, couleur chocolat, trois mois après son apparition. Un an plus tard, nous voyons une nouvelle petite tumeur, de la grosseur d'une noisette, au niveau du cricoîde, sur la ligne médiane, bientôt suivie d*une seconde siégeant à environ 5 centimètres au-dessous du pavillon de Toreille. Toutes, enfin, après leur évacuation, ont laissé une cicatrice rouge violacée, couverte en son milieu de plaques croûteuses grisâtres. Le ganglion épitrochléen est dur, petit. Le ganglion situé au pli du coude est dur, légèrement grossi. Les vaisseaux lymphatiques ne sont pas trop durs, nous avons vu que, sur leur trajet, plusieurs gommes tuberculeuses s'étaient formées et avaient suppuré ainsi que quelques ganglions de Taisselle et du cou, vers le bord antérieur du sterno-mastoïdien et au-dessus de la clavicule. On trouve aussi un ganglion grossi légèrement et dur en arrière de Tangle postérieur de la mâchoire inférieure. La croûte du dos de la main tombe de temps à autre et saigne; elle est très large, comme une pièce de 10 centimes, disposée en placard stratifié grisâtre actuellement indolent, entouré d'une zone rouge violacé, qui devient noire au froid.

Le malade est, de plus, hystérique : il présente de Thémianesthésie sensitive, sensorielle et musculaire à droite, etc.

11 entre de nouveau dans le service le 8 janvier 1889, pour une blennorrhagie avec arthrite de même nature de l'épaule gauche. A son entrée, il présente de nombreux abcès tuberculeux au niveau de la tête humérale droite, du creux sousclaviculaire et axillaire, et du sternum. Les cicatrices sont plissées et profondément rétractées. Les lésions du dos de la main sont cicatrisées. Plusieurs abcès sont réapparus à diverses reprises, entre autres l'abcès pré-sternai qui fut ouvert, il y a huit mois, par M. Polaillon. — Les symptômes hystériformes ont à peu près disparu. Il sort le 10 février, à peu près guéri de sa blennorrhagie et de son arthrite.

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Obs. Xlïl. — Tuberculose cutanée primitive. — Lymphangite tuberculeuse, (Dubreuilo et Aucué, Arch. de médecine expér,^ l"sér., t. H, n» 5, 1890, p. 604.)

M. B..., cultivatrice, âgée de 23 ans, est entrée à rhôpital Saint-André, le 23 avril 1889.

Antécédents héréditaires. — La malade est une enfant naturelle qui n'a pas connu son père ; sa mère, âgée de 50 ans, est infirme depuis treize ans à la suite d*une affection cutanée qui siégeait à la main droite, à la cuisse et à la jambe gauche, et qui aurait entraîné la flexion permanente de la jambe. Elle n'a qu'une sœur qui se porte bien.

Accidents personnels, — Pas de maladie grave dans Tenfance, pas d'autre manifestation strumeuse qu*un peu de tuméfaction ganglionnaire du cou; rougeole à 10 ans; réglée à 14 ans, menstruation régulière, peu ou pas de pertes blanches, jamais de grossesse, jamais aucun accident du côté des organes génitaux internes ou externes. Bonne santé générale; du reste, la malade a toujours habité la campagne et travaillait la terre.

Au mois de septembre 1888, elle entre au ser\ice d'une dame âgée de 36 ans, atteinte depuis longtemps de tuberculose pulmonaire, qui toussait beaucoup, crachait abondamment dans ses mouchoirs que sa domestique touchait et lavait cUe-môme. M. B... lavait ce linge de la main droite, le frottant avec la main fermée en appuyant surtout sur les articulations fléchies des derniers doigts. Pendant cette période elle s'occupait uniquement de la malade, vivant à peu près constamment dans sa chambre vi se fatiguant beaucoup à veiller.

Cette dame meurt le 27 octobre. Deux jours après la mort de sa maîtresse, Marie B... s'aperçoit qu'elle soutire un peu des deux derniers doigts de la main droite et elle remarque une petite tuméfaction accompagnée de rougeur et de douleur à la pression au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne des deux derniers doigts du côté de l'extension. Deux jours après, cette nodosité s'ouvre et donne issue à un peu de pus :>éreux ; cet écoulement se reproduit encore de temps eu temps. Six jours plus tard, M. B... ressent une

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vive douleur dans raisselle droite, et découvre dans le creux axillaire une glande dure, arrondie, douloureuse, du volume d*une noix. Malgré les cataplasmes, ce ganglion augmente de volume, devient fluctuant et s'ouvre trois semaines après, vers le 35 novembre, et donne issue à une assez grande quantité de pus épais. L'ouverture est toujours restée fistuleuse depuis.

Deux mois après le début des accidents, apparaît sur le bord externe de Tavant-bras, un peu au-dessus de sa partie moyenne, une petite nodosité du volume d'un grain de blé, mobile sous la peau, qui acquiert graduellement le volume d'une noisette, se ramollit et s'ouvre au bout de trois semaines en donnant issue à du pus séreux clair. L'ouverture est restée fistuleuse. Vers la même époque une autre tumeur développée au-devant de l'épaule suit la même marche. Une quinzaine de jours plus tard que les précédentes, se développent deux tumeurs analogues. Tune sur le bord interne du biceps à 5 centimètres au-dessus de l'articulation du coude, l'autre à 1 centimètre au-dessus du pli sur la ligne médiane ; ces tumeurs sont ramollies mais non ouvertes. Puis apparaissent d'autres petites nodosités à divers points de l'avant-bras.

Etat de la malade à son entrée. — La malade est une campagnarde forte et robuste, avec un embonpoint très notable, quoiqu'elle prétende avoir beaucoup maigri depuis quelques mois.

L'auriculaire de la main droite présente, sur sa face dorsale au niveau de l'articulation de la première phalange, une plaque indurée qui s'étend longitudinalement jusqu'à la partie moyenne de la première phalange et transversalement sur toute la largeur du doigt. La saillie est médiocre, à contours inclinés, sa partie périphérique est simplement érythémateuse et se confond graduellement avec les parties voisines, sa partie centrale est couverte de squames blanchâtres, dures, épaisses, cornées, adhérentes, irrégulières et comme hérissées ; en les soulevant on découvre un peu de pus séreux. La lésion est douloureuse à la pression, mais non spontanément; la flexion du doigt est facile et l'articulation est saine.

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Sur rarticDlation homologue de Tannulaire droit, on trouve une lésion semblable, mais un peu moins étendue.

Au niveau de rarticulation métacarpo-phalangienne de Tannulaire et sur le bord interne de la phalange, on trouve deux petites nodules superposés, du volume d'un grain de chènevis, indolents, assez durs et mobiles sous la peau. Trois autres nodules analogues sont échelonnés sur la face dorsale du métacarpe, suivant la direction du tendon extenseur de Tannulaire ; Tun d*eux est adhérent à la peau, un peu indurée à ce niveau. Un autre nodule, du volume d*uu pois, dur et indolent, est situé à la face dorsale du poignet.

Avanl'bras droit, — Sur le bord externe, un peu au dessus de la partie moyenne, on trouve une place grande comme une pièce de 50 centimes, arrondie,où la peau décollée est d*un rouge violacé et percée à son centre d'un orifice très étroit par où s'écoule du pus séreux. Un peu plus haut est un tubercule rosé situé dans l'épaisseur de la peau, du volume d'une lentille; enfin, sur la face externe du long supinatcur, sont trois nodules sous-cutanés isolés, distants de 15 millimètres.

A la face antérieure on trouve des nodosités disposées sur deux lignes, i*une suivant le bord radial, l'autre suivant le bord cubital. La série radiale est limitée à la partie supérieure de Tavant-bras. Elle est composée de S à tO nodules souscutanés du volume d'un grain de blé, mobiles sous la peau, et de 3 ou 4 nodules intra-cutanés du volume d'une lentille, situés dans la peau qui est épaissie et rosée à leur niveau. Cette série s'élève jusqu'au pli du coude. Sur le bord cubital se trouve une autre série verticale qui commence à 1 0 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du radius et atteint presque le pli du cou. On y trouve de même des nodules souscutanés et intra-cutanés, ces derniers plus étalés, et de plus un cordon induré du volume d'une aiguille à tricoter de 3 cent, de long, verticalement dirigé et réunissant deux nodules cutanés.

Le ganglion épitrochléen n'est pas altéré.

Bras. — Sur le bord interne du biceps, à 1 cent, et demi du coude, se trouve une tumeur fluctuante duvolumed'une amande, adhérente à la peau qui est rouge; un autre abcès

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analogue se trouve juste au-devant du biceps, à quatre doigts du pli du coude ; sur toute la face interne du bras se trouve un semis de nodules sous-cutanés du volume d'un grain de blé, qu'on peut suivre jusque dans Taisselle.

Dans Taisselie, on trouve une tumeur ganglionnaire du volume d'une grosse noix, adhérente à la peau, ouverte à l'extérieur et laissant s'écouler une quantité assez abondante de pus séreux.

L'ouverture est assez large, ses bords sont ulcérés, fongueux, indurés, saillants et renversés en dehors.

Au-devantde Tépaule, sur le bord antérieur du deltoïde, est une cavité arrondie de 2 cent, de diamètre, recouverte par la peau violacée, amincie et perforée d'un orifice étroit d'où s'écoule du pus ; elle présente Taspect classique de la gomme tuberculeuse ulcérée.

Le membre supérieurgauche,lesdeuxmembres inférieurs sont sains. On ne trouve pas de ganglions indurés dans faisselle gauche, ni dans les aines, ni au cou.

Appareil respiratoire, — M. B... tousse un peu, mais depuis peu de temps seulement, et en tous cas la toux n'est apparue qu'après les lésions cutanées; pas d'hémoptysie. EUle n'a du reste jamais eu aucun accident pulmonaire.

En avant de la poitrine, la sonorité à la percussion est normale des deux côtés. A l'auscultation, la respiration est absolument normale à droite, mais un peu rude à gauche, la toux fait disparaître cette différence. Vibrations vocales normales et égales.

En arrière, rien d'anormal à gauche, mais à droite on trouve, à deux travers de doigt au-dessous de la pointe de l'omoplate, une zone de submatité qui s'accuse davantage vers la base, où la percussion donne un son mat. Dans cette région les vibrations thoraciques sont abolies et Ton n'entend plus le murmure vésiculaire; pas de pectoriloquie aphone. Dans la partie supérieure du poumon droit, la respiration est normale, mais le retentissement de la voix est un peu exagéré.

Trois ponctions exploratrices dans la zone mate ne fournissent aucun liquide.

Rien d'anormal dans Vappareil circulatoire^ cœur et vais-

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seaux, sauf un léger souffle anémique, systolique, à Torifice pulmonaire, se propageant vers la clavicule.

Rien non plus à signaler dans Vappareil digestif, dans Vappareil génilo-wnnaire ou dans le système nerveux.

24 avril, — On donne à la malade comme traitement d'épreuve une pilule de Ricord et 4 grammes dlodure de potassium.

28 avril. — Éruption généralisée d*érythème papuleux.

Sur la face, ce sont des taches rouges un peu saillantes; sur les deux jambes, particulièrement au niveau de la face antéro-externe, Téruplion est constituée par des taches rosées ou rouges, arrondies, de la grandeur d*une lentille à une pièce de 50 centimes ; les plus grandes, au nombre de 5 à 6 sur chaque jambe, s'accompagnent d'induration profonde de la peau, et sont douloureuses à la pression.

2 mai. — L'éruption d'éry thème papuleux persiste sans changement notable, on supprime le traitement iodo-mercuriel, les lésions du membre supérieur droit n'ayant subi aucune modification.

On ponctionne, avec une seringue de Pravaz désinfectée, les deux gommes ramollies du bras droit, et le pus grumeleux qui en sort est injecté sous la peau de deux cobayes. Une faible partie est réservée pour Texamen microscopique.

6 mai. — L'érylhème papuleux a disparu.

10 jnai. — Les gommes vidées se sontrempliesà nouveau. L*état du poumon droit reste le même.

La malade est opérée par M. le docteur André Boursier, qui enlève au bistouri les deux plaques des doigts et en cautérise l'implantation au thermo-cautère. Tous les nodules disséminés de la main, de lavant-bras et du bras, sont excisés ou vidés avec la curette. Les gommes ouvertes ou non sontraclées avec la curette, puis cautérisées au thermo-cautère. Dans le creux axillaire, on trouve un nombre considérable de ganglions, plus d'une vingtaine, de tous les volumes depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noix; les plus gros sont blanc opaque et déjà un peu caséeux. M. Boursier enlève tous ceux qu'il peut trouver; cependant quelques fragments de ganglions adhérents à la veine axillaire n'ont pu être enlevés en totalité.

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Toutes les plaies opératoires ont fort bien guéri, sauf celle de l'aisseUe qui est restée ûsluleuse.

La malade est revue le 19 septembre 1889, Tétat général est excellent, son embonpoint est parfaitement conservé, elle ne paraît pas fatiguée par une grossesse assez avancée.

A Texamen des poumons on trouve dans la région sousclaviculaire gauche une tonalité un peu plus élevée à la percussion et une respiration un peu plus rude que du côté droit. En arrière, la zone de matilé à la base droite a disparu, mais on constate quelques très légers frottements.

Dans Taisselle droite il persiste encore une petite fistule.

Anatomie pathologique, — Immédiatement après l'opération, des fragments des différents tissus pathologiques sont recueillis et placés, les uns dans Talcool absolu (plaque verruqueuse du doigt, nodule cutané de Tavant-bras), d'autres dans Talcool ordinaire (ganglion axillaire, peau prise sur le bord d*unc gomme ulcérée, produit de grattage des gommes), d'autres dans le bichromate d'ammoniaque, d'autres enfin dans la liqueur chromo-acéto-osmique de Foi.

Toutes ces pièces sont ensuite durcies, soit dans la celloïdinc, soit par l'action successive de Talcool, de la gomme et de l'alcool.

Les coupes sont colorées par le picro-carminate d'ammoniaque, par le carmin lithiné, ou par l'éosinehématoxylique.

L'examen microscopique, fait dans ces conditions, nous donne les résultats suivants :

!• Tuberculose verruqueuse du doigt, Epiderme, — La couche de Malpighi pousse dans l'épaisseur du derme des prolongements profonds et de directions différentes, si bien que sur la coupe on rencontre très fréquemment des travées de cellules épidermiques anastomosées entre elles et circonscrivant des Ilots plus ou moins réguliers, plus ou moins étendus, formés par le tissu conjonctifdu derme un peu infiltré. D'autres fois, on trouve des îlols épidermiques absolument isolés au milieu du derme; ils sont quelquefois arrondis, quelquefois ovalaires, suivant que la coupe s'est faite normalement ou obliquement par rapport à l'axe des prolongements épidermiques, dont ils représentent simplement une section. — Entre les cellules du corps de Malpighi, on

voit, mais on petil nombre, des cellules migratrices plus ou moins déformées, mais toujours parfailemcnt reconnaissablés, Lcstralumgranulosura est riche on élt^iJiiic en certains points, il en est dépotiivu en d'antres, surtout éU centre de la plaque. — Lacour,he cornée est inégalement épaissie. Les cellules épidermiques coroées forment ici une couche très épaisse, là, un peu supérieure seuloment à son ùpaisseor normale. Par places, l'épiderme présente des dépressioOl profondes formant des excavations remplies par un boucboi corné, tjuelquefois, entre ce bouchon et le fond de cel excavation se trouve un amas purulent : d'autres fois lo pi est situé entre les lames carnées ou au-dessus d'elles.

Dermi'. Couche papillnire. — Les papilles sont allongé) de forme et de direction très variables, ce qui ne surprendi nullement, si l'on songe à la distribution, indiquée plus haut, des prolongements épidermiques. On retrouve le tissu ooi jonctif normal, mais fortement infiltré de cellules embryoi naires.

Coiiclif moy.nne. — On ne retrouve plusle lissu conjonctif normal; l'inliltration cellulaire atteint son plus haut Ai gré. C'est du véritable tissu do granulation lymphoide places, avec de nombreux amas de cellules épithélioldes, ai centre desquels on retrouve parfois une cellule géante, dimensions de ces dernières sont des plus variables : quelques-unes on distingue à peine 3 ou 4 noyaux; d'autres, on en compte 15 ou SO et même au delà. Dans cer^ tains endroits, la lésion est plus avancée; le protoplasma des cellules épithélioidcsestpeu coloré, vitreux; les noyaux ne sont pas colort's dans le centre du nodule, faiblement cck lorés vers la périphérie. Entre les éléments épithélioldes dégénérés on trouve quelques cellules migratrices lyi phoîdes & noyaux très vivementcolorés.Ces points en dé| nérescence sont rares; on no peut en voir que 3 ou 4 dam toute l'étendue de la coupe.

Couche propmdfl. — Dans la partie profonde du derme, le tissu conjonctif est infiltré là encore d'un grand nombre de cellules embryonnaires, et traversé par des traînées où l'inflltralion est beaucoup plus intense. Il n'y a pas de nodules) tuberculeux.

aux I, le ■

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Les glandes sudoripares sont intactes.

!î<» Noduk cutané, — 11 est constitué, presque en totalité, par du tissu de granulation, au milieu duquel on trouve de nombreux tubercules. Les uns sont constitués par de simples amas de cellules épithélioîdes plus ou moins bien colorées ; dans les autres, au milieu des éléments épithélioîdes, on trouve une cellule géante. Dans Tintervalle des masses tuberculeuses, le tissu conjonctif est fortement infiltré do cellules embryonnaires à noyaux très vivement colorés.

3* Produit du raclage des gommes, — Ces fragments de tissus sont formés par une masse de tissu de granulation parsemé de cellules géantes plus ou moins volumineuses et d'amasdecellulesépithélioïdes vitreuses au centre desquelles on distingue parfois une cellule géante. Bon nombre de ces cellules géantes sont entourées d*une zone de cellules vésiculeuses formant autour d*elles une sorte de dentelle. On trouve souvent aussi des îlots de ces cellules épithélioîdes vésiculaires sans cellules géantes.

4* Peau prise sur le bord dune gomme ulcérée. — Elle présente les mêmes caractères que précédemment, c'est-àdire qu*au-dessous de Tépiderme, et principalement dans la couche moyenne du derme, on trouve une masse de tissu de granulation emprisonnant de nombreux tubercules.

5** Ganglion axillaire. — Au milieu d'un stroma formé par le tissu ganglionnaire, tissu lymphoîde infiltré de cellules embryonnaires vivement colorées et plus ou moins dense, on trouve enclavés des tubercules nombreux, tantôt disséminés, tantôt confluents, et à différents degrés de développement.

La recherche des bacilles de Kochetles inoculations, dont les auteurs donnent le détail, ont été positives.